Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о повреждениях таза при сочетаннои травме (обзор литературы) 14
1.1. Особенности тяжелой механической травмы таза в сочетании с повреждениями других областей тела 14
1.2. Классификация повреждений таза 17
1.3. Проблемы диагностики и лечения повреждений таза 19
1.3.1 Лечение пострадавших с сочетанной травмой таза на догоспитальном этапе 20
1.3.2. Стационарное лечение пострадавших с сочетанной травмой таза 23
1.4. Диагностика повреждений таза при сочетанной травме 24
1.5. Методы оценки тяжести пострадавших с сочетанной травмой таза 26
1.6. Консервативное лечение повреждений таза 27
1.7. Хирургическое лечение повреждений таза 30
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 36
2.1. Методика клинического обследования пострадавших с сочетанной травмой таза 37
2.1.1. Догоспитальный этап обследования пострадавших с сочетанными повреждениями таза 37
2.1.2. Особенности обследования пострадавших с сочетанной травмой таза на госпитальном этапе 38
2.2. Лучевая диагностика повреждений таза 39
2.2.1. Методики рентгенологического обследования пострадавших с сочетанной травмой таза 39
2.3. Компьютерная томография и ядерно-магнитно резонансное исследование повреждений таза 40
2.4. Ультразвуковая диагностика кровотечений при травме таза 41
2.5. Исследование показателей объема циркулирующей крови при тяжелых повреждениях таза 42
2.6. Методики оценки тяжести состояния пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза 43
2.7. Классификация повреждений таза 44
2.8. Экспериментальное исследование биомеханики повреждений тазового кольца 49
2.9. Изменения прокальцитонинового теста в динамике у пострадавших с повреждениями таза 50
2.10. Методика изучения результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой таза 51
ГЛАВА 3. Особенности биомеханики восстановления нестабильных повреждений тазового кольца в эксперименте 53
3.1 Краткие сведения о топографии анатомии тазовой области 53
3.2. Биомеханика повреждений таза и механизм травмы 54
3.3. Экспериментальное обоснование нового способа восстановления повреждений крестцово-подвздошного и лонного сочленений 56
3.3.1. Оценка жесткости различных вариантов внешней фиксации тазового кольца посредством тензодинамометрии 58
3.3.2. Топографо-анатомическое и биомеханическое обоснование нового метода остеосинтеза дорсального отдела тазового кольца 67
ГЛАВА 4. Лечебно-тактический алгоритм оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой 71
4.1. Особенности организации лечебного пособия пострадавшим с тяжелой травмой таза на этапах оказания медицинской помощи 71
4.1.1. Особенности оказания догоспитальной помощи пострадавшим с повреждениями опорно двигательной системы при сочетанной травме таза 73
4.1.2. Особенности оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза в условиях «трехступенчатой» структуры травмоцентров 78
4.2. Лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза в травмоцентре 1 уровня 83
4.2.1. Особенности оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза в остром периоде травматической болезни 83
4.2.2. Особенности лечения сочетанных повреждений таза в постшоковом периоде 103
ГЛАВА 5. Анализ результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой таза 121
5.1. Общая характеристика данных клинических исследований пострадавших с сочетанной травмой таза 121
5.2. Основные показатели оценки оказания догоспитальной помощи 124
5.3. Сравнительные данные результатов консервативного и оперативного лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза 126
5.4. Осложнения в остром и последующих периодах травматиче ской болезни у пострадавших с сочетанными повреждениями таза 142
Заключение 150
Выводы 159
Практические рекомендации 161
Список литературы 162
- Лечение пострадавших с сочетанной травмой таза на догоспитальном этапе
- Особенности обследования пострадавших с сочетанной травмой таза на госпитальном этапе
- Оценка жесткости различных вариантов внешней фиксации тазового кольца посредством тензодинамометрии
- Особенности оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза в условиях «трехступенчатой» структуры травмоцентров
Введение к работе
з АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Интерес к изучению вопросов, касающихся последствий повреждений таза чрезвычайно высок как с практической, так и с научной точки зрения. Не случайно в последние годы увеличилось число фундаментальных работ и публикаций, касающихся решения проблемы лечения пострадавших с тяжелой травмой таза. (Илизаров Г.А., 1976; Черкес-Заде Д.И, Улашев У.У., 1986; Куте-пов СМ. с соавт., 1996; Грязнухин Э.Г. с соавт., 2006; Рак А.В., Линник С.А., 2006).
Общая тенденция роста числа пострадавших с тяжелой травмой заметно повысила и частоту повреждений таза, представляющих угрозу для жизни. Достаточно отметить, что, по данным литературы, летальность при этом достигает 38 - 70%, осложнений - 80%, а инвалидизация - 57,5 - 67,6%. (Шигарев В.М., 1998; Бесаев Г.М., 1999; Дыдыкин А.В.; 2000; Стэльмах К.К., 2005; Flory et al, 1995).
Усилия исследователей, как в нашей стране, так и за рубежом, направлены на поиски путей разрешения ключевых вопросов данной проблемы. Среди первостепенных задач, стоящих перед клиницистами, занимающихся лечением пострадавших с тяжелой травмой таза, следует выделить следующие:
Эффективная ранняя противошоковая терапия на месте происшествия, по пути следования в лечебное учреждение и в стационаре.
Ранняя диагностика повреждений костно-связочного аппарата, органов малого таза, в том числе и забрюшинных, внутрибрюшинных и внутрита-зовых кровотечений.
Разработка способов восстановления поврежденных сегментов таза с целью профилактики ранних и последующих осложнений травматической болезни.
Анализ научной литературы последних лет показал, что нестабильные повреждения костей таза, как правило, являются компонентом сочетанных множественных повреждений, сопровождаются внутренней кровопотерей и травматическим шоком. (Бесаев Г.М., 1999; Соколов В.А., 2002; Mevers et al., 1999).
Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о том, что традиционные консервативные методы лечения тяжелых повреждений таза особенно в сочетании с другими повреждениями не только мало эффективны, но и нередко противопоказаны (Щеткин В.А., 1999; Клюквин И.Ю., 2001; War-gaeetal., 1999).
Именно поэтому в последние годы все чаще используются оперативные методы раннего восстановления нестабильных повреждений таза. Однако, выбор способа и методики хирургической стабилизации тазового кольца при раз-
4 личных видах повреждений, техника репозиции, вопросы восстановительного
лечения и многие другие до настоящего времени остаются дискуссионными (Соломин Л.Н., 2005; Стэльмах К.К., 2005; Chuang T.Y., 2004).
Накопленный опыт лечения данной категории пострадавших дает основание полагать, что повышение эффективности лечения пострадавших с тяжелой травмой таза может быть достигнуто с разработкой и внедрением в клиническую практику малотравматичных методов репозиции и надежной фиксации повреждений, позволяющих проводить раннее функциональное лечение и профилактику осложнений травматической болезни.
Улучшить результаты лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза путем усовершенствования лечебно-тактического алгоритма на этапах оказания специализированной помощи.
Изучить особенности повреждений таза и сопутствующих очагов травмы, определяющих тяжесть состояния и исходов лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на основе ретроспективного анализа историй болезни.
Провести анатомо-биомеханические исследования с целью разработки эффективной малотравматичной методики остеосинтеза повреждений тазового кольца в остром периоде травматической болезни.
Усовершенствовать методики внешней фиксации таза в остром периоде травматической болезни и внедрить в клиническую практику современные технологии остеосинтеза сопутствующих переломов опорно-двигательной системы у пострадавших с сочетанной травмой таза.
Определить объем и очередность пособий у пострадавших с сочетанной травмой таза на этапах оказания помощи в условиях травмоцентров 1,2,3 уровней.
Провести сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза с учетом разработанного алгоритма и дать оценку методам прогнозирования и профилактики ранних и последующих осложнений травматической болезни.
В результате анализа данных литературы, клинических наблюдений выявлены особенности характера переломов и разрывов связочного аппарата таза, а также течения травматической болезни. Разработана новая методика внешней фиксации повреждений тазового кольца у пострадавших с сочетанной травмой таза (патент на изобретение № 2381759 от 20.02.10).
Впервые использована методика прогнозирования тяжелых гнойных осложнений у пострадавших с сочетанными повреждениями таза посредством прокальцитонинового теста в динамике травматической болезни (патент на изобретение № 2353300 от 27.04.09).
Разработана новая методика остеосинтеза при сочетанных нестабильных повреждениях таза и груди, множественных переломах ребер и грудины с наличием «реберного клапана» (патент на изобретение № 2333730 от 20.09.08).
Разработан лечебно-тактический алгоритм при оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза в условиях новой организационной структуры травмоцентров 1,2,3 уровней, в остром и последующих периодах травматической болезни.
Разработанный алгоритм оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой позволит систематизировать организацию, объем и очередность травматических пособий на догоспитальном этапе и в травмоцентрах 1,2,3 уровней.
Предлагаемые методы обследования и фиксации сочетанных повреждений могут быть использованы в обычных стационарах травматологического профиля, так как не требуют специального оборудования, что способствует преемственности последующего лечения в специализированном стационаре и улучшению качества оказания помощи пострадавшим с тяжелой травмой таза.
Лечение пострадавших с сочетанной травмой таза на догоспитальном этапе
Все осложнения, принято делить на три группы: осложнения острого, раннего и позднего периодов травматической болезни. В остром периоде наиболее частыми причинами гибели пострадавших являются острая крово-потеря, в раннем послешоковом периоде на первое место выступают легочные осложнения. Для периода поздних проявлений характерно затяжное течение. При благоприятном течении болезни в этом периоде превалируют репаративные процессы. При неблагоприятном ее течении отмечаются ухудшение заживления ран, замедление консолидации переломов, образование ложных суставов, развитие остеопороза, дистрофические процессы в очагах повреждений или органах, перенесших продолжительную ишемию (ШапотЮ.Б. с соавт., 1993).
Догоспитальный этап оказания медицинской помощи пострадавшим со сложной травмой таза соответствует наиболее тяжелому и ответственному периоду патологии - острому (Лазарев А.Ф., 1992; Дятлов М.М., 2001; Gansslen A. et al., 2003; Friese G., LaMay G., 2005).
В остром периоде травмы медицинская помощь, оказываемая пострадавшим с переломами костей таза, сопровождающимися нарушением непрерывности тазового кольца, в большинстве случаев носит реанимационный характер в связи с развитием травматического шока, внутреннего кровотечения, а также сочетанными повреждениями (Минеев К.П., 1991; Максимов В. Р., 1997; Багненко С.Ф. с соавт., 2001).
Подавляющее большинство больных с различной политравмой погибает на догоспитальном этапе. Так смерть в течение первых трех часов с момента травмы составляет 30% летальных исходов сочетанной и множественной травмы, одной из причин которой являются переломы таза (Гуманенко Е.К., 1992; Милюков А. Ю., 1999; Михайлов Ю.М., 2003). Из них около 12% пострадавших гибнет при транспортировке (Lee С, Porter К., 2007). Однако, по данным М.М. Дятлова (2003) при политравме в сочетании с переломами таза на месте происшествия погибает 60% пострадавших ( в 1% из-за неоказания элементарной медицинской помощи) и 1,2% от общего числа при транспортировке. Тяжелые повреждения таза на этом этапе непосредственно угрожают жизни больного вследствие массивной кровопотери, необратимости шока, тяжелых травм внутренних органов. При оказании медицинской помощи пострадавшим в состоянии шока исходят из того, что сроки, прошедшие с момента травмы или возникновения шока, не должны влиять на объем реанимационных мероприятий. Во всех случаях лечение пострадавших с шоком начинают на месте происшествия и продолжают во время транспортировки. Опыт работы спецбригад свидетельствует о том, что терапия на догоспитальном этапе требует исключения трансфузионного шаблона, она должна быть продуманной и последовательной (Бесаев Г. М., 1996; Неверов В.А. с соавт., 2009). Критериями выбора трансфузионной среды служат артериальное давление, пульс, центральное венозное давление, а также характер травмы (Лапшин В.П. и соавт, 1998; Магомедов 3. М., 2002).
При отсутствии выраженного наружного кровотечения, обширных гематом в месте переломов костей конечностей и при не внушающем опасения артериальном давлении, лечение начинают с применения- гемостатических средств, рассчитывая на уменьшение кровопотери. Объем догоспитальной помощи у больных с множественными и сочетанными повреждениями таза включает применение иммобилизации, различных видов блокад (внутритазо-вую блокаду по Школьникову-Селиванову, блокаду мест переломов ребер и др.), сердечных средств, по показаниям искусственную вентиляцию легких и массаж сердца (Westhoff J. et.al., 2004; Taller S.et al., 2005; Harasen G., 2007).
При транспортировке ценен противошоковый костюм «Каштан», стягивающая перевязка тела простыней, вакуумный матрац. Для иммобилизации таза во время транспортировки Д. И. Черкес-Заде (1996) предлагает использовать сконструированный под его руководством тазовый пояс, имеющий вид бандажа. По мнению автора, его использование имеет ряд достоинств: обеспечение щадящей транспортировки пострадавших в лечебное учреждение, достаточная жесткость иммобилизации таза, повышающая эффективность противошоковых мероприятий и облегчающая выведение больных из шока, простота наложения устройства, что сокращает время, необходимое для выполнения неотложных лечебных мероприятий, при необходимости хорошее сочетание тазового бандажа с шинами, предназначенными для транспортной иммобилизации верхних и нижних конечностей, свободный доступ, возможность визуального контроля диагностических и лечебных манипуляций на травматических очагах при сочетанных и множественных повреждениях, возможность рентгенологических исследований пострадавших без опасения рецидива шока и возобновления кровотечения (Черкес-Заде Д. И., 1996; Селезнев С.А. с соавт., 2004). Активная позиция при оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза и расширение комплекса лечебных мероприятий на догоспитальном этапе позволяют значительно уменьшить количество летальных исходов, улучшить общее состояние больных (Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г., 1983; Baylis Т.В., Norris B.L., 2004), сократить реанимационный период и в более короткие сроки» приступить к решению частных задач специализированной помощи после доставки пострадавших в стационар (Croce М.А. et al., 2007).
На Западе используют противошоковые пневматические брюки (Roze-boom A.L. et al., 2006). Большое распространение получили вакуумные носилки и матрацы в качестве средств первичной стабилизации отломков, хотя их эффективность не была доказана (Thannheimer A. et al., 2004). На исход травмы значительно больше влияет начало и полноценность специализированной помощи на месте происшествия и в пути, чем скорость транспортировки (Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г., 1983; Gardner M.J., Nork S.E., 2007).
Таким образом, догоспитальный этап в оказании медицинской помощи пострадавшим при множественных и сочетанных повреждениях является важным резервом в снижении летальности среди таких больных. Это достигается повышением качества диагностики и расширением объема догоспитальной помощи на месте происшествия, а также во время транспортировки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение.
Особенности обследования пострадавших с сочетанной травмой таза на госпитальном этапе
Догоспитальный этап оказания помощи пострадавшим с тяжелой механической травмой следует рассматривать как важное звено в комплексе наиболее показанных лечебно-диагностических мероприятий. От эффективности оказания помощи на месте происшествия и по пути следования в стационар нередко зависит конечный успех лечения тяжело пострадавшего, а иногда и жизнь.
Повреждения таза у пострадавших с сочетанной травмой в подавляющем большинстве случаев сопровождается травматическим шоком. В этой связи оценке состояния пострадавшего на месте происшествия придается особое значение. Прежде всего, выявляются нарушения функции жизненно важных органов с оценкой деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При отсутствии сознания пациента в процессе оказания первой помощи следует обратить внимание на положение больного, механизм травмы.
Как известно, повреждения таза, как правило, является результатом высокоэнергетической травмирующей силы — автотравмы, падения с большой высоты. Визуальный осмотр пострадавшего нередко дает основания заподозрить ассиметрию таза. Однако не следует прибегать к общепринятым методам диагностики переломов опорно-двигательной системы, так как это может нанести дополнительную травму пациенту. Допустимы лишь щадящие методы пальпации в областях выявленных ссадин, ушибов, гематом и патологической деформации.
В качестве эффективного объективного метода диагностики асимметрии таза в результате его повреждения могут послужить принятые в акушерской практике приемы определения внешних параметров. В частности, разность сравнительных расстояний от передне-верхних осей крыльев подвздошных костей до противоположного большого, вертела может свидетельствовать о травматическом нарушении целостности тазового кольца с вертикальным смещением или переломом вертлужной впадины с протру-зией головки бедра в полость малого таза.
Многолетний опыт работы по оказанию помощи пострадавшим с тяжелой механической травмой (в том числе и с наличием повреждений таза) в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И: И. Джанелидзе позволил разработать четкую организацию лечебно-диагностических мероприятий в остром периоде травматической болезни.
Пострадавшие с сочетанной травмой при наличии повреждений таза доставляют в институт, как правило, в состоянии травматического шока. Поэтому, как и другие пострадавшие с шоком, они размещаются в непосредственно противошоковом блоке, минуя приемный покой. После предварительного осмотра пострадавшего, совместно с врачом скорой помощи доставившего его не снимая иммобилизирующих шин и повязок, пациент укладывается на специальный мобильный рентгенопрозрачный щит. На этом щите больной фиксируется на операционном столе, который располагается в противошоковом блоке. Рентгенопрозрачный щит позволяет, без повторных смен укладки больного, производить лечебные и диагностические манипуляции, включая рентгенографические исследования любой анатомической области. Напериод обследования, интенсивной.противошоковой терапии, оперативных вмешательств по жизненным показаниям и показанных восстановительных операций на опорно-двигательном аппарате, пострадавший остаётся на операционном столе.
После стойкой нормализации основных показателей жизнедеятельности больной переводится в палату интенсивной терапии; которая является одним из основных звеньев подразделения анестезиологии и реанимации.
Обследование пострадавшего начинается тотчас после его доставки в институт. К этому времени дежурная противошоковая бригада располагает предварительными данными о пострадавшем благодаря тесному радиоконтакту с реанимационно-хирургической бригадой машины скорой помощи.
Решающая роль отводится при обследовании пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой таза методикам экспресс диагностики с использованием всего арсенала лабораторно-инструментальных современных методов. Уже на этой стадии помимо реаниматолога, хирурга и травматолога к, обследованию и лечению больного подключается, при необходимости, специалисты смежных профилей - нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, урологи, гинекологи, ангиохирурги, входящие в бригаду круглосуточной дежурной службы.
Наличие травмы таза у пострадавших с сочетанной травмой значительно усложняет возможность традиционных методов рентгенографии. Тяжесть состояния пациентов не всегда позволяет повторных их перекла 40 дывания: или даже смену положения: В-этой связи- значительно облегчает рентгенологическое исследование:используемый?многие, годы; и» институте рентгенопрозрачный операционный щит, который даёт возможность, подвести рентгеновскую кассету под; любую область тела.
Предварительное исследование пациента с тяжелой механической травмой, как правило, включает рентгенографию головы, груди и таза; а конечностей - при подозрении на их повреждения; При подозрении на травму таза показана обзорная рентгенография - задний снимок с использованием отсеивающей решетки. О правильной укладке и направлении пучка центральных лучей перпендикулярно к центру пленки свидетельствуют расположение на рентгенограмме крестца посередине входа в малый таз, симметричность овалов запирательных отведений и совпадение ширины подвздошных костей от крестцово-подвздошного сочленения до гребня. После анализа обзорной рентгенограммы; при подозрении на повреждение таза производится прицельная рентгенография соответствующего отдела - входа в таз, выхода из таза — или в косой проекции.
При подозрении на повреждение мочевыводящих путей важную информацию даёт рентгенограммы при наполнении мочевого пузыря раствором контрастного вещества и после его опорожнения.
Оценка жесткости различных вариантов внешней фиксации тазового кольца посредством тензодинамометрии
Тяжесть ведущего очага повреждения перечисленных областей определялась по таблице балльной оценки по Ю. Н. Цибина.
Из существующих классификаций повреждений таза наибольшее распространение получила предложенная М Tale (1984), которая после доработки группой «АО» (Muller М., 1990), выглядит наиболее универсальной. Она учитывает характер и локализацию переломов и разрывов связочного аппарата, стабильность тазового кольца и направление действия смещающих сил.
Согласно этой квалификации выделяют 3 группы повреждений таза — А1А2А3, В1В2В3, С1С2С3. Ai,- стабильный перелом с минимальным смещением. К этой группе относят переломы без повреждения тазового кольца: обрыв передне-верхнего или передне-нижнего гребня подвздошной кости, седалищного бугра. При переломах Аг может быть повреждено тазовое кольцо за счет двусторонних переломов лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому тазовое кольцо является стабильным. К травмам Аз отнесены поперечные переломы крестца и копчика, не нарушающие тазовое кольцо.
Bi - ротационно-нестабильные, но вертикально стабильные повреждения, возникающие вследствие воздействия на таз латеральных или ротационных сил. При этом под действием латеральных компрессионных сил через большой вертел может произойти разрыв передних крестцово . 46 подвздошных связок на одной": стороне и перелом- одной или обеих лонных. костей при замкнутомшли разорванном симфизе. Сзади может иметь место перелом крестца; но тазовое дно интактно и не даёт возможности: вертикального смещения: При повреждениях типа В3 имеет место: двусторонняя травма.
Сі Повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью-таза-Это травмы характеризуются полным разрывом тазового кольца,, дна; включая задний-крестцово-подвздошный комплекс, в том числе:крестцово-остистую и крестцово-бугорковую связки. Повреждение может быть.односторонним или двусторонним. Смещение половины таза кзади более 1" см, отрыв поперечного отростка пятого пояснично-поперечного позвонка, отрыв кости в месте прикрепления крестцово-остистой связки от крестца или гребня седалищной кости подтверждают очередность вертикальной нестабильности.
При полном двустороннем переломе Сз сзади может быть перелом.крестца, подвздошной кости или переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении. Разрыв тазового кольца, может сочетаться с переломом вертлужной впадины, и в этом случае прогноз больше зависит от перелома вертлужной впадины, чем от повреждения тазового кольца.
Еще более сложной представляется классификация «АО» при переломах вертлужной впадины. Поэтому она может быть использована при решении узких вопросов, требующих детализации множества вариантов повреждений тазобедренного сустава в процессе планирования оперативного вмешательства в плановом порядке. Однако, использование приведенной классификации, при всех её достоинствах, не представляется целесообразным у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в остром периоде травматической болезни, так как не учитывается разнообразие вариантов сочетанных повреждений других областей таза. Специфика лечения пострадавших с тяжелой травмой, в- том- числе и при повреждениях таза, требует максимального использования экспресс-методов диагностики, полную информацию о пострадавшем в ближайшем периоде после травмы, адекватное неотложное лечебное пособие, включая экстренное оперативное вмешательство с целью устранения жизненоопас-ньгх состояний различных систем организма. Классификация повреждений таза используемая в Санкт-Петербургском, НИИ скорой помощи им. И. М. Джанелидзе (Бесаев Г.М., 1999) отражает не только локальное повреждение таза, но и доминирующий очаг, представляющий наибольшую опасность для жизни в остром периоде травматической болезни. Для решения тактических задач в остром периоде травмы с учетом различных вариантов сочетанных повреждений. В упрощенном виде выделены 4 основные группы, наиболее часто встречаемых локализаций переломов и разрывов, связочного аппарата таза. Используемая нами классификация выглядит следующим образом: I. Травма таза без нарушения целостности тазового кольца: A. Перелом лонной кости Б. Перелом седалищной кости B. Перелом подвздошной кости Г. Перелом крестца (краевой) и копчика II. Травма таза с нарушением целостности тазового кольца в переднем отделе: А. Перелом лонной и седалищной костей Б. Перелом лонной и седалищной костей с разрывом симфиза
Особенности оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза в условиях «трехступенчатой» структуры травмоцентров
Исходы лечения, пострадавших с тяжелой механической травмой: во многом определяются точностью диагностики повреждений? опорно-двигательной системы; и- эффективностью травматологического пособия на месте происшествия и по пути следования в стационар.
Следует отметить, что традиционные методы диагностики: пострадавшим с изолированной травмой на догоспитальном этапе далеко не всегда применимы при сочетанных повреждениях, а подчас не только неэффективны, но и противопоказаны. Это касается как приемов диагностики; повреждений опорно-двигательного?аппарата, так ишечебных манипуляций, в том числе и специфики транспортной иммобилизации. По данным литературы диагноз, установленный на догоспитальном этапе в значительном числе наблюдений неь находит подтверждения; в: стационаре. При этом от 10 до 50% случаев; на догоспитальном этапе повреждения- различной локализации при тяжелой;сочетанной травме не диагностируются. У этой же категории пострадавших при обследовании в стационарных условиях нередко диагноз бригады скорой помощи не подтверждается, т.е. имеет место гипердиагностика, в том числе и повреждений опорно-двигательного аппарата. Так, повреждения таза у пострадавших с сочетанной травмой не диагностируются в 37 %, позвоночника — в 50%, конечностей — в 10%. В то же время гипердиагностика повреждений перечисленных областей отмечается у 26%, 42% и 3% соответственно. Разумеется, при тяжелой сочетанной травме основное внимание следует уделить в первую очередь на восстановление функции жизненно важных органов и поддержанию витальных функций при критических состояниях, не теряя времени на уточнение сопутствующих повреждений, в том числе и опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем, нередко нераспознанные повреждения опорно-двигательного аппарата могут значительно повлиять на общее состояние пострадавшего с тяжелой травмой, если на месте происшествия и по пути следования в стационар не оказывается адекватное лечебно-профилактическое пособие. Следует отметить, что при тяжелой механической травме трудности установления точного доминирующего очага и сопутствующих повреждений опорно-двигательной системы на месте происшествия обусловлены рядом объективных обстоятельств: Во-первых, разнообразие механизма травмы (дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, сдавления тела при обвалах и т.д.) предполагают непредсказуемые очаги воздействия травмирующей силы. Во-вторых, состояние пострадавшего, как правило, не позволяет уточнить обстоятельства травмы, а отсутствие контакта с пациентом затрудняет объективно оценить характер и локализацию очагов повреждений. В-третьих, состояние пациента не позволяет использовать весь арсенал традиционных методов клинической диагностики повреждений опорно-двигательного аппарата из-за опасности нанесения дополнительной травмы пострадавшему. Представляется логичным, что при определении объема и характера травматологического пособия догоспитальной помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательной системы при сочетанной травме главными условиями должны быть учет доминирующего очага травмы и общего состояния пострадавшего. Другими словами, целесообразно алгоритм травматологического пособия догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной травмой Диагностика тяжелых повреждений таза имеет специфические особенности. При осмотре на месте происшествия пациенты, как правило, находятся в состоянии травматического шока, что исключает возможность контакта с ними и затрудняет обследование. В этих условиях особую ценность представляют оценка механизма травмы и положения пострадавшего в момент происшествия. При визуальном осмотре наличие ран, ссадин, кровоподтеков в области таза, неподвижное положение тела с разведенными ногами могут ориентировать на наличие повреждений"таза. При подозрении на травму таза недопустимы диагностические приемы, способствующие усилению болевого, фактора шока. Пальпация должна быть щадящей избегаяг классических методов выявления крепитации, патологической подвижности и т.д. Характерные признаки повреждения таза с нарушением непрерывности тазового кольца у пострадавших с затрудненным контактом, как правило, искажены. Так, симптомы Ларрея. - боль при попытке разведения крыльев, подвздошных костей и Вернейля — при сдавлении таза во фронтальной плоскости, следует считать положительными при наличии подвижности нагружаемых областей. Посредством щадящей пальпации можно выявить разрыв лонного сочленения, а также краевые отрывные переломы крыла подвздошных костей.
Наличие видимой асимметрии таза свидетельствует о его тяжелом повреждении с горизонтальной и, вертикальной нестабильностью тазового кольца, а укорочение конечности — о наличии вывиха бедра, в том числе и центрального, с протрузией головки бедра в полость малого таза. О наличии вывиха бедра может свидетельствовать пружинящее сопротивление в тазобедренном суставе при попытке пассивных движений.
Припереломах таза с вертикальным смещением асимметрию таза можно верифицировать разностью расстояний от мечевидного отростка до передне-верхних остей подвздошных костей. Разность расстояний между остью правой подвздошной кости и левым вертелом и остью левой подвздошной кости с правым вертелом при отсутствии деформации тазового кольца может свидетельствовать о наличии перелома дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Эти параметры таза мы назвали правым и левым косыми размерами.
![Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4402/179297.png "Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Богданов Андрей Николаевич")