Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Политравма - основной фактор, обуславливающий неудовлетворительные результаты лечения у больных травматологического профиля 13
1.2. Организация оказания экстренной помощи пострадавшим с политравмой на ранних этапах лечения в субъектах РФ 20
1.3. Организация амбулаторного ведения и медицинской реабилитации пострадавших с политравмой в субъектах РФ 29
Глава 2. Материал и методы исследования 35е
2.1. Разработка программы и методы исследования 35
2.2. Характеристика клинического материала 49
Глава 3. Социально-гигиеническая характеристика политравмы в субъекте российской федерации (на примере алтайского края) 55
Глава 4. Разработка и совершенствование организационно-клинических технологий оказания помощи пострадавшим с политравмой 63
4.1. Принципы организации этапного оказания помощи пострадавшим с политравмой . 63
4.2. Организация оказания специализированной помощи пострадавшим с основными ведущими повреждениями 72
4.2.1. Организационные аспекты специализированной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой 72
4.2.2. Организационные аспекты специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой внутренних органов груди и живота 73
4.2.3. Организационные аспекты оказания специализированной помощи пострадавшим при сочетанных повреждениях опорно-двигательной системы 75
4.2.3.1. Полисегментарные переломы 87
4.2.3.2. Сочетанные повреждения таза 130
4.2.3.3. Сочетанные повреждения позвоночника 159
Глава 5. Структурно-функциональная модель организации оказания помощи пострадавшим с политравмой в субъекте российской федерации 177
Глава 6. Оказание специализированной медицинской помощи жителям сельских муниципальных районов и городских округов с участием региональной службы «медицины катастроф» 233
Глава 7. Оценка эффективности разработанной и внедренной модели оказания помощи пострадавшим с политравмой в субъекте Российской Федерации 271
Заключение 288
Выводы 317
Практические рекомендации 319
Список литературы 321
Приложение 375
- Организация оказания экстренной помощи пострадавшим с политравмой на ранних этапах лечения в субъектах РФ
- Принципы организации этапного оказания помощи пострадавшим с политравмой
- Организационные аспекты оказания специализированной помощи пострадавшим при сочетанных повреждениях опорно-двигательной системы
- Оказание специализированной медицинской помощи жителям сельских муниципальных районов и городских округов с участием региональной службы «медицины катастроф»
Введение к работе
Актуальность исследования
Для обозначения множественных и сочетанных повреждений в настоящее время используется термин «политравма» (ПТ) - это повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах двух и более из шести анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни (В.А. Соколов, 2006). При ПТ наиболее часто встречаются множественные и сочетанные повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) (А. С. Ермолов и др., 1999; Н. В. Корнилов, К. И. Шапиро, 2002). При этом под термином «множественные повреждения» подразумевается наличие нескольких повреждений в пределах ОДС, под термином «сочетанные повреждения» – несколько повреждений в различных системах организма (Г.Д. Никитин, 1998). Как наиболее тяжелый вид повреждений ПТ характеризуется высокой летальностью - от 23,3 до 85,0% (С.М. Журавлев, 1997; В.М. Ивойлов, 1999; Р.Ф. Капустин и др., 2001; В.В. Захаренков, 2007; В.К. Павлов, С.Н. Тихоненков, 2008; M. Maghsudi, M. Nerlich, 1998; H.J. Oestern et al., 2001), длительной нетрудоспособностью и высоким уровнем инвалидности, от 20,0 до 80,0% (А.В. Рожков и др., 1998; Л.О. Марченкова, Е.В. Серкова, 2008; S.K. Benirschke et al., 1993).
Проблема оказания эффективной помощи при ПТ стоит на одном из первых мест в современной травматологии (В.А. Соколов, 2006; А.В. Бондаренко, 2008). Для оказания эффективной помощи при ПТ требуется четкая организация системы спасения пострадавших, начинающаяся на месте происшествия и заканчивающаяся реабилитационными мероприятиями в специализированном центре (В.В. Агаджанян и др., 1998; Л.Н. Анкин, 2004; В.А. Соколов, 2006).
Несмотря на ряд исследований (Г.Д. Никитин, Э.Г. Грязнухин, 1983; В.Ф. Пожарисский, 1989; В.В. Агаджанян и др., 1998; А.А. Пронских, 2001), появившихся в конце прошлого столетия и в последнее время, так и не удалось создать целостную систему оказания помощи пострадавшим с ПТ (В.А. Соколов, 2005). Особенно это касается небольших городов и сельских районов (А.В. Бондаренко, 2008; А.С. Харютин, О.Ю. Боско, 2008).
В настоящее время достаточно полно решены вопросы организации оказания помощи и дальнейшего лечения пациентов с ПТ в крупных городах и промышленных центрах (В.В. Агаджанян, 2003; А.В. Бондаренко, 2005). Однако результаты лечения пациентов с ПТ, которые пострадали на трассах, в сельской местности или в отдаленных районах неудовлетворительны (Х.Д. Баксанов, А.К. Жигунов, 1999; Н.В. Корнилов, 1999; Л.А. Мыльникова, 2003; А.С. Харютин, О.Ю. Боско, 2008).
Отсутствие в большинстве центральных районных больниц (ЦРБ) ресурсов для эффективного оказания помощи ведет к росту летальности, числа осложнений и инвалидности в этой тяжелой группе пострадавших (Г.А. Блынский и др., 2008; Г.В. Бондарчук, М.И. Покидько, 2008; О.Ю. Боско, А.С. Харютин, 2008; Е.Б. Лапшинов и др., 2008).
Рациональная организация оказания специализированной медицинской помощи возможна лишь в рамках системы, связывающей в единое целое все необходимые подразделения лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) региона и службы занятые в этом процессе (О.П. Щепин, Б.Л. Винокуров, 1995; Р.А. Хальфин, 1999; Ю.П. Лисицин, 2002; Л.А. Мыльникова, 2003; В.О. Щепин, 2005; А.М. Валеев и др., 2008; Х.Н. Назаров, Ф.Н. Назаров, 2008).
Нередко, проходя лечение в хирургическом отделении ЦРБ, пациенты с тяжелой ПТ лишаются возможности полноценного наблюдения всех необходимых специалистов (Р.Ф. Капустин и др., 2001; С.З. Бекчанов и др., 2002). Не лучше обстоит дело и на амбулаторном этапе лечения. В большинстве случаев, указанные пациенты не могут посещать поликлинику и находятся под наблюдением участкового терапевта на дому, со всеми вытекающими из этого последствиями (Д.В. Скворцов, 2004; Н.В. Тишков, 2004).
В последние годы появилось большое количество сообщений о необходимости изменений организации медицинской помощи при ПТ и подходов к лечению этой сложной категории больных (В.А. Соколов и др., 1994; В.В. Агаджанян и др., 1998; В.П. Охотский, 1998; А.А. Пронских, 2001; А.В. Бондаренко, 2008). В 2009 г. Приказом Минздравсоцразвития РФ №991н утвержден порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Вместе с тем, работ, посвященных вопросам организации оказания помощи пострадавшим с ПТ в субъектах РФ, недостаточно.
В 90-е годы практически прекратила свою деятельность санитарная авиация. Доставку пострадавших с первого этапа звена на региональное возложили на отправляющее ЛПУ, что исключило возможность быстрой транспортировки пациентов, особенно необходимой для оказания помощи пострадавшим с тяжелой ПТ, позвоночно-спинальной травмой, ранениями сосудов и пр. на этапах оказания медицинской помощи.
В 1994 г. в РФ была создана единая Всероссийская служба медицины катастроф, функционально объединяющая службы медицины катастроф министерств и ведомств, участвующих в ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС), которая может взять на себя транспортировку пострадавших с ПТ.
Перечисленные обстоятельства определяют актуальность и необходимость проведения комплексного исследования, позволяющего разработать систему организации специализированной помощи пациентам с ПТ на уровне субъекта, направленную на снижение летальности, числа осложнений, неудовлетворительных исходов и инвалидности в этой тяжелой группе больных.
Цель исследования
Научное обоснование модели специализированной медицинской помощи при политравме в субъекте Российской Федерации на примере Алтайского края.
Задачи исследования
-
Изучить состояние проблемы оказания медицинской помощи при политравме.
-
Провести анализ распространенности и определить наиболее значимые варианты политравм для определения этапности оказания специализированной медицинской помощи.
-
Разработать, обосновать и внедрить инновационные клинические технологии оказания помощи пострадавшим с полисегментарными переломами, повреждением таза и позвоночника на этапах лечения и оценить их эффективность.
-
Разработать, обосновать и внедрить модель специализированной медицинской помощи больным с политравмой в субъекте Российской Федерации.
-
Обосновать организационное взаимодействие учреждений здравоохранения и региональной службы «Медицины катастроф» при этапном оказании медицинской помощи пострадавшим в субъекте Российской Федерации.
-
Дать оценку эффективности внедренной модели специализированной медицинской помощи при политравме в субъекте Российской Федерации.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- получены новые данные об уровне и закономерностях распространенности травматизма, определен уровень первичной инвалидности при политравме в субъекте Российской Федерации;
- научно обоснована модель регионального специализированного центра политравмы, нормативы мощности и финансирования, структура, штатное расписание и функциональные обязанности медицинского персонала;
- обосновано применение инновационных клинических технологий: малоинвазивного остеосинтеза при полисегментарных переломах, повреждениях таза и позвоночника на этапах оказания специализированной медицинской помощи пациентам с политравмой;
- определены роль и место службы «Медицины катастроф» в системе организации этапного оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в субъекте Российской Федерации;
- научно обоснована модель специализированной медицинской помощи при политравме в субъекте Российской Федерации и доказана ее высокая клиническая и социальная эффективность.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование позволило разработать, обосновать и внедрить модель специализированной медицинской помощи при политравме в Алтайском крае, которая доказала свою эффективность за счет управления процессом лечения пациентов на этапах оказания медицинской помощи.
Разработанная тактика этапного оказания специализированной медицинской помощи при политравме позволила снизить количество осложнений, неудовлетворительных исходов и улучшить функциональные результаты лечения.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Разработанная модель специализированной помощи пострадавшим с политравмой, элементы модели, алгоритмы оказания помощи используются в работе: Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, комитета по делам здравоохранения г. Барнаула, в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Московском НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, многопрофильных больницах Алтайского и Хабаровского краев, Камчатской области, Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров СО РАМН г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области.
По результатам исследования разработаны приказы: комитета по здравоохранению Алтайского края от 28 июня 2002 г. № 243 «О совершенствовании организации медицинской помощи больным с травмами опорно-двигательного аппарата в Алтайском крае», Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 04 июня 2009 г. №214 «О дальнейшем совершенствовании организации медицинской помощи больным с травмами опорно-двигательного аппарата в Алтайском крае».
Разработана и принята Краевая целевая подпрограмма «Высокотехнологические операции в травматологии, ортопедии и эндопротезировании» на 2007–2011 годы, утвержденная Законом Алтайского края №153-ЗФ от 29.12.2006 г. «Об утверждении краевых целевых программ в области здравоохранения на 2007 – 2011 гг.
Предложенные схемы оказания специализированной медицинской помощи при политравме используются в работе ЛПУ Алтайского края.
Получен патент на изобретение №2117455 от 29 июня 1996 г. на фиксатор позвоночника, позволяющий стабилизировать задний комплекс и осуществлять раннюю активную мобилизацию пациентов.
Основные результаты диссертационного исследования используются в учебно-методическом процессе ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», института повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края.
Апробация результатов работы
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на:
- 2-й республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия» (Ташкент, 2002);
- Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы, решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003);
- Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005);
- X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2005);
- 2-й научно-практической конференции травматологов и ортопедов «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва, 2005);
- Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006);
- XIV съезде ортопедов-травматологов Украины (Одесса, 2006);
- Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006);
- Международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Чита – Маньчжурия, 2008);
- I (учредительном) съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Белокуриха, 2009);
- межрегиональном семинаре «Современные технологии оказания помощи пострадавшим в ДТП» (Хабаровск, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликована 51 печатная работа, 11 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 2 монографии и 3 методических рекомендаций.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработанная модель специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой в Алтайском крае включает: хирургические отделения центральных районных больниц, межрайонные специализированные травматолого-ортопедические отделения, организованные на основе медико-географического зонирования, краевой специализированный центр, также оказывающий специализированную помощь жителям краевого центра. Оказание помощи пострадавшим с политравмой в сельских муниципальных районах осуществляется поэтапно: хирургическое отделение центральной районной больницы - межрайонное травматолого-ортопедическое отделение - краевой специализированный центр; доставку пациентов в лечебные учреждения осуществляет региональная служба «Медицины катастроф».
-
Инновационные медицинские технологии оказания помощи пострадавшимпри политравме с ведущими патологическими состояниями, такими как полисегментарные переломы, повреждения таза и позвоночника, имеют высокую клиническую эффективность, существенно снижают количество осложнений, сокращают длительность стационарного лечения и сроки нетрудоспособности, улучшают анатомические и функциональные результаты лечения.
3. Реализованная модель специализированной медицинской помощи при политравме в субъекте Российской Федерации показала свою эффективность и существенно влияет на снижение уровней летальности в стационаре и первичного выхода на инвалидность.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» (НИР № 0120.0412901).
Личный вклад автора
Изложенные в диссертации материалы исследования лично выполнены автором. В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, самостоятельно проведены сбор, статистическая обработка и анализ результатов исследования. Разработана комплексная методика социально-гигиенического и клинико-статистического исследования. Автором лично выкопированы данные из первичной медицинской документации. Разработана и научно обоснована модель специализированной помощи при политравме в субъекте Российской Федерации, проведен анализ ее эффективности. Разработан новый фиксатор позвоночника. На основании проведенного исследования автором разработан и внедрен в практику комплекс научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации оказания специализированной помощи пострадавшим с политравмой в субъекте Российской Федерации. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 85%, а в обобщении и анализе материала – 100%.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 451 странице машинописного текста. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 11 приложений, содержит 40 таблиц, иллюстрирована 82 рисунками. Указатель литературы содержит 428 источников, из них 322 отечественных и 106 иностранных авторов.
Организация оказания экстренной помощи пострадавшим с политравмой на ранних этапах лечения в субъектах РФ
Процесс оказания помощи пострадавшим с ПТ можно условно разделить на этапы, каждый из которых имеет различные цели и задачи. Выделяются до 21
госпитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационные этапы [252]. По характеру преобладающих повреждений, тяжести состояния, осложнениям, тактике и методам лечения состав пострадавших на каждом этапе существенно различается. Догоспитальный этап наряду с реанимационным, определяют непосредственные исходы ПТ, профильный клинический и реабилитационный — отдаленные результаты лечения.
Одной из основных задач догоспитального этапа является быстрейшая доставка пострадавшего с ПТ в лечебное учреждение для оказания экстренной квалифицированной и специализированной помощи [28, 66, 175, 196, 208]. Надежная иммобилизация и грамотно составленная программа интенсивной терапии позволяет на реанимационном этапе перевозить пациентов с ПТ на большие расстояния в остром периоде травматической болезни без ущерба для их состояния. Проведенная перед транспортировкой и в процессе ее интенсивная терапия позволяет избежать осложнений и выполняет функцию предоперационной подготовки [133].
При оказании экстренной помощи на реанимационном этапе после доставки в лечебное учреждение, наличие у пострадавших с ПТ тяжелых повреждений нескольких органов и систем требует выполнения ряда условий [27, 128, 252].
Во-первых, необходимость привлечения к его обследованию и лечению сразу нескольких специалистов различного профиля [24, 36, 66, 96, 105, 223]. Это анестезиолог-реаниматолог, хирург, нейрохирург, травматолог и др. Для оказания экстренной помощи пострадавшему с ПТ указанные специалисты должны быть собраны вместе моментально, с целью осуществления, параллельно друг другу, диагностических и лечебных мероприятий [28, 223, 252].
Во-вторых, требуется наличие функционирующих в круглосуточном режиме клинической и биохимических лабораторий, рентгенологического отделения, кабинета ультразвуковой диагностики, отделения переливания крови и пр. [114].
В-третьих, существует необходимость присутствия современного диагностического оборудования (компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, цифровая рентгенография и пр.) и работающей в круглосуточном режиме операционной [96, 105, 223]. В-четвертых, в больнице, где оказывается помощь, необходим также набор основных профильных отделений для дальнейшего лечения пациентов с ПТ: хирургического, нейрохирургического, травматологического, а так же мощного отделения анестезиологии-реанимации [28, 223].
Все выше указанные условия могут быть соблюдены только в крупных многопрофильных больницах, на базе которых рекомендуется развертывать центры по лечению больных с ПТ [102, 125, 200, 223, 324]. Данные учреждения соответствуют травматологическим центрам I уровня, согласно схемы лечения ПТ, по которой оказывается помощь пострадавшим в странах Европейского Союза (ЕС) [111, 195, 302] или в США [419].
Опыт работы подобных центров в некоторых городах РФ показывает, что летальность от тяжелых травм в них статистически значимо ниже, чем в травматологических или хирургических отделениях обычных больниц [28, 127].
В связи с этим, основная задача догоспитальной помощи при ПТ — скорейшая компенсация жизненно важных функций и наиболее быстрая доставка пострадавшего в такой центр [28, 67, 174, 196]. Причем, транспортировка должна осуществляться не линейными бригадами скорой медицинской помощи, а специализированными, и время оказания догоспитальной помощи не должно превышать 30 минут [270].
Для этого, например, в США, созданы даже специальные службы максимально быстрой доставки [340, 405], действующие параллельно службе скорой медицинской помощи. В их задачу входит доставка пострадавшего в специальный госпиталь - центр ПТ, или травматологический центр I уровня [338, 371, 385]. Так как только там можно выполнить весь необходимый спектр специализированной медицинской помощи для данной категории больных [326, 342]. Основные принципы работы центра выглядят следующим образом [68]:
рациональная организация медицинской помощи пострадавшим, смысл которой состоит в максимально быстрой доставке в специализированный многопрофильный центр, где им сразу оказывается полноценная- и исчерпывающаяся специализированная хирургическая помощь;
совмещение диагностического и лечебного процесса с ранним устранением и выявлением угрожающих жизни состояний;
максимально короткий срок и полный объем специализированной хирургической помощи. При поступлении пострадавших в центр они доставляется в реанимационные "залы", палаты или смотровые помещения [36, 105, 223, 236], либо сразу в операционную [28, 68, 292], где им осуществляют одновременно диагностику повреждений и интенсивную терапию, выполняют неотложные и срочные оперативные вмешательства. Доставка пострадавшего сразу в операционную -наиболее рациональная организация оказания помощи больным с ПТ [28, 68, 71].
Опыт создания и работы таких центров во многих крупных городах РФ и СНГ показывает их высокую эффективность по снижению летальности при ПТ и улучшению результатов лечения [31, 43, 178, 200, 231, 235, 287]. В решениях VIII съезда травматологов-ортопедов России сказано: «...обратить особое внимание на улучшение оказания помощи пострадавшим при ДТП и организовать с этой целью центры политравм в городах с населением свыше 700 тысяч человек» [232].
Указанные выше условия оказания помощи не всегда осуществимы. Так во многих субъектах РФ, в сельской местности, мелкие населенные пункты разбросаны на обширной территории, отсутствуют хорошие дороги и средства связи, изношен транспорт, все это негативно отражаются на обеспечении населения экстренной хирургической помощью [98]. В большинстве регионов РФ низкая плотность населения, в это понятие включается сложность транспортного сообщения, отдаленность районов и с каждым годом растущее число тяжелых дорожно-транспортных происшествий (ДТП), железнодорожных, бытовых повреждений и криминальных травм [84]. При этом, концентрация больных с ПТ в специализированных лечебных объединениях — центрах лечения ПТ, целесообразна, но практически невозможна [186].
В большинстве случаев госпитализация пострадавших с ПТ осуществляется в городские больницы (ГБ) общего профиля и центральные районные больницы (ЦРБ), где, как правило, отсутствуют все необходимые условия оказания специализированной помощи [25, 186, 238].
Учитывая это, большинство пациентов с ПТ концентрируются в хирургических отделениях ЦРБ, которые являются аналогами травматологических центров III уровня, где им оказывается квалифицированная хирургическая помощь, а отнюдь не специализированная.
Принципы организации этапного оказания помощи пострадавшим с политравмой
Процесс оказания помощи пострадавшим с ПТ непрерывен, но полностью осуществить его, с момента доставки пострадавшего в стационар и возвращения его к труду или привычному образу жизни, возможно только в травматологическом центре I уровня или учреждении подобным ему. В Алтайском крае создание аналогичных структур возможно лишь в крупных городах с населением более 100 тысяч жителей, каковыми являются Барнаул, Бийск и Рубцовск. В небольших городах и районах края необходимость развертывания подобных структур проблематична, как из-за отсутствия сил и средств, для их нормального функционирования, так и достаточного числа пациентов с ПТ.
Тем не менее, любой житель Алтайского края при ПТ должен иметь возможность получить необходимый объем помощи на самом современном уровне. Для этого следует выделить этапы при оказании помощи, и определить какие из них могут быть выполнены на уровне районного звена, так как доставить всех пострадавших в краевые центры по многим причинам не представляется возможным, а какие, должны быть осуществлены в МРТО или в краевых специализированных центрах.
Весь процесс оказания помощи пострадавшим при ПТ условно можно разделить на четыре этапа:, догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный. По характеру преобладающих повреждений, тяжести состояния, осложнениям, тактике и методам лечения состав пострадавших на каждом этапе существенно различается. На первом этапе помощь пострадавшим с ПТ оказывают специалисты службы скорой медицинской помощи. Продолжительность первого догоспитального этапа самая короткая и редко у пациентов с ПТ превышает 2 часа. Летальность на указанном этапе составляет 20 — 25%. Главной задачей первого этапа является наиболее быстрая доставка пациента в ЛПУ, где ему может быть оказана специализированная помощь. Следующие два этапа у пациентов проходят в стационаре.
Реанимационный этап более продолжительный, чем догоспитальный. В зависимости от тяжести повреждений и состояния пострадавшего его длительность варьирует в широких пределах - от нескольких часов до 4-х недель, очень редко дольше. ГЛна реанимационном этапе у пациентов с ПТ составляет в среднем 20%. Главной задачей реанимационного этапа является ликвидация угрозы жизни пострадавшему и восстановление жизненно важных функций (дыхания , гемодинамики;, сознания т др;). На реанимационном этапе пациент проходит лечение соответственно в реанимационном отделении: Догоспитальный этап; наряду с реанимационным; определяют непосредственный исход тяг желых сочетанных и множественных травм.
По стабилизации; основных жизненных функций; пациент переходит для дальнейшего лечения на профильный1 клинический этап, который осуществляется либо в отделении множественной и сочетанной травмы, либо в профильном отделении; (травматологическом, хирургическом, нейрохирургическом и др.), согласно ведущего повреждения. Продолжительность данного этапа от одной недели до одного, полутора месяцев. ГЛ на данномэтапе не превышает 2%.
Основная задача этапа: специализированное лечение всех повреждений (остеосинтез переломов, шов сухожилий, кожная пластика и др;)і По окончанию профильного клинического этапа пациент выписывается из стационара на амбулаторное: наблюдение и начинается последний четвертый этап - реабилитационный.. Этот этап лечения: у пациентов с ПТ проходит вне стен стационара, он наиболее длительный. Продолжительность лечения пациентов иногда достига 65 ют одного года и более. Она целиком определяются сроками консолидации переломов, временем разработки движений в суставах поврежденных конечностей и моментом выхода на полную нагрузку. Летальность на реабилитационном этапе практически отсутствует (хотя возможны единичные случаи смерти от ТЭЛА при поздних тромбоэмболических осложнениях и др.). Не смотря на то, что лечение пациентов на указанном этапе осуществляется в основном амбулаторно, иногда приходится прибегать к их госпитализации для решения тех или иных вопросов связанных с коррекцией лечебного процесса (динамизация блокируемых гвоздей, перепроведение спиц, репозиция при вторичном смещении отломков и др.). Основной задачей указанного этапа является полная реабилитация пациента с ПТ и возвращение его к труду и привычному образу жизни. Ни при каком другом виде повреждений и заболеваний реабилитационный этап не имеет такого значения, как при ПТ. Профильный клинический и реабилитационные этапы в основном определяют отдаленные исходы лечения ПТ, уровень первичного выхода на инвалидность, так как последний в основном зависит от характера повреждений ОДС. Учитывая накопленный опыт лечения пациентов с ПТ в условиях МУЗ «Городская больница №1» нами решено выработать схему оказания помощи пострадавшим с ПТ на территории всего Алтайского края, не допуская при этом снижения ее качества и доступности. Для этого было решено провести анализ организации оказания помощи на этапах и, согласно этого, выработать схему оказанияь помощи пострадавшим с ПТ в Алтайском крае. Следует заметить, что мировые стандарты оказания помощи при ПТ значительно изменились, следуя им, необходимо организовать весь комплекс оказания помощи пострадавшим на территории Алтайского края. В связи с этим необходимо подробно описать организацию и тактику оказания помощи пациентам с ПТ, как на этапах лечения, так и подробно остановиться на тех ведущих повреждениях, которые в основном определяют исходы лечения ПТ. Это сочетанные черепно-мозговые травмы, сочетанные поврежде 66 ния внутренних органов груди и живота, полисегментарные переломы (ПСП), позвоночно-спинальная травма, повреждения таза и вертлужной впадины. Анализируя организацию оказания помощи при ПТ, мы пришли к- выводу, что невозможно для данного конкретного пациента определить этап оказания помощи без учета тех лечебно-диагностических мероприятий, которые планируется ему провести. В связи с этим, подробно, необходимо рассмотреть схемы оказания помощи и внести в них коррективы с учетом имеющихся условий на уровне субъекта федерации. Догоспитальный этап оказания помощи в рамках данного исследования нами решено не рассматривать. В связи с этим анализ .лечения1 пострадавших с ПТ начнем с реанимационного этапа, а точнее с момента поступления пострадавшего в приемное отделение стационара.
Организационные аспекты оказания специализированной помощи пострадавшим при сочетанных повреждениях опорно-двигательной системы
Решено-было определить в наших условиях оптимальные сроки проведения остеосинтеза у пациентов с ПТ с оценкой их влияния на госпитальную летальность, число осложнений, первичный выход на инвалидность. Из первичного контингента пострадавших - 3411 человек с ПТ лечившихся в МУЗ «Городская больница №1» за период с 1997 по 2002 гг., были отобраны 554 (мужчин - 301, женщин - 253). Критериями включение в исследование служили: - возраст от 20 до 50 лет; - наличие переломов костей таза и повреждений связочного аппарата тазового кольца; - наличие переломов длинных трубчатых костей конечностей (бедренных, болыпеберцовых и плечевых костей); - наличие ЧМТ в виде ушиба головного мозга (легкой или средней степени) без сдавления с уровнем сознания не ниже 7 баллов по шкале ком Глазго; - тяжесть ПТ при оценке по шкале ISS не выше 40 баллов; - применение малоинвазивных способов остеосинтеза при лечении по вреждений тазового кольца и переломов длинных трубчатых костей (аппаратов наружной фиксации и интрамедуллярных гвоздей с блокированием). У- включенных в исследование пациентов было 1108 переломов костей таза и длинных трубчатых костей конечностей (в среднем 2,0 на одного пациента). Согласно классификации AO/ASIF [285] стабильные повреждения тазового кольца отмечались в 198 (35,7%) случаях, частично нестабильные - в 205 (37,0), нестабильные в 151 (27,3%). Открытых повреждений таза было 52 (9;4%). Закрытых переломов длинных трубчатых костей конечностей зарегистрировано 329 (59,4 случая на 100 пациентов). Из них переломов бедра -112 (20,8%), переломов костей голени 178 (32,1%), переломов плечевой кости 39 (7,0%). Открытые переломы длинных трубчатых костей конечностей были вы- явлены в 225 (40,6%) случаях. Из них переломы бедра - в 47 (8,4%), переломы костей голени - в 173 (31,2%), переломы плечевой кости - в 5 (0,9%). Согласно классификации AO/ASIF [285] переломы типа А отмечены в 195 (35,2%) случаях, типа В - в 172 (31,0%), типа С - в 187 (33,8%). Всего было выполнено 766 операций остеосинтеза (140,0 операций на 100 пациентов). Для стабилизации повреждений тазового кольца в 197 (35,6%) случаях использовалась фиксация АНФ. При переломах бедра, костей голени и плеча остеосинтез АНФ выполнен в 406 (73,2%) случаях, интрамедуллярный остеосинтез гвоздями с блокированием — в 163 (29,4%). В зависимости от сроков оперативного лечения все больные были разделены на три подгруппы. В 1-ю - включены пациенты, которым был выполнен ранний остеосинтез до 3-х суток с момента поступления (182 человека, 32,8%), во П-ю - пострадавшие, которым остеосинтез переломов выполнен в сроки от 3-х суток до 3-х недель (268 человек, 48,4%), в Ш-ю - пациенты, остеосинтез которым был проведен в сроки свыше 3-х недель (104 человека, 18,8%). Статистически значимых различий по степени тяжести ПТ, типам переломов, методам остеосинтеза, частоте использования оперативного лечения между подгруппами не было (р 0,5). Все указанные пациенты составили основную группу. Группой сравнения послужили 117 пациентов с ПТ, проходивших в этот же период времени консервативное лечение. В группе сравнения у пациентов диагностировано 230 переломов таза и длинных трубчатых костей (1,97 переломов на одного пациента). Стабильные повреждения тазового кольца были у 42 (35,9%) пациентов, частично нестабильные - у 39 (33,3%), нестабильные - у 36 (30,8%). Открытые переломы таза отмечались у 9 (8,0%) пациентов. Закрытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей отмечены в 71 (60,7%) случае, открытые - в 42 (35,9%). Статистически значимых различий между основной группой и группой сравнения по основным параметрам (полу, возрасту, механизмам травмы, тяжести ПТ и состояния при поступлении, типам переломов и др.) не было (р 0,5). В группах оценивали число умерших, количество соматических (пневмонии и трахеобронхиты, посттравматические психозы, пролежни, ТЭЛА) и локальных (некрозы мягких тканей в области ран и переломов, нагноение, развитие остеомиелита, посттравматические невриты периферических нервов, тромбофлебиты) осложнений, первичный выход на инвалидность. Для оценки статистической значимости различий использовали расчет критерия t Стьюдента в случае количественных данных и критерия х2 при оцен-ке, качественных различий с поправкой Иейтса для таблиц 2x2 и применением метода Бонферрони при множественных сравнениях.
В основной группе умерли 63(11,4%) человека, в группе сравнения — 29(24,8%), что относительно больше, различия статистически значимы (р 0,001). В I подгруппе основной группы умерли 23(12,6%) пациента, во II — 29(10,1%), в III - 11(10,6%). Статистически значимых различий в госпитальной летальности (ГЛ) между подгруппами основной группы не отмечено (р 0,5). По-видимому, вне зависимости от сроков проведения, остеосинтез переломов в условиях ПТ способствовал снижению ГЛ.
Как следует из табл. 11, наибольшая ГЛ в обеих группах отмечалась в первые трое суток пребывания в стационаре. В основной группе относительное число умерших в ранние сроки после травмы соответствовало таковому в группе сравнения, статистически значимые различия между группами отмечались в сроки более 3-х недель (р 0,001). В этот период умерших в группе сравнения было значительно больше. Можно предположить, что проведение остеосинтеза «основных переломов», позволяя осуществить раннюю активизацию пациентов, предупреждало развитие осложнений позднего периода ПТ и тем самым способствовало снижению госпитальной летальности.
Оказание специализированной медицинской помощи жителям сельских муниципальных районов и городских округов с участием региональной службы «медицины катастроф»
Важным требованием современной медицины является повышение качества жизни пострадавшего в период лечения, а также максимально возможно раннее возвращение его к активной жизни и трудовой деятельности. Вполне понятно, что традиционно применяемые классические методы лечения травматологических больных - гипсовая иммобилизация и скелетное вытяжение, этим требованием соответствовать не могут.
Мы также считаем, что АНФ у пациентов с ПСП является временной мерой, в период заживления кожной раны при открытом переломе или при дозированном устранении деформации. В остальных случаях необходим переход от внешнего фиксатора к внутреннему, позволяющему совместить высокое качество жизни пациента в период остеосинтеза с созданием благоприятных условий для сращения перелома и предупреждения осложнений. Малая инвазив-ность, отсутствие интраоперационной кровопотери, значительная прочность фиксации при блокируемом остеосинтезе, позволяют пациенту с первых дней после операции обслуживать себя и передвигаться самостоятельно. Высокий уровень качества жизни, отсутствие необходимости, как при остеосинтезе АНФ, в постоянных занятиях ЛФК для разработки суставов, делают эти методы наиболее оптимальными при лечении пациентов с ПСП нижних конечностей.
Как уже было отмечено выше, важным вопросом лечения пациентов на профильном клиническом этапе, кроме сроков проведения остеосинтеза, являлась тактика врача при определении очередности отдельных оперативных вмешательств. Несмотря на то, что большинство пациентов находилось в стабильном состоянии, существовала необходимость придерживаться осторожной тактики при проведении остеосинтеза сразу нескольких сегментов.
Выполнение остеосинтеза при переломах нижних конечностей и костей таза мы проводили последовательно. Это позволяло обойтись при их выполнении местными видами анестезии - спинальной и проводниковой, которые относительно легко переносились больными, в отличие от эндотрахеального наркоза, особенно, если у пациентов имелись осложнения со стороны легких и сердечнососудистой системы.
Использование региональных видов анестезии и малоинвазивных методов остеосинтеза позволяло за один операционный день стабилизировать переломы таза и всех имеющихся диафизарных сегментов нижних конечностей и выполнить остеосинтез переломов верхних конечностей. В этих условиях кро-вопотеря редко, превышала 500 мл.
Выполнение, в первую очередь остеосинтеза переломов костей нижних конечностей связано с тем, что они в.большей мере оказывали влияние на состояние пострадавшего1 и возможность осуществления адекватного ухода за-ним. До выполнения стабильного остеосинтеза нижних конечностей невозможно провести успешную репозицию тазового кольца и вертлужной впадины. Дат же если это удавалось, то существовала вероятность при последующих манипуляциях связанных с остеосинтезом бедра или голени, вновь сместить сопоставленные отломки.
При ПСП на нескольких конечностях, начинали проведение остеосинтеза того перелома, который менее сложный. Т.к. быстрее происходило его сращение. При восстановлении опорности одной из конечностей пациент мог раньше начать самостоятельно передвигаться, обслуживать себя. В случае ухудшения-клинической ситуации, "всегда можно отложить выполнение- остеосинтеза других сегментов. Тем более, что пациент имея одну опорную конечность становился активнее.
При использовании, блокируемого остеосинтеза в подавляющем большинстве случаев нам удалось выполнить закрытую репозицию переломов на ортопедическом столе, либо с помощью применения дистрактора. Введение имплантатов осуществляли через минимально допустимые разрезы мягких тканей, блокирование - под рентгеновским контролем.
Учитывая то, что основой лечения пациентов с ПСП на профильном клиническом этапе являлся прочный остеосинтез всех переломов, позволяющий выдерживать нагрузки веса тела при ходьбе, не препятствующий движениям в суставах, самостоятельному передвижению и самообслуживанию, тактика лечебных мероприятий при открытых и закрытых повреждениях имела свои особенности, но уже так резко не отличалась, как на реанимационном этапе. Так, и при закрытых и открытых переломах в случаях заживления послеоперационных ран первичным натяжением проводили погружной блокируемый остеосинтез, а при развитии гнойно-септических осложнений методом выбора служил остеосинтез АНФ.
Использование малоинвазивных погружных фиксаторов, а также разработанных нами способов остеосинтеза позволило во всех случаях провести раннюю активную мобилизацию, позволяющую избежать гиподинамических осложнений, обеспечивающую оптимальные условия процессам сращения и подготовку пациентов к переводу на реабилитационный этап лечения.
Таким образом, тактика лечения повреждений конечностей при ПТ в регионе с низкой плотностью населения выглядела следующим образом. При поступлении пострадавшего с ПТ и изолированным закрытым переломом на первый этап лечения в хирургическое отделение ЦРБ прибегали к консервативным методам лечения, при изолированных открытых выполнялось ПХО с последующим наложением модуля АНФ. В первом случае пациенты продолжали лечиться в хирургическом отделении ЦРБ и на профильном клиническом этапе, во втором они подлежали переводу по стабилизации состояния в МРТО, для окончательного лечения перелома на профильном клиническом этапе. При ПСП тактика была схожей, но часть больных, с особо сложными ПСП, подлежала переводу в краевой центр ПТ, так как только там пострадавшие имели возможность осуществления им современных видов остеосинтеза: интрамедул.
