Содержание к диссертации
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 2
ВВЕДЕНИЕ 7
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 18
Переломы проксимального отдела бедренной кости (актуальность, этиопатогенез, тактика, лечебные мероприятия) 18
Остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела бедренной кости 40
Первичное эндопротезирование переломов проксимального
отдела бедренной кости 50
1.4. Осложнения хирургического лечения переломов
проксимального отдела бедренной кости 60
1.5. Резюме 73
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 75
2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных 75
Группа больных с медиальными переломами проксимального отдела бедра, оперированными различными методами остеосинтеза 78
Группа больных с латеральными переломами проксимального отдела бедра, оперированными различными методами остеосинтеза 81
Группа больных с переломами проксимального отдела бедра, оперированных методами первичной артропластики 85
Группа больных с переломами проксимального отдела
бедра, не оперированных 89
2.2. Методы исследования 92
2.2.1. Методы диагностики и первичные лечебные мероприятия
у больных с переломами проксимального отдела бедра 92
2.2.2. Остеосинтез у пациентов с медиальными переломами
проксимального отдела бедренной кости 97
Остеосинтез у пациентов с латеральными переломами проксимального отдела бедренной кости 99
Методы первичного эндопротезирования у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости 101
Консервативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости 105
2.2.6. Резюме 106
Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО
ОТДЕЛА БЕДРА И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В
ХАБАРОВСКОМ КРАЕ 107
3.1. Частота возникновения переломов проксимального отдела бедра
в Хабаровском крае 107
3.2. Состояние медицинской помощи больным пожилого и
старческого возраста при переломах проксимального отдела
бедра на территории Хабаровского края 113
3.3. Особенности санитарного транспорта для больных пожилого и
старческого возраста с переломами проксимального отдела
бедра, нуждающихся в специализированной помощи 124
3.4. Резюме 127
Глава 4. ОЦЕНКА ПРОЧНОСТНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ
КОСТИ И СПОСОБЫ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРВИЧНОГО
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ 129
Предоперационная оценка качества костной ткани в области тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости 129
Исследование прочности цементной фиксации тазового компонента эндопротеза в эксперименте 132
Профилактика расколов большого вертела в ходе оперативного лечения у больных пожилого и старческого возраста 140
Предотвращение интраоперационных расколов бедренной кости в ходе операций эндопротезирования у больных пожилого и старческого возраста 142
Резюме 143
Глава 5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ У БОЛЬНЫХ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА И СРАВНИТЕЛЬНЫЙ
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЛЕЧЕНИЯ 145
Особенности предоперационной подготовки у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости 145
Особенности послеоперационного ведения больных пожилого старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости 148
5.3.Профилактика тромбоэмболических и инфекционных
осложнений у больных пожилого и старческого возраста с
переломами проксимального отдела бедренной кости 154
Первичная артропластика при переломах проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста 160
Анализ результатов лечения в исследуемых группах больных 163
Результаты лечения больных пожилого и старческого возраста, оперированных методами остеосинтеза 163
Результаты лечения больных пожилого и старческого возраста, оперированных методами первичной артропластики 168
Результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела
бедренной кости, пролеченных консервативно 174
5.5.4. Сравнительный анализ функциональных результатов
лечения у всех обследованных больных (п=220) 176
Анализ летальности больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости 178
Результаты анкетирования травматологов Дальневосточного региона, занимающихся лечением больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости 184
Результаты анкетирования родственников больных пожилого и старческого возраста с неудовлетворительными исходами
лечения переломов проксимального отдела бедренной кости 186
Глава 6. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРЕЛОМАМИ
ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ 189
Основные принципы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости на этапах участковой больницы и районной больницы 189
Основные принципы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости на этапе специализированной помощи 192
Алгоритм лечебно-диагностических и организационных мероприятий больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости (резюме) 196
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 200
ВЫВОДЫ 208
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 209
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 210
ПРИЛОЖЕНИЯ 258
Введение к работе
Актуальность проблемы
К началу XX века население планеты составляло всего 1,6 млрд. человек, но уже к его концу — 6,5 млрд. человек. Ежегодно население Земли увеличивается на 250 000 человек, при этом доля России, занимающей 13% мировой суши снизилась в два раза (с 4% до 2% населения планеты). По данным центра демографии и экологии человека ВОЗ, люди старше 60 лет — самая быстрорастущая группа населения. Уже сейчас в России эта группа составляет около 15% населения, а к 2025 году — достигнет 19%. Постарение населения планеты ведет к росту заболеваемости остеопорозом во всех странах мира. Нет ни единой расы, нации или группы населения, которых не коснулась бы эта патология. Каждая третья женщина и более половины населения Земли в возрасте 75-80 лет страдают от этого заболевания [118].
Число переломов проксимального отдела бедренной кости в мире непрерывно увеличивается, особенно в развитых странах с возрастающей продолжительностью жизни. Если в 1990 году суммарно число переломов шейки бедра по оценкам ВОЗ достигало 1,7 миллионов случаев в год, то к 2050 году эта цифра достигнет отметки 6,3 миллиона случаев ежегодно. При этом, большинство этих повреждений сопряжено с остеопорозом [79, 174].
Частота переломов проксимального отдела бедра широко варьирует в различных странах земного шара, достигая десятикратных различий, связанных с климатом, возрастным составом населения, традициями, уровнем цивилизации и многими другими факторами. Наиболее высокая частота переломов проксимального отдела бедра отмечена в странах Скандинавии (Швеция, Норвегия) и США, в меньшей степени страдает население Финляндии и Великобритании, низкий уровень данных переломов зарегистрирован в странах Африки и Азии [65, 66].
Большинство ученых считают рост числа переломов шейки бедра настоящей эпидемией, с высокой (до 12-15%) первичной смертностью, трудностями лечения и прогрессирующей летальностью в течении ближайшего времени [24, 79, 132].
Лечение больных с переломами проксимального отдела бедра всегда было сложной задачей медицины и требовало значительных затрат общества. Наличие системного остеопороза часто приводило к невозможности достичь сращения при любых способах и методах лечения [58, 62].
В Российской Федерации, несмотря на все достижения современной травматологической науки и практики, сохраняется высокой стационарная летальность при переломах проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. Порой она достигает 35%, до 25% переломов не срастаются. У каждого третьего больного, при достижении сращения перелома, возникает аваскулярный некроз головки бедра, у 40% -деформирующий коксартроз, которые сами по себе требуют сложного, длительного и затратного лечения. У 22% больных возникают серьезные, часто витальные, соматические осложнения. Трудности в лечении этих больных не только в низкой вероятности сращения перелома, но и утяжелении, часто серьезной сопутствующей патологии. У старого ослабленного человека перелом проксимального отдела бедра почти всегда является завершающим звеном жизни [24, 121, 125].
Сложность состоит и в том, что все наши социальные институты, включая не только пенсионное обеспечение и социальное вспомоществование, но и систему здравоохранения, ориентированы на возрастную структуру населения, сложившуюся в 60-е годы предыдущего столетия. Сегодня она в корне изменилась, а мы по инерции, пытаемся жить, как и раньше. Скажем, структура и система помощи пожилому населению, доля которого возрастает, остается на уровне пятидесятилетней давности. В мире произошла эмансипация пожилых людей. Сегодня человек, проработавший всю жизнь, не зависит от своих детей, и в состоянии
экономически обеспечить свою старость. Однако в России не существует формальных систем, надежно закрепляющих права пожилых на ими созданные блага. Нынешние работники убеждены, что они единственные создатели нынешнего благополучия и мало делятся с предыдущим поколением [62, 66, 118].
Население Дальнего Востока России на 2008 год составило 6,6 млн. человек. Из них: Хабаровский край 1,405 млн. чел., Сахалинская область 0,6 млн. чел., Приморский край 2,3 млн. чел., Камчатский край 0,35 млн. чел., Якутия 1 млн. человек и, непрерывно снижается, в первую очередь за счет молодых людей. За 15 лет население Хабаровского края уменьшилось на 227400 человек. По данным демографических исследований ежегодное увеличение доли лиц старше 60 лет в Хабаровском крае составило 2,81%, в то время как в России в целом 1,43%. Индекс старения населения в Хабаровском крае за период 1979-2007 гг. выше, чем в России почти в 2 раза, коэффициент демографической старости по Россету составил в 2007 году 14,1% (в РФ соответственно 17,1%), то есть население края является демографически старым [119].
Сложные климатические и экологические условия жизни, почти на всей территории региона, увеличивают долю населения, страдающего остеопорозом, способствуют возникновению этого заболевания в раннем возрасте. Это ведет к относительному увеличению доли пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости. Сегодня пожилые люди с переломами проксимального отдела бедра составляют до половины всех пациентов травматологических стационаров. Отмечается рост числа больных с многооскольчатыми переломами проксимального отдела бедренной кости [66].
Относительные уровни показателей здоровья населения, на территории Дальнего Востока, ниже, чем в России в целом, что связано с климатическими условиями, незначительной долей населения, являющегося аборигенами хотя бы в третьем поколении и многими другими причинами.
Серьезные соматические заболевания возникают в более раннем возрасте, текут более агрессивно, часты декомпенсации. Средняя продолжительность жизни в крае неуклонно снижается с 1997 года, и составила 62,1 лет (2007). Разрыв между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин самый высокий в Дальневосточном федеральном округе - 14 лет (РФ - 13,5 лет). Все это накладывает отпечаток на характер и объемы лечебных мероприятий больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости [119].
Территория Дальневосточного региона огромна. Она по площади больше всех стран Европы. Территория только Хабаровского края составляет 788,6 тыс. кв. км, что больше Франции, Великобритании и Германии вместе взятых. Средняя плотность населения 2,2 человека на 1 кв.км., транспортная сеть неразвита, количество крупных городов невелико. Специализированная травматологическая помощь сосредоточена только в двух городах, Хабаровске и Комсомольске на Амуре. Остальные 17 регионов края лишены травматологической службы [119].
Все эти факторы влияют на организацию помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами в области тазобедренного сустава, особенно в отдаленных регионах Хабаровского края. К сожалению, даже в специализированных отделениях больниц края, для лечения этой группы больных выбираются консервативные технологии (покой, длительный постельный режим, использование наружных гипсовых повязок, деротационных устройств). Общепринята тактика отказа в госпитализации, осуществляемая из приемных отделений с рекомендациями ухода на дому. Значительно завышена доля больных, переведенных в разряд хирургически некурабельных, которые после выписки, длительно, а иногда пожизненно прикованы к постели, создавая трудности, как для участковой медицинской службы, так и для родных и близких. Качество жизни таких пожилых людей крайне низкое, при этом значительно ухудшается и качество жизни семьи данного пациента [21, 62, 119].
Значительна нагрузка и на службу социальной защиты, отсутствие подвижности пожилого человека ведет к увеличению затрат на социальную помощь ему со стороны государства. Отсутствие возможности оказания специализированной помощи в районных больницах, неразвитая транспортная сеть, сложности в работе санитарной авиации, ведут к тому, что больные пожилого и старческого возраста с переломамаи проксмального отдела бедра вообще не получают специализированного лечения, и в большинстве случаев обречены на несращение перелома со всеми вытекающими отсюда последствиями. Врачи-хирурги даже не пытаются направить эту группу больных на этап специализированного лечения, врачи специализированных стационаров под любым предлогом стараются оставить их по месту пребывания. Сложность ситуации и в недостаточном обеспечении специализированного этапа современными технологиями для лечения больных пожилого и старческого возраста. Хирургическое лечение пациентов этой группы больных сопряжено с массой организационных, технических и лечебных проблем, многие из которых сегодня далеки от разрешения. Сами оперативные пособия достаточно сложны, требуют длительной подготовки врачей, специализированного инструментария и оборудования. Частота осложнений у больных пожилого и старческого возраста значительно выше, чем у больных средней возрастной группы. Нынешняя система финансирования не покрывает затрат медицинских учреждений на лечение этой сложной группы больных. Не решены вопросы обеспечения современными имплантатами, в том числе и для эндопротезирования тазобедренного сустава. Врачи реаниматологи и анестезиологи неохотно госпитализируют пожилых и старых пациентов для интенсивной подготовки к хирургическому лечению, испытывая дефицит следящей аппаратуры, медикаментов и средств анестезиологического обеспечения оперативных пособий [5,36, 86].
Руководство здравоохранением края озабочено состоянием данного вопроса. Практически сформирован социальный заказ для улучшения
ситуации, ведь сегодня, перелом проксимального отдела бедренной кости, полученный шестидесятилетним жителем Хабаровского края, лишает его шансов на дальнейшую активную жизнь [119].
Таким образом, лечение пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости представляет собой трудную и многокомпонентную задачу, осуществимую лишь на базе крупных ЛПУ имеющих травматологическое отделение с подготовленными кадрами и современным оборудованием.' Особенно ярко это проявляется в регионах с обширной территорией и низкой плотностью населения, где приходится решать вопросы оказания первой врачебной и хирургической помощи, вопросы транспортировки данной группы больных на специализированный этап лечения. Этот этап, в связи с дальностью расстояний и особенностями путей эвакуации, занимает по времени, в лучшем случае, не менее суток. Нерешенность вышеизложенных проблем и побудила к проведению данного исследования.
Цель исследования
Разработать систему лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста на основе организационного и лечебно-диагностического алгоритма медицинской помощи данной группе больных.
Задачи исследования:
Изучить частоту возникновения переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста (на примере Хабаровского края), и определить потребность и доступность данной группы населения в специализированной помощи.
Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых и старых больных.
Исследовать в эксперименте способ одномоментного укрепления костной ткани в области вертлужной впадины и использовать его в ходе операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах проксимального отдела бедренной кости.
Разработать способы и устройства для улучшения результатов хирургического лечения больных пожилого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.
Разработать алгоритм ведения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости на этапах оказания медицинской помощи и изучить его эффективность.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- изучена частота возникновения переломов проксимального отдела
бедра у пациентов пожилого и старческого возраста (на примере
Хабаровского края с численностью населения 1 405 452 жителя на
1.01.2008г.) и определена доступность специализированной помощи для
данной группы населения,
- проведен сравнительный анализ эффективности различных методов
лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых и
старых больных,
- исследован в эксперименте способ одномоментного укрепления
костной ткани таза, предложены и применены в клинической практике
способы и устройства, улучшающие результаты хирургического лечения,
- предложен и обоснован лечебно-диагностический алгоритм ведения
больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального
отдела бедренной кости на этапах оказания медицинской помощи.
Практическая значимость работы
Проведенные экспериментально-клинические исследования позволили разработать и внедрить в клиническую практику способы и инструменты,
позволяющие одномоментно укрепить тазовый компонент эндопротеза, снизить число интраоперационных переломов и улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.
На основании анализа эффективности способов и методов, используемых в лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра, предложено расширить показания к раннему первичному эндопротезированию на этапе специализированного лечения.
Изучив частоту возникновения переломов проксимального отдела бедренной кости, доступность и результаты специализированного лечения у пациентов пожилого и старческого возраста, разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных на этапах оказания медицинской помощи.
Положения, выносимые на защиту:
Потребность в специализированной помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра (на примере Хабаровского края) неуклонно растет, а существующая система специализированной помощи данной группе больных не соответствует современному уровню. Используемые хирургические технологии приводят к удовлетворительным функциональным результатам лишь в 32,2% случаев.
Недостаточная доступность (4,4% от всех, выполненных операций) современных методов первичной артропластики (67,2% удовлетворительных результатов) для больных пожилого и старческого возраста требует пересмотра существующих нормативов медицинского обеспечения населения.
Разработанные способы, конструкции и медицинские технологии позволяют ускорить реабилитацию и уменьшить число осложнений, а также
улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра.
4. Разработанные лечебно-диагностический алгоритм и принципы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости позволяют получить значительный медицинский и социальный эффект.
Работа выполнена
в Институте повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края на базе Дорожной клинической больницы.
Внедрение в практику
Разработанная нами хирургическая тактика и методы лечения у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости, способы усиления фиксации тазового компонента эндопротеза при цементной фиксации способы интраоперационной профилактики осложнений эндопротезирования, внедрены в клиническую практику в НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО РЖД в городе Хабаровске, а также применяются в специализированных отделениях: областных больниц г. Южно-Сахалинска и г. Петропавловска на Камчатке, краевых больниц 1 и 2 г. Хабаровска, городской больнице 7 г. Комсомольска на Амуре.
Методические материалы результатов исследования используются для преподавания врачам курсантам и студентам старших курсов на кафедрах травматологии и ортопедии Дальневосточного медицинского университета и института повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края.
Лечебно-диагностические алгоритмы и принципы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости утверждены
начальником региональной дирекции медицинского обеспечения ДВЖД, используются во всех лечебных учреждениях ДВЖД на территориях Хабаровского и Приморского краев, Амурской и Сахалинской областей, Еврейской автономной области.
Личный вклад автора в работу
В ходе работы над диссертацией автором были сформулированы цель и основные задачи исследования, выполнены: сбор материала, экспериментальные исследования, обработка и анализ результатов. Автором выполнено 97 операций первичного эндопротезирования из 105 и 52% операций остеосинтеза при переломах проксимального отдела бедра у пациентов пожилого и старческого возраста. Автор разработал анкету и лично провел анкетирование врачей травматологов Дальневосточного региона и родственников пожилых пациентов, получивших перелом проксимального отдела бедра. Автором разработаны, обоснованы и внедрены в практическое здравоохранение региона лечебно-диагностический алгоритм и принципы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости. Доля автора в накоплении информации - более 80%, в обобщении и анализе полученного материала— 100%.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 69 работ. Из них 15 в рекомендованных ВАК, для публикаций научных исследований, журналах. Оформлены и утверждены: учебно-методическое пособие для врачей-курсантов «Лечение переломов проксимального отдела бедра», методические указания для врачей ЛПУ ДВЖД «Алгоритм помощи при переломе проксимального отдела бедренной кости». Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на 7 съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); на 1 съезде геронтологов России (Москва, 2002); на
конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2003); на краевой научно-практической конференции «Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2003); на 5 конгрессе Российского артроскопического общества (С.Петербург, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003); на научно-практической конференции «Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата» (Томск, 2004); на международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004); на втором международном конгрессе «Здоровье пожилых» (Иерусалим, 2004); на краевой научно-практической конференции «Инновационные технологии в травматологии и ортопедии» (Хабаровск, 2005); на конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006); на 8 съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); на научно-практической конференции, к 60-летию Иркутского НИИТО (Иркутск, 2006); на международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Маньчжурия, 2008).
По теме диссертации получено два патента Российской федерации:
«Способ профилактики перелома большого вертела при эндопротезировании тазобедренного сустава» - патент 2290116, от 26 января 2005 года.
«Способ профилактики интраоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава» - патент 2290138, от 26 января 2005 года.
Получены приоритетные справки на получение патента РФ:
Способ дополнительного укрепления тазового компонента эндопротеза при тотальном цементном замещении тазобедренного сустава у пациентов преклонного возраста, не имеющих перспективы ревизионного протезирования (решение о выдаче патента № 2009112952/20 от 6 апреля 2009г).
Инструмент для выполнения якорных отверстий в крыше вертлужной впадины при тотальном цементном замещении тазобедренного сустава (решение о выдаче патента № 2009112950 от 6 апреля 2009г).
