Введение к работе
Актуальность темы
Артерио-венозные фистулы (АВФ) составляют значительную долю в структуре сосудистой патологии, при лечении которой в настоящее время используется эндоваскулярный метод. Нозологические формы весьма разнообразны - это различные варианты прямых артерио-венозных фистул, непрямые или дуральные артерио-венозные фистулы (ДАВФ), фистульные артерио-венозные мальформации (АВМ) головного мозга. Общим патофизиологическим фактором при этой патологии является наличие артерио-венозного шунта. В зависимости от локализации артерио-венозного шунта, объема патологического кровотока, направления дренирования и состояния дренажных путей, степени расстройства гемодинамики мозга существуют определенные существенные различия между нозологическими формами. Во многом именно эти факторы определяют особенности клинического течения заболевания, а также тактику и характер эндоваскулярных вмешательств в том или ином случае. Дифференциальный диагноз АВФ по клиническим и неинвазивным методам исследования в значительной степени затруднителен и зачастую первичный диагноз оказывается ошибочным. Неправильный выбор методов лечения на первичном этапе значительно ограничивает возможности последующего эндоваскулярного лечения АВФ, а иногда приводит к серьезным осложнениям и инвалидизации больных.
При лечении АВФ используются три основных метода, а также их комбинации. Это прямой хирургический метод (иссечение или разобщение артерио-венозного шунта), эндоваскулярный метод (выключение артерио-венозного шунта путем различных видов эмболизации и окклюзии) и методы радиологического воздействия (радиохирургия и радиотерапия).
Прямые хирургические методы разобщения АВФ головы и шеи сложны и сопряжены с серьезными осложнениями, поэтому в настоящее время используются редко (Parkinson D., 1973, 1988; Inoue Т. et al, 1990; Goto К. et al, 1999; Finn M. et al, 2007).
В эндоваскулярном лечении прямых АВФ, в частности, таких, как ка-ротидно-кавернозные соустья (ККС), достигнуты существенные успехи. В большинстве случаев (90-100%) удается произвести полное разобщение соустья с сохранением просвета внутренней сонной артерии (ВСА) у 50-80% больных (Сербиненко Ф.А., 1971, 1972, 1974, 1975, Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1971; Debrun G. et al, 1981, 1988; Higashida R. et al, 1989; Lewis A. et al, 1996; Wu Z. et al, 1999). Однако нерешенными остаются вопросы, связанные с рецидивами соустий, формированием ложных аневризм в кавернозном синусе в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, сохранением проходимости ВСА при сложных ее разрывах. Использование современных эндоваскулярных методик весьма перспективно для решения этих вопросов (Redekop G. et al, 2001; Yang Z. et al., 2004; Seruga T. et al, 2006; Troffkin N. et al, 2007; Archondakis E. et al, 2007).
ДАВФ составляют 10-15% от всех интракраниальных артерио-
венозных шунтов (Lasjaunias P. et al., 1986). Наиболее часто они формируются в кавернозном, поперечном и сигмовидном синусах, значительно более редки случаи формирования фистул в других синусах и твердой мозговой оболочке (ТМО) основания черепа (Barrow D.L. et al, 1985; Terada Т. et al, 1996). Помимо наиболее частых источников кровоснабжения - менингеальных артерий, в кровоснабжении дуральной фистулы могут участвовать ветви мозговых сосудов через пиально-дуральные анастомозы (ПДА). Фистулы с ретроградным дренированием по венам мозга в 40%-80% случаев являются причиной внутричерепных кровоизлияний (Awad I. et al, 1990; Cognard С. et al, 1995, 1999; VanDijk M., 2002). При лечении ДАВФ широко используется трансартериальная (ТА) эмболизация менингеальных артерий. Однако из-за особенностей артериального кровоснабжения ТМО, имеющей обширные территории артериальных и венозных анастомозов, радикальность эмболи-зации ДАВФ твердыми частицами не превышает 20-30% (Падалко П.И., Сербиненко Ф.А., 1974; Сербиненко Ф.А., 1975; Некипелов Е.Ф., 1981; Fer-mand М. et al., 1987; Barnwell S. et al, 1991; Davies M. et al, 1997). Особые перспективы трансартериального разобщения ДАВФ открывает использование неадгезивного препарата ONYX, который в силу своих физических свойств, глубоко проникая в анастомотическую сеть оболочечных сосудов, позволяет надежно окклюзировать непрямые фистулы (Suzuki S. et al, 2006; Lucas С. et al, 2007; Nogueira R. et al, 2008). Клиническое применение препарата начато недавно и требует анализа отдаленных результатов лечения.
При использовании методики трансвенозной (ТВ) окклюзии ДАВФ показатель тотального выключения достигает 80% (Meyers P. et al., 2002; Klisch J. et. al, 2003). Однако опыт венозной окклюзии и эмболизации представлен описанием единичных клинических наблюдений или небольших серий наблюдений (Halbach V.V. et al, 1989; Goldberg R.A. et. al, 1996; Halbach V.V. et al, 1997; Mironov A., 1998; Chun G.F., Tomsick T.A., 2002; Cheng K. et al., 2003). Сложности использования метода связаны со значительной вариабельностью венозной системы, трудной навигацией по интракраниальным венам, а также возможностью реверсии оттока крови из фистулы в мозговые вены в случае неудачной окклюзии венозных коллекторов. В связи с этим требуется дальнейшая всесторонняя техническая отработка метода и систематизация показаний к его использованию при различных вариантах АВФ.
Отсутствие общей классификации АВФ головы и шеи затрудняет унификацию научных и клинических данных, на основе которых было бы возможно создание адекватных алгоритмов лечения этой патологии. Таким образом, решение освещенного круга проблем в диагностике и хирургическом лечении АВФ головы и шеи на основе всестороннего и комплексного подхода является актуальным на современном этапе развития эндоваскулярной нейрохирургии.
Цель работы
Разработать дифференцированный подход и оценить эффективность эндоваскулярного лечения больных с артерио-венозными фистулами головы и шеи на основе совершенствования существующих и разработки новых методов эмболизации с использованием современных эндоваскулярных технологий.
Задачи исследования
-
Описать клиническую симптоматику и особенности течения различных вариантов артерио-венозных фистул головы и шеи.
-
Изучить влияние ангиоархитектоники артерио-венозных фистул на клиническое течение заболевания и эффективность методов эндоваскулярного лечения.
-
Систематизировать полученные данные по рентгеноангиоархитекто-нике и клинической симптоматике артерио-венозных фистул в сводной классификации.
-
Систематизировать и описать приемы и методы катетеризации афферентных сосудов и эмболизации артерио-венозных фистул при использовании современных микрокатетеров.
-
Разработать и обосновать применение венозного эндоваскулярного доступа при лечении прямых и непрямых артерио-венозных фистул.
-
Отработать оптимальный алгоритм проведения эндовазальных вмешательств при артерио-венозных фистулах, обосновать этапность проведения эмболизации.
-
Изучить результаты различных методов эмболизации с использованием современных эндоваскулярных технологий.
Научная новизна
Разработана рабочая клинико-ангиографическая классификация артерио-венозных фистул головы и шеи.
Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы эндоваскулярного лечения артерио-венозных фистул головы и шеи с использованием современных эндоваскулярных технологий в зависимости от локализации и ангиоархитектоники. Это позволило оптимизировать хирургическую тактику лечения больных с этой патологией, повысить эффективность лечения и в 1,5 раза снизить интраоперационные осложнения.
Отработан и внедрен в повседневную клиническую практику метод эн-доваскулярной трансвенозной окклюзии, что значительно повысило радикальность эндоваскулярных вмешательств при артерио-венозных фистулах.
На основе изучения венозного кровообращения, его возможной компенсации в условиях существования патологического артерио-венозного шунта по данным церебральной ангиографии более полно представлены механизмы формирования венозной гипертензии, а также определен оптимальный комплекс хирургических вмешательств, направленных на ее устранение.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Наиболее эффективным и малотравматичным методом лечения артерио-венозных фистул головы и шеи является эндоваскулярный метод.
-
Клинико-ангиографический принцип классификации позволяет адекватно систематизировать клинические проявления и определить оптимальную хирургическую тактику эндоваскулярного разобщения артерио-венозных фистул головы и шеи.
-
Дифференцированное использование современных эндоваскулярных методик позволяет увеличить на 19% долю реконструктивных операций у больных с прямыми артерио-венозными фистулами головы и шеи.
-
Использование методики трансвенозного разобщения в 2,6 раза повышает радикальность разобщения дуральных артерио-венозных соустий в кавернозном синусе по сравнению с трансартериальной эмболизацией.
-
Перевязка сосудов на шее, а также использование эндоваскулярных методик, приводящих к проксимальной окклюзии и эмболизации афферентных сосудов, являются неадекватными методами лечения артерио-венозных фистул головы и шеи и должны быть исключены из хирургической практики.
Практическая значимость
Предложена клинико-рентгенологическая классификация АВФ, которая может быть рекомендована к использованию в практике нейрохирургов, офтальмологов и рентгенологов.
На основе анализа большого клинического материала разработан оптимальный комплекс мероприятий, направленный на совершенствование методов диагностики и лечения артерио-венозных фистул.
Выработаны показания к различным видам эндоваскулярного лечения артерио-венозных фистул головы и шеи в зависимости от их анатомических вариантов.
Проанализированы причины осложнений при проведении эндоваскулярных вмешательств у больных с артерио-венозными фистулами, на основе чего даны рекомендации по их предотвращению.
Достигнуты отличные результаты эндоваскулярного лечения артерио-венозных фистул головы и шеи.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в повседневной практике в ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко" РАМН, применяются в учебно-лекционном процессе при проведении занятий с курсантами кафедры детской нейрохирургии РМАПО, а также на выездных циклах обучения специалистов в регионах России. По материалам и тематике диссертации в составе авторского коллектива соискателю присуждена премия правительства РФ по науке и технике за 2006 г. за разработку и внедрение в практику комплекса методов реконструктивной и минимально инвазивной нейрохирургии при посттравматической патологии черепа и головного мозга в условиях мирного времени и военных конфликтов.
Апробация работы состоялась 4 сентября 2008 г. на совместном расширенном заседании проблемных комиссий "Нейрохирургическое лечение сосудистой патологии головного мозга", "Хирургия основания черепа", "Нейротравма" ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко".
Основные положения диссертации были доложены на: Международном научно-практическом семинаре "Новые технологии в неотложной эндо-васкулярной хирургии" (Москва, 1996г.); II съезде нейрохирургов России (Н. Новгород, 1998); Московской научно-практической конференции "Современные аспекты нейроофтальмологии" (Москва, 1997); итоговых конференциях по завершенным темам ГУ "НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко" (Москва, 2000, 2006); III съезде нейрохирургов России (С-Петербург, 2002); заседании Ученого Совета ГУ "НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко", посвященном 75-летию со дня рождения акад. Ф.А. Сербиненко (Москва, 2003); III съезде нейрохирургов России (С-Петербург, 2004); 8 Московской Научно-практической нейроофтальмологической конференции (Москва, 2004); международном семинаре специалистов по интервенционнной кардиологии и эндоваскулярной хирургии (Москва, 2004); II Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2005); 7th Meeting of the Furo-pean Neuro-Ophthalmology Society (Moscow, 2005); международном симпозиуме "Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты" (Москва, 2005); Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery (Caen, France. 2006); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); ESNR-ICS 2006 (Geneva, Switzerland, 2006); II международной школе по эндоваскулярной нейрохирургии (С-Петербург, 2007); II Всероссийской конференции "Детская нейрохирургия" (Гкатеринбург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии" (Москва, 2006, 2007); II Всероссийском конгрессе "Церебро-васкулярная патология и инсульт" (С-Петербург, 2007); Съезде нейрохирургов стран Причерноморья (Ольгинка, 2007); Научно-практической конференции "Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний" (Москва, 2008); Международной конференции "Современные достижения эндоваскулярной нейрохирургии", посвященной 80-летию со дня рождения Ф.А. Сербиненко (Москва, 2008). По теме диссертации опубликовано 39 работ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Она изложена на 402 страницах текста, содержит 115 рисунков и 47 таблиц. Список литературы включает 624 источника, из них 109 отечественных.
