Введение к работе
Актуальность проблемы
Деформация позвоночника является наиболее частым и ведущим синдромом сложной вертебрологической патологии. К наиболее важным характеристикам спинальной деформации относят темп прогрессирования и ее величину. Именно они влияют на косметический и функциональный исход и, как следствие, на качество и продолжительность жизни.
Особенно следует остановиться на деформациях позвоночника «высокого риска». К этой категории патологии следует отнести деформации позвоночника тяжелой степени и крайне тяжелой степени (с ведущим вертебральным синдромом), а также прогрессирующие деформации среднетяжелой степени, но имеющие крайне плохой прогноз течения как деформации позвоночника, так и сопутствующих (первичных или вторичных) синдромов.
По этиологии в эту группу входят врожденные деформации на фоне нарушения сегментации и комбинированных пороках позвонков, отягощенными пороками развития ребер, идиопатические, паралитические (денервационные), системные и посттравматические сколиозы и кифозы. Их характерными особенностями являются бурное прогрессирование, статодинамический дисбаланс, присоединение миелопатического синдрома, частая патология грудной клетки с нарушением функции внутренних органов как грудной, так и брюшной полостей вплоть до жизнеугрожаюших функциональных расстройств. Также нередко возникают тяжелые перекосы таза, приводящие к изменению статодинамики и опорности скелета. Все перечисленное приводит к значительному снижению качества жизни и ее продолжительности [Goldberg, C.J. Fillic I., Connaugton O., 2003; Campbell R.M., Smith M., 2007]. Многие из этих пациентов считаются инкурабельными.
Изложенное диктует необходимость детальной синдромальной оценки пациентов с патологией позвоночника для прогноза процесса, оценки риска лечения, сроков и оптимальных методик лечения.
В современном хирургическом лечении системной патологии позвоночника предпочитается транспедикулярная фиксация, без или с выполнением вентрального спондилодеза [Lenke L.G., Kim Y.J., Rinella A.S., 2002; Lehman R.A.Jr, Lenke L.G., Keeler K.A., 2008]. В качестве подготовки основного этапа традиционно предпочтение отдается Halo-феморальному или Halo-тибиальному вытяжению. Сообщения по использованию систем внешней фиксации единичны. Наибольшее количество вопросов возникает при лечении тяжелых деформаций шейно-грудной и пояснично-крестцовой локализации.
Кроме того, необходимо провести обобщение критериев прогрессирования деформации позвоночника в разных этиологических группах, при деформациях среднетяжелой степени. При выявлении признаков бурного прогрессирования корригирующие операции этим детям предлагается выполнять как можно раньше (до 5 лет) [Goldberg, C.J., 2003; Campbell R.M., Smith M., 2007].
Таким образом, тактические подходы к лечению данных групп больных не определены. Недостаточно сведений об особенностях соматического и неврологического дефицита при деформациях тяжелой и крайне тяжелой степени и их течении. Необходимо выделение субсиндромов, к которым приводят тяжелые деформации. Недостаточно полно описаны критерии прогрессирования деформаций в зависимости от этиологии. При наличии понятия «инкурабельности» не освящены показания и противопоказания к коррекции крайне тяжелых деформаций. Нет единства в оценке риска лечения, в тактических подходах к лечению деформаций тяжелой и крайне тяжелой степени, бурно прогрессирующих деформаций позвоночника у растущих детей, выборе сроков, хирургического метода и инструментария для коррекции и стабилизации деформации позвоночника и грудной клетки.
Данные анализа литературы показывают, что проблема профилактики и лечения тяжелых деформаций позвоночника требует дальнейшего изучения с целью определения тактики и оптимальных методов лечения.
Цель работы
Создание системы помощи больным всех возрастов с наличием деформации позвоночника любой этиологии крайне тяжелой степени или прогнозом ее возникновения.
Задачи исследования
-
Выделить основные синдромы, сопровождающие деформацию позвоночника.
-
Определить характер течения синдромов при деформациях позвоночника различного генеза и риск оперативного лечения этих деформаций на фоне развившихся синдромов.
-
Определить методологические подходы к лечению тяжелых деформаций позвоночника различной этиологии. Оценить значимость различных методик радикального исправления деформаций, определить риски ранних и поздних послеоперационных осложнений.
-
Разработать систему дооперационного планирования (количество точек фиксации, расчет кровопотери) и интраоперационного контроля безопасности хирургического действия.
-
Оценить результаты предложенных методик радикального лечения больных с крайне выраженным синдромом деформации позвоночника.
Научная новизна
-
Выделены группы и обоснован алгоритм хирургического лечения деформаций позвоночного столба на фоне множественных аномалий позвонков.
-
Предложен новый способ хирургического лечения врожденного сколиоза методом экстирпации полупозвонков через корень дуги.
-
Обосновано преимущество гемивертебрэктомии и спондилэктомии через корень дуги при коррекции деформаций позвоночника любой этиологии в любой плоскости с одномоментным исправлением всех компонентов деформации.
-
Обоснованы показания к применению различных вариантов вертебротомий для коррекции деформаций высокого риска в зависимости от этиологии, возраста, функционального потенциала пациентов и наличия неврологического дефицита.
-
Предложен новый вариант коррекции тяжелых деформаций любой этиологии (в том числе и посттравматических) с неврологическим дефицитом методом асимметричной или поперечной укорачивающей остеотомии с целью ликвидации фиксации спинного мозга без выполнения нейрохирургической ревизии.
-
Доказано преимущество комплексного двухсессионного подхода к коррекции крайне тяжелых деформаций (более 100) с применением методики передней многоуровневой вертебротомии на 270 и первичной коррекции деформации при помощи аппарата наружной транспедикулярной фиксации (первая сессия), выполнение задней вертебротомии по Smith-Petersen с коррекцией и задней CD-инструментальной транспедикулярной фиксацией (вторая сессия).
Практическая значимость работы
-
Обоснована необходимость раннего оперативного лечения пациентов с быстропрогрессирующими деформациями позвоночника вне зависимости от этиологического фактора, учитывая прогредиентное течение неврологической, соматической и стато-динамической патологии.
-
Разработаны индивидуальные подходы к хирургическому лечению пациентов с тяжелой патологией позвоночника в зависимости от особенностей вертебрального синдрома: величины деформации, локализации, наличия интраканальных образований, стеноза позвоночного канала и синдрома фиксации спинного мозга.
-
Разработаны новые хирургические приемы для лечения врожденных и приобретенных деформаций и деформаций с осложненным неврологическим течением, тяжелой соматической патологией и стато-динамическим дисбалансом.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Пациенты с деформацией позвоночника тяжелой степени требуют хирургического лечения, направленного на ее максимальную коррекцию и устранение развившихся на ее фоне синдромов.
-
При выборе хирургической тактики предпочтение отдается методикам, мобилизирующим позвоночник (варианты вертебротомии), с последующей коррекцией и стабилизацией.
-
При плохом прогнозе течения деформации, хирург должен использовать хирургическую тактику, направленную на ее коррекцию, исключающую дальнейшее прогрессирование и развитие неврологических, соматических и стато-динамических осложнений.
Практическая реализация и внедрение результатов исследования
Результаты научных исследований внедрены в клиническую практику в отделении вертебрологии и нейрохирургии ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», отделениях травматологии, ортопедии и вертебрологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, Сургутской клинической травматологической больницы, Областной клинической больницы №2 г. Тюмени, Омской областной детской клинической больницы, отделении детской фтизиоостеологии и ортопедии Санкт-Петербургского НИИ Фтизиопульмонологии.
Теоретические положения и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии с курсом детской травматологии, ортопедии и натальной вертебрологии ФПК и ПП Тюменской государственной медицинской академии, научной клинико-экспериментальной лаборатории патологии осевого скелета и нейрохирургии ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», кафедре хирургических болезней детского возраста Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.
Личный вклад соискателя
Автором поставлены цели и задачи исследования, произведен отбор пациентов по группам исследования, выполнен анализ клинического материала. Все пациенты прооперированы автором лично или при его участии. Разработан синдромальный подход оценки состояния пациентов с деформациями позвоночника высокого риска. Выполнена оценка темпов прогрессирования деформации по нозологическим группам, выделены критерии прогрессирования. Оценен риск оперативного лечения. Разработаны методологические подходы в хирургической коррекции деформаций позвоночника в нозологических группах и произведена оценка их эффективности. Ряд вмешательств предложен впервые.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на секциях Курганского областного общества ортопедов-травматологов: 29 июня 2012 года; 6 апреля 2012 года; 29 марта 2013 года. Результаты работы доложены и обсуждались на семинаре «Патология осевого скелета у детей», Курган, 2011, 2012; научно-практической конференции нейрохирургов с международным участием «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2012; XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», 2011; II международном конгрессе «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии», Санкт-Петербург, 2012; VI научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: возможности, ошибки и осложнения», Томск, 2012; научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», Курган, 2012; 8th International conference of skeletal deformities correction Egyptian Orthopaedic Association, Cairo, Egypt, 2012; семинаре «Актуальные вопросы нейроортопедии», Курган, 2012; III съезде травматологов и ортопедов УрФО и научно-практической конференции с международным участием «Чаклинские чтения», Екатеринбург, 2012; семинаре «Хирургическое лечение сколиотической болезни» на базе «Сургутской клинической травматологической больницы», 2012; семинаре «Течение, диагностика и лечение нейрогенных деформаций позвоночника» Курган, 2013; семинаре «Коррекция тяжёлых деформаций позвоночника у детей с интраоперационным обучением» на базе «Областной клинической больницы №2 г. Тюмени», 2013; Global Spine Congress, Hong Kong, 2013; научно-практической конференции нейрохирургов с международным участием «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2013; Scoliosis Research Society Worldwide Course & 11th International Symposium on «Mini invasive and instrumented surgery of the spine», Ukraine, Kharkov, 2013; научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста», Курган, 2013; всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Неотложные состояния в вертебрологии», Санкт-Петербург, 2013; VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Цивьяновские чтения», Новосибирск, 2013; Ilizarov course on limb and spine deformities, India, New Delhi, 2013.
Публикации
По теме исследования опубликовано 54 печатные работы (15 из них в центральных журналах, рекомендованных ВАК), в том числе учебно-методическое пособие и руководство для студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей ортопедов-травматологов, неврологов. Получено 6 патентов РФ на изобретения и 4 патента РФ на полезную модель.
Диссертационная работа выполнена по плану НИР № 036/4-9 ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. Г.А. Илизарова» Минздрава России на базе научной клинико-экспериментальной лаборатории патологии осевого скелета и нейрохирургии.
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Хирургическое лечение деформаций позвоночника высокого риска
