Содержание к диссертации
Список сокращений 4
Введение. Общая характеристика работы 5
Глава 1. Травматические внутричерепные гематомы большого объема (100 и более см ) супратенториальной локализации.
Обзор литературы 11
Этиология и патогенез 11
Особенности клинической картины больших гематом 24
Инструментальная диагностика. 28
Лечение больных с большими гематомами 39
Исходы хирургического лечения у пострадавших с большими гематомами 44
Глава 2. Материал и методы исследования 48
Характеристика группы больных 48
Методы обследования больных 53
2.2.1. Оценка неврологического статуса и тяжести состояния больных 53
Рентгенологическое исследование 56
Эхо - энцефалоскопия 56
Компьютерно-томографическое обследование 56
Ангиография 59
Хирургическое лечение больных с большими гематомами 59
Патоморфологическое исследование 60
Статистический анализ 60 Глава 3. Особенности клиники больших гематом 62 3.1. Декомпенсированный вариант клинического течения больших
гематом 68
3. 2. Субкомпенсированный вариант клинического течения
больших гематом 73
з Глава 4. Особенности инструментальной диагностики больших гематом 78
4.1. Эхо-энцефалоскопия 78
Ангиография 78
Компьютерная томография 79
4.3.1. Определение взаимосвязи уровня угнетения сознания и исходов у
больных с большими гематомами от объема гематомы 79
4.3.2. Определение взаимосвязи уровня угнения сознания, исходов у
пострадавших с большими гематомами и ушиба головного мозга 82
Определение взаимосвязи уровня сознания, исходов лечения у больных с большими гематомами и субарахноидального кровоизлияния 86
Значение величины поперечного смещения для клинической картины и исходов лечения у больных с большими гематомами 89
4. 3. 5. Влияние аксиальной дислокации на клиническую картину и исходы у
больных с большими гематомами 100
Глава 5. Хирургическое лечение и исходы у больных с большими
гематомами 112
5.1. Результаты хирургического лечения у больных с декомпенсированным
вариантом клинического течения 119
5.2. Результаты хирургического лечения у больных с субкомпенсированным
вариантом клинического течения 125
5. 3. Влияние длительности дооперационного периода на исходы
хирургического лечения у больных с большими гематомами 129
5. 4. Влияние возраста на исходы хирургического лечения
у больных с большими гематомами 132
5. 5. Осложнения в послеоперационном периоде. 133
5.6.Причины летальных исходов у больных с большими гематомами 135
Глава 6. Прогнозирование исходов хирургического лечения больших
гематом 138
Заключение.
Выводы
Рекомендации в практику
Библиография.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
кт кпт
осг оэг оэсг посг
тчмт
шкг
ангиография
большие гематомы
вентрикуло-краниальный коэффициент
внутричерепная гематома
внутричерепное давление
декомпрессивная трепанация
компьютерная томография
костно-пластическая трепанация
магниьно-резонансная томография
острая субдуральная гематома
острая эпидуральная гематома
острая эписубдуральная гематома
подострая субдуральная гематома
субарахноидальное кровоизлияние
тяжелая черепно-мозговая травма
черепно-мозговая травма
- шкала комы Глазго
Введение к работе
Актуальность темы
Травматизм был и остается одной из основных причин смертности, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Данные эпидемиологических исследований показывают, что черепно-мозговые травмы в структуре травматизма являются одной из основных причин смертности и снижения трудовой активности населения индустриальных стран [46]. Частота черепно-мозговой травмы составляет 36-40% от всех видов травмы [65]. В России в 1993 году с нейротравмой лечилось 93247 человек, в 1998 году - 98000. Больных с ЧМТ из них было 71,2% [2, 37]. Частота травматических поражений черепа и мозга по России совпадает с частотой ЧМТ в мире и составляет 4 случая на 1000 человек [72, 244]. Большинство пострадавших - люди трудоспособного возраста. Среди причин инвалидизации ведущее место занимает тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ). Она приводит к необратимым нарушениям здоровья у 25-30 % пострадавших [109], а летальность составляет при ТЧМТ - 68-70% [244]. ЧМТ требует как прямых затрат на лечение пострадавших, так и затрат на реабилитацию выживших больных, что приводит к большим экономическим потерям [78].
К тяжелой черепно-мозговой травме в настоящее время, относят повреждение головного мозга, обусловливающее нарушение уровня сознания пациента в 3-8 баллов по шкале комы Глазго, при оценке его не менее, чем через 6 часов с момента травмы, в условиях коррекции артериальной гипотензии, гипоксии и отсутствия какой-либо интоксикации и гипотермии [35, 40, 88, 130].
Одним из видов ТЧМТ являются внутричерепные гематомы (ВЧГ). Они составляют от 2% до 16,6% от всей ЧМТ [80, 109, 189, 266].
С появлением методов КТ и МРТ диагностика ТЧМТ значительно улучшилась. Появилась возможность определять до операции количественные
6 (размер, объем, толщина) параметры ВЧГ, сроки ее образования, вид и степень поперечной и аксиальной дислокации, состояние цистерн и желудочков мозга. Однако, не смотря на сокращение дооперационного периода, летальность при ТЧМТ и внутричерепных травматических гематомах остается высокой, а у многих выживших пострадавших (25-30%) сохраняется грубый неврологический дефицит [119, 145, 177,256].
В последние годы создаются банки данных на основе анализа опыта крупнейших нейрохирургических центров. Учет полученных результатов за последнее десятилетие позволили снизить летальность при ТЧМТ на 9-11% [120, 159, 166, 187]. Однако, единой методики по лечению ТЧМТ, и в том числе БГ пока нет.
В литературе обсуждаются вопросы лечебной тактики при травматических ВЧГ небольшого объема - до 50 см [10, 16]. Специальных работ, касающихся тактики ведения больных с ВЧГ большого объема (более 100 см ), характера их клинического течения мы не встретили, хотя они составляют значительную долю среди ВЧГ и обладают рядом особенностей клинических проявлений и исходов. Показатели клинических и инструментальных исследований при травматических БГ неоднозначно оцениваются различными авторами.
Тяжесть состояния пострадавших, высокая послеоперационная летальность, большое количество необратимых неврологических нарушений у пациентов с БГ делают актуальным разработку по изучению особенностей клиники, течения и диагностики данной патологии. Удаление самой БГ при грубом дислокационном синдроме, часто не приводит к улучшению состояния пострадавшего. Поэтому важное значение приобретают как особенности хирургической тактики при БГ, так и ведение послеоперационного периода.
Цель исследования: уточнить особенности клинической картины, диагностики и хирургической тактики у больных с травматическими внутричерепными гематомами большого (100 см3 и более) объема.
Задачи исследования
1) Определить частоту БГ в структуре всех ВЧГ.
Уточнить особенности клинического проявления и вариантов течения БГ.
Выявить особенности развития дислокационного синдрома при БГ на основании клиники, КТ - исследований.
Выявить взаимосвязь клинической картины БГ с данными КТ.
Выявить зависимость результатов лечения от тяжести состояния больных, степени развития дислокационного синдрома, сроков и характера хирургического вмешательства.
Уточнить хирургическую тактику при БГ.
Научная новизна
В результате исследования впервые выявлено, что БГ в структуре травматических ВЧГ составляют значительную часть (более 30%). Установлена частота сочетания БГ и ушибов мозга. Выявлены особенности клинической картины и развития дислокационного синдрома при БГ. Впервые доказано, что результаты инструментальных методов (КТ) взаимосвязаны с клинической картиной и имеют прогностическое значение. Установлена прогностическая значимость для исхода заболевания различных клинических данных (уровень угнетения сознания по ШКГ, наличие очаговых полушарных неврологических симптомов) и результатов КТ (величина поперечного смещения срединных структур мозга, объем и толщина ВЧГ, наличие вторичной ишемии мозга, степень деформации цистерн основания и плотность стволовых отделов мозга). Показано что, при оценке данных КТ у больных с БГ необходимо учитывать не только
объем самой гематомы, но и объем всей зоны патологического очага. Благодаря данным, полученным в результате исследования, впервые установлена возможность благоприятного исхода у больных с БГ, поступивших в терминальном и крайне тяжелом состоянии.
Практическая значимость
Применение данных исследования позволило прогнозировать исходы БГ в зависимости от объема гематомы, поперечного смещения срединных структур головного мозга, степени аксиальной дислокации, и добиться снижения летальности у больных, поступивших в терминальном и крайне тяжелом состоянии на 22%. Определены виды хирургического вмешательства (декомпрессивная или костно-пластическая трепанация) в зависимости от клинической картины и структуры патологического очага. Выявлена тенденция улучшения исходов заболевания при КПТ по сравнению с ДКТ. Показано значение сроков хирургического вмешательства (от момента травмы) на исходы БГ: наилучшие результаты хирургического лечения БГ отмечены при проведении операции не позднее 6 часов от момента получения травмы (у больных с декомпенсированным вариантом клинического течения).
Положения, выносимые на защиту
Травматические внутричерепные гематомы большого объема (100 см3 и более) относятся к тяжелой черепно-мозговой травме и составляют значительную часть (более 30%) в структуре травматических внутричерепных гематом.
Гематомы большого объема обладают особенностями клинической картины и течения заболевания. Большинство пострадавших уже в первые часы после травмы поступают в коматозном состоянии без полушарной неврологической симптоматики. На первый план в клинической картине выступают признаки дислокационного синдрома. Крайне тяжелое
состояние больных, несмотря на отсутствие очаговой полушарной неврологической симптоматики позволяют предполагать наличие БГ и диктуют проведение экстренного обследования (КТ).
Быстрое развитие дислокационного синдрома с клинической картиной вклинения мозга обусловлено давлением на него как самой гематомы, так и всего патологического очага, выявляемого при КТ и ангиографии.
Летальность при БГ зависит от тяжести состояния больного при поступлениии. У больных с ОСГ прогностическое значение имеют данные КТ-исследования: объем и толщина самой гематомы, объем ушиба мозга и окружающей его зоны перифокального отека, объем зоны вторичной ишемии (обусловленной пережатием церебральных сосудов смещенным мозгом). При проведении хирургического вмешательства в течение первых 6 часов от момента поступления даже среди больных, поступивших в терминальном состоянии возможны благоприятные исходы.
При удалении БГ целесообразно применение костно-пластической трепанации. Декомпрессивная трепанация оправдана лишь в тех случаях, когда мозг после удаления гематомы начинает пролабировать в трепанационный дефект.
Апробация работы
Материалы исследований доложены на заседании Московского общества нейрохирургов, 1999, научно-практической конференции "Черепно-мозговая травма" в НИИСП им. Н. В. Склифосовского, 1999, III съезде нейрохирургов России в Санкт- Петербурге, 2002.
По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде статей в центральной печати и тезисов на съездах, конференциях, симпозиумах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 рисунками и 39 таблицами, состоит из введения, 6 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, охватывающего 266 названий работ отечественных и зарубежных авторов.
