Введение к работе
Актуальность. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости не теряет своей актуальности из-за увеличения количества переломов подобной локализации, что связано с увеличением продолжительности жизни лиц старших возрастных групп и прогрессированием остеопороза (Журавлев СМ., Теодоридис К.А., 1993; Kaneda К., Kokaji М, 1995; Kuner Е.Н., Schaefer D.J., 1994). Переломы хирургической шейки плечевой кости составляют 2-13.5% от всех переломов костей скелета и 32-65% от всех повреждений проксимального отдела плечевой кости (Ли А.Д., 1992; Наттуветти P.P., 2001; Скороглядов А.В., 2008; Andrew Н., Crenshaw Jr., 1998).
На настоящий момент нет единого общепринятого мнения в отношении выбора тактики лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости. Некоторые авторы указывают на преимущество в основном консервативных методик лечения таких больных, апеллируя к хорошим и отличным функциональным результатам в отдаленном периоде (Calvisi V., Morico G., Nasi M., 1991; Edelson G., Safuri H., Salami J., Vigder F., Militianu D., 2008). Другие - вводят довольно широкие показания к оперативному лечению (Воронин Н.И., 1994; Ходжаев P.P., Смайлов СИ., 2000).
Существующие методы консервативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости — первичная репозиция отломков с последующей фиксацией гипсовой повязкой, скелетным или накожным вытяжением на отводящей шине — имеют существенные недостатки, не позволяющие широко их использовать: техническая трудность первичной репозиции, большое количество вторичных смещений отломков, тяжелая переносимость больших гипсовых повязок пожилыми больными, развитие контрактур из-за длительного обездвиживания сустава, нагноение областей выхода спиц при скелетном вытяжении, громоздкость конструкции отводящих шин. (Воронин Н.И., 1994; Каплун В.А., 2000; Ortowski J. et al., 2002; Rapala К., Obrebski M., 2003). Метод консервативного функционального лечения переломов хирургической шейки плечевой кости, заключающийся в ранних пассивных и активных движениях в плечевом суставе, является, по мнению многих авторов, методом выбора, особенно учитывая большую долю пожилых больных с такой травмой (Петров Н.В. et al., 1999; Раров А.А. et al., 2003; Keser S.etal., 2004).
Консервативное лечение, несмотря на большое количество существующих способов, оказывается безуспешным (неудовлетворительные результаты лечения) в 9-40% случаев (Маркин В.А., 2008; Calvisi V. et al., 1991; McQueen M., 2000).
Применяемые способы закрытой репозиции и фиксации — использование компрессионно-дистракционных аппаратов наружной фиксации, различных вариантов аппарата Илизарова, интрамедуллярного остеосинтеза штифтами, закрытого остеосинтеза спицами — не находят широкого применения из-за большого количества возникающих технических трудностей или осложнений
(Амирасланов Ю.А. и соавт., 1989; Краснобай В.В. и соавт., 1991; Попова Л.А. и соавт., 1994; PrandiniN. et al., 2006).
Открытые способы остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости пластинами, балкой Климова, спицами, по мнению многих авторов, несмотря на свои недостатки, являются методом выбора, т.к. позволяют добиться хорошей репозиции отломков и надежной их фиксации, и в сочетании с ранней лечебной физкультурой обеспечивают большое количество хороших результатов лечения (Воронин Н.И., 1994; Ланшаков В.А., Халаман А.Г., 1999; Хамов А.И. и др., 2000; Frangen Т.М. et al., 2007; Hessmann М.Н. et al., 2005).
Отдельной нозологической формой, на наш взгляд, являются многооскольчатые переломы проксимального отдела плечевой кости. Такие переломы практически не учитываются большинством существующих классификаций, однако большие технические трудности оперативного их лечения, а также возрастающее их количество заставляет искать более эффективные варианты лечения.
Предложенное рядом авторов удаление головки плечевой кости при многооскольчатых переломах и переломах с выраженным повреждением суставной поверхности головки плеча нарушает биомеханику плечевого сустава и приводит к плохим функциональным результатам в отдаленном периоде (Закревский Л.К., Ласунский С.А., 1990; Brooks С.Н. at all, 2000).
Альтернативный метод эндопротезирования головки плечевой кости при многооскольчатых переломах головки плечевой кости и её переломо-вывихах, когда имеется выраженное нарушение кровоснабжения, также не приводит к хорошим результатам (Неверов В.A. at all, 1997; Fialka С. at all, 2008; Goldman R.T. at all, 1995; Greiner S.H. at all, 2008).
Следовательно, накопленный медицинский опыт лечения переломов проксимального отдела плечевой кости создает предпосылки к усовершенствованию метода функционального консервативного лечения таких переломов, особенно в отношении больных пожилого возраста. Появляется возможность улучшения техники и тактики оперативного лечения, используя различные варианты открытого остеосинтеза.
Кроме того, назрела необходимость определиться с тактикой и техникой оперативного лечения многооскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости, учитывая возрастающее их количество и социальную значимость.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости.
Задачи исследования 1. Проанализировать результаты консервативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости по архивным материалам института.
Определить диагностическую значимость метода компьютерной томографии (КТ) в выборе метода лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости.
Разработать способ лечения больных с многооскольчатыми мета-диафизарными переломами плечевой кости с использованием костной аллопластики.
Усовершенствовать методы оценки результатов лечения больных с учетом ограничений бытовой и трудовой деятельности пациентов.
Оценить результаты лечения больных при использовании усовершенствованных методов лечения.
Научная новизна
Определена диагностическая значимость компьютерной томографии в выборе метода лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.
Разработан новый способ оперативного лечения многооскольчатых метадиафизарных переломов плечевой кости с использованием костной аллопластики.
Усовершенствован метод консервативного функционального лечения.
Впервые для оценки результатов лечения больных использованы критерии международной классификации функционирования (МКФ).
Практическая ценность работы
Выработанный алгоритм обследования больных с многооскольчатыми переломами проксимального метаэпифиза с использованием дополнительного исследования — компьютерной томографии — позволяет определить оптимальный метод лечения больного, а при планируемом оперативном лечении выбрать фиксатор, обеспечивающий наибольшую стабильность остеосинтеза с учетом характера перелома.
Разработан новый способ оперативного лечения многооскольчатых переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости с использованием костной пластики, позволяющий проводить стабильный накостный остеосинтез.
Разработанный модифицированный метод функционального лечения эффективно использовался в предоперационном периоде для восстановления тонуса мышц.
Примененная модифицированная система оценки отдаленных результатов лечения имеет большое значение не только для врача-клинициста, но и для социально-трудового эксперта.
Положения, выносимые на защиту
Для определения тактики лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости целесообразно в качестве дополнительного метода исследования использовать компьютерно-томографический метод исследования.
При выборе имплантата для осуществления стабильного остеосинтеза необходимо учитывать характер перелома в соответствии с классификацией АО.
При оскольчатых метадиафизарных переломах проксимального отдела плечевой кости показано костно-пластическое замещение дефекта в сочетании со стабильной фиксацией отломков накостными имплантатами.
Модифицированный функциональный метод лечения, используемый как основной метод консервативного лечения, так и как метод предоперационной подготовки, позволяет улучшить функциональные результаты лечения.
Для наиболее объективной оценки отдаленных функциональных результатов лечения целесообразно пользоваться модифицированным критерием «балла Свансона» с учетом рекомендаций международной классификации функционирования (МКФ).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу травматологических отделений научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены: на 1-ом Международном конгрессе современных технологий диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности, 30 мая -1 июня, 2007, Москва; на И-ом Всероссийском съезде кистевых хирургов, 15-17 мая, 2008, Санкт-Петербург; на Международной Пироговской научно-практической конференции «остеосинтез и эндопротезирование», 15-16 мая, 2008, Москва; на Ш-ей научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства, 25-26 октября, 2007, Москва/Дубна; на городской научно-практической конференции "Лечение переломов костей, составляющих плечевой сустав", г. Москва, 2008; на межклинических конференциях НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, 2007, 2008 гг.).
Публикации По теме диссертации опубликовано 7 работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках работ съездов и конференций. Получен патент № 2341222 от 20.12.2008 г. — "Способ остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости".
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения и выводов. Ее текст изложен на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирован 72 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы содержит 202 наименования источников (106 отечественных и 96 зарубежных). Работа основана на наблюдении и лечении 265 больных (с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости) в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
