Введение к работе
Актуальность исследования.
По данным официальной статистики на долю выпадения волос в структуре дерматологической патологии приходится от 4 до 8% [Адаскевич В.П., 2000; Менг Ф.М., Олейникова Ю.В., 2005]. Среди нозологических форм алопеции существенно преобладает андрогенетическая (АГА), которая встречается в практике врачей различных специальностей, что делает данную патологию значимой междисциплинарной проблемой. АГА наблюдается у 80% мужчин и у 50% женщин [Tosti А., 2007].
Термин АГА впервые применен в 1988 году [Rand S., 1997]. АГА - это прогрессирующее разрежение, истончение волос, формирование очагов облысения в лобной и теменной области, обусловленное генетическим нарушением метаболизма андрогенов в коже волосистой части головы [Olsen Е.А., 2003;Божченко А.А. 2004;Tosty А., 2007].
В патогенезе АГА играют роль два фактора - генетический и андрогенный. Однако у большинства больных АГА уровень андрогенов в периферической крови в пределах нормы [Адаскевич В.П., 2000; Guarrera М., 2005; Randall, V., 2007], но выявлено нарушение метаболизма андрогенов в коже ВЧГ: прежде всего - повышению уровня 5а-редуктазы, вследствие чего повышается и уровень ДГТ [Olsen Е.А.2001]. В последние годы решающая роль отводится генетическому фактору. Он детерминирует повышенную чувствительность рецепторов волосяных фолликулов к андрогенам, возникающую у каждого больного в определенном возрасте [Olsen Е.А., 2003]. Механизм действия андрогенов на волосяной фолликул дискутируется. Считают, что происходит увеличение плотности рецепторов, чувствительных к андрогенам [Wolff Н.,2010]. Однако практически все исследователи придерживаются единой точки зрения, что это - локальный процесс.
Генетический анализ при АГА основан на определении полиморфизма локализованного в Х-хромосоме AR-гена и дает возможность оценить индивидуальную степень генетического риска - высокую, среднюю и низкую [Sawaya М.Е., 1998; Ellis J.A. et al., 2001; Hillmer A.M., Hanneken S. et al., 2005; Ali I. et al., 2008]. Аналогичных исследований в нашей стране не проводилось. Определенный интерес представляет так же анализ зависимости возраста первичной манифестации АГА и ее тяжести от степеней генетического риска. Определение последних при обследовании больных с АГА позволяет диагностировать заболевание на ранней стадии, своевременно начинать лечение, что обеспечивает лучший прогноз течения.
Для диагностики АГА в последние годы стали использовать трихоскопиче-ские критерии [Lacarrubba F.,2004; Ross Е.К.,2006; Tosty А., 2007]. Практическое значение имеет определение их диагностической значимости в различных возрастных группах больных с учетом пола, при разной степени тяжести заболевания и для оценки эффективности проводимой терапии.
Общеизвестно, что отягощать течение любого дерматологического заболевания могут психоэмоциональные факторы. Их роль установлена у большинства больных с преобладанием депрессивного-ипохондрических расстройств [Иванов
О.Л. и др. 1999; Львов А.Н.,2006]. При сравнении психологического статуса у мужчин и женщин с алопецией выявлены его отклонения, более выраженные у женщин [Cash T.F. et al., 1993; Kingsley D.H., 2003]. Установлена роль психоэмоционального стресса в патогенезе гнездной алопеции почти у половины больных при длительности его наличия более 6 месяцев [Асриян Я.И., 2010]. В связи с этим определенный интерес представляет изучение психологических показателей (тревога и депрессия) у женщин с АГА в условиях крупного мегаполиса.
Лечение АГА представляет серьезную задачу для дерматологии, косметологии и трихологии, учитывая ее генетическую детерминацию. Однако оценка эффективности лечения АГА новым препаратом (прокапил), сравнительный анализ с существующими средствами (миноксидил), разработка комбинированной терапии с учетом их положительных сторон является актуальной задачей. Решающую роль играет так же необходимость отработки тактики ведения больных с учетом степеней генетического риска, учитывая прогрессирующий характер заболевания.
Цель работы
Изучить особенности течения андрогенетической алопеции у женщин с учетом степеней генетического риска, трихологических маркеров заболевания, психологического статуса и усовершенствовать на этой основе тактику лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения андрогенетической алопеции у женщин на современном этапе.
-
Определить степени генетического риска у больных андрогенетической алопецией в различных возрастных группах и проанализировать их сопряженность с клиническими параметрами.
-
Оценить при андрогенетической алопеции встречаемость и выраженность три-хоскопических маркеров с учетом тяжести заболевания и возраста больных.
-
Изучить некоторые показатели психологического статуса у женщин с андрогенетической алопецией до и после лечения.
-
Разработать метод комплексной наружной терапии андрогенетической алопеции с учетом степеней генетического риска предрасположенности к данному заболеванию с использованием двух препаратов (прокапил и миноксидил) после оценки преимуществ каждого их них в виде монотерапии.
-
Дать оценку клинической эффективности лечения андрогенетической алопеции у женщин комбинированным методом (прокапил + миноксидил), а так же сравнить уровни тревоги, депрессии и индекс качества жизни до и после лечения в целом по выборке.
Научная новизна
Особенностями течения андрогенетической алопеции в настоящее время является омоложение заболевания с первичной манифестацией в возрасте даже до 25 лет (14,1%). Тяжесть андрогенетической алопеции коррелирует с возрастом больных. Легкая степень заболевания с возрастом убывает от 83,3% (18-25 лет) до 17,4% (старше 45 лет), а тяжелая преобладает в старшей возрастной группе
(39,1%). При наличии наследственной предрасположенности к данному заболеванию у 57,6%, ее имеют практически все (83,3%) женщины молодого возраста.
Впервые показано, что высокая степень генетического риска возникновения андрогенетической алопеции характерна для молодых женщин, с ранней манифестацией заболевания и достоверно убывает у пациенток с дебютом заболевания в более поздние сроки - от 75% (18-25 лет) до 4,3% (старше 45). Андрогенетическая алопеция встречается достоверно в 2,4 раза чаще при наследственной предрасположенности к данному заболеванию. Установлена обратно пропорциональная зависимость между тяжестью заболевания и степенью генетического риска.
Установлена впервые зависимость числа миниатюризированных волос, степени выраженности перифолликулярной пигментации, размера очагов атрихии и наличия гиперпигментации по типу «медовых сот» от степени тяжести заболевания и двух последних показателей - от возраста больных.
Анализ уровней тревоги и депрессии позволил выявить ухудшение психоэмоционального статуса у женщин с андрогенетической алопецией по мере нарастания тяжести заболевания. В целом по выборке преобладали субклинически выраженная тревога (8,3+1,9 балла) и депрессия (8,6±2,0). При тяжелой степени андрогенетической алопецией по сравнению со средней степенью число больных с клинически выраженной тревогой и депрессией возрастало в 7,6 и 8,5 раза, соответственно.
Впервые при лечении больных андрогенетической алопецией препаратами миноксидил и прокапил по схемам, учитывающим степени генетического риска показано, что каждый препарат обладает определенным преимуществом. Миноксидил достоверно в 2 раза чаще приводит к значительному усилению роста нормальных волос и более активному закрытию очагов атрихии, а прокапил в 1,3 раза интенсивнее пролонгирует межрецидивный период. На основе этого разработан комбинированный метод лечения с поочередным использованием обоих препаратов.
Доказано, что использование при андрогенетической алопеции у женщин комбинации прокалила и миноксидила позволяет достичь терапевтического эффекта в 86% случаев, при увеличении числа пациенток со значительным улучшением роста волос в 2,7 в сравнении с прокапилом и в 1,3 раза - с миноксидилом. Достигнуто удлинение межрецидивного периода, улучшение психологического статуса и качества жизни (р<0,05).
Практическая значимость
Частое выявление андрогенетической алопеции у женщин 26-45 лет обосновывает целесообразность более интенсивных лечебно-профилактических мероприятий у данного контингента больных.
Установленная обратно пропорциональная связь между тяжестью андрогенетической алопеции и степенью генетического риска возникновения заболевания с учетом возраста пациенток определяет тактику лечения в плане выбора длительности интенсивного курса терапии (3 или 6 мес.) и продолжительности пере-
рыва между основным и противорецидивным курсами.
Нарастание у женщин с андрогенетической алопецией при динамическом наблюдении степени выраженности перифолликулярной пигментации, появление/увеличение в размере очагов атрихии и наличие гиперпигментации по типу «медовых сот» свидетельствуют о прогрессировании заболевания и требуют более интенсивной терапии. При легкой степени андрогенетической алопеции особое внимание уделяется нарастанию численности миниатюризированных волос.
Нарушение психоэмоционального статуса у женщин с андрогенетической алопецией, являющейся генетически детерминированным заболеванием, не требует активной коррекции психотропными средствами. Тревога и депрессия, выявленные у большинства больных АГА обосновывают целесообразность включения в комплексную терапию препаратов из группы дневных транквилизаторов без седативного эффекта, в частности тофизопама.
Доказана высокая терапевтическая эффективность комбинированной терапии с использованием миноксидила и прокалила у женщин с андрогенетической алопецией. Продолжительность курсов интенсивной и противорецидивной терапии зависит от степени генетического риска, определяющей прогноз течения заболевания. Метод прост в исполнении, хорошо переносится больными, устраняет жирную себорею и может быть рекомендован для применения в косметологиче-ской и трихологической практике.
Личный вклад
Автором лично проведен отбор пациентов, выполнен весь объем клинических и инструментальных исследований, сформирована база данных, организовано ведение пациентов по индивидуально разработанному плану, произведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Андрогенетическая алопеция имеет тенденцию к омоложению. Она преобладает в возрастной группе 26-45 лет и нередко регистрируется у женщин моложе 25 лет (14,1%). Степень тяжести заболевания нарастает с возрастом. Наследственная предрасположенность играет важную роль в патогенезе заболевания.
-
У больных андрогенетической алопецией имеются три степени генетического риска. Высокая степень характерна для молодых женщин (18-25 лет) с ранней манифестацией заболевания и убывает у пациенток с дебютом заболевания в более поздние сроки. Наличие в анамнезе наследственной предрасположенности к данному заболеванию предполагает более частую регистрацию высокой и средней степеней генетического риска (81,6%).
-
Встречаемость трихологических маркеров андрогенетической алопеции у женщин неоднозначна. Миниатюризированные волосы и перифолликулярная пигментация наблюдаются у всех больных, очаговая атрихия - у четверти, а гиперпигментация кожи в теменной области по типу «медовых сот» - почти у 1/5. Их количественная оценка позволяет достоверно оценить степень тяжести
заболевания и является критерием эффективности терапии.
-
У женщин с андрогенетической алопецией имеет место нарушение психологического статуса, оцененное по уровням тревоги и депрессии, которые коррелируют с тяжестью заболевания и возрастом пациенток.
-
Сравнительный анализ эффективности двух препаратов (миноксидила и прокалила) для наружной терапии андрогенетической алопеции позволил определить преимущества каждого из них. Миноксидил способствует более активному росту волос, а прокалил удлиняет продолжительность межрецидивного периода. Разработка комплексного метода лечения с поочередным использованием каждого лекарственного средства при учете степени генетического риска предрасположенности к андрогенетической алопеции позволила достичь выраженного терапевтического эффекта, улучшить психологический статус женщин и индекс качества их жизни.
Реализация и внедрение полученных результатов
Результаты исследования используются учебном процессе кафедры дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей РФ. Внедрены в практику работы 12 кожно-венерологического отделения Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, медицинских центров «Дерево жизни», «Триактив» и «Астери мед».
Апробация и публикация материалов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарзаме-щающих технологий» (М., 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (М., 2010), международной научно-практической конференции РПКА "Косметические средства и сырье: безопасность и эффективность" в рамках выставки INTERCHARM-2010 (М, 2010).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ И КВО ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (протокол №5 от 6 декабря 2010 года).
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 28 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, который включает в себя 62 отечественных и 102 иностранных источников.
