Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Ранения лицевого черепа и шеи составляют до 37 % в структуре повреждений скелета (Погодина А.Н., Абакумов М.М. и др., 2006; Hoffmann J., 2005). Среди них ведущую роль играют поражения органов шеи, определяющие высокий уровень летальности (18,5%), осложнений (36,5%), инвалидности (14,5%) (Е. М. Трунин, А.П. Михайлов, 2004).
Тяжелые повреждения данного профиля требуют специализированной хирургической помощи в многопрофильном центре, в то время, как чаще всего их оперируют хирурги общего профиля (А.Г. Шаргородский, 2004).
Воспалительная фаза раневого процесса при поражении клетчаточных пространств шейного отдела средостения носит стремительный характер, что связано с особенностями анатомического строения этой зоны, возросшей резистентностью микроорганизмов к антибиотикам и отсутствием анатомических барьеров на пути инфекции. Количество осложнений в виде кровотечений, косметических дефектов, грубого рубцевания с нарушениями функций дыхания, глотания и речи составляют при традиционных методах хирургического лечения до 34 % (М.И. Кузин, 1990). Для их предупреждения в различных областях хирургии используется малотравматичный доступ и прецизионная техника, в то время как на лечение повреждений лицевого черепа и шеи такой подход не распространен.
При традиционном закрытии ран лицевого черепа и шеи не используют механические устройства, позволяющие сблизить их края, тогда как в абдоминальной хирургии и при повреждениях скелета такой подход занял достойное место (С.Г. Измайлов и др., 2004). В связи с топографо-анатомическими особенностями лицевого черепа, плотного прилегания кожи к костным структурам, повреждения в таких областях заканчиваются формированием рубца и нарушением функций слуха, равновесия. При переломах височной кости мозговые оболочки становятся открытыми для инфекции, сопутствующая ликворея ухудшает прогноз, а рубцевание приводит к нарушению функции слуха, что диктует необходимость изоляции мозговых оболочек от полости раны и ее закрытие. Разработка хирургических приемов, позволяющих обеспечить эпителизацию, представляет особый интерес, однако в доступной литературе мы нашли лишь несколько работ, посвященных данной проблеме (В.Т. Пальчун и др., 2005).
Усовершенствование хирургической тактики и техники оперативных вмешательств, направленных на оптимизацию каждой стадии раневого процесса позволит, на наш взгляд, улучшить функциональные и косметические результаты лечения.
Цель исследования. Оптимизация системы оказания хирургической помощи при повреждениях лицевого черепа и шеи за счет совершенствования инновационных технологий и хирургической тактики.
Задачи исследования.
-
Установить достоверность и специфичность клинико-инструментальных методов диагностики повреждений лицевого черепа и внутренних структур шеи, определить их значение в выборе хирургической тактики.
-
Разработать лечебно-диагностические алгоритмы оказания хирургической помощи пострадавшим с ранениями лицевого черепа и шеи, с целью дифференцированного подхода к их лечению.
-
Усовершенствовать оперативную технику лечения повреждений лицевого черепа и внутренних структур шеи с помощью инновационных методов, как инструмента управления раневым процессом.
-
На основе мониторинга частоты, структуры, характера и особенностей повреждений лицевого черепа и шеи, оценки их взаимного влияния, сформировать технологическую модель оказания специализированной помощи пациентам данного профиля.
-
Провести анализ результатов комплексного внедрения технологической модели оказания помощи, хирургической тактики, инновационных технологий и факторов, определяющих исходы лечения ранений лицевого черепа и шеи.
Научная новизна исследования
На основе изучения эпидемиологии и особенностей повреждений лицевого черепа и шеи разработана технологическая модель оказания хирургической помощи пациентам данного профиля. Предложена топографо-анатомическая схема прогнозирования повреждения органов шеи.
Впервые концептуально обосновано применение малотравматичного оперативного доступа в хирургии повреждений лицевого черепа и шеи (приоритетные справки №2007105628 от 14.02.2007, №2006122557 от 23.06.2006). Разработаны способ и устройства, обеспечивающие возможность выполнения оперативного вмешательства из малотравматичного оперативного доступа для создания оптимальных условий течения первой – воспалительной фазы раневого процесса при хирургическом лечении больных с повреждениями шеи. Получено свидетельство на полезную модель Российского агентства по патентам и товарным знакам (приоритетн. справка № 2006122557 от 23.06.06).
Научно обосновано применение четырех модификаций внераневых спицевых тракционных устройств для управления раневым процессом (приоритетная справка №2007101252 от 11.01.2007), борьбы с раневой инфекцией, ускорения заживления раны. Установлены клинико-биомеханические параллели между способом закрытия раны и количеством осложнений. Получены патенты на полезную модель Российского агентства по патентам и товарным знакам (№ 59959 от 10.01.2007; № 57103 от 10.10.2006; № 60338 от 27.01.2007; № 60339 от 27.01.2007).
Разработаны алгоритмы хирургической тактики при повреждениях височной кости для профилактики остеомиелита. Для лечения остеомиелита височной кости, с целью сохранения функции слуха и профилактики осложнений разработана методика трансплантации культуры клеток, в комплексе с сетчатым лоскутом и окклюзионной полимерной повязкой. Сетчатый аутодерматрансплантат (приоритетные справки № 2006122586 от 23.06.06, №2006133471 от 18.09.2006) и окклюзионная полимерная повязка (приоритетная справка №2006125709 от 17.07.2006) использованы для улучшения эпителизации раны.
Положения, выносимые на защиту
-
Мониторинг частоты, характера, структуры и особенностей повреждений лицевого черепа и шеи, а так же оценка их взаимного влияния служит экспертной базой для оптимизации системы оказания специализированной помощи пострадавшим.
-
Дифференцированный подход к лечению пациентов при повреждениях шеи достигается обязательной ревизией ран на этапе квалифицированной хирургической помощи и избирательной тактикой на специализированном этапе с учетом результатов высокотехнологичных методов диагностики (компьютерной томографии, ангиографии и эндоскопии).
-
Разработка и внедрение инновационных хирургических решений, как инструмента управления раневым процессом, позволяет снизить количество осложнений, сократить сроки лечения. Использование комбинации методик приводит к взаимному потенцированию эффектов, сокращению сроков заживления ран.
-
Разработанная система оказания специализированной хирургической помощи больным с повреждениями лицевого черепа и шеи позволяет управлять качеством лечения, получать высокий экономический эффект.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автор самостоятельно проводил сбор, обработку и анализ полученного научного материала, непосредственно участвовал в обследовании, проведении операций и послеоперационном наблюдении всех больных. Основные положения диссертации сформулированы на основе результатов внедрения авторских методик.
Практическая значимость работы
Использование лечебно-диагностических алгоритмов при проникающих ранениях шеи дает возможность оптимизировать хирургическую тактику, как на этапе квалифицированной, так и специализированной хирургической помощи.
Применение способа проведения открытой малотравматичной коллотомии с использованием кольцевидного ранорасширителя при ранениях шеи способствует уменьшению повреждения тканей, улучшению косметического эффекта и проведению операций без ассистента.
Внедрение способа управления раневым процессом с применением спицевых тракционных устройств дает возможность создать оптимальные условия для заживления раны, снизить количество осложнений, сократить сроки госпитализации и временной нетрудоспособности.
Введение в повседневную практику алгоритмов хирургической тактики при повреждениях височной кости, включающих одноэтапную ревизию, полную реконструкцию и одномоментное закрытие раны позволяет предупредить развитие остеомиелита данной локализации.
Использование культуры аллофибробластов повышает эффективность комплексного лечения пострадавших с остеомиелитом костей черепа, позволяет сократить количество гнойных внутричерепных осложнений и сохранить функцию слуха.
Результаты исследования могут найти широкое применение в практической работе хирургов, травматологов, челюстно-лицевых хирургов, офтальмологов, отоларингологов.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования используются в ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга, в МСЧ ОАО «Уралэлектротяжмаш», в ЦГБ № 6 г. Екатеринбурга, в работе травматологического бюро Министерства социальной защиты населения Свердловской области, МСЧ ОАО «Машиностроительный завод имени Калинина», в медицинском центре «Бонум» и в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии ФУВ и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава, в хирургическом отделении МУ ДГБ № 9.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на Российской конференции, посвященной 80-летию первого на Урале отоларинго-логического стационара и 70-летию кафедры лор-болезней УГМА (Екатеринбург, 2005 г.); на Российской конференции по эстетической хирургии (Москва, 2004 г.); научно-практических конференциях врачей ЦГБ № 23 (Екатеринбург, 2003, 2004, 2005 гг.), на Ассоциации хирургов Свердловской области (Екатеринбург, 2004, 2005 гг.), на Российской конференции «Малоинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003 г.); на II Всероссиской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006 г.); на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. Пленум Российского общества хирургов» (Санкт-Петербург, 2006г.); на Международной конференции, посвященной 100-летию РосНИИТО им. Р.Р. Вредена «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006); на конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Пермь, 2006г.); на конференции «Актуальные проблемы термической травмы» (Санкт-Петербург, 2006); на конференции «Новые технологии хирургии и онкологии» (Омск, 2006); на научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (Курган, 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликована 52 работы, из них 6 - в изданиях, рецензируемых ВАК..
Объем и структура работы
![Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс]](/i/i/4465/191290.png "Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс] Денисов Игорь Семенович")
