Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1. Пластика дефектов местными тканями 16
1.2. Пластика кожно-жировыми лоскутами 17
1.3. Пластика аваскулярными трансплантатами 18
1.4. Метод тканевого растяжения 20
1.5. Пластика артериализированными лоскутами 21
1.6. Пластика свободными лоскутами 27
1.7. Современное состояние вопроса хирургической реабилитации 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Характеристика клинического материала 46
2.2. Характеристика и классификация дефектов тканей головы и шеи 56
2.3. Общая характеристика и классификация васкуляризированных лоскутов 61
2.4. Общая характеристика и классификация аллотрансплантатов 68
2.5. Методика оценки качества жизни онкобольных после операции 73
ГЛАВА 3. Реконструкция дефектов головы и шеи артериализированными лоскутами 76
3.1. Пластика простых и комбинированных дефектов мягких тканей головы и шеи кожно-фасциальными лоскутами 76
3.1.1. Лобный лоскут 77
3.1.2. Затылочный лоскут 80
3.1.3. Забраловидный лоскут 82
3.1.4. Лобно-височный лоскут 83
3.1.5. Теменно-затылочный лоскут 85
3.1.6. Дельто-пекторальный лоскут 88
3.1.7. Лоскут из слизистой оболочки щеки на лицевых сосудах 94
3.2. Пластика простых и комбинированных дефектов мягких тканей головы и шеи кожно-мышечными артериализированными лоскутами 102
3.2.1. Кожно-мышечный лоскут на большой грудной мышце 103
3.2.2. Кожно-мышечный лоскут на подкожной мышце 107
3.2.3. Кожно-мышечный лоскут на трапециевидной мышце 110
3.2.4. Кожно-мышечный лоскут на широчайшей мышце спины 114
3.2.5. Кожно-мышечные и мышечные лоскуты на кивателыюй мышце 117
3.3. Реконструкция комбинированных и сочетанных дефектов нижней зоны лица костно-мышечными артериализированными лоскутами 120
3.3.1. Лоскут из лопаточной ости на трапециевидной мышце 121
3.3.2. Лоскут из ключицы на кивательной мышце 125
3.3.3. Лоскут из лопаточной ости и части ключицы на трапециевидной мышце 134
3.3.4. Лоскут из тела подъязычной кости на подбородочно-подъязычной мышце 150
ГЛАВА 4. Реконструкция дефектов головы и шеи свободными лоскутами 153
4.1. Свободный лоскут широчайшей мышцы спины 154
4.2. Свободный лоскут передней зубчатой мышцы 158
4.3. Свободный лоскут угла и наружного края лопатки 160
4.4. Свободный лоскут малоберцовой кости 166
4.5. Свободный лучевой лоскут 168
4.6. Свободный лоскут тыла стопы 171
4.7. Свободный лоскут большого сальника 176
ГЛАВА 5. Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава 180
ГЛАВА 6. Восстановление дефектов тканей головы и шеи различной степени сложности 189
6.1. Восстановление простых дефектов тканей 191
6.2. Восстановление комбинированных дефектов тканей 192
6.3. Восстановление сочетанных дефектов тканей 198
ГЛАВА 7. Хирургическая и эстетическая реабилитация больных с врожденной и приобретенными дефектами и деформациями головы и шеи 204
ГЛАВА 8. Первичная эстетическая реабилитация больных после гигантских и обычных смешанных опухолей околоушной слюнной железы 224
ГЛАВА 9. Математической моделирование результатов реабилитации больных с опухолевыми дефектами и деформациями головы и шеи 241
9.1. Шкала степеней реконструкции тканей 241
9.2. Характеристики параметров классов качества реконструкции тканей 242
9.3. Результаты оценки качества жизни пациентами до и после операции 251
ГЛАВА 10. Результаты лечения новообразований, дефектов и деформаций головы и шеи 258
10.1. Результаты лечения злокачественных новообразований головы и шеи при пластике артериализированными лоскутами (I подгруппа) 258
10.2. Результаты лечения злокачественных новообразований головы и шеи при пластике свободными лоскутами (П подгруппа) 262
10.3. Результаты лечения новообразований головы и шеи больных контрольной группы 268
10.4. Результаты реабилитации пациентов с Рубцовыми деформациями и дефектами головы и шеи (Ш подгруппа) 271
Заключение 272
Выводы 298
Практические рекомендации 300
Список литературы 303
- Пластика дефектов местными тканями
- Характеристика клинического материала
- Пластика простых и комбинированных дефектов мягких тканей головы и шеи кожно-фасциальными лоскутами
- Свободный лоскут широчайшей мышцы спины
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Показатели онкологической заболеваемости имеют тенденцию к неуклонному росту. По официальным статистическим отчетам Министерства здравоохранения РФ (2002) онкологические заболевания среди причин смертности устойчиво занимает второе место, уступая лишь сердечнососудистым заболеваниям. Опухоли головы и шеи занимают в общей структуре онкологических заболеваний значительный удельный вес-до 20 % (Пачес А.И., 2000), а запущенность составляет до 70% (Танеева А.Ш., и соавт., 2003).
Проблемы первичной реконструкции тканевых дефектов и деформаций у онкологических больных в настоящее время являются актуальными. Дефект области головы и шеи приводит к тяжёлой психической травме с социальной дезадаптацией и ограничением трудоспособности пациентов.
Несмотря на успехи лучевой и лекарственной терапии, хирургический метод является основным. Сложное анатомическое строение головы и шеи, интимное взаимоотношение тканей и органов этой области обусловливает возникновение обширных сочетанных дефектов, которые вызывают серьезные нарушения функций различных органов и приводят к обезображиванию внешнего вида этих больных.
Достижения современной хирургии, анестезиологии позволяют радикально излечивать большинство больных. Но обширные дефекты тканей головы и шеи, возникающие после таких операций, требуют новых методов их замещения. Основным критерием оценки проведенного лечения до недавнего времени являлся срок жизни больного после операции. Однако в настоящее время всё большее внимание уделяется вопросу качества жизни больных. «Поскольку мы не можем гарантировать больному определённого срока жизни после операции, задача хирурга заключается в скорейшем восстановлении утраченной формы и функции для того, чтобы человек полноценно прожил оставшееся для него время (Chambers R. 1981г). Даже после паллиативного удаления опухоли необходимо производить пластику дефекта, чтобы улучшить качество жизни больного. На настоящем этапе развития хирургии на первый план выходит восстановление анатомии и функции поражённого органа в кратчайшие сроки, а оптимальной является первичная пластика дефектов. Именно поэтому технологии пластической хирургии, до недавнего времени малораспространённые, ныне привлекают внимание многих хирургов и претерпевают бурное развитие. Но исследования в этой области носят разрозненный характер и касаются, в основном, вторичной пластики. Онкология и пластическая хирургия всё ещё разъединены.
Для полной социальной реабилитации больных необходима эстетическая реабилитация.
Широкое распространение при замещении дефектов головы и шеи до недавнего времени получили традиционные методы реконструктивных операций с использованием тканей Филатовского стебля (Хитров Н.М., 1984) и аваскулярных костных трансплантатов (Плотников Н.А., 1979). Однако методы восстановления мягких тканей Филатовским стеблем требует целый ряд промежуточных этапов, что существенно удлиняет время реабилитационных мероприятий (до 7-9 мес). Ткани Филатовского стебля чувствительны к инфицированию, что приводит к некрозу. Количество неудач увеличивается при наличии патогенной микрофлоры в области дефекта на фоне предшествующей лучевой терапии.
Успех костнопластических операций аваскулярными трансплантатами зависит от кровоснабжения воспринимающего ложа и от методов приготовления трансплантата. При раке же необходимо удалять в блоке значительное количество мягких тканей, окружающих челюсть вместе с надкостницей. К тому же лучевая терапия нарушает микроциркуляцию тканей. Поэтому процент отторжений аваскулярных костных трансплантатов в онкологии высок.
Традиционные методы реконструктивных операций с использованием тканей Филатовского стебля, дающие высокий процент осложнений, постепенно уходят в прошлое.
На современном этапе применяются, в основном, три вида восстановительных операций:
1. Свободный перенос комплексов тканей с немедленной реваскуляризацией методом наложения микрососудистых анастомозов;
2. Формирование артериализированных лоскутов с сохраненным источником кровоснабжения вблизи от дефекта;
3. Пластика с помощью аллотрансплантатов.
Первый вид более сложен, дорогостоящ. Микрохирургические отделения существуют только в крупных центрах России и в большинстве своем недоступны для онкологии. В настоящее время, в связи с экономическими трудностями, прекратила свою деятельность Ассоциация микрохирургов России, закрываются микрохирургические отделения из-за недостаточного финансирования. Слабым местом является микрососудистый анастомоз, подверженный несостоятельности по различным причинам. Несмотря на очевидные преимущества микрохирургических лоскутов, показания к применению свободных васкуляризированных комплексов в лечении злокачественных новообразований с позиции предотвращения образований дефектов тканей и профилактики развития функциональных нарушений до настоящего времени не разработаны. Данная проблема в отечественной литературе освещена скудно, а имеющееся небольшое количество работ основано на малом количестве наблюдений.
Второй вид более прост, доступен, не требует специального оборудования, может выполняться в любых хирургических отделениях, но для него необходима разработка новых артериализированных костно-мышечных лоскутов, а применение лоскутов ограничено длиной сосудистой ножки.
Третий вид наиболее прост, наименее травматичен, но для его применения требуются особые материалы и условия. Таковым является биоматериал Аллоплант — это химически обработанный пересадочный материал, подвергнутый радиационной стерилизации. Технология приготовления его позволяет достигнуть мембранолиза и экстракции наиболее иммуногенных структур тканей, а также дозированной элиминации гликозоаминогликанов с сохранением коллагенового и эластичного каркаса и аморфного матрикса трансплантата (ГалимоваВ.У. 2002). Свойства Аллопланта, которые обеспечили его внедрение в широкую практику: низкая антигенность, хорошая моделируемость, предотвращение рубцевания в зоне их трансплантации, селективный рост тканей реципиента. Особые условия — это хорошее кровоснабжение воспринимающего ложа. Аллотрансплантаты серии «Аллоплант» обладают рядом полезных свойств, но не изучено их применение в сочетании с артериализированными лоскутами, в онкологии.
В литературе отсутствует классификация дефектов по составу тканей, формирующих дефект, по размерам, классификация лоскутов по составу имеющихся тканей. Наличие их значительно облегчило бы планирование пластических операций. Проблема восстановления суставов нижней челюсти при экзартикуляции окончательно не решена. Удаление опухолей сопровождается возникновением дефекта контура лица и шеи, различными осложнениями, связанными с обнажением нервных стволов. Например, ушно-височный синдром при резекции околоушной слюнной железы, парезы гортани при струмэктомии и после иссечения клетчатки шеи. Не определена тактика врачей при лечении так называемых гигантских опухолей околоушной слюнной железы, поэтому большинство операций заканчивается иссечением лицевого нерва, обезображиванием больного.
Все сказанное позволило считать проблему хирургической реабилитации больных с дефектами и деформациями головы и шеи актуальной и признать целесообразным ее дальнейшее научное изучение.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургической реабилитации больных с новообразованиями и дефектами области головы и шеи.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Разработать классификацию дефектов головы и шеи, возникающих в результате травм и хирургического лечения новообразований.
2. Для первичной пластики дефектов, возникающих в результате хирургического лечения новообразований, разработать методики формирования костно-мышечных артериализированных лоскутов:
• ключицы на грудино-ключично-сосцевидной мышце,
• лопаточной ости на трапециевидной мышце,
• подъязычной кости на подбородочно-подъязычной мышце,
• лопаточной ости и ключицы на трапециевидной мышце.
3. Разработать метод пластики дефектов после удаления опухолей орофарингеальной зоны артериализированным и свободным лоскутом из слизистой щеки на лицевой артерии.
4. Разработать метод пластики височно-нижнечелюстного сустава.
5. Разработать методику эстетической реабилитации больных со смешанными опухолями околоушной слюнной железы.
6. На основании анализа клинических наблюдений разработать алгоритм выбора метода реконструктивной и эстетической реабилитации в зависимости от вида дефекта головы и шеи.
7. При лечении гигантских опухолей околоушной слюнной железы разработать технологию нейроонкохирургической операции, включающей идентификацию лицевого нерва с его сохранением, замещение дефекта аллотрансплантатом, предупреждение развития аурикулотемпорального синдрома.
8. Разработать систему экспертной оценки результатов реабилитации пациентов реконструктивными, пластическими и эстетическими методами на основе систематизированной шкалы классов качества реконструкции тканей (ККРТ) и расчета коэффициента реабилитации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Разработана рабочая классификация дефектов головы и шеи, возникающих в результате травм и хирургического лечения новообразований.
Для первичной пластики дефектов, возникающих в результате хирургического лечения новообразований, разработаны методики формирования костно-мышечных артериализированных лоскутов:
• ключицы на грудино-ключично-сосцевидной мышце (получено свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400036 от 12.02.04.),
• лопаточной ости на трапециевидной мышце (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400035 от 12.02.04.),
подъязычной кости на подбородочно-подъязычной мышце (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400038 от 12.02.04.),
• лопаточной ости и ключицы на трапециевидной мышце. Разработан метод пластики дефектов тканей после удаления опухолей
орофарингеальной зоны артериализированным и свободным лоскутом из
слизистой щеки на лицевой артерии (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400037 от 12.02.04.).
Разработан метод пластики височно-нижнечелюстного сустава с помощью артериализированных лоскутов и аллотрансплантатов. Новизна метода подтверждена патентом на полезную модель Российской Федерации №37618 от 03.03.04.
Разработана методика эстетической реабилитации больных со смешанными опухолями околоушной слюнной железы. Новизна подтверждена патентом на изобретение Российской Федерации № 2240057 от 03.02.04.
На основании анализа клинических наблюдений разработан алгоритм выбора метода реконструктивной и эстетической реабилитации в зависимости от вида дефекта тканей области головы и шеи.
При лечении гигантских опухолей околоушной слюнной железы разработана технология нейроонкохирургической операции, включающей идентификацию лицевого нерва с его сохранением, замещение дефекта аллотрансплантатом, предупреждение развития аурикулотемпорального синдрома.
Разработана система экспертной оценки результатов реабилитации пациентов реконструктивными, пластическими и эстетическими методами на основе систематизированной шкалы классов качества реконструкции тканей (ККРТ) и расчета коэффициента реабилитации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В результате широкого внедрения предложенных методов формирования васкуляризированных лоскутов в сочетании с аутотрансплантататами и различными видами аллотрансплантатов решена актуальная и важная проблема хирургии и онкологии - повышения эффективности хирургического лечения больных с травмами и опухолями головы и шеи, появилась возможность добиться более полного восстановления утраченных тканей.
Внедрение разработанных методов позволит увеличить число больных опухолями головы и шеи, охваченных хирургическим лечением, ускорить реабилитацию, сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить качество их жизни.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-Челюстно-Лицевых хирургов E.A.C.M.F.S. (Мюнстер, 2002); на третьем международном конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва, 2002); на VI Конгрессе Международной Ассоциации Морфологов (Уфа, 2002); на VI Congress of Plastic and Reconstructive Surgery and Oncology (Новосибирск, 2002); на 9 Международном Конгрессе «Oral Cancer» (New Delhi, 2003); на VI Международном Конгрессе ОПРЭХ (Ярославль, 2003); на заседании Проблемной комиссии БГМУ «Онкология» (Уфа, 2004); восьмой научной сессии Ассоциации онкологов РБ (Уфа, 2004); на VII Congress of Plastic and Reconstructive Surgery and Oncology (Москва, 2004); на VIII Российском Онкологическом Конгрессе (Москва, 2004); на межрегиональной конференции «Онкология: теория и практика» (Тюмень, 2004); на Международном Конгрессе по новым технологиям в медицине (Томск, 2004); на 9 конгрессе Австрийской ассоциации Челюстно-лицевых хирургов (Зальцбург, Австрия, 2005); на Всероссийской конференции «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения» (Челябинск, 2005); на втором (VI) Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии» (Москва, 2005). В завершенном виде диссертация доложена на межкафедральном совещании хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета (2005).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, в отделении опухолей головы и шеи Башкирского республиканского онкологического диспансера, отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии ВЦГ и ПХ и отделении реконструктивной и пластической хирургии Челябинской областной клинической больницы.
Разработанные методы формирования, применения костно-мышечных, слизисто-сосудистых и свободных лоскутов внедрены в практику отделения опухолей головы и шеи РОД г. Уфы, отделения реконструктивной челюстно-лицевой хирургии ВЦГ и ПХ, отделения реконструктивной и пластической хирургии Челябинской областной клинической больницы, учебный процесс кафедры онкологии Башкирского медицинского университета, кафедры глазной и пластической хирургии ИПО ГОУ ВПО БГМУ ФА З СР РФ, учебный процесс кафедры онкологии с курсом ЛОР болезней и последипломного обучения курсантов в Южно-Казахстанской государственной медицинской академии и практику отделения хирургии опухолей головы и шеи Южно-Казахстанского ООД, в практику отделения опухолей головы и шеи Иркутской Ордена Знака Почета областной клинической больницы, клинику хирургии г. Мюнстер, Германия.
ПУБЛИКАЦИИ
Научные положения, разработки, методы, технологии, и основные практические результаты диссертационного исследования опубликованы в монографии и 43 печатных работах в отечественных и зарубежных изданиях, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 6. Получено два патента Российской Федерации и четыре свидетельства на интеллектуальную собственность.
Положения, выносимые на защиту:
1. Классификация дефектов и методика формирования костно-мышечных артериализированных лоскутов при опухолевой патологии и травмах головы и шеи.
2. Метод пластики височно-нижнечелюстного сустава, дефектов после удаления опухолей орофарингеальной зоны и реабилитации больных со смешанными опухолями околоушной слюнной железы.
3. Алгоритм выбора метода реконструктивной и эстетической реабилитации в зависимости от вида дефекта головы и шеи.
4. Система экспертной оценки результатов реабилитации пациентов реконструктивными, пластическими и эстетическими методами на основе систематизированной шкалы классов качества реконструкции тканей (ККРТ) и расчета коэффициента реабилитации.
БЛАГОДАРНОСТИ
Автор выражает благодарность своим учителям - научным консультантам -профессору Ш.Х. Ганцеву и профессору А.Г. Пухову, профессору Э.Р. Мулдашеву и д.м.н. Н.Е. Сельскому за помощь и поддержку а таюке своим коллегам, с участием которых состоялось настоящее исследование.
Пластика дефектов местными тканями
Основной принцип современной онкологии - неотложное устранение дефектов, образовавшихся после удаления опухолей. При опухолях небольших размеров большинством авторов используются местные ткани (19, 24, 88, 111, 145). Преимущества этого метода заключаются в совпадении цвета, толщины, однородности структуры, сокращении сроков лечения. Для увеличения растяжимости кожи и получения дополнительного материала проводили дополнительные разрезы, придавая дефекту вид геометрической фигуры (187), используя «ротационные» или «скользящие» лоскуты (24,177,227), выкраивая встречные треугольные лоскуты, математически обоснованные А.А. Лимбергом (88).
Несмотря на многочисленные преимущества перед свободной пересадкой кожи и пластикой стебельчатым лоскутом, небольшие запасы пластического материала в местных тканях не позволяют широкое их применение (4, 11, 19, 73, 111,145, 177).
Кожно-жировые лоскуты выкраивают вне сосудистых зон, и кровоснабжение их страдает. Для адекватного приживления необходимо соблюдать соотношение длины и ширины 2:1. Развивая идею взятия кожно-жирового лоскута вдали от дефекта для получения большего количества пластического материала, В.П. Филатов (177) в 1916 году предложил новый метод пластики круглым стеблем. Появилась возможность получения необходимого пластического материала на скрытых участках тела. Исследования показали, что стебель за время своего формирования и воспитания превращается в особый кожный орган с замкнутой системой кровообращения (11,45). Вопросом клинического применения тканей Филатовского стебля для устранения различных дефектов головы и шеи в нашей стране было уделено много внимания (1, 11, 20, 49, 73, 177, 184). При помощи Филатовского стебля закрывали сквозные и несквозные дефекты мягких тканей лица, щеки, тотальные дефекты губ, носа, подбородка, дефекты неба, мягких тканей черепа, глотки (111, 152, 177). Длительное время стебель Филатова был «рабочей лошадью» восстановительной хирургии, но отрицательные стороны сводят на нет его применение, особенно в онкологии, где с увеличением объема хирургических вмешательств все чаще возникают показания к первичной пластике.
Основные недостатки стебля Филатова (114): 1. Длительность формирования 2. Утрата важных свойств стебля и, вследствие этого, большое количество неудач на заключительных этапа пластики. Особенно увеличивается количество неудач после предшествующей лучевой терапии (20, 137, 161).
Характеристика клинического материала
В отделении опухолей головы и шеи Башкирского республиканского онкологического диспансера, отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии ВЦГ и ПХ и отделении реконструктивной, пластической и эстетической микрохирургии Челябинской областной клинической больницы с1981по2004 годы находилось 540 пациентов с новообразованиями, дефектами и деформациями головы и шеи, которым производилась реконструкция дефектов артериализированными лоскутами, микрохирургическими лоскутами, аваскулярными аутотрансплантатами и аллотрансплантатами. Эти больные составили основную группу. У 255 пациентов был местно-распространенный рак головы и шеи III и IV стадии. Из них у 178 больных наблюдался рецидив опухоли после радикальной лучевой терапии, комбинированного и хирургического лечения. Возраст колебался от 8 до 70 лет. Для замещения дефектов использован 181 артериализированный лоскут 20 видов, 114 микрохирургических лоскутов, 126 жировых «Аллоплантов», 219 «Аллоплантов» всех видов (костных, сухожильных, дермальных и т.д.). 55 аваскулярных аутотрансплантатов. Все больные основной группы с новообразованиями и дефектами головы и шеи были разделены на три подгруппы по способу замещения дефекта: 1 подгруппа—больные со злокачественными новообразованиями головы и шеи, которым после радикального удаления опухоли произведена реконструкция дефекта артериализированными лоскутами -152 человека. 2 подгруппа- больные со злокачественными новообразованиями головы и шеи, которым после радикального удаления опухоли произведена реконструкция дефекта свободными лоскутами - 103 человека. 3 подгруппа - больные с Рубцовыми деформациями и контурными дефектами головы и шеи, которым производилась пластика ауто-, алло- и эксплантатами — 285 человек. Контрольная группа больные со злокачественными новообразованиями головы и шеи, которым после радикального удаления опухоли произведена реконструкция дефекта местными тканями, кожно-жировыми лоскутами — 119 человек и 50 больных с доброкачественными новообразованиями, которым пластика дефекта не производилась. Дизайн исследования и сведения о группах пациентов показаны на рисунке 1. Работа над диссертацией состояла из нескольких последовательных этапов, на каждом из которых решались определенные задачи, направленные на улучшение реконструктивной, эстетической, а, следовательно, и социальной реабилитации пациентов после радикального удаления опухолей и при операциях по устранению врожденных и приобретенных дефектов головы и шеи. Этапы научного исследования: Первый этап - радикальное удаление опухолей с пластикой кожно-фасциальными лоскутами; Второй этап - радикальное удаление опухолей с пластикой кожно-мышечными лоскутами; Третий этап - радикальное удаление опухолей с пластикой костно-мышечными лоскутами; Четвертый этап—радикальное удаление опухолей с пластикой свободными лоскутами; Пятый этап - пластика врожденных и приобретенных дефектов головы и шеи аллотрансплантатами серии «Аллоплант»; Шестой этап - радикальное удаление опухолей с пластикой дефектов комбинацией различных пластических материалов; Седьмой этап - разработаны методики количественной оценки качества реабилитации, выведен и математически обоснован коэффициент реабилитации на основе индекса качества реконструкции тканей, внедрены методы оценки качества жизни онкологических больных после лечения. Основная и контрольная группы сопоставимы по ведущим критериям: стадии рака, возрасту больных, полу, локализации процесса и т. д. Распределение больных по полу и возрасту в I подгруппе представлено в таблице 1.Мужчин было 102, женщин 50. Возраст колебался от 8 до 70 лет. Самая многочисленная группа в возрасте от 41 до 60 лет составила 94 человека. В двух подгруппах ( I и II) пациенты наиболее социально-активного возраста - до 60 лет - составили абсолютное большинство (217 больных -85 %). Выполнение реконструктивных операций позволило провести их социальную реабилитацию. 58 (22,7 %) пациентов были молодыми людьми в возрасте до 40 лет. Выполнение реконструктивной операции у таких пациентов оправдано в связи с возможностью практически полного восстановления функции повреждённого органа и последующей физической и социальной реабилитацией пациента.
Пластика простых и комбинированных дефектов мягких тканей головы и шеи кожно-фасциальными лоскутами
Для пластики простых и комбинированных дефектов мягких тканей головы и шеи нами использовалось 140 артериализированных лоскутов. Из них 100 кожно-фасциальных, 3 слизисто-сосудистых и 37 кожно-мышечных.
На первом этапе исследования больным с новообразованиями головы и шеи после радикального удаления опухолей проводилась реконструкция дефектов кожно-фасциальными лоскутами.
Для пластики слизистой и красной каймы нижней губы нами разработан артериализированный лоскут из слизистой оболочки щеки на лицевой артерии и вене.
Из кожно-фасциальных использовано 58 лобно-височных, 22 дельто-пекторальных, 11 теменно-затылочных, 6 лобных, 2 забраловидных и 1 затылочный. Наиболее часто, особенно в начале работы, мы использовали лоскуты скальпа. К ним относятся лобный, затылочный, забраловидный, лобно-височный и теменно-затылочный лоскуты.
Выкраивание кожных лоскутов в области лба позволяет перемещать на ближайшие дефекты полноценные, сохраняющие хорошее кровоснабжение и иннервацию лоскуты. На рисунках 6-9 представлена схема кровоснабжения и способ выкраивания лобного лоскута для замещения дефектов носа.
Рисунок 8. Больная после второго этапа пластики. Лоскут отсечен и возвращен на место. Рисунок 9. Больная через 5 лет после пластики.
Кожа срединных отделов лба кровоснабжается ветвями глазничной артерии: a. supratrochlearis и a. supraorbitalis. Надблоковая артерия выходит из глазницы у медиального угла, огибает надглазничный край и, направляясь кверху, кровоснабжает кожу и мышцы лба. Ее ветви анастомозируют с ветвями одноименной артерии противоположной стороны. A. supraorbitalis располагается непосредственно под верхней стенкой глазницы. Направляясь вперед, она огибает глазничный край в области надглазничной вырезки, следует кверху в область лба, где кровоснабжает кожу. Концевые ветви надглазничной артерии анастомозируют с a. temporalis superficialis.
Лоскут на лбу выкраивают в вертикальном направлении или по диагонали, в зависимости от высоты лба и от расположения линии роста волос. Таким лоскутом можно закрыть дефекты шириной до 6 см. При
Свободный лоскут широчайшей мышцы спины
В подмышечной ямке от подмышечной артерии отходит наиболее крупная её ветвь - подлопаточная артерия, которая, пройдя вниз на 5-6 см, в свою очередь, делится на артерию, огибающую лопатку и грудоспинную артерию. Последняя является основным артериальным стволом, питающим широчайшую мышцу спины, и вступает в переднюю часть широчайшей мышцы спины на границе верхней и средней её трети (на границе нижнего угла лопатки), отдавая перед этим одну или две ветви к передней зубчатой мышце. Венозный отток осуществляется обычно через две комитантные вены, которые вблизи от подмышечной ямки обычно сливаются в один ствол. В жировой клетчатке между широчайшей и передней зубчатой мышцей в 3-4 см. от бифуркации подлопаточной артерии к сосудистому пучку присоединяется двигательный нерв, который входит в широчайшую мышцу вместе с артерией и веной. Длина сосудистого пучка составляет от 8 см до 15 см.; диаметр сосудов — обычно не менее 1,5-3 мм. От наружной поверхности мышцы к подкожной клетчатке и коже проходят многочисленные перфорантные артерии диаметром 0,2-0,3 см., которые обеспечивают питание подкожной клетчатки и кожи, покрывающей мышцу.
К достоинствам лоскута следует отнести его доступность, простоту взятия и значительные размеры. Также положительным качеством является длина сосудистой ножки и диаметр сосудов, что позволяет накладывать анастомозы за пределами патологического очага с минимальными техническими трудностями, что особенно важно при хирургическом лечении тяжёлых обширных лучевых повреждений мягких тканей на фоне длительно существующей в ране устойчивой госпитальной инфекции.
К неблагоприятным особенностям этого лоскута следует отнести его значительную и неравномерную толщину, а также образование косметических дефектов в донорской зоне, связанное со сложностью пластики при заборе лоскута значительных размеров.
Частично компенсировать эти недостатки удаётся при использовании только лишь одной мышцы, укрывая её затем расщеплённым кожным трансплантатом. Такой приём позволяет значительно уменьшить толщину лоскута, особенно если речь идёт о тучных пациентах, и максимально упростить укрытие дефекта в донорской зоне.
В нашем исследовании мы применили торакодорзальный лоскут у 16 больных для замещения обширных глубоких дефектов, среди которых было 6 пациентов, где была использована только широчайшая мышца спины, укрытая расщеплённым кожным трансплантатом. Для иллюстрации приводим наблюдение:
Больной 3. 32 лет (история болезни № 10097), госпитализирован по поводу рецидивирующей базалиомы затылочной области. Ранее неоднократные попытки иссечения опухоли с ушиванием раны, пластикой кожным аутотрансплантатом, курсы лучевой терапии (точных данных о характере лучевой терапии нет, поскольку лечение проводилось в одной из клиник Германии). При поступлении имеется язва диаметром до 4 см, в опухолевый процесс вовлечён сосцевидный отросток, затылочная кость. Вид пациента до операции представлен на рисунке .
Рецидив базалиомы верифицирован гистологическим исследованием № 1692/96. Во время операции широко иссечен патологический очаг в пределах здоровых тканей, резецированы фрагменты затылочной и височной костей, сосцевидный отросток. Образовавшийся дефект укрыт полнослойным торакодорзальным лоскутом с включением его в наружную сонную артерию и яремную вену.
