Введение к работе
Актуальность проблемы. Патологические выделения из влагалища являются одной из ведущих причин обращения женщин к врачу. При обследовании у таких пациенток часто обнаруживают инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в этом случае тактика врача достаточно полно определена в соответствующих рекомендациях. Значительно сложнее ситуация обстоит с пациентками, обратившимися с жалобами на выделения из влагалища, при которых отсутствует безусловный патогенный микроорганизм, а также грибы рода Candida. Классическим примером таких состояний и ведущей по частоте причиной патологических выделений из влагалища является нарушение нормального микробного состава вагинального содержимого - бактериальный вагиноз (БВ). БВ обнаруживают по разным данным у 4,9% - 36% пациенток с выделениями, включая 20-25% среди беременных (Европейское руководство по заболеваниям, передаваемым половым путем, 2004), регистрируется в 17-19% случаев среди обратившихся в клиники планирования семьи. В структуре заболеваний репродуктивной системы БВ встречается в 40-60% случаев (Тихомиров А.Л. с соавт., 2004; Morris M. etc., 2001). Этиологические агенты, приводящие к развитию БВ, до сих пор до конца не изучены, но бесспорной является полимикробная этиология этого состояния.
Наличие БВ у женщин, особенно в течение длительного времени, повышает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, создает серьезные проблемы после гинекологических оперативных вмешательств. Кроме того, БВ может явиться причиной осложнений беременности и родов, способствуя невынашиванию беременности и преждевременным родам. Описаны случаи, когда БВ приводил к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, внутриутробного инфицирования плода, перитонита. Есть публикации, свидетельствующие о том, что БВ ассоциирован с инфекцией уретрального тракта, цервицитами (Анкирская А.С. с соавт.; 2001; Кира Е.Ф., 2001; Cu-Uvin S. etc., 2001).
БВ является фактором риска заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией. В условиях высоких значений рН возникают благоприятные условия для колонизации мочеполовой системы патогенными микроорганизмами, а также обострению скрыто протекающей вирусной инфекции урогенитального тракта. Смешанные инфекции или инфекции, развившиеся на фоне выраженного дисбаланса состава микроценоза влагалища, наблюдаются в 20-30% случаев клинически выраженных инфекций влагалища (Анкирская А.С. с соавт., 2001; СDC, 2000; Nillson U. etc.,1997; Hashemi F. B.etc., 1999).
БВ негативно сказывается на качестве жизни женщин. Показано, что при наличии длительно существующих и обильных выделений из влагалища у пациенток возможно развитие психосоматических нарушений, у 1/3 - снижается работоспособность, нарушается половая и детородная функции, снижается качество жизни (Кира Е.Ф., 2001).
По данным некоторых авторов особенностью БВ является его склонность к рецидивированию после проведенного лечения, что наблюдают до 50% случаев (Wilson J., 2004, СDC 2000).
Классическими методами лабораторного обследования при постановке диагноза БВ являются культуральное исследование материала, взятого из заднего свода влагалища, и микроскопическое исследование мазка. Однако при исследовании с помощью световой микроскопии невозможно провести видовую идентификацию микроорганизмов, а при культуральном исследовании можно выделить не более 15% микроорганизмов из числа тех, что действительно присутствуют во влагалище при наличии выделений. Методы генодиагностики позволяют решить проблему быстрого и качественного обнаружения любой микрофлоры, как аэробной, так и анаэробной, а также микроаэрофилов непосредственно в мазках.
Цель исследования. С использованием методов генодиагностики (стандартная ПЦР и ДНК-чипы) и бактериологических методов исследования изучить спектр микроорганизмов у пациенток при выделениях из влагалища и на основании полученных данных повысить эффективность проводимой терапии.
Задачи исследования:
1. Апробировать систему идентификации бактериальной микрофлоры влагалища путем универсальной амплификации генов 16 S РНК бактериальных геномов с последующей видовой идентификацией возбудителей путем гибридизации с видоспецифическими зондами (олигонуклеотидный ДНК-чип).
2. Оценить возможность использования ДНК-чипа для относительной оценки количественного соотношения идентифицированных микроорганизмов.
3. Изучить особенности микробиоценоза влагалища с определением аэробной и анаэробной флоры при БВ, в зависимости от длительности течения.
4. Оценить терапевтическую эффективность интравагинального применения метронидазола или клиндамицина при патологических выделениях из влагалища с наличием признаков БВ, в зависимости от идентифицированных микроорганизмов.
Положения, выносимые на защиту:
1. ДНК-чип - динамическая система, которая может быть использована для исследования микробного спектра вагинального содержимого у пациенток с выделениями из влагалища. Использование ДНК-чипа наиболее оправдано при диагностике состояний, когда ожидается обнаружение широкого спектра микроорганизмов, в том числе трудно культивируемых анаэробных. Метод позволяет провести относительную количественную оценку идентифицированных микроорганизмов в исследуемой пробе.
2. Идентификация A.vaginae у пациенток с выделениями из влагалища является дополнительным критерием БВ и прогностическим фактором длительного рецидивирующего течение заболевания.
3. Для лечения БВ, ассоциированного с A.vaginae, приоритетным является назначение клиндамицина интравагинально.
Научная новизна:
1. Впервые в клинической практике апробирована система идентификации микрофлоры влагалища методом ДНК-чипа.
2. Впервые оценена возможность использования ДНК-чипов при постановке диагноза бактериального вагиноза.
3. Впервые путем динамического анализа вагинальной микрофлоры на олигонуклеотидных ДНК-чипах оценен состав микробиоценоза влагалища при БВ, резистентном к терапии.
4. Впервые в России оценена роль A. vaginae при патологических выделениях из влагалища. Установлена высокая корреляция A. vaginae с БВ. Впервые обнаружено, что у всех пациенток с A. vaginae, течение БВ носит длительный рецидивирующий характер.
5. Впервые в России доказана более высокая эффективность интравагинального применения клиндамицина для лечения БВ, ассоциированного с A. vaginae, и БВ, течение которого носит длительный рецидивирующий характер.
Практическая значимость. На основании полученных результатов даны рекомендации по спектру микроорганизмов, целесообразных для включения в ДНК-чип при исследовании вагинального содержимого у пациенток с патологическими выделениями из влагалища. Уточнены рекомендации по прогнозу и ведению пациенток с бактериальным вагинозом, течение которого носит упорный рецидивирующий характер. Даны рекомендации по лечению бактериального вагиноза, ассоциированного с A. vaginae.
Внедрение результатов диссертации в практику. Основанные на результатах диссертации рекомендации используются в клинической работе: ГУЗ НО «Кожно-венерологический диспансер Сормовского района г. Нижний Новгород» и ГКБ № 14 им В.Г.Короленко г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов, г. Санкт-Петербург, 24-27 сентября 2007 г., а также на школе урогинекологов, 11-12 сентября 2007 г. Одинцово.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Структура и объем диссертации: Работа выполнена на 123 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, содержащих введение, обзор литературы, описание методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы включает 115 зарубежных и российских авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками.
