Введение к работе
Актуальность проблемы. Как в нашей стране, так и во всем мире последнее десятилетие ознаменовалось перераспределением роли основных инфекционных агентов, участвующих в воспалительных процессах органов урогенитального тракта среди населения репродуктивного возраста. Во многом эта тенденция обусловлена не только произошедшей сексуальной революцией в 90-х годах прошлого столетия, но и совершенствованием методов диагностики латентных инфекций, методов наблюдения за пациентами, являющимися носителями условно-патогенных микроорганизмов, а также совершенствованием мониторинга лечения.
В структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), урогенитальная хламидийная инфекция (УГХИ) занимает второе место после традиционных венерических заболеваний. Выраженный полиморфизм клинических проявлений осложняет клиническую диагностику хламидиоза [Скрипкин Ю.К., Самцов В.И., 1998; Глазкова Л.К., Герасимова Н.М., 2001; Соколовский Е.В. и др., 2005; Молочков В.А., 2006; Ridgway G., 1997].
Высокая распространенность УГХИ в настоящее время обусловлена как особенностями возбудителя (в частности, нарастанием частоты его персистентных форм, устойчивых к противохламидийным антибиотикам в связи с их бесконтрольным или нерациональным приемом), так и многими социальными факторами (демографические сдвиги, повышение частоты разводов, увеличение численности городского населения, активный международный туризм и т.д.).
Сохраняющаяся высокая заболеваемость УГХИ в России (97,2 в 2006 и 91,1 в 2007г. на 100 тыс. населения) во многом обусловлена преобладанием хронических малосимпгомных или бессимптомных форм заболевания, а также сложностью лечения хронических осложненных форм инфекции, поскольку в большинстве случаев она бывает многоочаговой и ассоциированной с другими возбудителями ИППП, что увеличивает патогенность каждого входящего в ассоциацию микроорганизма [Кисина В.И. и др., 2005; Гомберг М.А. и др., 2006; Кубанова А.А. и др., 2007).
В настоящее время считается доказанной роль С. trachomatis в развитии патологии репродуктивной системы женщин. В большинстве случаев хламидийная инфекция нижних отделов мочеполовых путей протекает у женщин бессимптомно, часто распространяется на верхние отделы урогенитального тракта, вызывая серьезные осложнения, такие как воспалительные заболевания органов малого таза, что может приводить к трубному бесплодию и эктопической беременности [Глазкова Л.К. и др., 2002; Савичева A.M. и др., 2005; Аковбян В.А. и др., 2007; Somani J. et al., 2000].
Значение хламидийной инфекции в развитии заболеваний репродуктивной системы мужчин исследовано меньше и остается предметом дискуссии. Как и у женщин, у мужчин часто отмечается бессимптомное носительство. Частота бессимптомных уретритов в общей популяции мужчин составляет 3-5%. Длительно текущая УГХИ вызывает половые расстройства у 31 % мужчин (ослабление эрекции, снижение оргазма, преждевременная эякуляция) и 45% женщин (гипооргазмия, снижение либидо, невротические расстройства). У мужчин С. trachomatis вызывает уретриты, эпидидимиты, проктиты и простатиты [Абудуев Н.А., 2002; Дубенский В.В. и др., 2006]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что бессимптомное инфицирование С. trachomatis может быть связано с развитием
бесплодия у мужчин. В то же время некоторыми исследователями высказывается противоположная точка зрения о том, что хламидийное инфицирование не оказывает непосредственного влияния на репродуктивную функцию у мужчин, а причина снижения фертильности заключается в передаче возбудителей женщинам, у которых хламидии вызывают окклюзивные процессы в малом тазу и трубное бесплодие [Рюмин Д.В., 2003; Росс Дж.Д.С, 2002]. В целом, хламидийная инфекция оказывает негативное влияние как на общее состояние здоровья человека, так и на репродуктивную функцию мужчин и женщин.
Лечение хламидийной инфекции для клиницистов остается трудной задачей, несмотря на внедрение в практику национальных стандартов и рекомендаций ВОЗ, так как выбор ограничен тремя классами препаратов: тетрациклинами, макролидами и фторхинолонами [Чеботарев В.В., 2004; Хамаганова И.В. и др., 2006; Sciarra J., 1997]. Многие антибактериальные препараты неактивны в отношении микроорганизмов с преимущественно внутриклеточной локализацией (таких как Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum), что часто становится причиной неэффективности лечения. Дискутабельными остаются вопросы выбора схем и доз лечения антибиотиками, применения патогенетических методов, в частности физиотерапии. В связи с этим, тактика лечения определяется выбором антибиотика и назначением адекватной схемы, позволяющей поддерживать терапевтическую концентрацию препарата в пораженных тканях, достаточную для эрадикации возбудителя из организма. Использование методов ультраструктурного анализа позволило изучить жизненный цикл хламидии, возможность персистирования хламидии в эпителиальных клетках и фибробластах инфицированных слизистых мембран [Byrne J., 1996; Morton R., Kinghorn H., 1999; Bragina E. et al., 2001]. Особый интерес представляет изучение жизненного цикла хламидии до и после лечения, особенно у лиц репродуктивного возраста. Имеются единичные исследования на субмикроскопическом уровне, посвященные изучению этого вопроса [Брагина Е.Е., 2002; Гомберг М.А., 2003]. Такой подход является перспективным и научно-обоснованным направлением в диагностике и оптимизации лечения урогенитальной хламидийной инфекции, особенно у лиц репродуктивного возраста.
Все вышеуказанное и явилось обоснованием для проведения настоящего исследования.
Цель работы: сравнительное изучение этиологической и клинической эффективности и безопасности Зитролида при различных режимах дозирования в комплексной терапии осложненной хламидийной инфекции.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции у пациентов репродуктивного возраста.
-
Изучить характер нарушений сперматогенеза у мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией.
-
Провести спермиологическое и количественное электронно-микроскопическое исследование эякулята у мужчин с урогенитальной хламидийной инфекцией до и после лечения.
-
Провести сравнительное изучение этиологической эффективности препарата Зитролид при различных режимах дозирования у больных урогенитальной хламидийной инфекцией.
-
Провести оценку эффективности комбинированного метода лечения на основании клинических и электронно-микроскопических данных.
Научная новизна:
-
Выявлены особенности клинического течения осложнений урогенитальной хламидийной инфекции: преобладание лиц молодого репродуктивного и трудоспособного возраста (29,93±0,97); высокая частота ассоциаций хламидийной инфекции с другими бактериальными и вирусными ИППП (45,6% больных), снижение репродуктивной функции по типу патоспермии, различные копулятивные расстройства (15,6% мужчин), бесплодие (14,3% женщин и 6,3% мужчин).
-
Методом количественного электронномикроскопического исследования сперматозоидов выявлены нарушения ультраструктурной организации головки сперматозоидов: деградация акросомы, вакуолизация и деконденсация хроматина, которые не выявляются при светооптическом исследовании. Показано, что у пациентов при УГХИ наблюдается повышенное содержание сперматозоидов с аномальной конденсацией хроматина.
-
Методом количественного ультраструктурного анализа показано, что комбинированная терапия вызывает нормализацию ультраструктурных параметров строения акросомы сперматозоидов, параметров вакуолизации хроматина и конденсации хроматина.
-
Установлена высокая эффективность препарата Зитролид (этиологическое излечение у 96,6% больных) при всех режимах дозирования при лечении урогенитальной хламидийной инфекции. Увеличение курсовой дозы до 5,0 г вместо 3,0 г приводило к ухудшению переносимости препарата у всех больных.
-
Показано, что разработанный комбинированный метод лечения, включающий антибиотик, ангио- и гепатопротекторы в сочетании с физиотерапией (АЛТИС-синхро-02) является патогенетически обоснованным и способствует нормализации репродуктивной функции у мужчин. Эффективность метода в основной по сравнению с контрольной группой составила 90% и 84,2% соответственно.
Практическая значимость:
-
Метод количественного электронно-микроскопического исследования сперматозоидов может быть рекомендован для выявления нарушений сперматогенеза и контроля эффективности терапии у мужчин с УГХИ, осложненным нарушением репродуктивной функции.
-
Показана эффективность метода патогенетической комбинированной терапии с использованием антибиотика Зитролида, ангио- и гепатопротекторов в сочетании с электролазерной терапией (АЭЛТИС-синхро-02).
-
Зитролид в режиме «пульс-терапии» может быть рекомендован как препарат выбора для лечения урогенитальной хламидийной инфекции, а также смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследований нашли применение в практической деятельности дерматовенерологов, урологов, гинекологов как в поликлинической практике, диспансерах, так и в условиях специализированных отделений стационаров, госпиталей МО РФ.
Результаты спермиологического исследования как светооптического, так и электронно-микроскопического, могут применяться для диагностики, коррекции оплодотворяющей способности эякулята мужчин, а также для контроля эффективности лечения у мужчин, страдающих хроническим простатитом при УГХИ.
Предлагается комбинированный метод этиопатогенетического лечения у мужчин с хроническим простатитом, который способствует повышению эффективности лечения и снижению числа осложнений.
Практические рекомендации диссертации нашли применение в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и урологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, а также в практической деятельности Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского и 878 ОВГ КСПН.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Установлено влияние хламидийной инфекции процесса на сперматогенез у мужчин, приводящее к снижению репродуктивной функции. При количественном электронно-микроскопическом исследовании выявлены нарушения, выражающиеся в изменении ультраструктурной организации головки сперматозоидов: вакуолизации и аномальной деконденсации хроматина в акросоме. Полученные данные открывают новые возможности в диагностике и контроле эффективности терапии.
-
Оптимальным вариантом этиологического лечения Зитролидом является его назначение в режиме «пульс-терапии» как при моно-, так и при смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции.
-
Включение в комплексную терапию ангио-и гепатопротекторов в сочетании с электролазерной терапией (АЭЛТИС-синхро-02) способствует повышению клинического эффекта у больных УГХИ.
Апробация диссертации.
Материалы исследования доложены и обсуждены на: IX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2002): первом Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (2004); научно-практической конференции, посвященной памяти И.Я. Шахтмейстера ММА им. И.А. Сеченова (2007); XX научно-практической конференции, посвященной памяти В.А. Рахманова (2008).
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ (Протокол № 10).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав обзора литературы, описания материала и методов, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 189 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 18 рисунками.
