Содержание к диссертации
Введение
Глава I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ (ЭНОК) И ФАКУЛЬТАТИВНЫХ ПРЕКАНЦЕРОЗОВ КОЖИ (обзор литературы) 17
1.1. Предрак, псевдорак кожи, факторы риска развития псевдокарцинома-тозной гиперплазии и злокачественной трансформации эпидермиса 17
1.2. Клинико-эпидемиологическая характеристика эпителиальных
новообразований кожи 22
1.3. Клинико-эпидемиологическая характеристика злокачественных новообразований кожи (ЗНОК) 30
1.4. Роль скриннинговых и верификационных методов диагностики новообразований кожи в определении тактики их лечения 38
1.5. Использование высокоэнергетического лазерного излучения (ВЭЛИ) в терапии ЭНОК 43
Глава П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 51
2.1. Объекты, объем и методы клинических исследований 51
2.2. Объекты, объем и методы клинико-эпидемиологических исследований 55
ГЛАВА III. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ 63
3.1. Изучение заболеваемости населения новообразованиями кожи по данным обращаемости и целевых медицинских осмотров 63
3.2. Сравнительная оценка заболеваемости ЭНОК и анализ силы влияния экзо - и эндогенных факторов на их распространенность 99
3.3. Заболеваемость условно доброкачественными ЭНОК 120
3.4. Заболеваемость раком кожи 151
3.5. Оценка перспектив злокачественной трансформации факультативных преканцерозов кожи 194
Глава IV АППАРАТНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ 212
4.1. Дермоскопическая оценка горизонтальных границ опухолевого очага...213
4.2. Ультрасонографическая оценка вертикальных границ опухолевого очага 223
Глава V. ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ (ВЭЛТ) ВКАЧЕСТВЕ СРЕДСТВА ИНВАЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ЭНОК 241
5.1. Сравнительная оценка результатов использования ВЭЛИ в качестве средства инвазивной терапии ЭНОК (практическое обоснование применимости и эффективности лечения ЭНОК методом ВЭЛТ) 242
5.2. Этапы оценки эффективности использования методов ВЭЛТ в терапии ЭНОК
Глава VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 267
ВЫВОДЫ 338
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 342
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 345
Приложения 382
- Предрак, псевдорак кожи, факторы риска развития псевдокарцинома-тозной гиперплазии и злокачественной трансформации эпидермиса
- Объекты, объем и методы клинических исследований
- Изучение заболеваемости населения новообразованиями кожи по данным обращаемости и целевых медицинских осмотров
Введение к работе
Актуальность проблемы. На IX Российском съезде дерматовенерологов (2005 г.) было обращено внимание на рост с 2004 г. числа больных дерматозами, а также на необходимость совершенствования ранней диагностики дерматозов с использованием протеомных технологий [94, 99].
Особую тревогу вызывает ежегодный и неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи (ЗНОК), прежде всего плоскоклеточным и базально-клеточным раком кожи [51, 57, 98, 102, 227, 330]. Одним из этиологических факторов развития ЗНОК являются доброкачественные новообразования кожи эпителиального происхождения [78, 302, 333]. При этом многие российские авторы указывают на несоответствие данных официальной статистики по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и истинных масштабов заболеваемости и распространенности данных болезней [174, 192, 224, 228].
Сходство механизмов карциноматоза и псевдокарциноматозной гиперплазии, являющейся для значительного числа доброкачественных НОК неотъемлемой частью патоморфоза, частота малигнизации отдельных доброкачественных опухолей настолько высока, что позволяет расценивать их как факультативные преканцерозы [48, 91, 133, 241]. Тем не менее, систематизированные сведения, позволяющие рассматривать данные заболевания в контексте общей проблемы канцерогенеза до сих пор отсутствуют.
Это объясняется практически полным отсутствием достоверных данных об эпидемиологии доброкачественных НОК, факторах риска, способствующих их возникновению и злокачественной трансформации, статистических разработок, устанавливающих корреляционную зависимость между динамикой превалирующего роста отдельных нозологических форм НОК и первичной регистрацией рака кожи. Принципы диагностики и лечения доброкачественных НОК в настоящее время так же не вполне сформулированы [103, ПО]. Многие авторы [107, 185, 244] обращают внимание на отсутствие единой системы
практических мероприятий, способной в полной мере удовлетворять требованиям врачей различных специальностей (дерматологов, онкологов, хирургов, косметологов).
Обращает на себя внимание неоднозначность терапевтической тактики в отношении НОК, наличие двух противоположных тенденций в лечении опухолей - онкологическая и косметологическая. В первом случае любое новообразование рассматривается, как потенциально злокачественное и удаляется в кратчайшие сроки, с соблюдением всех принципов хирургической онкологии и верификацией окончательного диагноза по результатам секционного гистологического исследования [4, 81]. Во втором, практически любое новообразование кожи рассматривается как косметический дефект, и объем лечебных мероприятий диктуется соображениями максимальной выгоды с косметической точки зрения [93]. В обоих случаях отдаленные результаты лечения могут быть неудовлетворительными, поскольку в первом случае имеет место гипердиагностика, во втором - гиподиагностика [183]. Причина же неудач общая -отсутствие надежного, доступного и простого метода, позволяющего с высокой степенью достоверности, сравнимой с результатами гистологического исследования, поставить диагноз, не прибегая к инвазивным методикам.
Актуальность поиска подобных инструментальных (аппаратных) методов неинвазивного исследования НОК диктуется тем, что визуальная клиническая диагностика опухолей кожи предполагает высокую вероятность диагностической ошибки, достигающей по данным отдельных авторов до 40% [1, 113,153]. В этой связи, внедрение в общую повседневную практику обследования больных с НОК эпителиального происхождения таких хорошо зарекомендовавших себя методов диагностики меланоцитарных опухолей как оптическая дермоскопия и ультрасонография могли бы способствовать повышению ее эффективности [23, 269, 293].
Для лечения доброкачественных НОК в настоящее время чаще стала использоваться лазерная терапия [229]. Однако, как справедливо указывают ав-
торы, для этого метода лечения не сформулированы общие принципы подхода к терапии, частные дифференцированные методики выполнения процедуры, включающие показания, противопоказания, мощность, параметры излучения и т.д. [4, 37, 63, 364].
Перечисленный круг малоизученных и нерешенных вопросов определили актуальность, составили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: изучение структуры заболеваемости, клинического течения, дифференциальной диагностики, факторов риска малигнизации эпителиальных новообразований кожи и научно-практическое обоснование применения высокоэнергетического лазерного излучения в их лечении.
Задачи исследования.
1. Провести анализ заболеваемости, гистогенетической, групповой
структур новообразований кожи у населения Санкт-Петербурга и определить
факторы риска развития наиболее распространенных нозологических форм
НОК эпителиального происхождения.
Установить критерии, позволяющие отнести отдельные нозологические формы ЭНОК к факультативным преканцерозам, путем оценки вероятности их озлокачествления.
Определить основные источники возникновения БКРК и ПКРК на основании оценки результатов клинико-эпидемиологического анализа данных обращаемости и результатов целевых медицинских осмотров.
Оценить возможности использования верификационных методов исследования для определения горизонтальных размеров, глубины инвазии очагов ЭНОК и выявить основные факторы, влияющие на эти параметры для проведения дифференциальной диагностики и установления объема оперативного вмешательства.
Изучить сравнительные результаты применения различных инвазив-ных методов лечения ЭНОК, используя стандартные критерии оценки клини-
ческой эффективности, и доказать преимущества использования высокоэнергетического лазерного излучения в терапии новообразований кожи.
6. Обосновать необходимость проведения мероприятий, направленных на раннее и своевременное выявление преканцерозов и рака кожи.
Научная новизна исследований.
На основании клинико-эпидемиологических исследований получены новые научные данные о структуре и заболеваемости НОК в обширной популяции. Показано, что ЭНОК составляют более 60% всех опухолей, при этом доля эпителиальных опухолей, потенциально опасных с точки зрения малигниза-ции, достигает 30%, а истинных злокачественных опухолей - более 10%.
Впервые на основании объективного анализа клинико-эпидемиологических данных представлены достоверные сведения о частоте встречаемости более 20 нозологических форм ЭНОК. Выявлены те из них, чьи уровни превалентности, условия возникновения, особенности клинического течения и характер исхода дают основания для причисления к социально значимым заболеваниям (бородавки, контагиозный моллюск, остроконечные кондиломы, кератоакантома, кератозы, БКРК и ПКРК).
Установлены доминирующие факторы риска эндо- и экзогенного характера (половой, возрастной, коммуникативный и профессиональный), ответственные за рост заболеваемости ими.
Обоснована целесообразность разделения ЭНОК на группы доброкачественных, условно доброкачественных (ФПК) и злокачественных новообразований кожи в зависимости от оценки прогноза злокачественной трансформации. Показано, что характерной чертой структуры новообразований данного гистогенетического типа строения является величина удельного веса в ней склонных к малигнизации условно доброкачественных опухолей, достигающая 20% и более.
Определен безусловный критерий, позволяющий отнести отдельные нозологические формы ЭНОК к числу ФПК, и показано, что им является вероятность малигнизации, составляющая от 1% и выше.
Впервые представлены достоверные доказательные данные, свидетельствующие о влиянии профессионально-вредных факторов производства на риск злокачественной трансформации ФПК. Установлено, что отношение шансов малигнизации ФПК среди лиц, подверженных воздействию профессионально-вредного фактора и в популяции равно 2,6.
На основании комплексного анализа структуры, частоты встречаемости, картины клинического течения и источников возникновения злокачественных ЭНОК установлена роль ФПК как одной из наиболее значимых причин развития БКРК и ПКРК.
Впервые для оценки горизонтальных (площадь поражения) и вертикальных (глубина проникновения) размеров, подлежащих удалению новообразований, использован комплексный метод исследования, включающий в себя дермоскопию, ультразвуковое сканирование и патоморфологический анализ опухоли и прилежащих к ней участков кожи с целью создания объемной модели опухолевого очага, универсальной для каждой нозологической формы ЭНОК.
На основании установленных параметров модели опухолевого очага разработаны индивидуальные, сочетающие в себе радикальность и минимальную инвазивность режимы лазерного воздействия, обеспечивающие снижение частоты рецидивирования и максимальный косметический эффект предстоящей операции.
Разработаны пять критериев оценки клинической эффективности методов инвазивной терапии, доказывающие преимущества использования ВЭЛТ как оптимального метода лечения ЭНОК, сочетающего в себе радикальность и минимальную инвазивность.
Определены основные направления профилактических мероприятий, реализация которых позволит способствовать снижению риска заболеваемости раком кожи.
Практическая значимость и внедрение в практику.
По результатам диссертационной работы обоснованы и реализованы диагностические, лечебные и профилактические мероприятия по своевременному выявлению потенциально опасных в плане малигнизации ЭНОК, что способствует снижению риска возникновения рака кожи.
Установлены основные показатели, характеризующие структуру, заболеваемость и особенности современного клинического течения ЭНОК на по-пуляционном уровне. В соответствии с существующей клинической классификацией представлены перспективы развития отдельных клинических форм и разновидностей БКРК, которые должны быть учтены при решении стратегических и тактических вопросов его терапии.
Создана основа компьютерной базы данных, включающая в себя описательные клинические и дифференциально-диагностические характеристики доброкачественных, условно доброкачественных и злокачественных НОК (цвет, форма, размеры, локализации, рельеф поверхности, характер соединения с кожей, характер ороговения и пр.), визуальные, дермоскопические, па-томорфологические признаки прогресса и малигнизации.
Показана высокая диагностическая и прогностическая информативность комплексного метода исследования НОК, включающего помимо клинического осмотра, дермоскопию, ультрасонографию и патоморфологическое исследование опухолевого очага и периферического визуально не измененного участка кожи в выборе методики инвазивного воздействия и определении объема оперативного вмешательства.
Разработаны дифференцированные методики лечения ЭНОК с помощью высокоэнергетического лазерного излучения (ВЭЛИ). Сформулированы пока-
зания и противопоказания к ее применению, особенно к малоинвазивным операциям: экономной эксцизии, послойной вапоризации, неабляционному воздействию, позволяющие расширить спектр использования ВЭЛТ в лечении НОК и способствующие внедрению его в амбулаторную практику.
Разработаны и внедрены в практику профилактические мероприятия эпидемиологического, диагностического и лечебного характера, способствующие снижению риска возникновения злокачественных ЭНОК.
Личный вклад автора. Автору принадлежит инициатива формирования научно-практического направления в современной дерматоонкологии - исследования условий и источников возникновения рака кожи, поиска адекватных методов его лечения и профилактики, обоснование применимости ВЭЛИ в терапии ЭНОК. Его вклад в работу является основным, заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, определении объема, количества объектов наблюдения и методик исследования. Автором разработана программа и методология проведения исследований. При непосредственном его участии осуществлялись сбор и обобщение информации, анализ и интерпретация полученных данных, разработка научно-методических документов, внедрение научных положений в деятельность органов практического здравоохранения и учебный процесс.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Новообразования кожи эпителиального происхождения являются наиболее распространенным в популяции типом НОК, они занимают первое место в гистогенетической структуре НОК как по данным обращаемости, так и по данным целевых медицинских осмотров. НОК эпителиального происхождения, по сравнению с НОК прочих гистогенетических типов обладают большим потенциалом малигнизации, на что указывают особенности формирования их групповой структуры, в которой доля условно доброкачественных опухолей составляет более 30% и истинно злокачественных опухолей более 10%.
Социально-биологические и социально-экономические факторы оказывают трансформирующее влияние на нозологическую структуру ЭНОК. Это, в свою очередь, влечет за собой изменения их групповой структуры, выражающиеся в увеличении долей ФГЖ и злокачественных опухолей в соответствующих профессиональных и возрастных категориях населения. При расчете шансов малигнизации установлены признаки, позволяющие причислить отдельные формы ЭНОК к ФГЖ.
ФГЖ являются одним из основных источников возникновения БКРК и ГЖРК. Роль их как этиологического фактора развития рака кожи в молодом возрасте выше, нежели таковая в пожилом и преклонном возрасте. Одним из ведущих факторов, определяющих распространенность в популяции рака кожи является частота встречаемости в ней ФГЖ, а также вероятность их малигнизации, величина показателя которой находится под влиянием возрастного и профессионального факторов.
Методы дифференциальной диагностики НОК: дермоскопия, улырасо-нография, гистомикрометрия - позволяют объективно оценить параметры НОК (площадь поражения, границы зоны резекции и глубину проникновения в ткани) и выявить различия их величин у ЭНОК различной групповой и нозологической принадлежности.
Метод ВЭЛТ является оптимальным методом лечения доброкачественных, условно доброкачественных и злокачественных ЭНОК, эффективность которого подтверждается объективными результатами динамического и диспансерного наблюдений в группах пациентов, перенесших соответствующее вмешательство.
Апробация работы. Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматологии и венерологии» (Москва, 2000), «Проблемы дерматовенерологии и косметологии на рубеже ХХГ века» (г. Владивосток, 2000), на VIH Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), на заседаниях научно-практического общества
врачей-косметологов (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005), на заседаниях Санкт-Петербургского общества дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2001, 2006), I национальном конгрессе эстетической медицины. (Москва, 2001), «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (г. Томск, 2002), XXXVIII научно-практической конференции дерматологов и врачей смежных специальностей (Санкт-Петербург, 2003), первом Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии XXI века» (г. Казань, 2003), «Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-западного региона Российской федерации: перспективы дальнейшего развития» (Санкт-Петербург, 2003), на международном форуме «Baltic Beauty Forum» (Санкт-Петербург, 2003), на международном конгрессе «Kosmetik international» (Москва, 2004, 2005,2006), на III Международном форуме по эстетической мецицине (Москва, 2004), на Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (г. Нижний Новгород, 2004), на научно-практической конференции «Избранные вопросы дерматовенерологии и медицинской косметологии» (г. Владивосток, 2004), на VII Международном конгрессе по пластической, реконструктивной хирургии и онкологии (Москва, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматологии. Контроль и профилактика инфекций, передаваемых половым путем» (Санкт-Петербург, 2005), «Урогенитальные инфекции - междисциплинарная проблема» (Санкт-Петербург, 2005), «Человек и его здоровье - 2005» (Санкт-Петербург, 2005), на IX всероссийском съезде дерматовенерологов» (Москва, 2005), Российской научно-практической конференции дерматовенерологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2005), «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (г. Казань, 2005), на научно-практической конференции «Частные вопросы дерматовенерологии» (Саратов, 2006), «Состояние окружающей среды и здоровье населения северо-западного
региона» (Санкт-Петербург, 2006), «Урогенитальные инфекции - междисциплинарная проблема» (Санкт-Петербург, 2006), «Применение полупроводниковых лазеров в медицине» (Санкт-Петербург, 2006), «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006), «Донозология - 2006. Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Санкт-Петербург, 2006), на VI Всероссийском съезде физиотерапевтов» (Санкт-Петербург, 2006), X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматологической помощи в современных условиях» (Москва, 2006).
Внедрение результатов работы.
Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедр кожных и венерических болезней, онкологии Санкт-Петербургской Академии им. И.И.Мечникова, кафедры инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский Государственный Медицинский Университет», кафедры кожных и венерических болезней с курсом медицинской косметологии ВГМУ г. Владивостока, кафедры фундаментальной медицины в разделе «кожные и венерические болезни» Новосибирского Государственного университета. Разработанные методы диагностики используются в работе ГУЗ «Городском кожно-венерологическом диспансере», КВД № 8 и 9 Красногвардейского и Калининского районов Санкт-Петербурга, ГУ Кожно-венерологического диспансера № 15 УЗ ВАО г. Москвы. Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций: «Лечение эпителиальных образований кожи лазерным медицинским аппаратом на парах меди Яхрома-Мед»; учебного пособия: «Инфекции, передающиеся половым путем».
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 73 печатные работы, в том числе 10 публикаций в центральных рецензируемых изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 381 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Иллюстрирована 32 таблицами и 65 рисунками. Указатель литературы включает 373 работы, из них 230 отечественных источников.
Предрак, псевдорак кожи, факторы риска развития псевдокарцинома-тозной гиперплазии и злокачественной трансформации эпидермиса
По мнению экспертов ВОЗ и МАИР, отмечаемый в настоящее время и прогнозируемый на будущее рост заболеваемости злокачественными новообразованиями во многом обусловлен интенсивным воздействием на человека неблагоприятных факторов окружающей среды, приводящих к метаболическим и иммунным нарушениям, снижению адаптивно-компенсаторных резервов, что облегчает реализацию генетически детерминированной предрасположенности организма к спонтанному опухолеобразованию, либо непосредственно канцерогенез [258, 264, 285, 286, 301, 349]. В дальнейшем европейские специалисты видят изучение дерматоонкологии перспективным и оценивают как многообещающим [305, 307, 324, 370].
Предрак, псевдорак кожи, факторы риска развития псевдокарцино-матозной гиперплазии и злокачественной трансформации эпидермиса
В структуре злокачественных новообразований опухоли кожи занимают третье место [10, 123, 181, 235]. По данным В.В. Анисимова (2005) причины как гипо-, так и гипердиагностики ЗНОК практически одинаковы и объясняются весьма схожей клинической картиной сложного пигментного невуса, пигментированной базально-клеточной папилломы, пигментированной база-лиомы, гемангиомы, ангиофибромы с одной стороны, и первичной меланомы кожи - с другой [3, 183]. Особенность ЗНОК лица является тот факт, что опухоли на лице развиваются преимущественно на фоне длительно существующего прекарциноматоза [21, 50, 168, 276]. По современным представлениям, не менее /3 ЗНОК развиваются на фоне ранее имевшихся доброкачественных НОК [114. 152,226,261.310]. Термин «предрак» подразумевает под собой обширную группу заболеваний и патологических состояний, на фоне которых возможно развитие злокачественных опухолей [66, 64, 112, 166]. Он вошел в употребление после 1896 г., когда на Международном конгрессе дерматологов в Лондоне W. Dubreuilh в докладе о кератозах назвал их предшественниками рака. До настоящего времени единства взглядов на значимость предшествующих патологических процессов в развитии рака кожи не существует. Проблему предрака нельзя считать полностью разрешенной ни с клинических, ни с морфологических позиций. Экспериментальное изучение морфологических трансформаций в тканях на этапах, предшествующих развитию рака выявило закономерные изменения поверхностного и железистого эпителия, позволившие Л.М. Шабаду (1967) сформулировать понятие «предрак», как «мультицентрично возникающие очаги разрастания атипического незрелого эпителия невоспалительной природы с наклонностью к ин-фильтративному росту, но без разрушения ткани» [215]. Многообразие предраковых заболеваний кожи и различная частота развития рака при них привели к формированию понятия о факультативных и облигатных предраках. К облигат-ным предракам относят процессы, при которых развитие злокачественной опухоли предопределено генетически. В результате накопления клинических и морфологических данных из этой некогда обширной группы «предраков» были исключены болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра, которые на сегодняшний день трактуются, как рак in situ. По существу, сегодня единственным облигатным предраковым заболеванием кожи является пигментная ксеродерма. В какой то мере, и с большими оговорками, пограничное положение между облигатными и факультативными предраками можно отвести меланозу Дюбрея, поскольку, во-первых, эта опухоль неэпителиального происхождения, во-вторых, достоверные сведения о генетической детерминированности этого заболевания отсутствуют. Кроме того, отдельные авторы придерживаются той точки зрения, согласно которой предраковый ограниченный меланоз Дюбрея, по аналогии с болезнью Боуэна, представляет собой melanoma in situ, поскольку наиболее существенным его признаком является пролиферация анапластических меланоцитов в эпидермисе и волосяных фолликулах [276, 304. 306, 372]. Наконец, по мнению некоторых исследователей, частота перехода в бластому этого преканцероза завышена и реально не превышает 75% случаев и, соответственно, его целесообразно рассматривать только как факультативный предмеланомный дерматоз [200, 265]. Практически к группе преканцерозов можно отнести и целый ряд других предмела-номных болезней (невус Ота, диспластические невусы), однако по понятным соображениям их правильнее именовать предопухолевыми состояниями.
Факультативные преканцерозы кожи (ФПК) иногда делят на группы, в зависимости от предполагаемого этиологического фактора их развития. Так, выделяют группу опухолевых ФПК и ФПК неопухолевого генеза. К первой относят кератоакантому, кожный рог и, иногда, старческую кератому. Вторую, в свою очередь, подразделяют на предраки вирусной природы (верруциформ-ная эпидермодисплазия Левандовского-Лютца, бовенноидный папулез, гигантская кондилома Бушке-Левенштейна), лучевые (солнечный кератоз, радиационный дерматоз), физические и химические (лейкоплакии) [116, 219, 308]. Кроме того, существует понятие, о так называемых фоновых предраковых состояниях, к числу которых относят хронические воспалительные дерматозы, на фоне которых вторично, вследствие реакции на длительное повреждение в коже могут развиваться атипические гиперпролиферативные процессы. Эти же процессы являются сутью псевдокарциноматозной гиперплазии эпидермиса (ПКГЭ), по своим клиническим и морфологическим признакам чрезвычайно напоминающей плоскоклеточный рак кожи. Гистологическая картина ПКГЭ и ПКРК, зачастую имеет настолько выраженное сходство, что без учета клинических данных эти принципиально разные патологические процессы могут быть неразличимы [8, 117]. Клиническая симптоматика многих дерматозов и опухолей кожи, сопровождающихся развитием ПКГЭ (хроническая язвенная и вегетирующая пиодермия, трофические язвы, туберкулез, кератоакантома, гигантская остроконечная кондилома и д.р.), так же не всегда является определяющим критерием в решении вопроса о злокачественном или доброкачественном характере конкретного патологического процесса. Известно, что длительное течение указанных выше заболеваний в ряде случаев может привести к развитию ПКРК [15, 127, 214]. Классификация псевдоканцерозов окончательно не разработана. Взаимосвязь между псевдоканцерозами, преканце-розами и раком кожи точно не установлена.
Трактовка и объективная оценка предраковых состояний - непростая задача, поэтому, с практической точки зрения, действительно приходится разделять так называемые «фоновые процессы», под которыми понимаются все патологические изменения, предшествующие развитию злокачественной опухоли и истинный предрак, представляющий собой лишь пролиферативные изменения очагового характера, возникшие на фоне этих процессов.
Все факторы риска развития опухолей принято разделять на экзогенные и эндогенные [5, 104, 178]. Однако, следует отметить, что это разделение в определенной степени условно, поскольку некоторые факторы трудно напрямую отнести как к тем, так и к другим (возраст, сопутствующие заболевания, оперативные вмешательства, беременность, иммуносупрессия и т.д.). Кроме того, все факторы риска можно разделить на прямые (факторы риска первого порядка) и непрямые (факторы риска второго порядка). Под прямыми факторами риска подразумеваются состояния либо непосредственные воздействия, способные в определенных условиях сыграть роль пускового звена развития опухолевого процесса, либо явиться его предшественником [67]. Под непрямыми факторами риска понимаются такие разрешающие факторы внешней и внутренней среды, которые создают настолько благоприятный фон (условия) для развития новообразований, что их наличие достоверно увеличивает частоту возникновения последних. В известной мере, подобное разделение факторов риска созвучно двухстадийной теории канцерогенеза, разработанной I. Berenblum и P. Shubik (1947г.), где воздействие (наличие) одного из факторов может быть расценено, как инициирующее, а другого - как промотирующее. Универсальным фактором канцеро 21 генеза многих опухолей, в том числе и опухолей кожи, является ионизирующая радиация [173]. Однако, в настоящее время, и ультрафиолетовая часть солнечного спектра рассматривается в качестве одного из существенных факторов риска возникновения злокачественных опухолей кожи [24, 84, 163]. Даже кратковременное сильное УФ-излучение может обеспечить высокий канцерогенный эффект [105, 142]. Помимо ионизирующей радиации и УФ-излучения - «полных» канцерогенов, в эффектах которых отличить инициацию от промоции не представляется возможным имеются и другие экзо- и эндогенные факторы играющие немаловажную роль в развитии опухолей кожи [2,231,271].
Объекты, объем и методы клинических исследований
В течение 10 лет, с 1996 г. кафедрой дерматовенерологии СПбГМА им. И. И. Мечникова в сотрудничестве с кафедрами патологической анатомии и НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова активно разрабатывается одно из стратегических направлений современной дерматоонкологии, а именно изучается проблема ранней диагностики и поиска рациональных методов терапии новообразований кожи (НОК). В связи с этим на базе кафедры создан Лазерный центр, специализирующийся на инвазивных и субинвазивных методах лечения НОК различного происхождения. Являясь ведущим структурным подразделением организованного в 2004 г. «Северо-Западного центра диагностики и лечения новообразований кожи», настоящий центр отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к учреждениям подобного типа. Основу материальной базы его оснащения представляют высокоэнергетические лазерные аппараты, использованные в рамках программы настоящего исследования:
- хирургический CW/PW СОг лазер ЛХА серии «Ланцет»;
- PW лазер на парах меди «Яхрома-Мед»;
- полупроводниковый лазер АЛПХ «Диолан». Аппараты: - криотерапии «Криоэлектроника - 2», «КР - 02»,
- электрокоагуляции «Аппарат высокочестотный ЭХВЧ -300-03» «ФОТЕК», применявшиеся в качестве альтернативных средств инвазивной
терапии НОК.
Диагностическая база исследования была обеспечена дермоскопической аппаратурой: В качестве методов изучения линейных (горизонтальных) параметров опухолевых очагов поражения нами были использованы:
- эпилюминесцентная микроскопия (иммерсионная дермоскопия);
- стереомикроскопию (бинокулярную дистанционную дермоскопию);
- дермафот с соответствующей обработкой цифровых изображений компьютерными методами.
- патоморфологическое исследование материала, полученного путем трепанационной биопсии периферии опухолевого очага и эксцизионной, инци зионной и пункционной (трепанационной) биопсии опухолевого очага с по мощью «Punch Biopsy».
В качестве методов изучения вертикальных (инвазивных) параметров опухолевых очагов поражения были использованы: ультразвуковое сканирование очага новообразования и прилежащих к нему визуально неизмененных участков кожи: Ультрамарк -9, «ATL» США, Hitachi - 5500 с датчиком 10-20 МГЦ, Япония, «DUB» Германия, с датчиками 10, 20, 22, 50 МГЦ.
Сравнительная оценка результатов визуального исследования и данных эпилюминесцентной дермоскопии включала в себя следующие этапы: диги-тальная клиническая видео-/фотосъемка в режиме реального времени, диги-тальная видео-/фотосъемка объекта и прилегающих к нему участков кожи с оптической насадкой, на которую предварительно наносится иммерсионная жидкость (собственно эпилюминесцентная дермоскопия), цифровая обработка визуального и эпилюминесцентно-дермоскопического изображений, включающая в себя анализ цветовых характеристик поля (колориметрическая оценка), вычисление горизонтальных размеров и площадей распространения ЭНОК на основании различий цветовых характеристик зоны поражения и здоровых участков кожного покрова, получаемых при колориметрической оценке изображения.
- EpiScope фирмы "Welch А11уп"с 10-кратным увеличением;
- "Skin- Scope" фирмы "VOLO" с 30-кратным увеличением;
- Кольпоскоп напольный бинокулярный КНб - 01 - «Зенит» с 7,5 - 30-кратным увеличением
Программа патоморфологического исследования (гистология, гистомик-рометрия) выполнялась на кафедре патологической анатомии СПбГМА с ис 53 пользованием современной микроскопической техники: световой микроскоп, -ультратом LKU -3, микротом Richert, электронный микроскоп TESLA BS -500 при потребности в увеличении от 50 000 до 300 000 раз.
Исследуемые образцы ткани фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина на 0,2 М какодилатном буфере. После 24-х часовой промывки в проточной воде их обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, заливали в парафин по общепринятой методике и готовили срезы толщиной 6-7 мкм. Срезы, депарафинизированные ксилолом, окрашивали гематоксилином и эозином, а так же по методу Ван-Гизона по общепринятым методикам для выявления особенностей гистоархитектоники.
Достоверность результатов гистологического исследования обеспечивалась обязательным подтверждением собственного заключения специалистом -гистологом, включенным в штат центра. Препараты клинически неверифици-рованных или потенциально опасных с точки зрения возможной малигнизации новообразований консультировались сотрудниками кафедры патологической анатомии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Гистологический материал редких в нозологическом отношении и атипичных форм опухолей консультировался и обсуждался с ведущими в этой области специалистами ВмедА и НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (двойной и тройной гистологический контроль).
Документирование результатов исследования для последующей статистической обработки осуществлялся посредством заполнения индивидуальной медицинской карты больного. В ней, помимо Ф.И.О. и соответствующего ему регистрационного номера, отражались все базовые сведения о пациенте, подлежащие дальнейшему анализу: дата обращения (выявления болезни), пол, возраст, род занятий, стаж работы на производстве, нозологическая форма заболевания, продолжительность болезни, предшествовавшие лечебные мероприятия, результаты гистологического исследования, характер, метод и сроки терапии, исход. Случаи заболеваний, подлежащие диспансерному наблюдению, а так же случаи выявления злокачественных, местнодеструирующих опу 54 холей, преканцерозов кожи фиксировались в картах диспансеризации. Обозначенный выше принцип учета результатов собственных наблюдений был использован для последующих статистических расчетов и лег в основу эпидемиологических исследований, представленных в настоящей работе.
Помимо цифровой и текстовой информации наиболее интересные в клиническом отношении наблюдения регистрировались посредством фотосъемки, поскольку диагностическая интерпретация дерматологической симптоматики, выполненная только на основании визуального обследования субъективна, особенно в смысле количественной оценки наблюдаемых явлений. Для достижения максимальной объективности анализа дермоскопических изображений использовались возможности цифровой фотографии с последующей обработкой цифровых изображений компьютерными методами. [82]. Подобное исследование включало в себя анализ цветовых характеристик (колориметрическую оценку) изображения, в соответствии со стандартными трехмерными цветовыми схемами RGB (красный/ зеленый/желтый) и HSB (тон/насыщенность/освещенность), с последующим выявлением количественного соотношения близких по характеристикам участков изображения. Цифровые изображения НОК и прилежащих к ним участков кожи фиксировались в формате TIFF при помощи цифровой фотокамеры Canon Power Shot S - 45 AI/AF и осветительной техники General Electric Biax - 50, позволяющих получать стандартизованные снимки при освещении строго заданной температуры цвета (4200 К) и его интенсивности (3000 Лм).
Вычисление площадей НОК осуществлялось на основании их графических TIFF-изображений с использованием программы Data Master 2000 ( 1993, 2003 RRR), предназначенной для визуального редактирования и численной обработки данных. Сначала в ручном режиме выделялась зона интереса; в которой осуществлялась оцифровка контура НОК в автоматическом режиме по градиенту цвета (в случае необходимости осуществлялась ручная коррекция выделенного контура). Далее на основании вычисленных координат кон 55 тура осуществлялось численное интегрирование площади НОК с помощью встроенных процедур математического пакета MatCad.
Обработка и анализ полученных изображений производились на персональном компьютере на базе процессора Intel Pentium 4 (2,6GHz) с видеопроцессором Nvidia GeForce FX5600. Программное обеспечение: для калибровки и стандартизации цветовоспроизведения на компьютерном мониторе - NEC Monitor Test и CMS Engine 1.09, для предварительной обработки изображений -Adobe Photoshop 7.0, для количественного колориметрического и морфометриче-ского анализа - EFGlab PixelView и EFGlab ColorRange.
Эти материалы, помимо визуального цифрового изображения НОК до и после лечения, этапов инвазивных мероприятий, ближайших и отдаленных результатов терапии содержат в себе описательные клинические характеристики новообразований (цвет, форма, размеры, локализации, рельеф поверхности, характер соединения с кожей, характер ороговения), данные оптической дермоскопии, результаты гистологического исследования, физические параметры аппаратного воздействия. Они были использованы для внешних консультаций ведущих специалистов в области дерматоонкологии, обсуждения результатов с практикующими специалистами, занимающимися данной проблемой в России и за рубежом, путем передачи информации электронной почтой через Интернет в контексте развития программы «Телемедицина».
Эти данные явились документальной основой клинического раздела настоящего исследования. Понимая под эпидемиологией НОК изучение распространенности этих заболеваний и факторов, влияющих на частоту их возникновения в популяции в рамках данного фрагмента работы проводили:
- выявление влияния комплекса экзо- и эндогенных факторов (инфекционных, социальных, демографических, производственных, бытовых) на уровень и структуру заболеваемости НОК населения современного мегаполиса. - определение значимости предполагаемых причинных факторов в этиологии и развитии отдельных нозологических форм НОК, позиционируемых как преканцерозы кожи.
- оценку дальнейших перспектив развития эпидемиологической ситуации по данным заболеваниям на основании сравнительного анализа динамики основных статистических показателей процесса.
Вариантом практического решения задачи изучения заболеваемости в обширной популяции являются эпидемиологические исследованию охватывающие лишь незначительную ее часть (субпопуляцию). Это становится возможным только при соблюдении ряда условий, к которым относятся: проживание этой субпопуляции на той же территории, что и основная популяция, отсутствие различий в их демографической структуре, единство социально-экономических и медико-биологических характеристик способных оказать влияние на результаты исследования. Кроме того, численность исследуемой субпопуляции должна быть сопоставимой с численностью основной популяции и размеры ее определяются частотой изучаемого явления.
Это явилось основанием к избранию в качестве объекта исследования заболеваемости НОК в популяции Санкт-Петербурга населения лишь одного из его из административно-территориальных образований, а именно Калининского района. Это оказалось возможным по следующим причинам.
Общая численность населения Калининского района: 453,5 (тыс.) человек составляет 9,94% от общей численность населения г. Санкт-Петербурга:4564,8 (тыс.) [138].
Изучение заболеваемости населения новообразованиями кожи по данным обращаемости и целевых медицинских осмотров
Как было показано ранее НОК представляют собой весьма многочисленную и разнообразную по своему происхождению, строению и клиническим проявлениям группу заболеваний. Это обстоятельство в значительной мере является объективной причиной недостаточной изученности вопросов, относящихся к их эпидемиологии, лечению, характеру исходов. Ставя перед собой задачу качественной и количественной оценки таких параметров, как внутренняя структура распределения НОК по нозологическому признаку, определение частоты встречаемости отдельных нозологических форм в популяции, характер и причины различных вариантов исхода, необходимо обозначить основные принципы, опираясь на которые выполнены настоящие исследования. В первую очередь это касается проблемы единой терминологии и классификации НОК. В своем исследовании мы приняли за основу гистологическую классификацию опухолей кожи ВОЗ (1980).
На первом этапе нами проведена предварительная оценка структуры и заболеваемости НОК по данным обращаемости в Центр хирургической лазерной коррекции. В таблице 3.1 представлены результаты регистрации гистоге-нетических типов строения НОК за период с 1996 по 2004 год. Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о росте ежегодного числа обращений по поводу НОК и являются косвенным свидетельством значительной распространенности НОК среди населения. Оценивая динамику внутренней структуры НОК, можно заметить отсутствие каких бы то ни было значительных изменений. Долевое распределение новообразований, в зависимости от их гистогене-тической природы оставалось достаточно стабильным.
Первое место принадлежало опухолям эпителиального происхождения (57,6-67,8%), второе - сосудистым (19,8-25,5%), третье - пигментным (6,6-10,3%), четвертое - соединительнотканным новообразованиям (3,1-7,2%). Причиной наименьшего числа обращений являлись метастатические опухоли (0-0,2%), несколько чаще регистрировались мышечные опухоли (0,2-0,7%), опухоли нервов кожи и подкожной клетчатки (0,4-1,0%) и (0,3-1,1%) соответственно. Это вполне закономерно, поскольку пациенты с подобными заболеваниями чаще обращаются к специалистам иного профиля. Следует отметить, что выявленная устойчивая неравномерность долевого распределения основных гистогенетических типов опухолей кожи в общей структуре НОК имела связь с количеством нозологических форм новообразований внутри каждой группы. В таблице 3.2 представлена внутригрупповая нозологическая структура НОК.Анализ данных таблицы показывает, что группа (тип) эпителиальных опухолей кожи наиболее разнообразна в нозологическом и клиническом отношении. Вследствие чего, в целях совершенствования системы учета возникла необходимость объединения некоторых нозологических форм болезней в подгруппы по клиническому и гистологическому признаку: «опухоли и пороки развития эпидермиса и придатков кожи» и «кисты кожи и ее придатков».
Доля этих заболеваний в структуре новообразований кожи эпителиального происхождения была относительно невелика и составляла, соответственно, 9,3% и 6,5%. Гораздо более важным представляется тот факт, что заболевания, объединенные в клиническую подгруппу «кератозы», оказались наиболее часто регистрируемыми среди эпителиальных НОК и в долевом отношении составили 16,8% от всего числа обращений. Значимость этого наблюдения объясняется частотой малигнизации, характерной для многих новообразований данного типа. Кроме того, отмечалась высокая частота регистрации таких заболеваний, как кератоакантома (10,1%) и кожный рог (7,0%), так же относимых к факультативным преканцерозам кожи (ФГЖ). И, наконец, среди НОК эпителиального происхождения наблюдался самый высокий процент (11,2%) переходных и смешанных форм опухолей, в большинстве своем представлявших собой злокачественно трансформированные исходно доброкачественные новообразования.
Среди опухолевых сосудистых образований наиболее часто встречались капиллярные гемангиомы (22,0%) и смешанные капиллярно - кавернозные ге-мангиомы (20,0%). Характерной особенностью всех вышеперечисленных новообразований является их практически абсолютная доброкачественность. То же самое можно сказать и в отношении пиогенной гранулемы, являвшейся причиной 12,5% обращений больных с НОК сосудистого происхождения. Из опухолей, расцениваемых как условно доброкачественные, наиболее часто встречались кавернозные гемангиомы (10,0%) и ангиокератомы (3,0%). Слу 67 чаи же наблюдения настоящих злокачественных сосудистых опухолей, таких как ангиоэндотелиома и ангиосаркома были лишь единичными.
Система регистрации пигментных новообразований кожи, как следует из материалов таблицы 3.2, была построена по принципу вероятности меланобла-сттрансформации. На первый взгляд, в этой группе очевидно абсолютное превалирование доброкачественных немеланомоопасных невусов (70,4%). Число обращений лиц с заболеваниями, представляющими реальную угрозу трансформации в меланому, так же было невелико и составляло от 0,3 % до 1,8% случаев. Однако, высокая частота обращений по поводу меланомоопасных невусов, достигающая 19,8% внушает тревогу, тем более, что 8 (8,4%) из 95 первично выявленых нами меланом кожи представляли собой случаи трансформации предсуществующих невусов.
Среди соединительнотканных опухолей лидерство по частоте обращений принадлежало доброкачественным фибромам (42,1%) и ксантомам (34,3%). В 1,5-2 раза реже регистрировались условно доброкачественные дерматофибромы (22,6%). Единичными бьши случаи обращения по поводу других нозологических форм новообразований соединительной ткани (1,0%). За весь период наблюдения только дважды была диагностирована фибросаркома кожи. представлены данные о соотношении количества доброкачественных, условно доброкачественных и злокачественных новообразований в разных гистогенетических группах.
Исследования показали, что доля преканцерозов была наибольшей среди эпителиальных опухолей (36,9%). Здесь же был зарегистрирован и самый высокий процент (10,2%) рака кожи. Практически одинакова была доля пребла-стоматозов (22,9%) среди пигментных и соединительнотканных НОК, однако, процент злокачественных опухолей у этих типов НОК принципиально различался и составлял 4,5% и 0,6% соответственно. Основную причину этого мы видим в разнице злокачественного потенциала, присущего пребластоматозам различного гистогенеза.
![Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4469/182026.png "Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс] Аксенова Ольга Александровна")
