Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Система организации медицинской помощи травматологическим больным в национальных системах здравоохранения 14
1.1. Организационные модели оказания травматологической помощи 14
1.2. Криохирургические технологии в лечении 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Материалы исследования 35
2.1.1. Материалы исследования но разделу «Организационные тех -пологий» 35
2.1.2. Материалы исследования по разделу «Клинические технологни» 38
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Организационные методы исследования и математической статистики 39
2.2.2. Клинико-физиологические методы 48
Глава 3. Этапы развития травматологической службы г. Екатеринбурга и обоснование целесообразности формирования системы оказания специа -лизированной помощи населению крупного административного центра .55
3.1. Этапы формирования травматологической службы г. Екатерин бурга 55
3.1.1. Анализ травматизма за период с 1995 по 1997 г 61
3.1.2. Анализ смертности, инвалидности и временной нетрудоспо -собности, связанных с уровнем распространенности травматизма 64
3.2. Формирование оптимальной системы организации травматологи ческой помощи населению г. Екатеринбурга 68
3.2.1. Анализ травматизма за период с 1998 по 2006 г 78
3.2.1.1. Распространенность травматизма по данным скорой ме -дицинской помощи 78
3.2.1.2. Распространенность травматизма по данным травматоло -гических пунктов 80
3.2.1.3. Распространенность травматизма по данным специали -зированных травматологических стационаров
3.2.2. Характеристика смертности и инвалидности от травм в круп -ном административном центре 81
3.2.3. Расчет необходимого количества коечного фонда для оказания экстренной травматологической помощи 85
3.3. Система организации травматологической помощи в многопро филыюй больнице 90
3.4. Формирование и совершенствование системы профилактики
травматизма в крупном индустриальном центре и многопрофильной больни це 100
3.4.1. Теоретические подходы к вопросу профилактики травматиз -ма 100
3.4.2. Система профилактики травматизма в крупном индустриаль -ном центре и его территориальном образовании 104
Глава 4. Разработка портала по системе организации травматологической помощи в многопрофильной больнице 110
4.1. Создание алгоритмических моделей жизненного цикла системы организации травматологической помощи 110
4.2. Разработка структуры и наполнение портала по технологиям и системе организации травматологической помощи в многопрофильной больнице
4.2.1. Концептуальное моделирование портала системы организации травматологической помощи в многопрофильной больнице 121
4.2.2. Структура портала по технологиям и организации системы травматологической помощи в многопрофильной больнице 124
4.2.3. Наполнение вершин структурной схемы по технологиям и
организации травматологической помощи и ее техническая реализация 126
4.3. Результативность функционирования технологической системы
оказания травматологической помощи жителям Свердловской области 131
Глава 5. Криотехнологии в лечении больных многопрофильной больницы 143
5.1. Обоснование целесообразности применения криотехнологии в Центре амбулаторной хирургии многопрофильной больницы 143
5.1.1. Центр амбулаторной хирургии 144
5.1.2. Экономическая модель ресурсосберегающей технологии... 145
5.1.3. Расчет необходимого коечного фонда дневного стациона ра 146
5.1.4. Организационная модель стационарозамещающей технологии 147
5.1.5. Определение контингентов больных для лечения в Центре амбулаторной хирургии 149
5.1.6. Сочетание круглосуточного и дневного стационаров 150
5.1.7. Определение соотношения объемов оказания помощи больным круглосуточного и дневного стационаров 151
5.2. Криохирургия как инновационная технология в комплексном лечении больных многопрофильной больницы 154
5.2.1. Обоснование целесообразности применения криосимпато деструкции периферических артерий в комплексном лечении больных с дисфункцией вегетативной нервной системы 154
5.2.2. Однонаправленность патологических изменений вегетативной нервной системы и периферического кровотока как маркер неиродистро -фических тканевых синдромов 172
5.2.3. Варианты применения криосимпатодеструкции в комплексном лечении больных 173
5.2.3.1. Состояние вегетативной нервной системы и кровоснаб жения при нейродистрофических тканевых синдромах 176
5.2.3.2. Алгоритм лечения больных с нейродистрофическими тканевыми синдромами 180
5.2.3.3. Методика криохирургического воздействия 183
5.2.3.4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с нейродистрофическими тканевыми синдромами 185
5.2.3.5. Состояние вегетативной нервной системы и кровоснаб -жения при острофазовом посттравматическом нейродистрофическом ткане -вом синдроме 195
Глава 6. Медико-социальная и экономическая эффективность технологичес кой модели оказания специализированной травматологической помощи в многопрофильной больнице и административном районе 203
6.1. Эффективность в здравоохранении: медицинский, социальный и экономический аспекты 203
6.2. Медико-социальная эффективность организационно-функциональной модели травматологической службы крупного индустриального центра 207
6.3. Расчет экономической эффективности применения высоких тех -пологий 213
6.4. Экономический эффект от снижения уровня инвалидности. Экономический эффект от внедрения программы «Инвалид» 220
6.5. Экономический эффект от внедрения инновационной организаци -онной технологии 2 6.6. Экономическая эффективность реализации программ профилакти -ки последствий травматизма. Результативность внедрения целевой прог -рам мы по профилактике инвалидности от травм 225
6.7. Расчет экономической эффективности существующей модели и альтернативы (Центр амбулаторной хирургии) 227
Заключение 238
Выводы 243
Практические рекомендации 245
Список использованной литературы
- Криохирургические технологии в лечении
- Материалы исследования по разделу «Клинические технологни»
- Характеристика смертности и инвалидности от травм в круп -ном административном центре
- Структура портала по технологиям и организации системы травматологической помощи в многопрофильной больнице
Введение к работе
Актуальность работы. В настоящее время одной из актуальных медико-социальных проблем является травматизм как отражение социально-экономического положения общества. Смертность от травм среди лиц трудоспособного возраста стоит на первом месте в общей структуре (52%) (Бабенко А.И., 2003). Инвалидность, в связи с последствиями повреждений, в России занимает 3 место, при этом отмечен ежегодный прирост ее на 10% (В.И.Стародубов, 2004).
Одним из наиболее перспективных направлений реформирования здравоохранения является расширение рамок специализированной медицинской помощи, за счет внедрения новых организационных форм и прогрессивных хирургических технологий параллельно с увеличением объема амбулаторной стационарозамещающей помощи в условиях центров хирургии одного дня. Это возможно лишь при разработке малозатратных, но высокоэффективных малотравматичных технологий.
Перспективна в этом направлении оптимизация лечения последствий и осложнений травм, проявляющихся нейродистрофическими тканевыми синдромами (НТС) в любом специализированном отделении многопрофильной больницы, используя патогенетический подход к лечению.
Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, такие осложнения как ложные суставы, остеомиелит характеризуют, как правило, дефекты тактики или техники лечения пострадавших и наблюдаются в 3 – 15% наблюдений, в то время как НТС встречаются в 80% наблюдений (А.И. Крупаткин, 2002) и требуют унифицированного подхода к диагностике и лечению, во многом определяя исход заболевания. Существующие в настоящее время схемы лечения НТС далеки от совершенства и не предотвращают прогрессирования патологического процесса, характеризующегося длительными сроками нетрудоспособности, необходимостью частых госпитализаций, выходом на инвалидность.
Необходимость определения путей повышения эффективности лечения нейродистрофического тканевого синдрома, как ведущего патологического процесса, характеризующего последствия травм любой локализации, за счет оптимизации инновационных хирургических ресурсосберегающих технологий и профилактики их формирования путем организационных и информационных решений является актуальным и имеет научное и практическое значение.
Цель исследования. Разработка системы оказания помощи больным с последствиями травм, проявляющихся нейродистрофическими тканевыми синдромами, путём хирургических, организационных, информационных и экономических инноваций.
Задачи исследования:
1. Провести научный анализ распространенности травматизма в крупном индустриальном центре и выявить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению.
2. Доказать однотипность патологических изменений со стороны вегетативной нервной системы и периферического кровотока при последствиях травм, проявляющихся нейродистрофическим тканевым синдромом.
3. Обосновать механизм универсального воздействия периартериальной криосимпатодеструкции на коррекцию нейродистрофического тканевого синдрома.
4. Оценить медицинскую и экономическую эффективность симпатодеструкции в зависимости от клинических форм синдрома.
5. Научно обосновать систему оказания медицинской помощи травматологическим больным в условиях многопрофильной больницы с целью профилактики формирования нейродистрофического тканевого синдрома и оценить ее медико-социальную и экономическую эффективность.
6. Разработать информационно-аналитическую программу для управления качеством медицинской помощи травматологическим больным.
Научная новизна
Представлен анализ распространенности травматизма в крупном промышленном центре и его административно-территориальных образованиях за период 1995-2006 гг. Разработана и научно обоснована система оказания медицинской помощи травматологическим больным в условиях многопрофильной больницы, позволяющая проводить профилактику последствий травм и их осложнений. Предложена информационно-аналитическая программа для управления медицинской помощью травматологическим больным на региональном уровне. Впервые обоснована целесообразность использования периартериальной криосимпатодеструкции в лечении последствий и осложнений травм, проявляющихся нейродистрофическим тканевым синдромом. Установлено, что их развитие нередко сопровождается преимущественно циркуляторными нарушениями, обусловленными симпатикотонией. Определены показания к проведению периартериальной криосимпатодеструкции периферических артерий при нейродистрофическом тканевом синдроме. Доказано, что её применение позволяет добиться положительного результата, не прибегая к травматичным хирургическим вмешательствам. Предложен ряд инновационных хирургических технологий в лечении травм различной локализации, с целью уменьшения травматичности проведения операции, минимизации повреждения тканей, что способствует снижению риска развития последствий и осложнений. Создан пакет алгоритмических моделей системы организации травматологической помощи.
Практическая значимость. Полученные результаты позволили научно обосновать и совершенствовать систему организации травматологической помощи больным многопрофильной больницы крупного индустриального центра. Внедрение системы способствовало стабилизации уровня распространенности травматизма, снижению летальности и инвалидности от травм, повышению качества оказания травматологической помощи, а также уменьшению экономических затрат на лечение пострадавших и реабилитацию инвалидов от травм. Внедрение стационарзамещающих технологий (Центр амбулаторной хирургии) дало возможность минимизировать затраты муниципальной больницы на лечение больных травматологического профиля путём переноса акцента на оказание амбулаторной помощи. Применение периартериальной криосимпатодеструкции в лечении больных с последствиями и осложнениями травм, проявляющихся нейродистрофическим тканевым синдромом, позволило улучшить результаты, снизить число рецидивов и сроки временной нетрудоспособности.
Положения, выносимые на защиту:
-
Мониторинг показателей травматизма, положенный в основу оценки эффективности оказания помощи травматологическим больным в крупном индустриальном центре, позволяет выявить зоны неэффективности и разработать новую систему управления качеством. Внедрение инновационных организационных и информационных технологий дает возможность сократить число неудовлетворительных исходов при последствиях и осложнениях травм, сократить инвалидность, летальность, добиться повышения экономической эффективности лечения.
-
Наиболее частым проявлением последствий травм различных локализаций является нейродистрофическим тканевым синдромом, который характеризуется однонаправленным развитием патологического процесса за счет дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) и нарушения периферического кровотока, которыми обусловлена тяжесть заболевания.
-
Универсальность патологических реакций, развивающихся при последствиях травм в виде нейродистрофического тканевого синдрома является основанием к применению периартериальной криосимпатодеструкции периферических артерий, что позволяет достичь компенсации периферического кровотока, нормализации состояния ВНС и избежать прогрессирования дистрофических нарушений в тканях.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность муниципального учреждения ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга, ГУЗ ДБВЛ НПРЦ «Бонум», МСЧ ОАО «УЭТМ», Министерства здравоохранения Свердловской области, Городского управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга, Министерства социальной защиты Свердловской области, кафедры травматологии ФУВ и ПП ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии», кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФУВ и ПП ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава».
По материалам исследований подготовлены и изданы следующие нормативные документы: Городская целевая комплексная программа “Травматология” от 05.01.2000 г.; Постановление главы администрации Орджоникидзевского района № 498 от 25.05.2001 г. «О реализации целевой программы «Профилактика травматизма в Орджоникидзевском районе»; Решение коллегии администрации Орджоникидзевского района от 04.07.2002 г. «О реализации программы профилактики травматизма в Орджоникидзевском районе»; Областная целевая программа «Профилактика травматизма и организация травматологической помощи населению Свердловской области».
По материалам исследований подготовлены и изданы приказы управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга:
О реорганизации стационарной травматологической службы в Орджоникидзевском районе (от 14.02.1997 г. № 70); О профиле травматологических коек в ЦГБ № 23 (от 04.04.1997 г. № 158); О создании городского центра гнойной остеологии на базе ЦГБ № 23 (от 25.09.1998 г. № 441); Об увеличении объёма стационарозамещающих технологий в травматологии (от 12.10.1999 г. № 226); О диспансеризации пациентов травматологического профиля (от 06.12.1999 г. № 255); О создании центра торакоабдоминальной травмы на базе травматологического отделения ЦГБ № 23 (от 22.05.2000 г. № 257); О создании городского центра восстановительного лечения больных ортопедотравматологического профиля на базе травматологического отделения ЦГБ № 23 (от 05.06.2000 г. № 286); Об утверждении сборника материалов “Положение о травмпункте” (от 05.07.2000 г. № 350); О реорганизации офтальмологической и ЛОР-службы в связи с закрытием ГКБ СМП (от 28.08.2000 г. № 438); О создании центра неотложной отоларингологической помощи на базе ЛОР-отделения ЦГБ № 23 (от 08.09.2000 г. № 460).
Апробация результатов исследования. Основные положения исследовательской работы были доложены и обсуждены:
На юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов (г. Москва, сентябрь 2001 г.); на юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 23 г. Екатеринбурга (г. Екатеринбург, 2001 г.); на научно-практической конференции «Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапах» (г. Екатеринбург, 2002 г.); на международной конференции «10-летие социальной работы в России» (Екатеринбург, 2002); на научно-практической конференции “Медицина будущего” (г. Краснодар, 2002 г.); на конференции “Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей” (г. Москва, 2003 г.); на XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (г. Москва, 2005 г.), на конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (г. Москва, 2005 г.), на всероссийской научно-практической конференции: «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2005 г.); на XVII Свердловской областной конференции онкологов, посвященной 75-летию онкологической службы Свердловской области «Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований» (г. Екатеринбург, 2005 г.), на региональной научной конференции «Специализированная скорая медицинская помощь» (г. Екатеринбург, 2005 г.); на Х отчетной конференции молодых ученых ГОУ ВПО УГТУ-УПИ (г. Екатеринбург, 2006 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Инженерия и инновационные технологии в медицине» (г. Екатеринбург, 2006 г.), на межрегиональной конференции «Новое в травматологии» (г. Екатеринбург, 2006 г.), на II Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2006 г.), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2007 г.), на I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (г. Москва, 2007 г.); на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы травматологии» (г. Екатеринбург, 2007 г.).
Работе присвоен номер государственной регистрации № 01.2.00700563.
Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 85%. Автор лично собрал, провел анализ и дал оценку первичного материала по оказанию травматологической помощи жителям г. Екатеринбурга и лечебных учреждений Свердловской области, по годовым отчетам стационаров и травмпунктов, МУ «Скорая медицинская помощь», Министерства социальной защиты населения Свердловской области за 9 лет. В МУ Центральная городская больница № 23 им обработано 8160 амбулаторных карт и историй болезни пациентов с травмами различной локализации и обобщены результаты лечения 625 пациентов с нейродистрофическим тканевым синдромом.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 66 научных работы, в том числе 10 в рецензируемой печати.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 270 страницах компьютерной печати, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 145 русскоязычных и 61 иностранный источников. Работа иллюстрирована 60 таблицами, 48 рисунками.
Криохирургические технологии в лечении
Рост дорожно-транспортного травматизма в Бельгии с высоким уровнем летальности обусловил принятие правительственных мер по уменьшению дорожного движения в качестве одной из мер по профилактике травматизма [178].
В 1994 г. уровень смертности от автотранспортных происшествий был в США 41 на 100,0 тыс. населения среди мужчин 15-24 лет. По сравнению с группой специально подобранных стран только Новая Зеландия имела еще более высокий процент смертности в 1992 - 1993 годах (63 на 100,0 тыс.). Положение дел во Франции было схожим с ситуацией в Америке. Уровни смертности в Австралии, Канаде, Дании и Израиле варьировали от 55 до 75% от американского показателя, а в Норвегии, Шотландии, Англии и Уэльсе, а также в Нидерландах эти показатели составляли половину от американского уровня смертности [192].
Смертность от огнестрельного оружия среди мужчин 15-34 лет была в США 54 на 100,0 тыс. населения, что было больше по отношению к остальным странам в диапазоне от 4,6 до 60 раз. Показатели смертности от огнестрельного оружия были схожими в Канаде, Израиле и Норвегии (11 - 12 на 100,0 тыс.), что составляло в среднем одну пятую от соответствующего показателя в США.
Распределение смертности от огнестрельного оружия в зависимости от намерения отличалось в этих странах. В США 63% таких смертей среди мужчин 15-34 лет относилось к убийствам, а 30% - к самоубийствам. Ни в одной другой стране, за исключением Нидерландов, к убийствам такого типа не относилось более 25%.
В условиях роста терроризма разработка специальных программ может оказаться эффективной в плане профилактики летальности от травм при массовых поражениях [166]. Департамент здравоохранения и социальных служб США (1990) считает, что тщательное изучение статистики травматизма служит в первую очередь источником для определения величины и объема травм и их последствий для здоровья человека, а во вторую очередь она может оказать помощь в выработке эффективных мер по профилактике и диагностике [23, 88, 129].
Выполнено социально-демографическое исследование среди пациентов травматологического профиля. Наряду с общеклиническими показателями оценивались факторы риска, на которые указали пациенты (34% -гипертония, 32% - умственное здоровье, 27% - тучность, зависимость от табака - 26% , диабет - 17%). Также отмечено, что данные пациенты в период, предшествующий травме, недостаточное внимание уделяли имеющейся острой и хронической патологии [180].
Наряду с частным подходом к изучению вопросов профилактики травматизма [28, 88, 109], имеются страны, в которых профилактика травматизма является частью национальных программ здравоохранения, в частности США [88, 183] и Вьетнам [88, 173].
Для профилактики смертности от травм в США предложено использование обучающих виртуальных тренажеров для младшего и среднего медицинского персонала по отработке практических навыков и усвоения теоретических знаний [168].
В Австралии установлена главная причина неотложной госпитализации - травмы; с целью снижения летальности у пациентов данного профиля разработаны специальные обучающие программы для медицинского персонала [161].
На Ямайке предложен отдельный курс обучения студентов, направленный на получение знаний и умений по профилактике травматизма [144].
Сельский травматизм также является актуальной проблемой [153, 175, 186, 195, 196]. В Непале разработаны обучающие программы для медиков, работающих в сельской местности. Оценка эффективности через 6 лет после внедрения этой программы показала значительное улучшение (р 0,05) основ знаний и рабочих навыков в оказании помощи пациентам травматологического профиля [191].
В Индии отсутствует - координационный центр оказания травматологической помощи. Авторы считают одним из основных вопросов национальной политики создание такой системы, которая бы позволила объединить усилия травматологов по оказанию помощи как в промышленно развитых районах, так и сельской местности [167].
К настоящему времени отечественные ученые провели значительное количество исследований по вопросам обоснования методических подходов и практических рекомендаций по организации работы медицинских учреждений в условиях проводящейся реформы в здравоохранении России и внедрения обязательного медицинского страхования. Ими обобщается опыт функционирования лечебно-профилактических учреждений в условиях современных моделей медицинского страхования [10, 71, 106, 124, 125, 140].
В Норвегии разработаны оптимальные сроки оперативного лечения больных травматологического профиля, учет которых позволяет, по мнению авторов [148], снизить летальность и улучшить качество жизни пациентов.
Определены современные подходы к развитию больничных учреждений, важнейшим из которых признано дифференцированное обслуживание пациентов с учетом степени интенсивности лечебно-диагностического процесса [45]. Отмечено, что современный стандарт стационарного обслуживания обеспечивается только на базе крупных многопрофильных больниц, располагающих необходимой комплектностью лечебно-диагностического оснащения и «критической массой» различных специалистов, что гарантирует возможность оказания пациентам всесторонней медицинской помощи [73, 123]. В настоящее время международный стандарт определяет оптимальный размер больницы общего типа в 600 - 800 коек [63, 116, 152, 164].
Материалы исследования по разделу «Клинические технологни»
В целом, догоспитальный этап неотложной помощи населению зародился во второй половине XIX века как один из разделов земской медицины; дальнейшее развитие он получает в 1920 - 1930-е годы XX века. В это время в г. Свердловске стали организовываться станции скорой медицинской помощи. Первая из них была развернута в 1923 году для оказания неотложной догоспитальной помощи всему городскому населению. В конце 30-х годов организуется подстанция скорой медицинской помощи, развернутая на территории открытой к тому времени городской больницы № 14.
Амбулаторная специализированная помощь получила свое развитие с 1931 года, когда в ЦГБ № 14 был открыт первый травматологический кабинет, а в 1937 году он реорганизуется в первый в городе травмпункт.
В этот период госпитальная помощь больным травматологического профиля оказывается в хирургических стационарах.
Начало развития специализированной травматологической помощи в г. Свердловске относится к 1931 году, когда был организован Свердловский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (СНИИТО) на 100 коек (директор института профессор В.Д. Чаклин). Это было первое лечебное и научное учреждение ортопедо-травматологического профиля в Уральском регионе. Проблема организации травматологической помощи населению Свердловска решалась комплексно - на базе института была организована кафедра ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии медицинского института, на которой получали подготовку студенты медицинского института и первые травматологи города.
Экспериментальные мастерские, созданные в институте, начали снабжать аппаратурой для лечения переломов лечебные учреждения, в том числе и г. Свердловска. В начале 30-х годов СНИИТО способствовал открытию и помогал организовать работу травмпункта и травматологи -ческого отделения медсанчасти Уралмашзавода, травматологического отделения 3-й клинической больницы.
Врачи института были закреплены по хирургическим кабинетам и здравпунктам города, которые они должны были посещать еженедельно. В то довоенное время (1936 год) институт травматологии возглавлял работу по экспертизе результатов лечения травм и ортопедических заболеваний.
Второй период развития ортопедо-травматологической помощи охватывает 1950 - 1960-е годы. С ростом города в этот период дополнительно развертываются четыре подстанции скорой медицинской помощи. В 1960 - 1970-е годы для развития скорой медицинской помощи характерны качественные преобразования, они заключались в появлении специализированных бригад скорой медицинской помощи (кардиологических, неврологических, токсикологических). Так называемые «малые кардиологические бригады» помимо профильных вызовов с 1965 г. оказывали помощь при различных видах шока и терминальных состояниях. В этот период постепенно росло число пациентов, обслуженных в терминальном состоянии (1967 г. - 26 чел.; 1968 г. - 184 чел.; 1969 г. - 259 чел.).
Свое дальнейшее развитие получает и амбулаторная травматологическая помощь. В 1958 году начинает функционировать дневной травмпункт больницы № 23, где амбулаторная специализированная помощь оказывается травматологами, а в ночное время - хирургами приемного покоя больницы. В 1967 году был организован городской травмпункт, куда стали направляться жители всех районов. В 1965 году с открытием больницы № 24 организуется травмпункт и при этой больнице.
Получает свое дальнейшее развитие и стационарный этап.
В начале 50-х годов открывается 40 общетравматологических коек в больнице № 23, где до середины 70-х годов помощь пациентам травматологического профиля оказывается хирургами.
В больнице скорой медицинской помощи развертывается 60 взрослых и 60 детских коек общетравматологического профиля. В 1965 году в больнице № 24 выделяется 80 общетравматологических коек. В этот период стационарная помощь больным травматологического профиля оказывалась и в общехирургических стационарах. Дежурства медицинских учреждений по оказанию травматологической помощи осуществлялись по графику без учета медицинского районирования. В дежурные дни скорая медицинская помощь проводила доставку пациентов травматологического профиля из всех районов города.
СНИИТО, как научно-исследовательское учреждение, в послевоенные годы определял задачи в создании научных основ организации помощи, разработке новых методов лечения травм и ортопедических заболеваний, в подготовке врачебных кадров по специальности, проведении консультативной работы, экспертизе результатов деятельности стационаров и амбулаторных учреждений ортопедо-травматологического профиля, организации деятельности общества травматологов-ортопедов. В Уральском регионе Свердловск был основной базой для организационных исследований, и в нем же находили практическую реализацию их результаты.
Были проведены крупные исследования по организации травматологической помощи в масштабе области для взрослых и детей. Для вновь открываемых травматологических стационаров и травмпунктов институт готовил кадры врачей, гипсовых техников, массажистов. В ординатуре института получили подготовку многие заведующие отделениями и травмпунктами города.
Характеристика смертности и инвалидности от травм в круп -ном административном центре
В структуре смертности населения в г. Екатеринбурге (2006 г.) наибольший удельный вес (56,0%) составили сердечно-сосудистые заболевания, при этом средний возраст умерших - 75,5 лет. В то же время средний возраст умерших от травм среди мужчин - 43 года, среди женщин -50 лет. Вместе с тем, традиционные показатели не могут быть использованы для количественной оценки изменений состояния здоровья населения и потерь, которые несет общество. В основу оценки социально-экономических потерь общества, по мнению В.И. Стародубова, должны быть положены данные, выраженные в тысячах человеко-лет несостоявшейся трудовой деятельности.
В г. Екатеринбурге за 1998 - 2006 гг. отмечен значительный прирост трудопотерь в результате преждевременной смертности у мужчин с 15,0 до 29,9 человеко-лет на 1 000 мужчин, у женщин этот показатель возрос с 8,4 до 16,4. К 1995 г. сложилась и сохраняется в настоящее время следующая структура потерь трудового потенциала: на первом месте находятся травмы и отравления, ими обусловлено более 50% трудопотерь.
При изучении первичной инвалидности от травм выявлено уменьшение ее показателей на 31,5% с 1998 г. по 2006 г. (табл. 16). Таблица 16
Динамика первичной инвалидности от травм в г. Екатеринбурге за 1998 - 2006 гг. (на 10 тыс. населения) Наименование Частота инвалидности 1998 1999 2000 2003 2004 2005 2006 Последствия травм 8,0 8,1 6,8 7,6 6,5 6,8 6,6 из них: головы 4,2 4,3 2,8 3,2 2,7 1,9 1,7 опорно-двигательн. аппарата 2,2 2,6 3,2 3,5 3,2 3,8 3,7 др. неуточненных воздействий 1,0 0,6 0,1 0,3 0,1 0,3 0,3 последствия производств, травм 0,7 0,6 0,7 0,6 0,5 0,8 0,9 из них: головы 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0,15 0,15 опорно-двигательн. аппарата 0,4 0,4 0,5 0,5 0,4 0,6 0,7 др. неуточненных факторов 0,1 0,1 0,02 - - - ожоги и отморожения - 0,2 0,3 0,4 0,2 0,6 0,3 производственные ожоги - 0,1 0,02 - - 0,03 0,03 Анализ первичной инвалидности показал ее снижение при черепно-мозговых травмах в два раза, параллельно с ростом от травм опорно-двигательного аппарата и после производственных повреждений. На наш взгляд, это связано с увеличением удельного веса сочетанных и множественных повреждений (табл. 16).
Анализ повторной инвалидности показал рост ее уровня с 15,1 на 10 тыс. населения в 2003 г. до 16,9 - в 2006 г. (табл. 17).
Таким образом, результаты изучения повторной инвалидности позволяют сделать вывод о ее приросте на 10,6% за счет последствий травм опорно-двигательного аппарата и производственной травмы.
Следует отметить стабильную динамику снижения показателей первичной инвалидности во всех административных районах города (табл. 18). Таблица 17
Анализ повторной инвалидности от травм в г. Екатеринбурге за 2003 - 2006 гг. (на 10 000 населения)
За последние годы наметившаяся тенденция к изменению характера и локализации повреждений, увеличению их тяжести повлекла за собой необходимость профилизации коечного фонда в соответствии с новой структурой травматизма.
В настоящее время обеспеченность населения РФ травматологическими койками приближается к рекомендуемым нормативным показателям, но расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена показал, что по всем территориям России обеспеченность травматологическими койками имеет слабую связь с уровнем травматизма (р=+0,28), выраженную - с числом госпитализированных (р=+0,52) и сильную связь - с численностью населения (р=+0,9). Следовательно, необходимое число травматологических и ортопедических коек до последнего времени рассчитывается в зависимости от численности взрослого и детского населения, а уровень травматизма и показатель отбора на госпитализацию при этом не учитываются. Такое положение приводит к неадекватному развитию стационарной ортопедо-травматологической помощи и нерациональному использованию коечного фонда.
В медицинской практике до настоящего времени не существует достаточно определенных методов расчета необходимого количества специализированных коек. В Центральной городской больнице № 23 г. Ека -теринбурга для расчета необходимого количества коечного фонда и его профиля были применены математические методы.
При травмах необходимая медицинская помощь должна оказываться по экстренным показаниям, а существующие нормативы недостаточно обоснованы. Это объясняется отсутствием четкой связи между количеством пролеченных больных и количеством населения обслуживаемого района (бригады скорой медицинской помощи доставляют больных травматологического профиля по месту случая). Элементы случайности возникновения повреждений также усложняют проблему планирования и прогнозирования потребности в коечном фонде.
Для решения данной задачи процесс лечения целесообразно рассматривать как систему массового обслуживания. Календарное поступление пострадавших в лечебные учреждения принимается за входной случайный поток. Допускается, что эти лица подвергаются лечению на п специализированных койках. Длительность лечения принято считать случайной величиной, так как она зависит от характера травмы, возраста, индивидуальных особенностей больного, квалификации лечащего врача и ряда других факторов и в совокупности пациентов принимает разные значения с определенными частотами. Тогда задача состоит в оценке величины п.
Среднее значение выборочной совокупности, т.е. среднее ежедневное поступление составило л:, дисперсия этих величин S2. На первый взгляд, это противоречит проверяемому положению о том, что входной поток является пуассоновским, так как для него среднее значение и дисперсия равны и совпадают с пуассоновским параметром Л.
Однако дальнейший анализ показал, что гистограмма выборочного распределения сдвинута влево по отношению к многоугольнику распределения Пуассона с параметром Я=х+1. При 16 степенях свободы соответствующие табличные значения много меньше 32.0, то есть гипотеза статистически достоверна. Иными словами, вероятность того, что количество пациентов в какой-то день составит к человек, задается формулой (4): Рк=-щг- -е х w
Этот пример подтверждает предположение о соответствии, по крайней мере, некоторых процессов возникновения повреждений пуассоновскому входному потоку. То есть для обеспечения круглосуточных дежурств со средней госпитализацией 7 человек в сутки необходимо создание суточного резерва коек числом 1. Тогда для системы массового обслуживания с входным пуассоновским потоком и процессом обслуживания с конечным математическим ожиданием времени обслуживания вероятность того, что в стационарном режиме будет занято к коек, описывается формулой Эрланга (5):
Структура портала по технологиям и организации системы травматологической помощи в многопрофильной больнице
Летальность по сочетанной травме в среднем составила 10,9%, из них мужчин - 69,4%, а женщин - 30,6%. Структура летальности выглядит следующим образом: - 43%) - автодорожная травма, из них 85,7% мужчины и 14,3% женщины; 27,8% - криминальная травма, 75% - мужчины, 25% - женщины; 15,3% - бытовая, 45,4% - мужчины, 54,5% - женщины; 9,7%) - уличная, 85,7% - мужчины, 14,3% - женщины; 4,2% - производственная, все умершие из-за которой мужчины. Инвалидность. До 1997 г. рост травматизма в городе сопровождался увеличением инвалидности с ежегодным увеличением в среднем на 6%. Учитывая актуальность проблемы и данные анализа по инвалидности, нами обоснована необходимость организации в структуре органов социальной защиты специализированной травматологической экспертной комиссии. Внедрение организационных решений позволило в течение 1997 - 2006 гг. снизить первичную инвалидность от травм в г. Екатеринбурге на 31,5%, в том числе при травмах опорно-двигательного аппарата на 26%, органа зрения - на 56%, прочих травм - на 23,9%. Положительные результаты достигнуты в медицинской реабилитации при производственных травмах. Так, первичная инвалидность от нее сократилась на 43,8%, повторная - на 16,7%, в том числе при скелетной травме - на 13%, при прочей травме - на 58,3% и травме глаза -на 26,9%о.
Высокие технологии лечения больных. Для повышения эффективности работы коечного фонда и сокращения сроков пребывания больных на койках интенсивного лечения, а также повышения качества медицинской помощи были выделены контингенты больных, длительно пребывающие в стационаре. К ним были отнесены пациенты с переломами проксимального отдела бедра, переломами позвоночника, таза, множественной травмой скелета (отделение скелетной травмы). В отделении нейрохирургии такими пациентами являлись лица пожилого возраста с подострыми и хроническими внутричерепными гематомами, в отделениях хирургического профиля такие контингенты были представлены пациентами с остеомиелитом и эмпиемой плевры.
При острой травме у больных с переломами проксимального отдела бедра внедрено эндопротезирование тазобедренного сустава, при переломах костей таза внедрены операции стабильного остеосинтеза. Больные со стабильными переломами позвоночника через 3-5 дней пребывания на койках интенсивного лечения стали переводиться в отделение реабилитации. При остеомиелите была использована ранняя радикальная хирургическая тактика с последующим ортопедическим восстановлением длины конечности. В лечении пациентов с эмпиемой плевры применялись торакоскопические методы диагностики и лечения. Получили развитие и новые лабораторные методы диагностики для пациентов с инфекционными осложнениями ран, в частности показатели эндотоксикограммы. В лечении пациентов пожилого возраста с внутричерепными гематомами использована технология энцефалоскопического удаления гематомы с коррекцией свертывающего потенциала крови.
Хирургическая активность. С 1998 по 2006 год в специализированных травматологических отделениях отмечен рост хирургической активности на 24,4%, которая к 2006 г. достигла 65,2%. Этот показатель был унифицирован по травматологическим отделениям, создан единый алгоритм показаний к оперативному лечению при изолированной и множественной травме скелета. Разработка и внедрение алгоритма позволили на ранней стадии активизировать процесс подготовки больных к операции, проводить профилактику осложнений, возникающих из-за неподвижного положения больного, что обеспечило ранний перевод пациентов в стационар долечивания и реабилитации.
Органосберегающие операции. Для сохранения жизнеобеспечения и профилактики инвалидности внедрены органосберегающие операции при злокачественных новообразованиях костей и суставов, криохирургические технологии, позволяющие предупредить некрозы сегментов при отморожениях конечностей и тем самым сохранить их от ампутации и в ряде случаев перейти к органосберегающим операциям при травмах живота.
Развитие специализированной помощи травматологическим больным. Разработка алгоритмов оказания помощи пациентам бригадами скорой помощи, с переносом некоторых ее видов из травмпунктов и приемных покоев стационаров на догоспитальный этап с 1998 по 2004 год позволила уменьшить число пациентов в травмпунктах и приемных отделениях стационаров на 39,7%.
Количество пролеченных больных. Разработка и внедрение алгоритмов оказания помощи травматологическим больным бригадами скорой медицинской помощи за период с 1998 г. по 2006 г. привели к увеличению количества пролеченных больных в специализированных стационарах на 36%, при этом изменения коечного фонда были незначительными: в 1998 г. - 670 травматологических коек и в 2006 г. - 685.
Средний койко-день. Внедрение новых технологий лечебно-диагностического процесса, разработка и использование алгоритмов ведения пациентов на догоспитальном этапе позволили сократить средний койко-день по городу с 17,9 (1998 г.) до 14,1 (2006 г.).
Оптимизация сроков временной нетрудоспособности. В травмпунктах города были утверждены оптимальные алгоритмы лечения больных травматологического профиля, которые позволили сократить сроки временной нетрудоспособности с 21,1 до 16,6 дня, т.е. на 27%.
Таким образом, разработка и внедрение организационно-функциональной системы травматологической службы крупного индустриального центра показали ее высокую медико-социальную эффективность, позволили качественно улучшить лечение больных с травмами различных локализаций и способствовали обеспечению необходимым объемом травматологической помощи в современных экономических условиях развития здравоохранения.
