Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре повреждений опорно-двигательной системы неуклонно увеличивается количество повреждений таза с 4-7% до 10% от общего числа травматологических больных и до 12-14% по отношению к переломам остальных частей скелета (Кутепов С.М., Швед С.И., 1998; Лазарев А.Ф., 2001; Корнилов Н.В., 2002; Миронов С.П., 2003; Бондаренко А.В., 2008; Pape Н., 2010).
Серьезность проблемы заключается в том, что до 60% получивших данную травму - лица молодого, трудоспособного возраста (Пронских А.А., 2001; Krieg J., 2002; Лобанов Г.В., 2007;). Среди всех повреждений таза изолированная травма составляет до 9-12%, частота множественных повреждений 10-18%, а сочетанные повреждения составляют 45-85% и зачастую носят характер политравмы (Краснов А.Ф., Котельников Г.П., 1995; Pohleman T. et al., 1998; Richter Н. et al., 2002; Агаджанян В.В. и др., 2003; Boffard K., 2005; Гуманенко Е.К., 2008). Нестабильные повреждения таза характеризуются высокой летальностью от 30 до 85%, длительной нетрудоспособностью и высоким уровнем инвалидности от 40 до 90% (Стэльмах К.К. и др, 2005; Соколов А.В., 2005; Серкова Е.В., 2008; Боско О.Ю., 2010). При изолированных повреждениях вертлужной впадины, которые составляют от 10 до 21%, уровень первичной инвалидности достигает 100%, причем каждый третий в дальнейшем нуждается в эндопротезировании сустава (Грязнухин В.И., 1999; Ito H., 2000; Горячев А.Н. и др., 2000; Шаповалов В.М., 2001; Jimenes M.L., 2002; Прохоренко В.М., 2007; Тихилов Р.М. и др., 2008).
Причинами переломов костей таза до 75-80% являются дорожно-транспортные травмы, а второе место по частоте причин с учетом специфики угольного региона страны - Кузбасса, занимает шахтовая травма (Лазарев А.Ф., 1999; Kowalk D., 2000; Ивойлов В.М. и др., 2000; MacLeod J. et al., 2003; Агаджанян В.В. и др., 2003; Бондаренко А.В. и др., 2004; Пелеганчук В.А. 2006). Из общего числа умерших 60% погибают на месте происшествия или по пути следования в медицинские учреждения, в том числе вследствие недостаточной: иммобилизации в 51%, инфузионной терапии в 62%, респираторной поддержки и обезболивания в 36%. Пациенты транспортируются по территориальному принципу, без учета характера травмы, тяжести общего состояния и чаще всего оказываются в непрофильных стационарах. В основном транспортировка осуществляется неспециализированными бригадами на транспортных средствах слабо оснащенных технически. В 51% выявлены дополнительные повреждения, не диагностированные в учреждениях «первой» помощи. Своевременная помощь в полном объеме оказывается лишь в 6,8% случаев (Пронских А.А., 2001; Соколов А.В., 2005; Агаджанян В.В. и др., 2007; Гуманенко Е.К., 2008; Пелеганчук В.А., 2010).
Для оказания рациональной помощи больным с повреждениями таза требуется логичная и понятная система лечения, начинающаяся в максимально ранние сроки. Но, несмотря на ряд фундаментальных исследований конца прошлого и начала нынешнего столетия, ее до сих пор не удалось создать (Никитин Г.Д., 1983; Черкес-Заде Д.И., 1998; Пожариский В.Ф. и др., 1999; Минеев К.П., 1999; Knaus W.A., 2001; Соколов А.В. и др., 2002; Бондаренко А.В., 2003; Анкин Л.Н. и др., 2004; Лазарев А.Ф. и др., 2005; Tile M., 2005; Харютин А.С., 2008). Продолжают оставаться нерешенные вопросы тактики лечения на основе корреляционной оценки тяжести травмы и тяжести общего состояния. Не существует алгоритмов лечения, которые бы основывались на степени компенсации физиологических резервов пострадавшего (Яковенко Л.М., 2001; Chiara O., 2002; Гельфанд Б.Р., 2004; Tseng S. et al., 2006; Гуманенко Е.К., 2008; Davis J., 2008; Pape H., 2009). Нет единодушного мнения о показаниях, сроках и объеме выполнения лучевого исследования с использованием современных средств визуализации (Tornetta III P., Krieg J., 2002; Мартыненко Д.В., 2003; Przkora R. et al., 2006).
Сохраняется сдержанное отношение к оперативным методам в остром периоде травмы. Метод внешней фиксации часто рассматривается как способ остеосинтеза таза, а не как неотъемлемая часть реанимационных мероприятий (Бабоша В.А., Минеев К.П., 1999; Журавлев С.М., 2000; Лапшин В.Б., 2001; Leighton R., 2001; Пичхадзе И.М. и др., 2003). Ограничено использование погружного остеосинтеза, который хотя и позволяет более точно репонировать костные фрагменты, но, весьма травматичен, в связи, с чем не может быть использован для лечения тяжелобольных и таит в себе опасность развития осложнений (Дулаев А.К. и др., 2000; Дятлов М.М., 2003; Moed B.R., 2003; Анкин Л.Н. и др., 2008). Поэтому разработка малоинвазивных методик погружного синтеза становиться наиболее актуальной (Keating J.F., 2002, Loder R.N., 2005, Tonetti J., 2006).
Не существует классификации, алгоритма, схем лечения повреждений вертлужной впадины, которые бы основались на оценке стабильности тазобедренного сустава не только при переломах впадины, но и головки бедра, включая ее вывихи, с использованием как рентгенологических методик, так и при помощи ургентной артроскопии тазобедренного сустава (Kashiwagi N., 2001; Миронов С.П., Орлецкий А.К., 2001; Данилов И.М., 2001; Moed B.R., 2003; Leary J.A., 2004; Архипов-Балтийский С.В., 2004). Необходимо дальнейшее изучение первичной реконструкции впадины и эндопротезирования тазобедренного сустава при травме (Paprosky W.G., 2000; Moorman C., 2003; Pohleman T., 2004; Прохоренко В.М, 2007; Тихилов Р.М., 2008).
Во многом не решены вопросы биомеханического контроля восстановления опорной и динамической функции, посредством объективных критериев оценки результатов лечения больных с травмами таза (Cкворцов Д.В., 2000; Михайлов В.П., 2003; Knobloch K., 2006).
Из вышеизложенного становится понятным, что лечение больных с повреждениями таза является актуальной проблемой травматологии и ортопедии с характерными особенностями возникновения, течения, исходов. Это явилось основанием для проведения данного исследования направленного на поиски путей решения не только медицинской, но и важной социальной задачи, особенно в таком индустриально развитом регионе, как Кузбасс.
Цель исследования: Разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику модель специализированной медицинской помощи пострадавшим с изолированными, множественными и сочетанными повреждениями таза, основанную на лечебно-диагностических алгоритмах и инновационных методах, направленных на улучшение результатов лечения.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ применяемых методов лечения у больных с повреждениями таза для определения этапности оказания специализированной медицинской помощи.
-
Изучить в эксперименте на анатомическом материале влияние смещения костных отломков при повреждениях тазового кольца на внутритазовый объем и оценить в клинике эффект репозиции костных отломков применительно к остановке внутритазовых кровотечений.
-
Разработать рабочую анатомо-биомеханическую классификацию повреждений вертлужной впадины и определить критерии оценки степени стабильности в тазобедренном суставе при различных повреждениях.
-
Разработать, обосновать и внедрить инновационные клинические технологии на основе методик, способов и устройств репозиции, остеосинтеза, первичной реконструкции таза, позволяющие оптимизировать и снизить инвазивность хирургических вмешательств.
-
Разработать и обосновать модель оказания специализированной медицинской помощи больным с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины на основе лечебно-диагностических алгоритмов.
-
Оценить эффективность внедренной модели специализированной медицинской помощи посредством объективного анализа летальности, инвалидности, сроков лечения, осложнений и функциональных результатов лечения больных с повреждениями таза.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- разработана и научно обоснована модель оказания специализированной медицинской помощи больным, с повреждениями таза, на основе лечебно-диагностических алгоритмов, учитывающих взаимосвязь тяжести травмы, тяжести общего состояния и объема восстановления повреждений;
- определены условия для оказания экстренной, неотложной и плановой специализированной медицинской помощи больным с изолированными, множественными и сочетанными повреждениями таза, установлены показания и последовательность проведения оперативных методов лечения в разделе противошоковых мероприятий и восстановления биомеханики;
- определены показания и сроки выполнения артроскопии при повреждениях тазобедренного сустава в интегративной травматологии;
- разработаны новые методики, устройства и способы для репозиции и остеосинтеза, позволяющие оптимизировать и снизить инвазивность хирургических вмешательств на тазовом кольце и вертлужной впадине;
- разработана анатомо-биомеханическая классификация повреждений вертлужной впадины, основанная на характере повреждения впадины и головки бедренной кости, позволяющая определить степень стабильности тазобедренного сустава;
- разработано новое устройство для первичной реконструкции вертлужной впадины;
- разработаны новые способы объективной оценки результатов лечения больных с повреждением тазового кольца и вертлужной впадины.
Теоретическая значимость работы заключается в разработке методологии создания системы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза, позволяющей реализовать ее медицинскую и социально-экономическую составляющие, эффективно использовать обоснованные собственными исследованиями алгоритмы и методики оперативного лечения пациентов рассматриваемого профиля, а также оценивать его результаты.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование позволило разработать алгоритмы специализированной медицинской помощи для выполнения объема восстановления поврежденных структур таза, в зависимости от тяжести травмы и тяжести состояния пациента.
Разработанные инновационные методики остеосинтеза: эндоскоп-ассистируемый, эндоскопический и синтез блокируемыми штифтами, позволили снизить инвазивность хирургического вмешательства, что сделало возможным применение погружного и комбинированного остеосинтеза при политравме.
Предложенная оценка стабильности тазобедренного сустава позволила усовершенствовать, разработать и внедрить новые методики первичной реконструкции вертлужной впадины.
Разработанная тактика специализированной медицинской помощи больным с повреждениями таза позволила снизить летальность, сократить сроки стационарного лечения, снизить количество осложнений, уменьшить первичную инвалидность и улучшить функциональные результаты лечения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Высокий уровень летальности, инвалидности и неудовлетворительных результатов лечения пострадавших с изолированными, множественными и сочетанными повреждениями таза, которые наблюдаются преимущественно у лиц трудоспособного возраста, объясняются их сложностью, а многообразие таких травм диктует необходимость применения специальных лечебно-диагностических алгоритмов, позволяющих индивидуализировать план лечения, с определением очередности и способов выполнения реконструктивно восстановительных вмешательств.
2. При любом направлении смещений отломков нестабильного тазового кольца, всегда происходит увеличение внутритазового объема, которое приводит к утрате «эффекта тампонады» и способствует усилению кровотечения.
3. Разработанные в ходе диссертационного исследования инновационные продукты, защищенные патентами РФ на изобретения, позволяют повысить технологичность остеосинтеза повреждений тазового кольца, первичной реконструкции вертлужной впадины, а использование оригинальных методик малоинвазивного и эндоскопического остеосинтеза костей таза, а также артроскопии тазобедренного сустава в условиях ургентной травматологии обеспечивает снижение травматичности оперативных вмешательств.
4. Предложенная модель оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза, построенная в виде подробных пошаговых алгоритмов позволяет выявить все элементы сложных повреждений таза, восстановить структуру и функцию его поврежденных сегментов, что помогает оптимизировать лечебный процесс и достигнуть значимого улучшения результатов лечения.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» комплексной научно-исследовательской темы «Разработка новых организационных технологий оказания медицинской помощи и эффективных способов диагностики, лечения, реабилитации при политравмах» (государственный регистрационный № 01200903895/1).
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Опыт лечения больных с повреждениями таза позволил рекомендовать разработанные принципы лечения, новые методики, технические средства в широкую клиническую практику: МБУЗ «Городская больница №1» г.Ленинска-Кузнецкого, МБУЗ «ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского, г.Кемерова, МБУЗ ГКБ №2 г.Кемерова, ГБУЗ КО ОКОХБВЛ г.Прокопьевска, ОГБУЗ «ТОКБ» г.Томска, КГБУЗ «ГКБ №11» г.Барнаула, МБУЗ «ГКБ» г.Благовещенска, ГБУЗ «ГМБ №2» г.Санкт-Петербурга, ФГБУЗ КБ №81 ФМБА России, г.Северска. Материалы исследования включены в учебные циклы кафедры постдипломной подготовки «Интегративная травматология», на базе ГБОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии Минздрава России и ГОУ СПО «Ленинск-Кузнецкий медицинский колледж».
Апробация результатов работы
Научные положения, составляющие содержание диссертационной работы доложены и обсуждены на различных отечественных и международных форумах: Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием (Ленинск-Кузнецкий, 2000-2012; Новокузнецк, 2002, 2005; Курган, 2000-2002; Кемерово, 2001-2003; Мыски, 2006; Шиханы, 2001; Екатеринбург- Ревды, 2001; Санкт-Петербург, 2000-2002, 2005, 2006; Москва, 2000, 2003, 2005, 2008). На 1 Всероссийском конгрессе (Москва, 2002), 1 международном конгрессе (Москва, 2004), 2 международном конгрессе (Москва, 2006). На VII съезд травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002), VIII съезд травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), IX съезд травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), II съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Белокуриха, 2011). На IV Европейском конгрессе травмы и неотложной хирургии (Италия, Пиза, 2000), 13 конгрессе SICOT (Россия, Санкт-Петербург, 2002), 26 симпозиуме неотложной и интенсивной медицины (Бельгия, Брюссель, 2006), 8 конгрессе EFFORT (Италия, Флоренция, 2007), 9 конгрессе EFFORT (Франция, Ницца, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 114 печатных работ. Из них 19 в изданиях рекомендованных ВАК министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 2 монографии, 7 патентов.
Личный вклад автора в работу
Все исследования лично выполнены автором. В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, проведены сбор и статистическая обработка материала, а также анализ результатов лечения. Разработаны и научно обоснованы алгоритмы лечения больных с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины. Автором разработаны новые устройства для лечения повреждений и способы оценки эффективности лечения. Разработаны комплексы диагностических и лечебных мероприятий. Лично автором прооперировано около 80% исследуемых пострадавших.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке. Ее объем составляет 354 страницы текста. Диссертация состоит из списка сокращений, введения, главы обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, главы результатов лечения и их обсуждения, заключения и выводов. Диссертация содержит 80 таблиц, иллюстрирована 169 рисунками. Список литературы содержит 421 источник работ, их них 238 отечественных и 183 иностранных авторов.
