Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние вопроса повреждений при дорожно-транспортных происшествиях 9
Глава II. Характеристика пострадавших и методы исследования 30
2.1. Характеристика клинических наблюдений. 30
2.2. Характеристика материалов бюро судебно-медицинской экспертизы . 34
2.3. Методы исследования. 35
ГЛАВА III. Эпидемиология дорожно-транспорт ного травматизма в пермском регионе 3 8
ГЛАВА IV. Причины летальных исходов на месте дорожно-транспортных происшествий 45
4.1. Особенности повреждений органов грудной полости у погибших на месте дорожно-транспортного происшествия. 46
4.2. Особенности повреждений органов брюшной полости у погибших на месте дорожно-транспортных происшествий . 54
ГЛАВА V. Характер повреждений при дорожно транспортных происшествиях 60
5.1. Повреждения груди и живота у пострадавших, доставленных в клинику после дорожно-транспортного происшествия. 62
5.2. Характер повреждений у детей, доставленных в стационар после дорожно-транспортных происшествий . 67
5.3. Особенности повреждений груди и живота по данным клинических наблюдений и судебно-медицинской экспертизы у пострадавших в ДТП.
ГЛАВА VI. Лечебные и диагностические мероприятия на этапах оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях 81
6.1. Рабочая схема оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе. 82
6.2. Комплекс диагностических мероприятий у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на госпитальном этапе . 86
Заключение 104
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Характеристика материалов бюро судебно-медицинской экспертизы
- Особенности повреждений органов брюшной полости у погибших на месте дорожно-транспортных происшествий
- Характер повреждений у детей, доставленных в стационар после дорожно-транспортных происшествий
- Комплекс диагностических мероприятий у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на госпитальном этапе
Введение к работе
Актуальность проблемы. Травматическая эпидемия стала одной из главных проблем индустриально развитых стран. В структуре травматизма со смертельным исходом среди всех видов непроизводственного травматизма 25-30% приходится на долю дорожно-транспортных травм. Транспортным травмам особенно подвержены лица молодого, трудоспособного возраста (Гуманенко Е.К., 1995; Ерохин ИА, 1996; Bardenheuer М. etal., 2000).
В государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году отмечается значительный рост дорожно-транспортного травматизма. О тяжести этого вида травм свидетельствует тот факт, что около 30% пострадавших погибают на догоспитальном этапе, а 25% - нуждаются в стационарном лечении.
Основной особенностью дорожно-транспортных происшествий (ДТП) является сочетанный характер повреждений. Сочетанная травма характеризуется высокой летальностью, большим количеством осложнений и длительным сроком госпитального лечения (Гуманенко Е.К., 1996; Картавенко В.И. и соавт., 1997; Селезнев СА, Черкасов ВА, 1999; Качесов ВА и соавт., 2003).
Именно сочетанные повреждения являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у пострадавших в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Если считать смертность от травм по годам недожигай жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней.
Возрастание удельного веса числа множественных и сочетанных повреждений требует дополнительного привлечения специалистов различного профиля к лечению пострадавших. Данное обстоятельство является основной причиной дискуссий по ряду принципиальных положений различной трактовки основных понятий хирургии повреждений, расхождения взглядов на многие лечебно-тактические вопросы (Шапошников Ю.Г. и соавт., 1990; Сайдаковский Ю.Я. и соавт., 1994; Гуманенко Е.К. и соавт., 1996; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1996).
По мнению одних авторов, оптимальный путь преодоления существующих противоречий и разногласий связан с выработкой единого подхода к оценке тяжести травм (Гуманенко Е.К. и соавт., 1996). Другие считают, что главный резерв снижения летальности при соче-танной травме заключен в спасении жизни больных, погибающих на догоспитальном уровне или в первые три часа поступления в стацио-
нар (Ермолов А.С. и соавт., 2003; Гаврилин СВ. и соавт., 2004; Душников А.В., 2004).
Однако все они сходятся в том, что совершенствование помощи может быть достигнуто за счет использования диагностического алгоритма на основе наиболее информативных и быстрых диагностических экспресс-методов, оптимальных методов лечения шока и дыхательной недостаточнос-ти, выявления приоритетов хирургической, нейрохирургической и травматологической помощи и ее последовательности, профилактики и лечения ранних и поздних осложнений (Зильбер А.П., 1995; Дронов А.Г. и соавт., 2001; Ермолов А.С, 2003; Wavicencio R.T., 1999).
Для проведения этих мероприятий требуется, прежде всего, определить характер повреждений. Характеристика автомобильного травматизма с летальным исходом, оценка повреждений у пострадавших, доставленных в стационар, является актуальной многофакторной проблемой, которая имеет и медицинские, и социально-экономические корни.
Цель исследования заключалась в выявлении особенностей травмы органов груди и живота при дорожно-транспортных повреждениях для разработки комплекса мероприятий на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи и диагностической программы обследования пострадавших в условиях стационара.
Задачи:
-
Выделить факторы, влияющие на частоту ДТП в условиях Пермского региона, и определить причины летальных исходов на месте дорожно-транспортных происшествий.
-
Выявить особенности повреждений груди и органов живота у взрослых и детей, пострадавших в ДТП.
-
Оценить значение помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе.
-
Сформулировать диагностическую программу обследования в условиях стационара пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
Научная новизна. Впервые представлена эпидемиология ДТП в условиях Пермского региона. Установлены причины летальных исходов у взрослых и детей на месте транспортных аварий. Вьщелены особенности торакальных и абдоминальных повреждений у госпита-
лизированных пострадавших в ДТП и погибших на месте происшествия. Впервые выделены различия в структуре сочетанных повреждений груди и живота у взрослых и детей. На основании выявленных особенностей повреждений органов грудной и брюшной полостей, полученных при ДТП, сформулирован комплекс мероприятий на догоспитальном этапе оказания помощи пострадавшим и определена диагностическая программа обследования пострадавших в условиях стационара.
Практическая значимость. Углубленное изучение характера
сочетанных повреждений при ДТП позволяет определить объем реанимационных мероприятий на месте происшествия, составить план диагностических экспресс-методов, выделить приоритеты и последовательность оказания помощи пострадавшим в ДТП.
Выявленные особенности повреждения анатомических областей предполагают использование в диагностике современных методов исследования (УЗИ, КТ, эндоскопические методы), что позволит избежать необоснованных оперативных вмешательств при дорожно-транспортных повреждениях.
Внедрение результатов исследования. Основные научные положения исследования и практические рекомендации внедрены в работу хирургического отделения Областной клинической больницы, городской детской клинической больницы №15 г. Перми, травматологического отделения МСЧ №9 им. М.А.Тверье г. Перми.
Результаты исследования используются при чтении лекций и проведе-нии практических занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов, а также врачами, которые проходят обучение на циклах повышения квалификации на кафедрах ГОУ ВПО ПГМА Росздрава.
Работа выполнена на базе хирургических отделений Областной клинической больницы г. Перми и хирургического отделения городской детской клинической больницы №15. В работе использованы данные областного бюро судебно-медицинской экспертизы.
Апробация работы. Полученные результаты доложены на заседании областной ассоциации врачей хирургического профиля (Пермь, 2002), конференции городских детских хирургов, врачей-реаниматологов детских бригад скорой медицинской помощи (Пермь,
2002), на II Всероссийской конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Основными факторами, определяющими исход травмы груди, являются сочетание и характер повреждения внутригрудных органов; состояние костного каркаса груди; наличие сопутствующих повреждений других органов и систем.
-
Особенностями абдоминальных повреждений у взрослых и детей при ДТП является их сочетанный характер, преимущественные поражения паренхиматозных органов, как у пострадавших, доставленных в стационар, так и у погибших на месте ДТП.
-
Отсутствие помощи на догоспитальном этапе или проведение мероприятий в неполном объеме в связи с недооценкой состояния пострадавшего, транспортировка, неадекватная характеру повреждения, являются причиной летального исхода в первые часы поступления в стационар.
-
Использование комплекса современных инвазивных и мини-инвазивных методов диагностики позволяет определить весь объем имеющихся повреждений с выделением в предельно короткие сроки доминирующей травмы, наиболее опасной для жизни пострадавшего в данный момент.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы исследования изложены на 140 страницах машинописного текста, иллюстрированы 16 рисунками, 31 таблицей. Указатель литературы включает 206 источников (123 работы отечественных и 83 - зарубежных авторов).
Характеристика материалов бюро судебно-медицинской экспертизы
В общей структуре механической травмы частота повреждений органов живота составляет 5%, в спектре абдоминальной травмы повреждения печени встречаются в 13,4-49% наблюдений [12, 22, 83, 119].
Многие исследователи сходятся во мнении, что при множественных повреждениях преобладает травма паренхиматозных органов. Так, R.A.Yriswold, H.S.Collier, 1961 по сводным данным 14 авторов установили, что при механической травме селезенка повреждается в 26,2%, почки - в 24,2%, кишечник - в 16,2%», печень - в 15,6% случаев.
По данным В.Е.Закурдаева, 1976, [39] повреждения печени составили 24,4%, а кишечника - 12,1% от числа больных с повреждением органов брюшной полости. Из 228 больных с повреждениями органов живота умерло 60,1%. Столь высокая летальность обусловлена тяжестью сочетанных повреждений. У C.B.Wilson et al., 1965, [203] летальность среди больных с повреждениями живота в сочетании с тяжелой ЧМТ составила 76%).
По мнению М.Г.Урмана, 2003, [103] данные клиницистов о частоте и исходе закрытой травмы печени занижены, так как значительная часть пострадавших погибали на месте происшествия или во время транспортировки.
Согласно данным литературы летальность при закрытых травмах печени составляет до 67% . Однако эти сведения отражают только послеоперационную летальность. Если же учесть погибших без оперативного вмешательства, то летальность значительно возрастает [100, 101, 103, 207].
По данным Ю.В.Бирюкова и соавт., 1999, [12] часто повреждения печени при изолированной или сочетанной травме носят поверхностный характер.
При изучении результатов лапароскопии потерпевших с травмой печени выявлены следующие повреждения: трещины (25,5%), разрывы (27,4%), субкапсульные гематомы (47,1%), повреждение капсулы (37,3%), поверхностные повреждения без их дифференциации (35,3%), разрывы и гематомы связочного аппарата (68,6%). При закрытой травме печени чаще всего поражаются правая анатомическая половина печени и IV сегмент [10, 11, 117].
Повреждения селезенки составляют 10-20,6% всех закрытых травм живота [39, 91].
Травматические повреждения поджелудочной железы составляют 1-8% всех травм органов брюшной полости [21, 34, 83, 85]. На изолированные повреждения приходится 4,2% общего количества травм органов брюшной полости и 28,5% травм поджелудочной железы [21, 147, 164].
При закрытой травме живота повреждения почек составили 41,2%. Среди обстоятельств, травмы преобладают дорожно-транспортные повреждения (48,54%). Установлено, что повреждения почек наблюдались при всех видах автомобильных травм: столкновение человека с движущимся автомобилем (27,6%), травма внутри автомобиля (27,6%), сдавление тела между автомобилем и другими предметами (25,3%), выпадение из движущегося автомобиля (4,6%). При травме внутри автомобиля повреждения почек у пассажиров наблюдались в 1,4 раза чаще, чем у водителя [93].
В структуре смертельного детского травматизма (механические травмы) закрытые повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства достигают 58,9% среди погибших [10, 200, 202].
Из органов брюшной полости наиболее часто повреждается селезенка, нередко травмируется печень и почки. Из всех внутренних органов наименее часто повреждается поджелудочная железа [84, 133, 166, 200, 207].
Повреждения селезенки занимают лидирующее положение и по данным различных авторов составляют от 46,9 до 50% [10, 43, 78, 124, 161].
Частота повреждений печени у детей колеблется от 5 до 24,4% всех закрытых травм органов брюшной полости [78, 152, 156, 186, 205]. С появлением КТ стало ясно, что печень повреждается при травме так же часто, как и селезенка, обусловливая наибольшую летальность по сравнению со всеми другими абдоминальными травмами. До 40% детей с тяжелой трав-мой печени умирают до поступления в стационар [124, 132, 149, 155, 166].
Высокая летальность отмечается так же у детей при тупой травме живота с повреждением печеночных вен или нижней полой вены [151, 191]. При закрытой травме живота изолированные повреждения поджелудочной железы встречаются редко, но множественные и сочетанные абдоминальные травмы нередко сопровождаются повреждением ее [34, 158].
Закрытые повреждения желудочно-кишечного тракта у детей составляют 9-19,8% всех абдоминальных повреждений [78, 79].
Закрытые повреждения желудка, по данным А.Г.Пугачева, Е.И.Финкельсона, 1981, [79] составили 1,3%. Наблюдаются ушибы стенки с образованием субсерозной или подслизистой гематомы, надрывы серозной и мышечной оболочек с сохранением слизистой оболочки (т.е. неполные разрывы) и полные разрывы стенки желудка с выходом содержимого в брюшную полость.
На закрытые повреждения кишечника приходится не более 20,8% всех повреждений органов брюшной полости [102, 160].
Из повреждений полых органов у детей чаще встречаются повреждения тонкой кишки и мочевого пузыря.
Повреждения кишечника возникают при следующих механизмах травмы: 1) раздавливание (между передней брюшной стенкой и позвоночником) - краш-травма; 2) резкое торможение с разрывом (отрывом) брыжейки или кишечной стенки по брыжеечному краю; 3) разрыв перерастянутой кишечной петли [180].
Среди детей, которым осуществляется лапаротомия по поводу травмы, повреждения желудочно-кишечного тракта выявляются в 5-15% случаев всех наблюдений [43, 78, 79, 180]. Наиболее частая их локализация - проксимальный отдел тощей кишки возле связки Трейца, затем следует дистальный отдел подвздошной кишки. Оперативное лечение требуется 37-50% пострадавшим [146, 175, 206]. В особую группу повреждений входит травматический разрыв диафрагмы (ТРД), который отмечается в 1,7-5% наблюдений закрытой травмы груди и живота. В 33% наблюдений ТРД бывает ущемление органов, летальность колеблется от 17,3 до 34,4% [1, 19, 23, 138, 139, 173]. Следует отметить, что истинная частота ТРД несомненно больше, так как часть пострадавших погибает на месте катастрофы от шока и кровопотери, а в ряде наблюдений разрыв диафрагмы не диагностируют даже в стационаре [20, 23, 158].
По данным Е.А.Вагнера и соавт., 1984, [19] правильный диагноз ТРД был установлен до операции в 20,1% наблюдений, после торакотомии - в 26,6%, на вскрытии - в 53,3% наблюдений.
Общепринятым фактом является преобладание левосторонних разрывов, так как печень защищает правый купол диафрагмы [1, 163, 169, 171]. Частота двусторонних разрывов колеблется от 1% до 10% всех разрывов диафрагмы [135, 179].
Трудности своевременной диагностики разрывов диафрагмы дали основание некоторым авторам считать, что настороженность в отношении возможности такой травмы играет решающую роль [4, 9, 138].
Так как разрывы диафрагмы, как правило, сочетаются с травмой других органов и систем, многие авторы полагают, что превышение определенного уровня тяжести повреждений свидетельствует о большой вероятности разрыва диафрагмы [128, 163, 179].
В целом дорожно-транспортные происшествия обусловливают возникновение 2/3 случаев повреждений органов грудной клетки, печени и селезенки, в 1/3 случаев повреждений почек, образования гемо- и пневмоторакса, переломов бедра, костей, таза, кишечника, головы.
Особенности повреждений органов брюшной полости у погибших на месте дорожно-транспортных происшествий
Для определения факторов, способствующих возникновению ДТП в условиях Пермского региона, были использованы данные ГИБДД о ДТП за период с 1999 по 2003 годы.
Изучена эпидемиология 17496 ДТП, в которых пострадало 23153 человека, 2423 из них - дети.
Для оценки характера повреждений, полученных при ДТП, нами проведен анализ 116 историй болезни пострадавших, госпитализированных в областную клиническую больницу г. Перми и 50 историй болезни детей, находившихся на лечении в городской детской клинической больнице №15.
Из 116 пострадавших взрослых мужчин было 78 (67,2%), женщин - 38 (32,8%). Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1. Из таблицы следует, что подавляющее большинство пострадавших - 75 (64,7%) были в возрасте от 21 до 50 лет, т.е. лица наиболее активного физического труда. Оценивая характер повреждений, было установлено, что только у 6,9% пострадавших имели место изолированные повреждения; сочетанныи характер повреждений у пострадавших, доставленных в стационар после
Частота и характер ДТП, составлял 93,1% (108 больных). повреждений, полученных при ДТП у пострадавших, доставленных в стационар, представлен в таблице 2. Таблица 2 Частота и характер повреждений при ДТП Повреждения анатомических областей Всего больных - 116 Число повреждений % Повреждения черепа и головного мозга 71 61,2 Множественные переломы ребер 32 27,6 Повреждения органов грудной полости 26 22,4 Ушиб сердца 10 8,6 Повреждения живота 60 51,7 Повреждения позвоночника 10 8,6 Переломы костей таза 43 37,0 Переломы верхних конечностей 18 15,5 Переломы нижних конечностей 40 34,5
Так из 116 пострадавших у 71 (61,2%) были ушиб или тяжелое сотрясение головного мозга, 28 (24,1%) из которых имели перелом костей черепа, у 68 (58,6%) была травма органов грудной полости, 32 (27,6%) из которых сопровождались повреждениями костного каркаса, у 60 (51,7%) наблюдали повреждения органов брюшной полости.
Подавляющее число пострадавших в ДТП были доставлены в клинику в первые два часа от момента получения травмы (таблица 3).
Анализ 50 историй болезни детей, пострадавших в ДТП позволил установить, что число мальчиков (28) незначительно превышало число девочек (22). Распределение детей, доставленных в стационар после ДТП, по полу и возрасту, представлено в таблице 4. Таблица 4
Следует отметить, что пострадавшие дошкольного возраста - это дети-пассажиры, в то время как дети школьного возраста чаще являлись пешеходами.
Оценка характера повреждений, полученных детьми при ДТП и доставленных в стационар, позволила определить, что чаще всего они носили соче-танный характер. И хотя превалировала ЧМТ (39), пострадавшие имели тяжелые повреждения груди (20) и органов брюшной полости (32). Частота и характер повреждений у детей, пострадавших в ДТП представлена в таблице 5.
Частота и характер повреждений при ДТП у детей Повреждение анатомических областей Абсолютное число повреждений % Травма груди:- с повреждением органов без повреждения органов 20 40 7 Повреждение головного мозга: с повреждением черепа без повреждения черепа 39 78 32 Травма живота:с повреждением органов без повреждения органов 32 64 6 Травма почки 6 12 Повреждение таза 4 8 Повреждение позвоночника 4 8 Повреждения конечностей 12 24 Сочетанные повреждения выявлены у 48 детей из 50 пострадавших в ДТП. Большое значение придавалось определению ведущего по тяжести повреждения. Выявлено, что в половине случаев тяжесть торакальных и внеторакальных повреждений характеризовалась примерным равенством. Важное прогностическое значение имели сроки оказания первой медицинской помощи. Распределение пострадавших по срокам госпитализации представлено в таблице 6. Таблица 6 Распределение пострадавших в зависимости от срока госпитализации \. Время \ (в часах) о О СПо о о о CNчі-О о ч У п п п п ч ч ч }- (U \. о 1—t (NН СПн н н VO Г—Н л Я \ t=t о О о о о о НО Госпитализировано 32 7 2 1 3 1 3 1 sn с момента травмы В большинстве случаев (32) дети были доставлены в стационар в первый час после травмы. В ряде наблюдений (12), в связи с отсутствием видимых глазом наружных повреждений и относительно удовлетворительным самочувствием пострадавших, медицинская помощь не была оказана, и лишь при прогрессировании непосредственных осложнений травмы последовало обращение за медицинской помощью.
Из 166 пострадавших в первые 1,5 часа поступления в стационар погиб 31 (18,7%): 26 взрослых и 5 детей. Одни из них были доставлены в хирургическую клинику на попутном транспорте (21), другие (10) -линейной бригадой скорой помощи.
Характер повреждений у детей, доставленных в стационар после дорожно-транспортных происшествий
Характерным признаком ушиба легкого по данным судебно-медицинской экспертизы были субплевральные кровоизлияния различной формы, величины и локализации, которые выявлены в 17 случаях. Наиболее крупные кровоизлияния локализовались в области корней легких. Полости, наполненные кровью (9) и/или воздухом (4), обнаруживали под отслоившейся висцеральной плеврой в 13 случаях. Такие же полости у девяти погибших наблюдались и в толще легочной паренхимы. Кроме того, в четырех случаях наблюдали обширные кровоизлияния, которые занимали долю легкого. Травматическая эмфизема, возникшая в результате множественных разрывов альвеолярных перегородок, была обнаружена в пяти случаях. Следует отметить, что двусторонний ушиб легких был зафиксирован в 12 случаях.
Закрытые разрывы легких были выявлены у 28 погибших взрослых. Множественные разрывы легкого наблюдались реже одиночных. Локализовались разрывы чаще на реберной поверхности (10) и у корня (5). Сквозные краевые разрывы (5) отдельных долей приводили к обнажению бронхо-сосудистого пучка. Полный отрыв легкого (1) или доли (части ее) отмечали в двух случаях. Размозжение легкого установлено у трех погибших.
На исход травматических повреждений, полученных при ДТП, повлияла травма других органов грудной полости. Повреждения сердца были обнаружены в 21 случае, причем у 14 пострадавших именно эта травма была ведущей. Разрывы различных отделов сердца (16) превалировали над ушибами (5). Разрывы были поперечными, локализовались чаще слева. При ушибах сердца отмечали гемморагическое пропитывание и размозжение мышечных волокон. Повреждения перикарда (3) сочетались с травмой сердца.
Повреждение крупных сосудов зафиксированы у семи погибших при ДТП, чаще это была аорта (4), сосуды корня легкого (3) и полой вены (1). Повреждения трахеи, которые локализовались в нижнем ее отделе ближе к бифуркации, наблюдали в одном случае. Разрывы главных бронхов чаще располагались вблизи бифуркации трахеи (2). Повреждения главных бронхов ближе к корню легкого зарегистрировали в одном случае. Повреждение трахеи сочеталось с разрывом пищевода.
В тоже время повреждение диафрагмы установлено у десяти погибших в ДТП. Левосторонние поражения (7) превалировали. Перемещение органов брюшной полости в грудную наблюдали в пяти случаях.
Торакальная травма определена как ведущая у 42 взрослых, погибших на месте ДТП. Следовательно, травма груди при ДТП с летальным исходом на месте аварии возникает у 63% погибших взрослых. Особенностью торакальной травмы при ДТП с гибелью пострадавших на месте является высокая частота повреждения жизненно важных органов грудной полости: легких (45%), сердца (24%), крупных сосудов (7) в сочетании с нарушением реберного каркаса в 52% случаев. Преобладание разрывов внутригрудных органов (54%) над ушибами (19%), двустороннее повреждение легких (28%) обеспечивали развитие массивного кровотечения, тяжелой степени гипоксии, что и привело к летальному исходу на месте ДТП до оказания медицинской помощи.
Среди детей, погибших на месте ДТП, травма груди занимала второе место (76%) после ЧМТ (84%). Особенностью торакальной травмы являлось относительно редкое повреждение костного каркаса. Так, переломы ребер зафиксированы только у 20 погибших детей.
Целостность пристеночной плевры в зоне переломов ребер оказалась нарушенной у 10 детей. По данным судебно-медицинской экспертизы чаще отмечали переломы V-VIII ребер (13), реже I-IV (4) и IX-XII (3). В целом у погибших детей при тяжелой травме были часто заинтересованы верхние, средние, и нижние отделы грудной клетки. Ребра чаще всего повреждались по околопозвоночной, лопаточной и среднеключичной линиям. Несомненно, одной из причин летального исхода послужили повреждения внутригрудных органов, которые установлены у 65 погибших детей. Чрезвычайно высоким был процент двустороннего повреждения органов грудной полости (44).
Частота повреждения органов грудной полости была различной. Лидирующее положение занимали повреждения легких (56 детей), на втором месте находились повреждения сердца (18 детей). Повреждения перикарда составили 7%, крупных сосудов - 5%, диафрагмы - 4%, крупных бронхов -4%, трахеи - 2%, пищевода - 1%.
Повреждения легких наблюдались как при наличии, так и отсутствии перелома ребер. При отсутствии переломов чаще возникали ушибы, а при их наличии - разрывы легкого.
Основными морфологическими проявлениями ушиба легкого были субплевральные кровоизлияния различной формы и величины от мелкоточечных до крупных. В ряде случаев имело место обширное кровяное пропитывание паренхимы с образованием ограниченных гематом в ее толще. Ушибы легкого зафиксированы у 38 пострадавших.
Комплекс диагностических мероприятий у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на госпитальном этапе
Сочетанные повреждения любого происхождения являются сложной проблемой для диагностики и лечения.
Сочетанная травма - это состояние, при котором нередко на первый план выступают симптомы менее тяжелых повреждений, но с более выраженным болевым синдромом, и, будучи более выразительными, они затушевывают симптоматику основного повреждения, требующего срочного оперативного вмешательства.
Привычная симптоматика изолированных повреждений при сочетанной травме может быть смазана, нивелирована или отсутствовать. Это связано с патогенетическими особенностями сочетанных повреждений, приводящими к непривычной клинической картине с необычным симптомокомплексом, влекущим за собой диагностические ошибки хирурга. Кроме того, исход при сочетанной травме обусловлен, в первую очередь, характером повреждений, исходным уровнем здоровья пострадавшего. Особое значение при любых повреждениях приобретают вопросы оказания первой добрачебной и медицинской помощи, условий транспортировки пострадавших, знаний и умений медицинских работников при оказании помощи в экстремальных ситуациях, оснащения машины скорой медицинской помощи.
Несомненно, знание алгоритма действий медицинского работника в случаях сочетанных повреждений, возможность использования всего арсенала средств, оказания помощи на месте получения травмы, а также во время транспортировки пострадавшего является важным фактором, обеспечивающим благоприятный исход. Оказание стационарной помощи в условиях специализированного отделения на базе многопрофильного лечебного учреждения с возможностью привлечения различных специалистов хирургического профиля и использованием современной диагностической аппаратуры на протяжении всех суток обеспечит снижение летальности, уменьшит число осложнений и будет способствовать улучшению результатов лечения тяжелых сочетанных поврежденийУчитывая особенности дорожно-транспортных повреждений, мы предприняли попытку составить рабочую схему оказания помощи при дорожно-транспортных повреждениях.
При определении мероприятий исходили из того, что наиболее перспективной является та категория пострадавших, которая доставлена в стационары. Ибо изучение причин летальных исходов на месте ДТП показало, что только 10% погибших имели шансы на спасение при своевременности оказания медицинской помощи.
Прежде всего, при оказании помощи пострадавшим в ДТП следует помнить, что мы имеем дело с сочетанными повреждениями, при которых патологический процесс протекает по специфическим законам. Дорожно-транспортные повреждения следует рассматривать с точки зрения единицы с различными видами повреждающего момента (сдавление, наезд, прямой удар), разной степени тяжести полученных повреждений, связанных с тем, в какой роли находился пострадавший при ДТП (водитель, пешеход, пассажир).
Наши данные свидетельствовали о том, что при одних и тех же травмах летальность в детском возрасте ниже, чем у взрослых. Кроме того, при дорожно-транспортных происшествиях на первый план порой выступали менее тяжелые повреждения (переломы, ампутации конечностей), на которые в первую очередь направлялись усилия при оказании первой помощи, не обращая внимания и не выделяя доминирующую травму, угрожающую жизни пострадавшего. Одновременное существование нескольких очагов поражения создавало не только новую картину болезни, но выдвигало ряд требований, которыми следует руководствоваться при выборе методов и последовательности диагностических и лечебных мероприятий.
Основным недостатком первичной оценки состояния пострадавшего было то, что первичный осмотр осуществлялся наименее опытными членами бригад скорой помощи. Это положение должно быть пересмотрено. На самых ранних этапах при лечении травмированных людей должны участвовать квалифицированные штатные сотрудники.
Учитывая тот факт, что наиболее тяжелые повреждения участники ДТП получают на дорогах различного значения часть пострадавших были доставлены в ближайшие лечебные учреждения (районные больницы), которые порой не имеют соответствующей диагностической аппаратуры и кадрового обеспечения. Если лечебное учреждение имело надлежащее организационно-штатное, материально-техническое и кадровое обеспечение, то оказание специализированной помощи до полной стабилизации пациента было возможным. Однако наличие реанимационных бригад и санитарной авиации, вероятно, делает возможным перевод пострадавшего в специализированное лечебное учреждение после стабилизации состояния.
Учитывая, что у пострадавших в ДТП и погибших на месте происшествия повреждения органов грудной полости констатированы у 63% взрослых и 75% детей. Перед врачом, оказывающим первую помощь, прежде всего, вставала задача по обеспечению проходимости дыхательных путей и восстановлению функции дыхания. Одним из первых мероприятий являлось очищение дыхательных путей от крови, рвотных масс и иного содержимого. После чего возникала обязательная потребность в подаче кислорода, независимо от тяжести травмы. У пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, возможно использование орального воздуховода. В случае не эффективности этих методов требовался перевод больного на ИВЛ с проведением эндотрахеальной интубации. Высокий процент повреждений легочной ткани (43%) у взрослых и возникновение пневмоторакса диктует необходимость снятия синдрома внутригрудного напряжения.
Учитывая, что напряженный пневмоторакс является жизнеугрожаю-щим состоянием, он должен быть переведен в открытый, что достигается декомпрессией плевральной полости с помощью иглы. Дренажная трубка может быть установлена позже. Но если это возможно, то чем раньше установлен дренаж в плевральную полость, тем лучше. При наличии «болтающейся» грудной клетки самостоятельное дыхание может быть нарушено из-за сильных болей. В таком случае показано выполнение межреберной блокады с обязательным переводом пострадавшего на ИВЛ.
Несомненно, во всех случаях параллельно или вслед за обеспечением функции дыхания должна быть начата инфузионная терапия.
Оценка циркуляторного статуса способствует своевременной диагностике скрытого кровотечения, которое может привести к развитию гиповолемического шока. «Органы первой важности» при гиповолемическом шоке - это сердце, мозг, почки и кожа. Каждый из них может быть использован для выявления изменений объема циркулирующей крови. Оценка циркуляторного статуса при травме включает в себя определение характера пульса на центральных и периферических сосудах, частоты сердечных сокращений, цвета кожи и перфузии. Важно отметить и уровень сознания. При проведении инфузии следует наладить учет диуреза, что требует установки катетера в мочевой пузырь.
![Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс]](/i/i/4465/191290.png "Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс] Денисов Игорь Семенович")
![Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4423/191372.png "Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] Сидоренко Елена Владимировна")
