Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Характер повреждений и оказание медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных авариях (обзор литературы)
1.1. Причины и пути профилактики дорожно-транспортного травматизма
1.2. Структура дорожно-транспортного травматизма. 16
1.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТА . 18
ГЛАВА 2 Материал и методики. 28
2.1. Характеристика пациентов ГКБ № 67 (Москва, Россия) 28
2.2. Характеристика пациентов ГКБ им. Конфо Аноче (Кумаси, Гана)
2.3. Сравнительная оценка пациентов после дорожно- ,д транспортных аварий.
ГЛАВА 3. Оказание догоспитальной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями ОДС в ДТА .
3.1. Общие принципы оказания догоспитальной медицинской помощи пострадавшим.
3.2. Пациенты, доставленные в ГКБ № 67 44
3.3. Пациенты, доставленные в ГКБ им. Комфо Аноче 63
ГЛАВА 4. Специализированная медицинская помощь в стационаре . 74
4.1. ГКБ № 67 г.Москвы (Россия). 74
4.1.1. Организация и возможности оказания медицинской помощи в стационаре 74
4.1.2. Оказание специализированной медицинской помощи. 77
4.2. ГКБ им. Конфо Аноче (Гана). 92
4.2.1. Организация и возможности оказания медицинской помощи в стационаре
4.2.2. Оказание специализированной медицинской помощи. 95
ГЛАВА 5. Сравнительная оценка качества оказания медицинской помощи в ГКБ № 67 и ГКБ им. Конфо Аноче .
Заключение. 115
Выводы. 126
Практические рекомендации. 127
Список литературы. 128
- Оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТА
- Характеристика пациентов ГКБ № 67 (Москва, Россия)
- Пациенты, доставленные в ГКБ № 67
- Организация и возможности оказания медицинской помощи в стационаре
Введение к работе
Актуальность темы.
Бурный рост дорожно-транспортного травматизма в последнее десятилетие приобрел характер общемировой проблемы.
Ежегодно в ДТА гибнут десятки миллионов людей, не меньшее их число получают травмы, становятся инвалидами.
Вместе с тем, оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТА до сих пор не может считаться безупречным. Сложность заключается не только и даже не столько в чисто медицинском аспекте решения этой проблемы. Хотя травмы, полученные в ДТА, отличаются тяжестью повреждений, высокой частотой развития шока, большим числом множественных и сочетанных повреждений, требующих особого индивидуального подхода к выбору лечебной тактики у каждого пациента, тем не менее, эти вопросы уже не один десяток лет представляют значительный интерес для многих серьезных исследователей и во многом близки к разрешению. Однако, для достижения успешного результата лечения в стационаре необходимо, чтобы медицинскую помощь начали оказывать как можно раньше, еще на догоспитальном этапе.. Именно этот этап является во многом определяющим, именно в первые часы после ДТА существует наибольшая угроза жизни пострадавших. Широко известное правило «золотого часа» гласит, что эффективность медицинской помощи уменьшается в несколько раз, если она запаздывает на 1 час и более. Здесь на первый план выходят вопросы своевременного оповещения о случившейся ДТА, прибытия спасателей и медиков на место катастрофы, организации эвакуации пострадавших. Эти вопросы также находятся постоянно в центре внимания, детально прорабатываются, хотя и здесь еще есть много резервов для улучшения ситуации.
Наименее изучен тот период, который начинается, когда медицинские бригады прибывают на место происшествия, и заканчивается госпитализацией пострадавшего в стационар. Полагают, что действия по оказанию до-
госпитальной медицинской помощи четко регламентированы, заранее определены и не заслуживают отдельного серьезного обсуждения. В то же время, медицинская помощь, которую оказывают на догоспитальном этапе, являясь часто определяющей в судьбе пострадавших, далеко не всегда является адекватной. Серьезных исследований, посвященных не организации, а содержанию догоспитальной медицинской помощи пострадавшим в ДТА, в доступной литературе мы не встретили.
Не решен и ряд вопросов, связанных с тактикой специализированной медицинской помощи пострадавшим с ДТА в стационаре. Появление новых малоинвазивных методик остеосинтеза, рост возможностей реанимационно-анестезиологической службы сегодня позволяет пересмотреть критерии опе-рабельности пациентов в сторону существенного расширения показаний к активной хирургической тактике. Это особенно важно у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями, когда травматическая болезнь протекает особенно тяжело. Такие подходы к выбору хирургической тактики, которые сформированы с учетом стадий течения травматической болезни, еще не нашли широкого распространения.
В отличие от России, система медицинской помощи в Гане находится еще в начале своего создания. На этом пути особенно важно учесть накопленный опыт, чтобы перенять достоинства и избежать недостатков.
Таким образом, проведение исследования, посвященного оценке качества оказания догоспитальной и стационарной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательной системы в ДТА, созданию единого алгоритма действий с учетом необходимости преемственности выполнения медицинских манипуляций и операций, определению путей совершенствования системы оказания медицинской помощи при ДТА на всех уровнях представляется весьма актуальной.
Цель работы - улучшение результатов оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательной системы в дорожно-транспортных авариях.
6 Задачи:
Провести сравнительный анализ состояния дорожно-транспортного травматизма в России и Гане, определить потребности оказания травматологической помощи.
На основе работы ГКБ № 67 (г.Москва, Россия) и ГКБ им.Комфо Аноче (г.Кумаси, Гана) определить структуру повреждений поступающих на лечение пациентов после ДТА.
Выявить недостатки оказания догоспитальной медицинской помощи пострадавшим в ДТА, способных повлиять на результаты лечения.
Уточнить характер проведения противошоковых мероприятий, перечень манипуляций и операций, выполняемых пострадавшим в ДТА по экстренным показаниям на догоспитальном этапе и в первые сутки пребывания в стационаре.
Определить основные направления улучшения качества медицинской помощи пострадавшим в ДТА в Гане.
Научная новизна работы.
Впервые на большом статистическом материале изучено качество оказания догоспитальной медицинской помощи, выявлены ее недостатки, определены пути совершенствования. Определены наиболее важные аспекты оказания догоспитальной помощи, прослежена зависимость тяжести состояния пострадавших при поступлении в стационар от ее качества.
Определены основные направления лечебной тактики при оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим в травматологическом стационаре. Определено значение активной хирургической тактики в отношении переломов костей скелета в остром периоде травматической болезни.
Проведен сравнительный анализ оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТА на примере травматологического стационара Москвы (ГКБ № 67) и одного из крупнейших стационаров Ганы (ГКБ им. Конфо Аноче), что позволило выявить пути совершенствования оказания травматологической помощи пострадавшим в Гане.
7 Практическая значимость.
Выявление основных недостатков позволяет акцентировать внимание широкого круга медицинских работников как госпитального, так и догоспитального звена на определенных аспектах диагностики и оказания медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту.
Уровень оказания догоспитальной медицинской помощи пострадавшим в ДТА до сих пор остается явно недостаточным. Основной проблемой является недостаточно точная диагностика повреждений, недооценка тяжести состояния пострадавших, неполноценное выполнение комплекса противошоковых мероприятий.
Особое внимание при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе следует обратить на проведение инфузионной терапии и адекватное выполнение транспортной иммобилизации повреждений.
Активная хирургическая тактика в остром периоде травматической болезни становится допустимой с использованием малоинвазивных хирургических методик и позволяет избежать ряда осложнений, улучшив результаты лечения.
Апробация работы.
Материалы исследования доложены на общебольничной конференции ГКБ № 67, а также на международной научно-практической конференции «Новые подходы в диагностике и лечении травм и болезней тазобедренного и коленного суставов». Киев, апрель 2004.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику работы стационаров ГКБ № 67 г.Москвы (Россия) и ГКБ им. Конфо Аноче (Гана)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 153 страницах, включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список используемой литературы, включающий 262 источника, в том числе 146 Российских и 116 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 51 рисунком и 42 таблицами.
Оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТА
Оказание медицинской помощи можно разделить на два этапа: догоспитальный (до поступления пострадавшего в специализированный стационар) и госпитальный. У этих этапов различные задачи и, соответственно, различные возможности. Наиважнейшее значение имеет самый первый -догоспитальный этап. Именно в первые часы после получения травмы опасность для жизни пострадавшего является самой высокой. Из всех погибших в результате ДТА на догоспитальном этапе погибает 62,0 % пострадавших, при транспортировке - 2,3 %, в первые 12 часов в стационаре - 25,7 %, от 12 часов до 3 суток- 10,0 % [98,101,103,109].
По литературным данным, около 20 % из числа погибших при ДТА можно было спасти при своевременном оказании адекватной медицинской помощи. Одной из основных организационных причин смертности при ДТА является поздняя госпитализация пострадавших из-за потери времени прибытия машин «скорой медицинской помощи» к месту происшествия и задержек при транспортировке [38,39,228,230]. Это происходит в результате: а) позднего вызова бригад скорой помощи; б) заторов (пробок) на дорогах крупных городов и бездорожья в сель ской местности, особенно в зимнее время года; в) неудовлетворительного технического состояния санитарного транс порта станции скорой помощи, в первую очередь в сельской местности; г) отсутствия или недостатка высокоэффективных средств эвакуации пострадавших в ДТА (в частности, вертолетного транспорта). Таким образом, фаза изоляции при ДТА, когда медицинская помощь может быть оказана только друг другу участниками или очевидцами ДТА, бывает в ряде случаев достаточно протяженной, особенно в месте, удаленном от крупного населенного пункта [84,129]. Сокращение фазы изоляции до 20-25 минут в последние годы отмечено за счет уменьшения времени прибытия медицинского персонала- к месту аварии. Однако даже это время является чрезмерно большим, свыше 20 % пострадавших погибают неоправданно, то есть они могли бы остаться живыми при оказании им своевременной адекватной медицинской помощи на месте происшествия [39, 73,100, 137, 138, 185]. Статистические данные свидетельствуют о том, что если в течение первых 9 минут пострадавшим, имеющим тяжелые травмы с нарушением жизненно важных функций, оказать адекватную медицинскую помощь, заключающуюся прежде всего в проведении сердечно-легочной реанимации и комплекса противошоковых мероприятий (остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация, инфузионная терапия), удается спасти жизнь в 90% случаях, через 18 минут - лишь в 15 % случаях, то есть эффективность реанимационных и противошоковых мероприятий уменьшается в 6 раз [64, 107,143,260]. По другим данным, неоказание медицинской помощи пострадавшим с тяжелым травматическим шоком в первые 5-10 минут приводит либо к гибели пострадавшего, либо к неудовлетворительным результатам последующего лечения. Приводятся данные, что на месте происшествия сельских жителей погибает на 3,3% больше, чем городских [129, 130]. Такую разницу, видимо, можно объяснить более низким уровнем само- и взаимопомощи на месте происшествия и более поздними сроками приезда медицинских работников, а также замедленную доставку пострадавших в специализированный стационар. Широко распространено и утвердилось понятие «золотого часа», в течение которого оказание медицинской помощи пострадавшим является наиболее эффективным [41, 55, 84, 104,158]. Поскольку является абсолютно невозможным организовать мгновенное прибытие врачебных бригад на место ДТА, фаза изоляции обязательно будет иметь место. И в этот период принципиально важное значение приобретают навыки оказания первой медицинской помощи, которыми должны владеть непосредственные участники ДТА [28,45, 56,98,129, 134]. Результаты судебно-медицинских вскрытий погибших свидетельствуют о том, что у каждого седьмого погибшего на месте ДТА смерть наступила до приезда «скорой медицинской помощи» от асфиксии при травме черепа (рвотные массы, кровь, западение языка). Однако, к сожалению, до приезда СМП медицинская помощь пострадавшим на месте происшествия практически не оказывается или оказывается в неполном объеме. Подобные навыки у широких слоев населения практически отсутствуют.. Обучение первой медицинской помощи водителей при получении ими прав на управление транспортным средством является явно недостаточным для формирования устойчивых навыков, обязательные для любого автомобиля аптечки часто оказываются разукомплектованными, водители не знают, как ими правильно пользоваться [1, 82; 100,108,135,137].
В последнее время в России повышенное внимание уделяется вопросам обучения сотрудников ГИБДД приемам оказания первой медицинской и некоторым элементам доврачебной помощи пострадавшим в ДТА. С 1997 г. эта подготовка проводится по 18-часовой программе [83].
Вместе с тем, до сих пор должным образом не проработаны юридические и правовые вопросы оказания медицинской помощи человеком, не имеющим медицинского образования. С одной стороны, в обычной жизни он не имеет права выполнять медицинские манипуляции и может быть в случае каких-либо осложнений привлечен к ответственности за нанесение ущерба здоровью, а также незаконную медицинскую деятельность. С другой стороны, в особых ситуациях, каковыми, безусловно, являются ДГА, даже не вполне умелые попытки оказания медицинской помощи пострадавшим могут спасти им жизнь. Однако, как уже говорилось, закона, регламентирующего и легализирукющего такие действия, пока нет [8,41,57,100].
Характеристика пациентов ГКБ № 67 (Москва, Россия)
Особенности повреждений, характерных для ДТА (тяжесть травмы, большой процент множественных и сочетанных поражений, неполноценность в большинстве случаев медицинской помощи, оказанной на догноспитальном этапе, поздние сроки доставки в стационар) обусловливают сложность и ответственность задач, которые стоят перед стационарным лечебным учреждением при оказании экстренной медицинской помощи этому контингенту пациентов [30,80,81,136,152,178,199,206,211,214,221].
В остром периоде травматической болезни при политравме приходится иметь дело с трудностями диагностики, проблемой несовместимости терапии, необходимостью определить доминирующее повреждение в условиях дефицита времени [9,12, 115, 136, 197].
В последнее время, с появлением эффективных медицинских технологий, существенно расширены показания к выполнению оперативных вмешательств при переломах еще в остром периоде травматической болезни, в первые часы после доставки пострадавшего в стационар. Такие операции, направленные на достижение надежной фиксации переломов, рассматриваются наряду с операциями при продолжающемся кровотечении и повреждении внутренних органов как элемент проведения противошоковых мероприятий и способствуют улучшению результатов лечения, снижению летальности. В основном это относится к выполнению внеочагового остеосинтеза с использованием стержневых или спицевых аппаратов, а в отдельных случаях - и к малоинвазивным методикам погружного остеосинтеза [12, 14,23, 24, 25, 44,72,75,127,128,132,156,187].
Такая активная хирургическая тактика позволяет избежать или, во всяком случае, снизить вероятность развития ряда угрожающих жизни осложнений, прежде всего - жировой эмболии, пневмонии, инфекционных осложнений ран [11,12, 27,40,49, 77, 86, 139, 140,195,231].
Вместе с тем, если в условиях крупного городского стационара возможно оказание необходимой специализированной медицинской помощи пострадавшим в полном объеме, то в сельской местности зачастую применение активной хирургической тактики ограничивается, а то и становится невозможным ввиду недостаточного оснащения, дефицита подготовленных кадров. Использование в отношении переломов при политравме традиционной «выжидательной» тактики в течение многих дней, а то и недель (временная иммобилизация ввиду тяжести состояния гипсовыми повязками, применение скелетного вытяжения) приводит в ряде случаев к развитию уже упомянутых осложнений, затягивает процесс лечения и ставит под сомнение его результаты [18,45, 86, 94, 105, 114, 126, 142,149,160,161,162].
Предложение СМЖуравлева с соавт. [43] организовать ортопедо-травматологическую помощь сельского района по типу городского сегодня вряд ли может быть реализовано в России, учитывая значительные расстояния от одного населенного пункта до другого, неравномерно развитую сеть лечебно-профилактических учреждений. Очевидно, следует согласиться с тем, что целесообразно, продолжая совершенствовать и развивать .скорую медицинскую помощь, травматолого-ортопедическую, нейрохирургическую и другие виды специализированной медицинской помощи для сельского населения на базе центральных районных больниц, обеспечить развертывание палат интенсивной терапии в приближенных к крупным автодорожным магистралям участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, где будут созданы условия для проведения мероприятий реанимации и интенсивной терапии по специально разработанному единому алгоритму [97]. При реализации такой схемы в случае невозможности эвакуации пострадавших с места ДГА сразу в специализированный стационар, где им может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь, госпитальный этап разделяется на два подэтапа. На первом подэтапе пострадавших с тяжелыми, угрожающими жизни повреждениями госпитализируют по жизненным показаниям в участковые больницы или сельские врачебные амбулатории для оказания им не специализированной, а квалифицированной медицинской помощи, то есть до стабилизации жизненно важных функций, что сделает более безопасной их дальнейшую транспортировку на значительное расстояние. Второй подэтап означает перевод пострадавших в специализированные отделения крупных больниц районного или федерального уровня для оказания специализированной медицинской помощи и проведения исчерпывающего лечения [2,13].
Материальный ущерб от аварийности исчисляется миллионами рублей. Общие ежегодные потери от ДТП в несколько раз превышают ущерб от железнодорожных катастроф, пожаров и других видов несчастных случаев вместе взятых, но главное здесь — человеческие потери [89].
Лечение одного пострадавшего с ДТП в Европейских странах в среднем обходится налогоплательщикам в 100 тыс. американских долларов. Один день пребывания в травматологическом отделении по данным Министерства здравоохранения РФ составляет от 120 до 180 рублей, а средний срок пребывания на стационарном лечении пострадавших с ДТП 45-60 дней [50].
Таким образом, задача совершенствования системы мероприятий по организации оказания неотложной медицинской помощи при дорожно-транспортных авариях продолжает оставаться весьма актуальной и должна решаться комплексно на основе изучения дорожно-транспортного травматизма, структуры повреждений при ДТА, организационной структуры служб спасения и определения тактики оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.
Основные направления совершенствования оказания медицинской помощи могут быть определены как улучшение качества первичной диагностики, повышение уровня профессиональной подготовки, укрепление материально-технической базы догоспитального этапа, уточнение единой рацииональ-ной медицинской тактики на догоспитальном и госпитальном этапах.
Пациенты, доставленные в ГКБ № 67
В крупном мегаполисе, каким является Москва, существует много стационаров, способных оказать самую высококвалифицированную помощь. Основную массу пострадавших доставляют в стационары сотрудники бригад «скорой медицинской помощи», которые на месте происшествия или в специально оборудованной машине в процессе транспортировки оказывают доврачебную и первую врачебную медицинскую помощь. Доставка пострадавших в стационар проводится с учетом как тяжести и характера повреждений, профильности и возможностей той или иной больницы, так и расстояния от больницы до места происшествия, наличия свободных коек, количества одномоментно направляемых пациентов. Такое распределение осуществляется централизованно, что позволяет более равномерно распределить нагрузку на коечный фонд и врачебные бригады стационаров, а также направить пострадавших в тот стационар, где с учетом имеющихся повреждений может быть оказана наиболее исчерпывающая медицинская помощь.
Одной из крупнейших больниц г.Москвы, работающих круглосуточно по оказанию экстренной специализированной медицинской помощи больным и пострадавшим, является ГКБ № 67. Больница эта, несмотря на большой объем оказываемой медицинской помощи и значимость для городского здравоохранения, не является «элитной», то есть не имеет каких-либо особых преимуществ в техническом оснащении, ассортименту фиксаторов для ос-теосинтеза, инструментарию, возможностям обследования перед другими стационарами города. Вместе с тем, контингент пациентов, поступающих в этот стационар, весьма разнообразный, достаточно много пожилых и социально дезадаптированных (злоупотребляющих алкоголем, не имеющих постоянной работы и места жительства) больных, имеющих сниженный иммунный статус, ряд хронических соматических заболеваний. В то же время, медицинский персонал имеет высокую квалификацию, владеет всеми современными методами обследования и лечения пациентов травматологического и нейрохирургического профилей. На базе травматологического комплекса работают сотрудники кафедр травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования.
В ГКБ № 67 функционирует отдельно расположенный травматологический комплекс, имеющий специализацию «травматология и нейрохирургия» и принимающий пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы, осложненной травмой позвоночника, черепно-мозговой травмой. При таких специфических поражениях как челюстно-лицевая травма, тяжелые повреждения кисти, ишемическая травма (синдром длительного сдавления), ожоги пострадавших направляют в специализированные центры, их госпитализация в травматологический корпус ГКБ № 67 является редким исключением.
В травматологическом корпусе развернуто 312 коек, в том числе 12 - реанимационных, 200 — травматологических и 100 — нейрохирургических. Около 24 % пациентов госпитализируются в плановом порядке для проведения курса реабилитационного лечения, реконструктивных операций, этапного лечения. Всего за 3 года в приемное отделение травматологического комплекса обратилось 39685 пациентов, из них 35164 - по экстренным показаниям. Из пациентов, обратившихся по экстренным показаниям, госпитализировано 17617 (50,1 ± 0,3 %), остальным медицинская помощь оказана амбулаторно.
Круглосуточное дежурство осуществляется силами врачебно-сестринской бригады, врачебный состав которой включает 1 врача-травматолога - руководителя бригады, двух врачей травматологов, двух нейрохирургов, двух анестезиологов-реаниматологов, рентгенолога. При необходимости из других профильных отделений больницы приглашаются для консультации, проведения экстренных манипуляций или операций и другие специалисты (хирурги, урологи, ЛОР-врачи, терапевты, психиатры и др.). В особо сложных случаях возможно приглашать специальные дежурящие по городу выездные бригады ангиохирургов, челюстно-лицевых хирургов.
В приемном отделении развернуты операционная и перевязочная, в которой выполняют экстренные операции и перевязки поступающим пациентам. При необходимости, в случаях массового поступления пострадавших, бригаду усиливают приезжающие специалисты из числа наиболее опытных сотрудников больницы, возможно развертывание дополнительных операционных из числа тех, в которых выполняют плановые операции.
Пациентов, имеющих нарушения жизненно важных функций (прежде всего - шок), направляют в реанимационное отделение (в особо тяжелых случаях - минуя приемное отделение), где им проводят помимо реанимационных и противошоковых мероприятий необходимое обследование, а при необходимости - и экстренную операцию в условиях отдельной операционной реанимационного отделения.
Оснащение операционных травматологического корпуса не во всех случаях позволяет выполнить непосредственно в день поступления остеосинтез (при наличии показаний) наиболее оптимальным фиксатором, однако для временной фиксации переломов широко применяют компрессионно-дистракционные аппараты, скелетное вытяжение, гипсовые повязки. В дальнейшем таким пациентам после проведения соответствующей подготовки и предоперационного планирования выполняют необходимые операции в течение первой недели с момента поступления, однако возможны и задержки с операцией, что вызвано как медицинскими соображениями (тяжесть состояния пациента, необходимость проведения дополнительной предоперационной подготовки), так и организационными причинами (перегруженность операционных).
В подавляющем большинстве случаев пострадавшие в ДТА, поступавшие в приемное отделение травматологического комплекса ГКБ № 67, были госпитализированы, даже если их состояние не внушало особых опасений и по характеру выявленных на момент обследования в приемном отделении повреждений они не нуждались в стационарном лечении. Целью такой госпитализации было динамическое наблюдение для исключения возможной диагностической ошибки, связанной с недооценкой тяжести полученных травм. В то же время, 38 таких пострадавших отказались от предложенной им госпитализации и после оказания медицинской помощи покинули больницу. Они не нуждались в экстренном оперативном пособии, и результаты их дальнейшего лечения проследить не удалось. Полноценный анализ историй болезни 24 пациентов, госпитализированных после ДТА, не удалось провести из-за недостаточно полного оформления медицинской документации. Из исследования исключены также пострадавшие с изолированной-черепно — мозговойтравмо или осложненнымиповреждениями позвоночника так как , диагностика таких травм, лечебдаялактика имеют ряд существенных особенностей, разбор которых не входил в задачилгаатщ й рабоШдЛаким образом, исследованию подверглись 832 истории болезни пострадавших в ДТА пациентов, которым оказана экстренная специализированная медицинская помощь в условиях приемного отделения и 770 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в профильных отделениях ГКБ № 67. Все эти пациенты имели повреждения опорно-двигательной системы (костей конечностей, таза, грудной клетки) и были доставлены в травматологический комплекс ГКБ № 67.
Организация и возможности оказания медицинской помощи в стационаре
В большом городе Кумаси, насчитывающем около 1 000 000 жителей, расположена одна из самых крупных больниц страны - ГКБ им. Комфо Аноче на 1500 коек, в состав которой входит 250 коек по профилю «травматология», а также реанимационное отделение на 10 коек, в котором находятся пациенты всех профилей, в том числе - и травматологического.
На первом этаже клиники организован амбулаторный прием пациентов. Это - или первичный прием, или повторные осмотры пациентов, выписанных из стационара. Большинству пациентов оказывают медицинскую помощь амбулаторно.
Подавляющее большинство пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы (95,8 ± 0,3 %) обращается в стационар самостоятельно, не получив догоспитальной медицинской помощи, так как система догоспитальной помощи, санитарного транспорта в стране практически отсутствует. В отдельных случаях осуществляется перевод в ГКБ им. Комфо Аноче пациентов из сельских больниц транспортом больницы. Однако в основном пострадавшие должны добираться в больницу самостоятельно. В стационар поступают пациенты не только из города, но и из всех северных и центральных регионов страны, где проживает около 50 % населения. Разумеется, ситуация с дорожно-транспортным травматизмом значительно отличается в черте крупного города и в сельских районах, однако сохраняется общая тенденция преобладания пешеходов среди пострадавших в ДТА.
Традиционно население страны больше доверяет народным средствам медицины, вследствие чего пострадавшие обращаются в стационар порой только через несколько дней с момента получения травмы. Такому запоздалому обращению в немалой степени способствует и система оплаты медицинских услуг, когда за лечение необходимо платить заранее, в момент поступления в больницу - не все могут сразу изыскать необходимые средства.
Работая круглосуточно, больница оказывает специализированную помощь как взрослым, так и детям. В состав дежурной бригады многопрофильного стационара входит по одному специалисту каждого профиля, в том числе - хирург и травматолог (нейрохирург дежурства не осуществляет). При необходимости выполнения оперативного вмешательства или массовом поступлении пострадавших из дома вызывают специалистов, дежурящих «на дому». Такие вызовы осуществляются достаточно часто и не являются чем-то экстраординарным для работы стационара.
Оснащение ГКБ им. Комфо Аноче не позволяет широко проводить операции остеосинтеза при повреждениях костей скелета. Основной метод лечения переломов - гипсовая иммобилизация, хотя достаточно распространены также операции внеочагового остеосинтеза спицевыми и стержневыми аппаратами.
Как уже говорилось, пациенты поступают в стационар с амбулаторного приема, проводимого на первом этаже больницы. Число обратившихся за медицинской помощью пациентов не подается точному учету и анализу, однако за 3 года в стационар госпитализировано 2656 пострадавших после ДТА с повреждениями опорно-двигательной системы - в среднем по 885 в год. Учитывая то, что пострадавшие после ДТА составляют около 21 % контингента травматологических отделений, обращает на себя внимание большая «пропускная способность» травматологической койки. Это связано с тем, что в большинстве случаев пациентов после оказания медицинской помощи и 1-2 суток наблюдения в стационаре направляют на амбулаторное лечение с гипсовой иммобилизацией и в дальнейшем наблюдают на амбулаторном приеме. Современные методики остеосинтеза, прежде всего - малоинвазивного, остаются до сих пор малодоступными ввиду острого дефицита фиксаторов, инструментария.
Госпитализация пациентов в состоянии шока в реанимационное отделение проводится далеко не во всех случаях ввиду дефицита коек (как уже го- ворилось, в реанимационном отделении находятся пациенты всех профилей). Поэтому противошоковая терапия проводится, как правило, в приемном или в травматологическом отделениях.
Госпитализируют преимущественно пострадавших с тяжелыми повреждениями, когда травма или непосредственно угрожает жизни, или может привести к тяжелым осложнениям.
Из 2656 пострадавших, поступивших в ГКБ им.Комфо Аноче за период 2000-2002 гг, у 398 медицинская документация не могла быть проанализирована из-за дефектов ее заполнения, таким образом исследованы 2258 историй болезни пациентов после ДТА, имевших повреждения опорно-двигательной системы, которым проводилось лечение в стационаре.
Противошоковые мероприятия проводили преимущественно в условиях приемного отделения или травматологического отделения стационара. В реанимационное отделение ввиду его загруженности пострадавших направляли только в случае выраженного угнетения жизненно важных функций, необходимости проведения лечебного наркоза, искусственной вентиляции легких.
