Введение к работе
Актуальность проблемы
Пневмоцефалия (ПЦ) в нейрохирургической практике имеет глубокую историю. Впервые термин ПЦ упоминается в 1884 году Chiari (1884) для описания внутричерепного нахождения воздуха. В настоящее время под термином пневмоцефалия понимается скопление воздуха в полости черепа. J.W. Markham (1967), изучая 295 случаев ПЦ показал, что в 73,8% наблюдений травма явилась наиболее частой причиной, на втором месте по частоте встречаемости опухоли (12%), далее инфекции (8,8%), хирургические вмешательства (3,7%), а также идиопатические (0,6%). Luckett (1913), встречаемость травматической внутричерепной ПЦ была оценена, между 0,5% и 1 % всех травм черепа. W.L. Steudel and Н. Hacker (1986) провели КТ исследование 508 пациентам с острой травмой головы. Ретроспективный анализ результатов показал внутричерепную ПЦ в 49 случаях (9,7%). В нейроонкологии ПЦ является довольно частым явлением при операциях на задней черепной ямке, особенно в положении больного сидя во время операции.
Рядом авторов описаны наблюдения, где ПЦ является одной из причин развития летального исхода, что связывается с развитием масс-эффекта и дислокационного синдрома.
Необходимо отметить, что ПЦ в ряде случаев вызывает нарушение ликровоциркуляции в головном мозге и, прежде всего, на уровне желудочков мозга. Развивающиеся нарушения являются причиной гидроцефалии, как симметричной, так и асимметричной. В современной литературе не освещены механизмы подобных нарушений и не описаны методы их устранения.
Лечение ПЦ в настоящее время не имеет стандартизированных критериев. В одних случаях больным необоснованно долго назначается медикаментозная терапия, в других проводится поспешное хирургическое лечение.
Используемые в настоящее время методы лечения можно разделить:
а) этиологические - устранение воздушного свищевого хода, что,
например, встречается при субдуральной ПЦ лобной области, вызванной
операционным доступом к лобной области. В этом случае выполняют
пластику ТМО и лобной пазухи;
б) патогенетические - пунктирование воздушной кисты;
в) симптоматические - устранение наиболее беспокоящих пациента
проявлений ПЦ (головной боли, менингизма).
Однако, к настоящему времени не выработано четких показаний к выбору того или иного метода лечения ПЦ, не разработаны адаптированные методики хирургического удаления воздуха из ликворных пространств, не существует схем медикаментозной терапии, позволяющих наиболее
эффективно облегчить проявления ПЦ.
1ИОТЕКА . , етеИрг It \
' т
/ос (ціц/іо:!'»1"1'л бИЬЛИОТЕКА
СПете
О»
Цель работы
оценить патогенетическое и клиническое значение пневмоцефалии и разработать методы консервативного и хирургического лечения эвакуации воздуха из ликворных и оболочечных пространств головного мозга у нейрохирургических больных.
Задачи исследования
-
Изучить пути проникновения воздуха в полость черепа у нейрохирургических больных при различных нозологических формах.
-
Изучить патогенетические и саногенные механизмы взаимодействия воздуха с головным мозгом и его оболочками.
-
Изучить патофизиологические механизмы взаимодействия воздуха с ликворными путями.
-
Изучить клиническую картину травматической и послеоперационной ПЦ.
-
Оценить эффективность диагностических методов исследования при ГГЦ (рентгенография, КТ, МРТ, радиоизотопные методы).
-
Оценить методы консервативного лечения ПЦ.
-
Разработать методы хирургического лечения ГОД.
Научная новизна
Определена частота встречаемости и структура ПЦ. Изучен патогенетический механизм образования «воздушного колокола» в желудочковой системе головного мозга и представлен его клинический эффект. Оценен клинический вклад воздушной кисты в течение послеоперационного периода у больных перенесших оперативное вмешательство по поводу удаления опухолей головного мозга. Определены особенности развития дислокационного синдрома при ПЦ. Определен алгоритм выбора тактики лечения больных с ПЦ. Произведена оценка значимости ряда диагностических признаков для выбора тактики лечения больных с ПЦ. Разработаны критерии консервативного и оперативного лечения для больных с ПЦ.
Практическая значимость
Результаты исследования с учетом особенностей клинической картины при различных типах и видах ПЦ, показали необходимость дифференцированного подхода при лечении больных с пневмоцефалией. Показана значимость анализа и сопоставления данных механизма развития ПЦ, клинической формы течения и результатов компьютерной и магнитно-резонасной томографии при выборе тактики лечения больных. Разработаны критерии для выбора оптимальной нейрохирургической тактики при дифференцированном лечении травматической и послеоперационной ПЦ, а также их видов. Разработан концептуальный план консервативного ведения больного с ПЦ. Разработан метод хирургического лечения внутрижелудочковой ПЦ.
'5- .*< ', 4
Основные положения, выносимые на защиту
-
Воздушные кисты, вне зависти от расположения в полости черепа, могут подвергаться обратному развитию вплоть до полного рассасывания.
-
Лечение больных с ПЦ требует дифференцированного подхода. Для выбора оперативной или консервативной тактики у данной категории пациентов необходимо учитывать тип, вид и клиническую форму пневмоцефалии, а также учитывать группу риска, к которой относится пациент.
-
Ведущая роль в определении тактики лечения и влияния на исходы у больных с ПЦ принадлежит не объему воздушной полости, а степени угнетения функциональной активности головного мозга.
-
Проведение консервативной терапии у больных с ПЦ обязательно.
-
Оперативное лечение больных с ПЦ проводится а) в случае окклюзии ликворопроводящих путей головного мозга воздушной кистой; б) при сохранении соустья между внешней средой и полостью черепа; в) медикаментозно-резистентной клинической картины, обусловленной ПЦ.
Реализация результатов работы
Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на международном симпозиуме «6-th Euroacademia multidisciplinaria neurotraumatologica Congress. May 14-17 2001» (Москва, 2001г); на III Съезде нейрохирургов России (г. С.-Питербург, 2002 г.); на заседании отделения нейрохирургии Московского областного научно-иследовательского института им М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) 3 ноября 2004 года; на заседании кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии МОНИКИ 12 ноября 2004.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
