Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема оказания специализированной помощи детям с травматолого-ортопедической патологией стоит достаточно остро как в России, так и за рубежом (Виссарионов С.В., 2008; Батршин И.Т., Садовая Т.Н., 2007; Ветрилэ С.Т. и соавт., 2006; Норкин И.А., 2006; Малахов О.А. и соавт., 2004; Янакова О.М., 1988; Струтинский Н.И. и соавт., 1984; Корж Н.А., Мезенцев А.А., 2009; Negrini S. et al., 2008; Weiss H.R., Weiss G.M., 2005; Lassalle H. et al., 1998), наряду с вопросами первичной диагностики данной патологии (Михайловский М.В., 2007).
Деформации позвоночника по-прежнему остаются одной из наиболее часто встречающихся патологий у детей и подростков. Несмотря на то, что вертебрология, как самостоятельная наука, в последние годы переживает пик своего развития, в настоящее время проблема усугубляется несвоевременной диагностикой, неправильным выбором метода лечения, а также большими затратами на лечение и социальную реабилитацию (Ульрих Э.В., 2002). Для понимания масштабов проблемы можно отметить, что идиопатические сколиозы составляют порядка 80-85% от всех выявленных случаев сколиоза, тогда как общее количество случаев деформаций свыше 10 градусов по Коббу в популяции находится в пределах от 1,5 до 3% (Дудин М.Г. и соавт., 2006; Smyrnis P. et al., 2009; Soultanis K.C. et al., 2007; Robin G.C., 1990).
Несвоевременность диагностики деформаций позвоночника приводит к формированию значительных искривлений позвоночника, особенно в периоды ростовых спуртов, о чем свидетельствует установленная выраженная взаимосвязь между ростом позвоночника и прогрессированием его деформации (Wever D.J. et al., 2000). Именно поэтому вопросы ранней диагностики нарушений осанки, своевременного и синдромально обоснованного выбора метода лечения сколиоза, а также мониторинга динамики данной ортопедической патологии являются актуальными в вертебрологии (Кучма В.Р., 2002; Ситко Л.А., 1996; Weiss H.R. et al., 2008; Nissinen M.J., 2000). Одним из прогрессивных направлений медицинской науки по профилактике неинфекционных заболеваний к настоящему моменту стала гигиеническая антропопатология и формируемые на её основе клинико-профилактические научные направления (Трофимович Е.М., 2003), среди которых можно выделить превентивную вертебрологию, направленную на диагностику и профилактику латентных и первичных форм заболеваний позвоночника в популяциях детей на территориях гигиенического риска (Садовой М.А., 2002).
Эффективность лечения сколиоза традиционно оценивается по способности остановить, в определенных пределах, прогрессирование деформации, что играет значительную роль в дальнейших перспективах состояния здоровья пациента (Asher M.A., Burton D.C., 2006; Hawes M.C., 2003). Преимущества и недостатки различных методов коррекции сколиотических деформаций, в том числе хирургических, с применением инструментария третьего поколения (Михайловский М.В., 2007), обсуждаются уже достаточно длительное время. Ряд публикаций дискуссионного характера показывают эффективность корсетолечения при различных условиях его проведения, но имеется мало данных относительно мониторинга при определении эффективности данного вида консервативного лечения (Тесаков Д.К., 2007; Everett C.R., Patel R.K., 2007).
Этап выбора метода лечения, и в первую очередь оперативного, во многих случаях является определяющим для пациента, так как от исходов этого лечения будет зависеть не только дальнейшее развитие деформации позвоночника, но и результат лечения. Предотвращение выраженных степеней сколиотической болезни является одной из основных задач ортопедов (Richards B.S., Vitale M.G., 2008). Именно поэтому особую важность приобретает этап мониторинга в ходе консервативного и оперативного лечения деформаций позвоночника.
Анализ научной литературы по оказанию специализированной помощи таким пациентам показывает, что на каждом этапе лечения можно добиться повышения эффективности медицинской помощи посредством оптимизации распределения средств и ресурсов (Sanders J.O. et al., 2007), рационального планирования лечения (Рубашкин С.А., 2008; Зарецков В.В., Рубашкин С.А., 2007; Норкин И.А. и соавт., 2006; Ханаев А.Л., 2004) и прогнозирования его исходов, наряду с четкими показаниями для его проведения (Мезенцев А.О., 2007), что играет весомую роль в хирургическом лечении деформаций позвоночника.
В конечном итоге, для формирования такого комплекса медицинской помощи необходима система управления качеством, которая на современном этапе развития здравоохранения рассматривается, как инструмент повышения эффективности и технологичности всех процессов медицинской деятельности, внедрения новых форм и методов организации и информатизации здравоохранения, направленных на достижение целевых показателей, стоящих перед учреждениями здравоохранения (Бедорева И.Ю., 2009; Стародубов В.И., 2003; Вялков А.И., 2002, 2000; Кучеренко В.З., 2002, 2000).
Таким образом, в целом, можно отметить, что в настоящее время существует потребность формирования целостной системы оказания специализированной медицинской помощи детям с деформациями позвоночника на этапах скрининга, мониторинга, консервативного и оперативного лечения с одновременным подчинением этой системы принципам менеджмента качества для повышения эффективности деятельности медицинских учреждений.
Цель исследования: создание научно-обоснованной эффективной организационно-функциональной модели скрининга, мониторинга и оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника, отвечающей требованиям системы менеджмента качества.
Задачи исследования:
-
Разработать объективную систему автоматизированного скрининга деформаций позвоночника у детей и установить популяционные нормативы симптомтокомплекса топографических параметров позвоночника у детского населения Сибири.
-
На основе результатов специализированного скрининга определить уровень истинной заболеваемости детского населения Сибири по профилю патологии - «деформации позвоночника» в сравнении с данными, полученными в результате планового диспансерного осмотра.
-
Разработать новую систему консервативного лечения детей с деформациями позвоночника с применением корсетотерапии и автоматизированного мониторинга результатов лечения.
-
На основе разработанной системы автоматизированного мониторинга определить эффективность различных видов хирургического лечения детей с деформациями позвоночника и установить дифференцированный подход к тактике оперативного лечения данной группы больных.
-
Научно обосновать концепцию превентивной детской вертебрологии на основе системы скрининга, мониторинга и лечения деформаций позвоночника у детей.
-
Разработать и внедрить эффективную региональную организационно-функциональную модель системы специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника на основе принципов менеджмента качества.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
разработана эффективная система автоматизированного скрининга деформаций позвоночника у детей;
разработана система консервативного лечения детей с деформациями позвоночника с применением корсетотерапии и автоматизированного синдромно-дифференцированного мониторинга результатов лечения;
на основе разработанной системы автоматизированного мониторинга определена эффективность различных видов хирургического лечения детей с деформациями позвоночника и дифференцированный подход к тактике оперативного лечения данной группы больных;
создана эффективная организационно-функциональная модель системы специализированной медицинской помощи детям с деформациями позвоночника на популяционном уровне в рамках концепции превентивной детской вертебрологии с привлечением современных принципов менеджмента качества.
Практическая значимость работы заключается в том, что в данном исследовании:
определены нормативные популяционные показатели осанки и деформации позвоночника на основе компьютерной оптической топографии, что позволило выделить различные группы здоровья среди обследуемых детей;
выработаны дифференцированные показания к применению оригинального корригирующего корсета, определена тактика его использования и возможность дифференцированного подхода к корсетотерапии при сколиозе;
предложенная система мониторинга позволяет контролировать эффективность хирургического лечения деформаций позвоночника у детей и своевременно корректировать тактику лечения;
апробирована и внедрена служба скрининга, мониторинга и оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника;
адаптированные к проблеме вертебрологии и внедренные принципы управления на основе системы менеджмента качества позволяют оптимально организовывать оказание специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника.
Положения, выносимые на защиту:
-
Предложенная система автоматизированного скрининга деформаций позвоночника у детей позволила получить популяционные нормативы топографических параметров, выделить синдромокомплексы и группы здоровья в популяции, а также установить истинную пораженность (36,8%) детского населения Сибири по профилю патологии - «деформации позвоночника».
-
Научно-обоснованная и апробированная система автоматизированного мониторинга больных сколиозом позволяет осуществлять динамический контроль за результатами консервативного и оперативного лечения детей с деформациями позвоночника и выбирать оптимальные конструкции и медицинские технологии лечения.
-
Предложенная система скрининга, мониторинга и лечения детей с деформациями позвоночника в рамках концепции превентивной детской вертебрологии, основанная на принципах системы менеджмента качества, позволяет решить актуальные методологические проблемы данной патологии.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на 1-ом учредительном Съезде травматологов-ортопедов Сибирского Федерального округа, Белокуриха, 11-12 июня 2009 г.; на научно-практической конференции с международным участием «Хирургическая вертебрология сегодня», г. Саратов, 28-29 мая 2009 г.; Croatian Orthopaedic Congress With International Participation (Croatia, Zagreb), 7-9 November 2008; Всероссийском симпозиуме «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям», г. Казань, 16-18 сентября 2008 г.; XXIV Triennial World Congress SICOT-SIROT (China, Hong Kong) 24-28 August 2008; 9th EFORT Congress (France, Nice) 29 May - 1 June 2008; на научно-практической конференции «Современное здравоохранение: проблемы и перспективы» г. Новосибирск, 15-16 ноября, 2007 г.; Всероссийской научно-практической конференции Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации «Высокие медицинские технологии», г. Москва, 24-26 сентября 2007 г.; юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», г. Санкт-Петербург, 20 сентября 2006 г.; Международная конференция по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, г. Харьков, 4-6 сентября 2007 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 359 страницах, иллюстрирована 40 рисунками и 37 таблицами. Состоит из списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 343 источника, из них 87 отечественных и 256 иностранных.
Публикации
