Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2.Режимы лечения 46
2.3. Циторедуктивные операции 47
2.4. Методика обследования 47
2.5. Молекулярно-генетическое исследование, определение мутаций генов C-KIT и PDGFRA 47
2.6. Иммуногистохимическое исследование молекулярно-биологических маркёров 48
2.7.Статистический анализ 49
ГЛАВА 3. Результаты исследования. 50
3.1. Иматиниб в 1 линии лечения больных с диссеминированными СОЖКТ50
3.1.1. Эффективность иматиниба у больных c метастатическими СОЖКТ50
3.1.2. Эффективность иматиниба в зависимости от варианта мутаций генов C-KIT и PDGFRА 62
3.1.3. Экспрессия молекулярно-биологических маркёров и эффективность лечения иматинибом у больных с метастатическими СОЖКТ 70
3.1.4.Эффективность лечения иматинибом и другие клинические факторы прогноза 75
3.1.5. Циторедуктивные операции на фоне терапии иматинибом 78
3.2. Результаты терапии II линии больных с метастатическими СОЖКТ 84
3.2.1. Эффективность лечения сунитинбом больных с метастатическими СОЖКТ 84
3.2.2. Эффективность лечения сунитинибом в зависимости от типа мутаций генов C-KIT и PDGFRA 84
3.2.3. Эффективность иматиниба в дозе 800мг/сутки 85
Обсуждение 86
Выводы 92
Список литературы
- Циторедуктивные операции
- Молекулярно-генетическое исследование, определение мутаций генов C-KIT и PDGFRA
- Эффективность иматиниба в зависимости от варианта мутаций генов C-KIT и PDGFRА
- Эффективность лечения сунитинбом больных с метастатическими СОЖКТ
Введение к работе
Актуальность темы
Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (СОЖКТ) – наиболее частые неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта (72% среди всех опухолей ЖКТ). Хирургический метод лечения является основным методом лечения больных резектабельными СОЖКТ. Однако общая 5-летняя выживаемость у больных после радикально выполненных операций составляет 54%, у больных с размером первичной опухоли более 10 см - всего 35% [DeMatteo R., 2000]. Стандартные методы противоопухолевого лечения, такие как химиотерапия и лучевая терапия, неэффективны при СОЖКТ. Общий ответ на различные режимы химиотерапии по различным данным составляет от 0% до 5% [DeMatteo R., 2002].
До недавнего времени лечения метастатических СОЖКТ не существовало. Медиана общей выживаемости больных после постановки диагноза метастатической болезни составляла около 1 года [Edmonson J., 2002].
Предпосылкой для открытия противоопухолевого таргетного препарата гливека (иматиниба, ингибитор тирозинкиназ рецепторов C-KIT, PDGFRa, PDGFRв, BCR-ABL) послужило понимание основного патогенетического пути возникновения СОЖКТ: появление активационных мутаций генов C-KIT и PDGFRA. Разработка иматиниба для лечения больных СОЖКТ значительно улучшила прогноз заболевания. Иматиниб позволил увеличить общую выживаемость больных в 5 раз: в настоящее время медиана выживаемости составляет около 5 лет [Glabbeke M., 2010].
Известно, что эффективность и общая выживаемость больных СОЖКТ на фоне лечения иматинибом зависит от локализации мутаций генов С-KIT и PDGFRА. Наиболее часто мутация возникает в 11 экзоне гена C-KIT, что сопряжено с наибольшей эффективностью лечения и более благоприятным прогнозом, на втором месте встречается мутация гена C-KIT в 9 экзоне. Было показано, что при возникновении мутации гена С-KIT в 9 экзоне лечение в 3 раза эффективнее при назначении иматиниба в удвоенной дозе (800мг/сутки) [Corless C., 2004].
Медиана времени до прогрессирования на фоне терапии иматинибом составляет около 2-х лет. В СОЖКТ возникают вторичные мутации, что является причиной развития резистентности к иматинибу. Одной из стратегий преодоления возникновения резистентности к иматинибу – выполнение циторедуктивных операций с целью уменьшения опухоли. В настоящее время роль хирургического лечения на фоне терапии иматинибом до конца не определена. Однако, проведено большое количество исследований, показавших, что выполнение циторедуктивных операций на фоне эффекта,
4 позволяет увеличить время до прогрессирования и общую выживаемость больных [Tielen R., 2012, Raut C., 2006, Bauer S., 2014].
Сунитиниб показал высокую эффективность у больных со СОЖКТ во второй линии лечения после иматиниба. Медиана времени до прогрессирования на фоне терапии сунитинибом составляет 6 - 8 мес. [Faivre S., 2006]. Эффективность терапии сунитинибом, так же как и иматинибом, зависит от локализации мутаций генов C-KIT и PDGFRA.
Особый интерес представляет изучение и выявления прогностического и предиктивного значения молекулярно-биологических маркёров в стромальных опухолях желудочно-кишечного тракта, характеризующих апоптоз, пролиферацию и ангиогенез (ki-67, Bcl-2, p 53, Bax, VEGF, CD 34, PDGFRb, Cox-2, nm-23). Комплексное изучение молекулярно-биологических маркёров при СОЖКТ будет выполнено впервые.
Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучение
эффективности иматиниба и сунитиниба у больных СОЖКТ в зависимости от генетических и молекулярно-биологических характеристик опухоли, а так же изучение роли хирургических подходов в лечении таких больных.
Цели исследования: изучить эффективность и факторы прогноза у больных с метастатическими СОЖКТ при лечении иматинибом и сунитинибом.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность иматиниба у больных с метастатическими СОЖКТ.
-
Изучить корреляцию мутаций генов C-KIT, PDGFRА и эффективности лечения.
-
Изучить корреляцию экспрессии молекулярно-биологических маркёров (ki-67, Bcl2, p 53, Bax, VEGF, CD 34, PDGFRb, Cox-2, nm-23) и эффективности лечения.
-
Оценить влияние циторедуктивных операций на фоне терапии иматинибом на время до прогрессирования и общую выживаемость больных со СОЖКТ.
-
Оценить эффективность сунитиниба у больных с метастатическими СОЖКТ.
Научная новизна и практическая значимость
Впервые на большом количестве пациентов с метастатическими СОЖКТ будет оценена эффективность терапии иматинибом и сунитинибом. Впервые будет оценено влияние экспрессии различных молекулярно-биологических маркеров, мутаций в опухоли на результаты терапии иматинибом и сунитинибом и прогноз течения болезни. Опыт лечения иматинибом будет внедрен в клиническую практику. Иммуногистохимические маркеры (ki-67, Bcl-2, p 53, Bax, VEGF, CD 34, PDGFRb, Cox-2, nm-23) и мутации генов C-KIT, PDGFRА позволят прогнозировать эффективность лечения, значительно улучшить результаты лечения. Для случаев прогрессирования болезни будут разработаны
5 рекомендации для 2 линии лечения, в частности, применение таргетного препарата сунитиниб.
Апробация работы
Апробация диссертации, представленной на соискание учёной степени кандидата медицинских наук аспиранта отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН на тему: «Гливек при метастатических гастроинтестинальных стромальных опухолях: факторы прогноза и эффективность лечения» состоялась 20 декабря 2013 года на совместной научной конференции отделений химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, химиотерапии, химиотерапии и клинической фармакологии, диагностики опухолей, опухолей печени и поджелудочной железы, абдоминальной онкологии, лаборатории биомаркёров и механизмов опухолевого ангиогенеза.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 107 машинописных листах, состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования; раздела, состоящего из 2 глав, отражающих результаты собственных исследований; обсуждения результатов; выводов; списка использованной литературы, где представлены 100 источника, из них 6 отечественных и 94 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 21 рисунком.
Личный вклад
Автором самостоятельно проведено проспективное исследование, проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий. Математико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась лично автором. Автором осуществлён анализ, интерпретация собранных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Материалы диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 -«онкология», а именно пунктам 4,6.
В исследование включен 101 пациент с диссеминированными СОЖКТ. Все
больные наблюдались и получали лечение в отделении химиотерапии и
комбинированного лечения злокачественных опухолей Диагноз был установлен на основании гистологического и иммуногистохимического исследований (обязательным было определение экспрессии CD 117) операционного и биопсийного материала. Cтепень злокачественности первичной опухоли была определена по системе FNCLCC. Наиболее часто первичная опухоль локализовалась в тонкой кишке и в желудке. Наиболее часто отмечено метастазирование в печень и по брюшине (таблица 1).
Таблица 1.Клинико-морфологическая характеристика больных (n=101)
7 Из 101 пациента со СОЖКТ, включённого в исследование, у 41,6% (n=42) были диагностированы первично диссеминированные СОЖКТ, у 58,4% (n=59) больных – вторично диссеминированные СОЖКТ (т.е. больные были радикально прооперированы по поводу локализованных СОЖКТ затем у них появились метастазы). Медиана времени от выполнения хирургического лечения до появления метастазов у больных с вторично диссеминированными СОЖКТ составила 14 месяцев (от 1 до 278 мес.).
Общее состояние больных было оценено с помощью шкалы ECOG. В 85,1% (n=86) случаев ECOG соответствовал 0-1 баллам. ECOG 2 был отмечен у 6,9% (n=7), ECOG 3 – у 7,9% (n=8).
До начала терапии иматинибом дополнительно были проанализированы уровень нейтрофилов, уровень гемоглобина, суммарный максимальный размер таргетных очагов. В зависимости от уровня нейтрофилов до начала лечения все больные были разделены на две группы: с уровнем нейтрофилов в пределах нормы и выше нормы. В зависимости от уровня гемоглобина пациенты были также подразделены на 2 группы: ниже нормы и в пределах нормы. Размер опухоли до начала лечения рассчитывался по максимальным размерам таргетных очагов до начала лечения (по RECIST 1.1).
Режимы лечения
Все больные (n=101, 100%) c диссеминированными СОЖКТ в 1 линии лечения получали иматиниб в дозе 400 мг/сутки р.о. однократно ежедневно до прогрессирования заболевания или развития непереносимой токсичности.
После иматиниба во 2 линии лечения пациенты получали либо иматиниб в удвоенной дозе 800мг/сутки р.о. ежедневно, либо сунитиниб (в дозе 50мг/сутки р.о. в течение 4-х недель, 2 недели перерыв).
После терапии иматинибом 400мг/сутки, иматинибом 800мг/сутки, сунитинибом 26 больных получали различные режимы терапии: 5 больных - интерферон +иматиниб; 4 больных – гемцитабин+доцетаксел, 1 больная – иматиниб+авастин, 15 больных – повторное назначение иматиниба в дозе 400мг/сутки, 6 больных – химиотерапия по схеме MAID, 2 больных – нилотиниб, 2 больных – сорафениб.
Токсичность иматиниба оценивалась с помощью шкалы токсичности NCI-СТС версия 4.0.
Циторедуктивные операции
31 (30,7%) пациенту на фоне терапии иматинибом были выполнены различные циторедуктивные операции. Больные были подразделены в зависимости от эффекта лечения на момент выполнения хирургического вмешательства на 3 группы: на фоне эффекта - 29% (n=9) больных, на фоне локального прогрессирования заболевания (рост
8 одного очага) - 9,6% (n=3) больных, на фоне генерализованного прогрессирования (рост нескольких или всех очагов) – 61,3% (n=19) больных.
Методика обследования
Всем больным до начала лечения были выполнены ультразвуковая томография брюшной полости и малого таза, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием. В процессе лечения для оценки эффекта выполнялась ультразвуковая томография брюшной полости и малого таза (каждые 6 недель), компьютерная томография брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием (каждые 12 недель). Эффект лечения оценивался с помощью RECIST 1.1. с учётом изменений плотности: при увеличении размеров метастазов, при одновременном снижении плотности ситуация не расценивалась как прогрессирование заболевания – проявление эффекта, кистозная трансформация.
Молекулярно-генетическое исследование, определение мутаций генов C-KIT
и PDGFRA
Определение мутаций генов С-KIT и PDGFRA были выполнены в лаборатории онкогеномики РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (зав. лаборатории д.б.н. проф. Н.Н. Мазуренко) на парафиновых блоках с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с праймерами к 9,11,13,17 экзонам С-KIT и 18,12,14 экзонам гена PDGFRA с последующей очисткой ПЦР-продуктов и их прямым секвенированием.
Все препараты сначала тестировали на мутации в 11 экзоне C-KIT, которые наиболее распространены, в случае отсутствия мутаций в 11 экзоне опухоли тонкой кишки тестировали на мутации в 9 экзоне C-KIT, а опухоли желудка – на мутации в 18 экзоне PDGFRA. Затем проводили поиск мутаций в 17,13 экзонах гена C-KIT и 14 и 12 экзонах PDGFRA.
Иммуногистохимическое исследование молекулярно-биологических
маркёров
Изучение различных молекулярно-биологических маркеров проведено с помощью иммуногистохимического метода на срезах с парафиновых блоков опухолей с использованием моноклональных и поликлональных антител к Ki-67, Bcl-2, p 53, Bax, VEGF, CD34, PDGFRb, Cox-2, nm-23.
В качестве первичных антител использовали моноклональные антитела к Ki-67 (клон KiS5, разведение 1:50, DAKO Corp), p53 (клон DO7, разведение 1:200, DAKO Corp), Bcl-2 (клон 124, разведение 1:50, DAKO Corp), VEGF (клон С-1, разведение 1:1000, Santa Cruz Biotech), ЦОГ-2 (поликлональные, разведение 1:300, Santa Cruz Biotech), CD34 (клон
9 QBEnd10, разведение 1:100, DAKO Corp), PDGFR бета (поликлональные, разведение 1:500, Santa Cruz Biotech) и кроличьи поликлональные антитела к Вах (поликлональные, разведение 1:500, DAKO Corp).
Иммуногистохимическое исследование проводили по стандартной методике. Для выявления антигенных детерминант проводили обработку срезов в Target Retrieval Solution [DAKO Corp] в течение 30 мин. при 950С. Инкубацию с первичными антителами проводили в течение ночи при 40С. Для визуализации реакции антиген-антитело использовали стрептавидин-биотиновую тест-систему LSAB+kit [DAKO Corp]. Хромогеном служил ДАБ+ [DAKO Corp]. Срезы докрашивали гематоксилином и заключали в бальзам. В исследовании применяли следующие критерии результатов:
-
опухоль считали положительной по р53, Bcl-2, Вах, ЦОГ-2, PDGFR бета или VEGF, при окрашивании более 25% опухолевых клеток;
-
для оценки пролиферативной активности опухоли подсчитывали количество Ki-67-положительных опухолевых клеток, приходящиеся на 200-300 опухолевых клеток; индекс Ki-67 определяли по формуле: Ki-67 индекс = число Ki-67 положительных клеток х 100/ общее количество клеток. Опухоль оценивали как низкой пролиферативной активности при индексе Ki-67< 10%, и высокой пролиферативной активности при индексе Ki-6710%.
Статистический анализ
Статистический анализ проводили на персональном компьютере с
использованием программы «SPSS» (v 11.0 for Windows). Для проверки достоверности различий значений признаков в группах использовали тесты «хи-квадрат» и точный критерий Фишера. Различия считались статистически достоверными при р<0,05 (95% точности). Корреляция проводилась с помощью коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Расчёт выживаемости выполняли методом Каплана-Мейера. Сравнение двух кривых выживаемости выполняли с помощью логранкового критерия. Для оценки независимости признаков и расчета сравнительного риска (HR) использовалась модель пропорционального регрессионного анализа Кокса.
Циторедуктивные операции
У 80% больных СОЖКТ определяются мутации гена C-KIT, у 5-7% -мутации гена PDGFRA [32,33]. Примерно у 10-15% нет мутаций в этих генах, т.н. дикий тип.
Существует определённая взаимосвязь между вариантом мутации, первичной локализацией и гистологическим типом опухоли. Мутации в 11 экзоне гена C-KIT встречаются при СОЖКТ во всех отделах желудочно-кишечного тракта, в опухолях с веретеноклеточным или смешанным гистологическим типом. Мутации в 9 экзоне гена C-KIT встречаются при СОЖКТ тонкой и прямой кишки и практически не встречаются в опухолях желудка, как правило, с веретеноклеточным гистологическим типом [34]. При локализации мутации в 18 экзоне гена PDGFRА первичная опухоль располагается в желудке и имеет эпителиоидный или смешанный вариант гистологического строения.
Мутации могут возникать в различных экзонах гена [30]. Наиболее часто встречаются мутации в 11 (66%) и в 9 (13%) экзонах гена C-KIT. Другие варианты мутаций гена С-KIT встречаются значительно реже: в 13 экзоне (1,8%), в 17 экзоне (1,7%). В гене PDGFRA наиболее часто встречаются мутации в 18 экзоне (5,6%). Остальные варианты мутаций гена PDGFRA встречаются редко: в 14 экзоне (0,6%), в 12 экзоне (1,8%).
Наиболее изучен 11 экзон гена C-KIT, в нём может возникать широкий спектр мутаций, среди которых делеции и точечные мутации. Как правило, делеции затрагивают начальные части экзона – кодоны 557-559, точечные мутации – кодоны 557, 559, 560, 576. Известно, что делеции 557-558 составляют до 90% мутаций в 11 экзоне (рисунок 1).
Частота и варианты мутаций в 11 экзоне гена C-KIT, синим цветом обозначены делеции, красным цветом – точечные мутации (Corless 2008) [32] В 9 экзоне, как правило, возникает дупликация в кодонах 502-503. В гене PDGFRA наиболее часто возникают точечные замены, в 18 экзоне, как правило, это D842V.
Определение мутации имеет двойное значение: прогноз заболевания (прогностическая роль) и прогноз эффективности лечения лекарственными препаратами (предиктивная роль) [35 - 37]. 1.2.2. Прогностическая роль мутаций БРВ в зависимости от локализации мутаций
Несмотря на то, что современная классификация больных СОЖКТ на группы риска после радикального хирургического лечения не учитывает вариант мутации генов C-KIT и PDGFRA, известно, что локализация мутаций влияет на безрецидивную выживаемость (БРВ) больных СОЖКТ. У больных с делецией в 11 экзоне гена C-KIT в 557-558 кодонах и с мутациями в 9 экзоне гена C-KIT БРВ меньше, чем у больных с другими вариантами мутаций (рисунок 2) [38].
Отдельную прогностическую группу составляют больные с мутациями гена PDGFRA в 18 экзоне. Lasota et al исследовали мутации у 346 больных СОЖКТ желудка [36]. У 122 (35,3%) из 346 больных с СОЖКТ желудка была выявлена мутация гена PDGFRA в 18 экзоне. Клинические данные были получены у 91 (74,6%) из 122 больных, при медиане наблюдения 135 месяцев (11 лет) 41 (45,1%) больной был жив без признаков заболевания, только у 10 (10,9%) было выявлено прогрессирование заболевания, 24 умерло от других причин.
В России впервые в лаборатории канцерогенеза опухолей, под руководством профессора Мазуренко Н.Н., была проведена работа по изучению молекулярно-генетических особенностей российской популяции больных СОЖКТ. Результаты были представлены в 2010 г. в работе Цыгановой И.В.[40]. Были представлены данные по частоте встречаемости различных мутаций генов C-KIT и PDGFRА и определена их прогностическая роль у больных СОЖКТ до появления иматиниба. Частота встречаемости и прогностическая роль мутаций полностью совпадают с данными международной литературы. В отечественной литературе прогностическая роль мутаций была так же продемонстрирована в работе Архири П.П. [41].
В приведённых исследованиях показано несомненное влияние локализации мутации на прогноз заболевания: у больных СОЖКТ с локализацией мутации в 11 экзоне гена C-KIT в кодонах 557-558 и в 9 экзоне гена C-KIT прогноз гораздо хуже по сравнению с другими вариантами мутаций.
Локализация мутаций в генах C-KIT и PDGFRA влияет не только на прогноз заболевания, но и на эффективность терапии иматинибом. На основании доклинических и небольших клинических данных была создана молекулярно-генетическая классификация СОЖКТ, которая отражает зависимость эффективности лечения иматинибом от локализации мутации генов (таблица 2) [42]. Наибольшая эффективность терапии иматинибом отмечена у больных с мутациями C-KIT в 11 экзоне. СОЖКТ с мутацией D842V в 18 экзоне PDGFRA – резистентные опухоли к терапии иматинибом, другие локализации мутаций в гене PDGFRA чувствительные к терапии иматинибом [42-45]. Дикий тип СОЖКТ так же плохо поддаётся терапии иматинибом.
Молекулярно-генетическое исследование, определение мутаций генов C-KIT и PDGFRA
Время до прогрессирования на фоне терапии иматинибом составляет от 24 до 26 мес., на фоне терапии сунитинибом – от 6 до 8 мес., затем, как правило, возникает вторичная резистентность к препаратам, связанная с возникновением новых мутаций. В настоящее время в России не существует разрешённых к применению препаратов при диссеминированных СОЖКТ после прогрессирования на фоне терапии иматинибом и сунитинибом. Поэтому в настоящее время актуальным является исследование новых препаратов после терапии иматинибом и сунитинибом. С другой стороны, иматиниб при СОЖКТ c диким типом работает плохо, поэтому в н.в. остаётся актуальным поиск новых активационных мутаций, приводящих к развитию СОЖКТ и соответственно новых лекарственных препаратов, активных при таких опухолях. В настоящее время, выявлено несколько подтипов дикого типа: с герминальной мутацией
Регорафениб - новый мультитаргетный ингибитор, который блокирует активность множества протеинов, в т.ч. регулирующих ангиогенез - VEGFR1, 2 и 3, TIE2, онкогенез -С-KIT, BRAF, BRAFV600E, PDGFR beta, FGFR1, RET, RAF, и p38 MAPK. В доклинических исследованиях выявлена противоопухолевая активность препарата в опухолях человека, в т.ч. в СОЖКТ [68]. В исследовании I фазы была изучена токсичность и выявлена максимально переносимая доза препарата [69]. В исследовании II фазы [70] у больных СОЖКТ после прогрессирования на фоне терапии иматинибом и сунитинибом медиана времени до прогрессирования составила 10 месяцев. Полученные доклинические и клинические данные исследований I и II фазы послужили поводом для проведения III фазы исследования по изучению регорафениба у больных СОЖКТ. George D. Demetri et al опубликовали данные исследования III фазы (GRID trial) по изучению регорафениба [71, 72], нового таргетного препарата, ингибитора тирозинкиназ, у больных метастатическими СОЖКТ после применения иматиниба и сунитиниба. В исследование было включено 199 пациентов, у которых было отмечено прогрессирование заболевания после иматиниба и сунитиниба. Больные были рандомизированы на 2 группы, 2:1: группа регорафениба (133 пациента) и группа плацебо (66 пациентов). Регорафениб применялся по 160 мг 1р/сутки р.о. ежедневно в течение 3-х недель, 1 неделя перерыв. Медиана ВДП в группе регорафениба составила 4,8 мес., в группе плацебо - 0,9 мес. Контроль над болезнью составил (ЧР+СТ более 12 недель) 53% в группе регорафениба и 9% в группе плацебо.
В настоящее время регорафениб (стиварга) одобрен FDA у больных с метастатическими СОЖКТ после прогрессирования на фоне терапии иматинибом и сунитинибом.
Сорафениб (нексавар)
Препарат ингибирует активность многих киназ (внутриклеточные серин-треониновые киназы - CRAF, BRAF и мутантную BRAF и киназы и расположенные на поверхности клетки, тирозинкиназы - KIT, FLT-3, RET, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 и PDGFR-). Препарат зарегистрирован для лечения рака печени и почки.
Сорафениб изучался в качестве третьей или четвёртой линий лечения у больных с метастатическими СОЖКТ (1 линия - иматиниб, 2 линия – сунитиниб, 3 линия – нилотиниб) [73]. Ретроспективно была оценена эффективность сорафениба у 124 больных со СОЖКТ в 12 центрах Европы и в 1 центре США. У всех больных было выявлено прогрессирование заболевания на фоне терапии иматинибом и сунитинибом, 68 больных дополнительно получали нилотиниб, 26 – другую исследовательскую терапию. У 12 (10%) пациентов был достигнут эффект на фоне терапии сорафенибом, у 70 (57%) – стабилизация болезни. Медиана ВДП составила 4,6 месяца, медиана общей выживаемости – 13,5мес. У 56% были отмечены побочные эффекты, наиболее часто: ладонно-подошвенный синдром, сыпь, диарея.
В другом ретроспективном анализе 223 больных со СОЖКТ [74] (данные суммированы в таблице 9), проведённом в 11 крупных центрах, изучалась эффективность третьей и четвёртой линий лечения (после назначения иматиниба и сунитиниба). Основные варианты лечения были: нилотиниб (67 больных), сорафениб (55 больных), возобновление приёма иматиниба (40 больных), симптоматическое лечение (18 больных). Медиана ВДП составила 3,6 мес., медиана ОВ – 9,2 мес. Ретроспективный анализ показал, что проведение 3 и 4 линий лечения (нилотиниб, сорафениб, иматиниб) улучшает показатели ВДП и ОВ, по сравнению с симптоматической терапией: для 3 линии медиана ВДП составляет 3,6мес. (3,1-4,1), медиана ОВ - 9,2 мес. (7,5-10,9), а для симптоматической терапии медиана ВДП - 2,1 мес. (1,3-2,8мес.), медиана ОВ – 2,4мес. (1,8-2,9мес.).
Эффективность иматиниба в зависимости от варианта мутаций генов C-KIT и PDGFRА
Изучение различных молекулярно-биологических маркеров проведено с помощью иммуногистохимического метода на срезах с парафиновых блоков опухолей с использованием моноклональных и поликлональных антител к Ki-67, Bcl-2, p 53, Bax, VEGF, CD34, PDGFRb, Cox-2, nm-23.
В качестве первичных антител использовали моноклональные антитела к Ki-67 (клон KiS5, разведение 1:50, DAKO Corp), p53 (клон DO7, разведение 1:200, DAKO Corp), Bcl-2 (клон 124, разведение 1:50, DAKO Corp), VEGF (клон С-1, разведение 1:1000, Santa Cruz Biotech), ЦОГ-2 (поликлональные, разведение 1:300, Santa Cruz Biotech), CD34 (клон QBEnd10, разведение 1:100, DAKO Corp), PDGFR бета (поликлональные, разведение 1:500, Santa Cruz Biotech) и кроличьи поликлональные антитела к Вах (поликлональные, разведение 1:500, DAKO Corp).
Иммуногистохимическое исследование проводили по стандартной методике. Для выявления антигенных детерминант проводили обработку срезов в Target Retrieval Solution [DAKO Corp] в течение 30 мин. при 950С. Инкубацию с первичными антителами проводили в течение ночи при 40С. Для визуализации реакции антиген-антитело использовали стрептавидин-биотиновую тест-систему LSAB+kit [DAKO Corp]. Хромогеном служил ДАБ+ [DAKO Corp]. Срезы докрашивали гематоксилином и заключали в бальзам. В исследовании применяли следующие критерии результатов:
1) опухоль считали положительной по р53, Bcl-2, Вах, ЦОГ-2, PDGFR бета или VEGF, если в ткани опухоли было окрашено более 25% опухолевых клеток;
2) для оценки пролиферативной активности опухоли подсчитывали количество Ki-67-положительных опухолевых клеток, приходящиеся на 200-300 опухолевых клеток; индекс Ki-67 определяли по формуле: Ki-67 индекс = число Ki-67 положительных клеток х 100/ общее количество клеток. Опухоль оценивали как низкой пролиферативной активности при индексе Ki-67 10%, и высокой пролиферативной активности при индексе Ki-6710%.
Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием программы «SPSS» (v 11.0 for Windows). Для проверки достоверности различий значений признаков в группах использовали тесты «хи-квадрат» и точный критерий Фишера. Различия считались статистически достоверными при р 0,05 (95% точности). Корреляция проводилась с помощью коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Расчёт выживаемости выполняли методом Каплана-Мейера. Сравнение двух кривых выживаемости выполняли с помощью логранкового критерия. Для оценки независимости признаков и расчета сравнительного риска (HR) использовалась модель пропорционального регрессионного анализа Кокса. метастатическими СОЖКТ. Все пациенты в первой линии лечения получали иматиниб в дозе 400 мг/сутки. Эффективность терапии иматинибом оценена у 97% (n=98) из 101 пациента. У 3 больных на сегодняшний день длительность лечения составила менее 3 месяцев в связи с чем эффект еще не оценивался.
Объективный ответ (ПР+ЧР) на фоне терапии иматинибом составил 57,1%, в том числе полных регрессий (ПР) 5,1% (n=5), частичных регрессий 52% (n=51). Стабилизация 6 мес. отмечена у 38,8% (n=38). Таким образом, контроль над болезнью достигнут у 95,9%. Прогрессирование болезни (ПРГ) отмечено только у 4,1% (n=4) больных.
Медиана времени до прогрессирования составила 24 мес. (16,57 -31,43) (иллюстрация длительной терапии иматинибом приведена на клиническом примере №1, №2).
На момент анализа (сентябрь 2013г.) 32 пациента продолжают терапию иматинибом без признаков прогрессирования заболевания.
При медиане наблюдения 38 мес., медиана общей выживаемости не достигнута, 3-летняя выживаемость составила 54%, 5-летняя выживаемость – 28% (таблица 16).
Эффективность лечения сунитинбом больных с метастатическими СОЖКТ
Медиана времени до прогрессирования в 4 группах составила: минимальные проявления болезни (n=7) – медиана не достигнута, т.к. все больные продолжают терапию иматинибом без прогрессирования заболевания (длительность эффекта составила 1 мес.+, 37 мес.+, 47 мес.+, 51 мес+., 77 мес.+, 87 мес.+, 94 мес.+). Медиана ВДП в группе опухоль до 5 см (n=14) составила 39 мес. (0 - 84,8 мес.), от 5 и до 10см (n=19) – не достигнута (среднее значение 57,74±10,11, 95% ДИ 37,92-77,56), более 10см (n=61) – 18 мес. (p=0,0002).
Медиана общей выживаемости в группе больных с минимальными проявлениями заболевания не достигнута, все больные живы, в группе до 5 см – не достигнута (среднее 85,11±6.94, 95% ДИ 71,50-98,72), в группе от 5 до 10 см – не достигнута (среднее 91,31±6,11, 95% ДИ 79,33-103,29), в группе более 10 см медиана составила 45 мес. (р=0,0006). Таким образом, эффективность терапии иматинибом зависит от размера опухоли на момент начала терапии. В нашем исследовании у 60,4% больных размер опухоли более 10 см, что является неблагоприятным прогностическим фактором для терапии иматинибом. Уровень нейтрофилов до начала лечения и его влияние на время до прогрессирования и ОВ
Был проведён анализ влияния уровня нейтрофилов до начала лечения на эффективность терапии иматинибом. Все больные были подразделены на две группы в зависимости от уровня нейтрофилов, выше нормы и норма. Медиана времени до прогрессирования в группе больных с уровнем нейтрофилов выше нормы составила 10 мес., в группе больных с нормальным уровнем нейтрофилов – 32 мес. (p = 0,04). Медиана ОВ в группе больных с уровнем нейтрофилов выше нормы до начала лечения составила 88 мес., в группе больных с уровнем нейтрофилов в пределах нормы - не достигнута (p = 0,032). Таким образом, на эффективность терапии иматинибом влияет размер опухоли и уровень нейтрофилов до начала лечения Нами не выявлено корреляции между уровнем гемоглобина, локализацией первичной опухоли, полом и эффективностью лечения.
Циторедуктивные операции на фоне лечения иматинибом были выполнены у 31 пациента (30,7%). Все больные были подразделены на группы в зависимости от эффекта лечения на момент выполнения циторедуктивных операций: на фоне эффекта – у 9 (29%) больных, на фоне локального прогрессирования (рост одного из метастазов) — у 3 (9,6%) больных, на фоне генерализованного прогрессирования (рост нескольких/ всех метастазов) — у 19 (61,3%) больных.
Циторедуктивные операции на фоне эффекта Циторедуктивные операции были выполнены у 9 больных (комбинированное лечение: неоадъювантная терапия иматинибом затем выполнялись циторедуктивные операции и последующее возобновление приёма иматиниба). Медиана длительности терапии иматинибом до выполнения циторедуктивных операций составила 14 мес. У 6 из 9 больных на фоне терапии иматинибом достигнута частичная регрессия.
Максимальную циторедукцию (без остаточной опухоли) удалось выполнить у 6 больных, у 3 больных была неоптимальная циторедукция (таблица 26). После выполнения циторедуктивных операций все больные продолжали приём иматиниба 400мг/сутки до прогрессирования заболевания. Медиана длительности терапии иматинибом после выполнения циторедуктивных операций составила 48 мес. В нашем исследовании у больных, у которых были выполнены циторедуктивные операции на фоне эффекте, удалось достичь медианы ВДП в течение 65 мес., 100% 3-летней выживаемости и 88.9% 5-летней выживаемости. При времени наблюдения 104 мес., 7 пациентов живы и продолжают лечение. В то время как медиана
ВДП у больных без хирургического лечения составила 23 мес., 3-х летняя выживаемость - 45,7%, 5-летняя – 25,7% (р=0,16, различия статистически не достоверны в связи с небольшим количеством наблюдений). Медиана общей выживаемости не достигнута ни в одной из групп. Среднее значение общей выживаемости в группе оперированных больных составило 104,63±14,11 (95%ДИ: 76,98-132,28), в группе не оперированных больных – 82,71±6,14 (95% ДИ: 70,68-94,74) (р=0,26) (рисунок 22, таблица 26).
Похожие диссертации на Гливек при метастатических гастроинтестинальных стромальных опухолях: факторы прогноза и эффективность лечения
