Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
1.1 Исторический аспект микрохирургического метода 8
1.2. Анатомия сосудистого пучка шеи
1.3.Гемодинамика и методы ее оценки I 7
1.4.Значение реципиентных сосудов в микрохирургии 23
1.5.Сосудистые осложнения в микрохирургии, их профилактика и лечение 27
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 31
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 31
2.2 Методы обследования больных 40
Глава III. Выбор реципиентных сосудов для микрохирургической аутотрансплантации тканей при различных локализацияхдефектов головы и шеи 55
3.! Выбор реципиентных сосудов для микрохирургической аутотрансплантации тканей при -закрытии дефектов шеи 55
3.2 Выбор реципиентных сосудов для микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов лица 62
3.2.1 Выбор реципиентных сосудов для микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов нижней зоны лица 64
3.2.2 Выбор реципиентных сосудов для микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов средней зоны лица 73
3.2.3 Выбор реципиентных сосудов для микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов верхней зоны лица 83
3.2.4 Выбор реципиентных сосудов для микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов половины лица 86
Выбор реципиентных сосудов для микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов волосистой части головы
4.1 Анализ осложнений аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов головы и шеи 97
4.2. Выбор реципиентных сосудов в зависимости от типа и вида микрохирургического аутотрансплантата для устранения дефектов тканей на голове и шее 107
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы
- Анатомия сосудистого пучка шеи
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Выбор реципиентных сосудов для микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов лица
- Выбор реципиентных сосудов в зависимости от типа и вида микрохирургического аутотрансплантата для устранения дефектов тканей на голове и шее
Введение к работе
з Актуальность проблемы.
Современное развитие пластической и реконструктивной микрохирургии в непосредственной связи с развитием микрохирургической техники и микрохирургических методов, позволило выполнять свободный перенос различных тканей, органов или их фрагментов из донорской области в любой участок тела с реваскуляризацией такого аутотрансплантата на новом месте. Микрохирургическая пересадка свободного аутотрансплантата с его реваскуляризацией путем акастомозирования сосудов в реципиентной области, делают кровоснабжение этого комплекса тканей практически независимым от состояния тканей в области пересадки, что является одним из факторов успешного закрытия дефектов любой локализации, в том числе и в области головы и шеи. Основной целью микрохирургической аутотрансплантации тканей является восстановление формы, функции органа и улучшение качества жизни пациентов.
Последние несколько десятилетий свидетельствуют о значительном успехе реконструктивной микрохирургии в лечении пациентов с дефектами головы и шеи, без которой было бы невозможно полноценное устранение обширных комбинированных дефектов в этих областях.
Больные с дефектами тканей в области головы и шеи - очень тяжелая группа пациентов не только с эстетической точки зрения, но и в социальном, и функциональном плане. На сегодняшний день наиболее частыми причинами, приводящими к данной патологии, остаются травмы различного генеза и их последствия, онкологические заболевания, врожденная патология. Онкологические заболевания и травматизм во всем мире продолжают возрастать. В структуре всех выявленных злокачественных заболеваний, опухоли головы и шеи составляют 6-10% (А.ИЛачес, Е.Г.Матякин, 1996, А.А.Адамян, 2000), большая площадь радикального удаления злокачественных опухолей и осложнения лучевой терапии (А.И.Неробеев, 1988, 1992, И.В.Решетов, 1997); удельный вес повреждений головы и шеи составляет 6-16% в общей структуре травм мирного времени (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986, А.А.Лимберг, 1995); тяжесть огнестрельных ранений, осложнений раневого процесса (А.А.Александров, 1996, В.П.Ипполитов, 2000, 2001) - все эти пациенты, требуют полного восстановления анатомической формы и функции утраченного
4 органа. В связи с этим, лечение пациентов с выше отмеченными заболеваниями остается актуальной проблемой для хирургов. Несмотря на широкое применение метода микрохирургической аутотрансплантации тканей и их комплексов, остается не ясным вопрос об оптимальном выборе реципиентных сосудов при устранении дефектов в области головы и шеи.
Цель исследования: Выработать алгоритм оптимального выбора реципиентных сосудов при устранении дефектов головы и шеи с использованием свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов. Задачи исследования:
1.Выработать алгоритм предоперационного обследования пациентов с дефектами головы и шеи, способствующих оптимальному выбору реципиентных сосудов для устранения дефектов у этих пациентов.
2.0пределить критерии выбора реципиентных сосудов при микрохирургической аутотрансплантации тканей в области головы и шеи.
З.Сравнить результаты микрохирургической аутотрансплантации тканей в области головы и шеи в зависимости от использования реципиентных сосудов и использования различных аутотрансплантатов.
4.Провести анализ осложнений в зависимости от использования реципиентных сосудов.
Результаты. Проведен анализ результатов микрохирургической аутотрансплантации тканей в зависимости от использования реципиентных сосудов, типа и вида аутотрансплантата в области головы и шеи, произведенных в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с ретроспективным архивным исследованием историй болезни всего периода лечения 116 пациентов.
Научная новизна: в результате анализа обширного клинического материала с микрохирургической аутотрансплантацией тканей в область головы и шеи впервые выявлено, что наилучшие результаты приживления аутотрансплантатов получены при использовании в качестве реципиентных сосудов - лицевой артерии и лицевой вены, а также при использовании наружной сонной артерии и наружной яремной вены.
5 В результате анализа осложнений микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов головы и шеи впервые выявлено, что наиболее часто необратимый артериальный тромбоз возник при использовании височной артерии, а необратимый венозный тромбоз возник при использовании затылочной вены.
Впервые на основе анализа обширного клинического материала с целью уменьшения количества осложнений и улучшения результатов микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов головы и шеи, разработан принципиальный алгоритм оптимального выбора реципиентных сосудов при закрытии дефектов головы и шеи
Практическая значимость
В работе подробно проанализированы и определены показания к выбору и использованию реципиентных сосудов в зависимости от локализации дефекта, типа и вида аутотрансплантата.
Проведен анализ и выработан алгоритм обследования пациентов с дефектами в области головы и шеи.
Полученные данные и результаты работы позволяют использовать, на наш взгляд, этот опыт в работе отделений и центров пластической и эстетической хирургии.
Внедрение результатов работы в практику
Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии, отделения хирургии легких и средостения Государственного учреждения Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского Российской академии медицинских наук.
Апробация работы Апробация диссертации проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ РАМН 22 декабря 2006 года. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях:
На Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, май 2006).
На 54 годичной конференции ТГМУ с международным участием, посвященная 90-летию З.П. Хаджаева, Я.В. Рахимова «Современная медицина и качество жизни пациентов» (Душанбе, ноябрь 2006).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура работы: Работа выполнена на 142 страницах, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 172 источников, из которых 91 отечественных и 81 зарубежных авторов. Цифровой материал собран в 10 таблицах, иллюстрации представлены 54 фотографиями и 23 диаграммами.
Анатомия сосудистого пучка шеи
В 1975 году Ohmori К. and Harii К. опубликовали работу, в которой сообщили об опыте 70 микрохирургических пересадок свободных реваскуляризируемых кожно-жировых паховых аутотрансплантатов для пластического закрытия различных дефектов тела. Такое широкое применение пахового аутотрансплантата объяснялось наиболее изученным кровоснабжением тканей паховой области в те времена, постоянством сосудов, питающих его, возможностью легкого закрытия донорской раны после забора аутотрансплантата.
В начале 70-х годов появились данные об использовании костных микрохирургических аутотрансплантатов: 1970г.- D.Mckee предложил использование переднего реберного аутотрансплантата; 1975г. - D.Serafin предложил использовать реберный аутотрансплантат на задних межреберных сосудах; G.Taylor в 1975 году - малоберцовую кость, 1976 год -реваскуляризированый подвздошный гребень; 1978 год J.CuofFan - лучевой аутотранспланатат; 1982год А.Оі1ЬегІ-лопаточньій аутотрансплантат. В нашей стране первые этапы развития микрохирургии относятся к 1974 году, тогда были заложены основы использования этого метода в пластической реконструктивной хирургии (B.C. Крылов, 1974г; Т.Я. Перадзе, 1975; И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова, 1978г.) Затем метод свободной пересадки сложных аутотрансплантатов в клинике на микрососудистых анастомозах впервые с успехом применен в 1979г. (Р.С. Акчурин,. B.C. Крылов, Н.О. Миланов, А.И. Неробеев, Б.В Петровский, Г.А. Степанов 1980).
Последующие работы B.C. Крылова, А.И. Неробеева, Н.О. Миланова(1981, 1982, 1983г.), А.И. Неробеева (1982, 1983), Е.И. Трофимова (1984г.), в которых подробно рассмотрены и проанализированы особенности микрохирургической _ аутотрансплантации тканей, явились дальнейшей основой развития востановительной микрохирургии в нашей стране.
Применению микрохирургической аутотранспалантации тканей в челюстно-лицевой хирургии способствовали труды А.И.Неробеева, который в 1988году опубликовал монографию, ставшую настольным пособием для многих хирургов, занимающихся данной проблемой.
С развитием микрохирургии стало возможным в значительной степени избежать длительности, многоэтапности, улучшить функциональные и эстетические результаты лечения больных с различными по размерам и локализации дефектов тканей (А.И.Неробеев, 1983,1988; Н.О.Миланов, 1991; В.Н.Вавилов, 1991,1996; И.В.Решетов, 1997; Е.И.Трофимов, 2001г, Н.В.Калакуцкий, 2004; Е.В.Вербо, 2005). На современном этапе развития микрохирургии - микрохирургическая аутотрансплантация тканей стала стандартной методикой закрытия дефектов различного характера и локализации во многих лечебных учреждениях (Н.О.Миланов, 1991; В.Н. Вавилов, 1992; С.Н. Сидоров, 1993; А.Л. Медведев, 1994; И.В. Решетов, 1997; М.А. Губин, 1999; В.КСоколов, 2001; Н.В. Калакуцкий, 2003, и другие). 1.2 Анатомия сосудистого пучка шеи.
При использовании метода микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной микрохирургии наиболее интересными для использования в качестве реципиентных сосудов при закрытии дефектов головы и шеи являются наружная сонная артерия с ее ветвями, яремные вены с их притоками.
Классическую анатомию сосудистого пучка шеи можно проследить в учебнике по анатомии под редакцией М.Р.Сапина, 2004г., Синельникова Р.Д., 2004г.:
Общая сонная артерия (a. carotis communis) отходя, справа от _ тлечеголовного ствола, слева от ЛУГИ аорты лежит позади грудино-ключично сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц, следует вертикально вверх впереди поперечных отростков шейных позвонков и в большинстве случаев на своем пути не отдает ветвей. На уровне верхнего края щитовидного хряща делится, на внутреннюю и наружную сонные артерии. Это место называется бифуркацией общей сонной артерии. Наружная сонная артерия (a. carotis externa) поднимается вверх вдоль заднего края ветви нижней челюсти и прободает паренхиму околоушной железы. На уровне шейки суставного отростка наружная сонная артерия делится на свои конечные ветви: поверхностную височную артерию и верхнечелюстную 9 артерию. Наружная сонная артерия дает ветви, кровоснабжающие поверхностные и глубокие области лица, а также мягкие покровы мозгового черепа. Наружная сонная артерия отдает следующие ветви: 1.Передняя группа -верхне-щитовидная, язычная и лицевая. 2.3адняя группа - грудино-ключично-сосцевидная, затылочная и задняя ушная артерии. З.Медиально располагается восходящая глоточная артерия. Передние ветви наружной сонной артерии: I.Верхняя щитовидная артерия, (a.thyroidea superior), отходит от наружной сонной артерии у ее начала, направляется вперед и вниз и у верхнего края щитовидной железы делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя и задняя щитовидные ветви распределяются в толще щитовидной железы. 2.Язычная артерия (a. lingual is), отходит от медиальной поверхности наружной сонной артерии на уровне большого рога подъязычной кости и направляется в толщу языка и отдает дорсальные ветви. З.Лщевая артерия (a.facialis), отходит от наружной сонной артерии на уровне угла нижней челюсти, 3-5мм выше язычной артерии. Язычная н лицевая артерия могут начинаться общим язычно-лицевым стволом. В области поднижнечелюстного треугольника лицевая артерия прилежит к поднижнечелюстной железе, проходит чрез нее и отдает ей железистые ветви, _ затем перегибается через край нижней челюсти на лицо и уходит вверх и вперед, в сторону угла рта. Задние ветви наружной сонной артерии: 1. Затылочная артерия (a. occipitalis), отходит от наружной сонной артерии почти на одном уровне с лицевой артерией. Направляясь назад, она проходит под задним брюшком двубрюшной мышцы, а затем ложиться в одноименную борозду височной кости. После этого затылочная артерия между грудино ключично-сосцевидной и трапецивиднами мышцами выходит на заднюю поверхность головы, где разветвляется в коже затылка на затылочные ветви, которые анастомозируют с аналогичными с противоположной стороны, а также w с мышечными ветвями позвоночной и глубокой шейной артерии (из системы подключичной артерии). 2.3адняя ушная артерия (a. auricularis posterior), отходит от наружной сонной артерии над верхним краем заднего брюшка двубрюшной мышцы и следует косо назад. Ее ушная ветвь и затылочная ветвь кровоснабжают кожу области сосцевидного отростка, ушной раковины и затылка.
Медиальная ветвь наружной сонной артерии - восходящая глоточная артерия (a.Iaryngea ascendens). Это относительно тонкий сосуд, отходит от внутренней полуокружности наружной сонной артерии у ее начала, поднимается вверх к боковой стенке глотки.
Общая характеристика клинических наблюдений
К настоящему времени оперативно-техническая сторона метода микрохирургической аутотрансплантации тканей разработана достаточно хорошо. В то же время, актуальной остается проблема профилактики и своевременной диагностики ранних послеоперационных сосудистых осложнений (Артыков К., 1985, Н.Ф.Дрюк и соавт., 1985; Н.О.Миланов и соавт.,1985; Jones В.М., 1985). Анализируя причины неудач микрохирургической аутотрансплантации, многие авторы в их основе рассматривают технические погрешности при выделение аутотрансплантата, при выполнении сосудистого этапа, а также неправильный выбор реципиентных сосудов (Белоусов А.Е. с соавт.,1987; Maxwell G.P. et al., 1979). В то же время своевременная диагностика острых нарушений кровообращения в аутотрансалантатах значительно повышает число удачных исходов. В связи с этим очень важной проблемой является контроль за состоянием кровообращения в реваскуляризированной ткани в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на то, что диагностической основой острых нарушений кровообращения в аутотрансплантатах является клиническая картина, тем не менее, субъективные методы оценки для своевременного выявления сосудистых нарушений нередко бывают, недостаточны (Гайнуллин P.M., 1989; Карибеков Т.С., 1991; Allen T.R. et al., 1981; HorowitzZ. etal., 1983).
Среди большого выбора инструментальных методов диагностики, на наш взгляд, стоит остановиться лишь на некоторых, наиболее доступных и поэтому чаще всего используемых в клинике: термометрия, флюоресцентный контроль, полярография по кислороду, полярография по водороду, пульсовая оксиметрия, импедансная реоплетизмография, ультразвуковая допплерография и радиоизотопная сциитиграфия. Приведенный краткий перечень методов контроля кровообращения в аутотрансплантате подтверждает существование проблемы выбора оптимального метода диагностики в конкретной клинической ситуации, ибо каждый из названных методов имеет свои достоинства и недостатки (Березовский В.А. и соавт., 1981; Бохуа Н.К. и Кобуля Б.Г., 1982; Гришин ИГ. и соавт., 1986; Harrison Н. et al., 1981; Mathews R.E. and Gould J.S. 1983; W.M.Swartz et al., 1988).
Ультразвуковые методы исследования заняли одно из ведущих мест в современной клинической микрохирургии. Этому способствовали ряд факторов, и прежде всего достоверность получаемых результатов, неинвазивность, доступность и относительная простота процедуры. Исследование можно повторять неоднократно, не причиняя вреда обследуемому (Мухарлямов Н.М. с соавт. 1987; Митькова В.В. 2003; Щупакова А.Н. с соавт. 2004).
Важность и ценность неинвазивного метода - допплеровской флоуметрии в дооперационяой оценке сосудистой топографии донорской и реципнентной области отмечают в своих работах Боровиков A.M. (2000), Blondeel P.N. et al. (2000).
Успех любой операции, включающей в себя микрохирургическую технику, зависит от тщательного выполнения всех ее этапов. R.K.Daniel считает, что большинство сосудистых осложнений, представляют собой послеоперационное проявление интраоперационных ошибок. Эти ошибки должны быть распознаны и исправлены не позднее чем в течение 6-12 часов (R-K.Daniel, 1979). По данным различных авторов сосудистые осложнения в раннем послеоперационном периоде колеблются в пределах 3 - 36% наблюдений и зависят от типа и вида лоскута(Віетег Е., 1986; Мс O Brien В. et al., 1987). Борьба с острыми послеоперационными нарушениями кровообращения в аутотрансплантате должна проводиться по двум направлениям: консервативное лечение и экстренное хирургическое вмешательство. Однако, консервативная терапия сосудистых осложнений вскоре после операции нередко имеет сомнительный эффект, а в более поздние сроки бесперспективна (Bean D. et al., 1984; Lawrence W.J. et al., 1984, Jurell G., 1984). D.Serafin et al., (1977), W.A.Goodstein. HJ.Buncke. 1979 пришли к выводу, что частичной окклюзии анастомоза не бывает он проходим или не проходим. О целесообразности ранней диагностики острых нарушений кровообрааквия в трансплантате и повторных операциях сообщают Артыков К.П., (1985); Белоусов А.Е. и соавт.. (1987); Гайнуллин P.M.. (1989); Карибешв T.C.,(199l);TsaiT.M..(1985).
Me O Brien В. (1970. 1974. 1987) отмечал, что промедление, связанное с диагностическими трудностями резко уменьшает шансы на успех реоперации ИЗ-за нарастания тяжести осложнений.
Для практического хирурга во избежание осложнений при выполнении микрохирургического этапа очень важно правильно провести предоперационное планирование. Для этого надо учитывать: индивидуальные особенности анатомии ренипнентиых сосудов и различные факторы риска, влияющие на проходимость сосудов, возраст пациента (A.CJ. Bridger et al., 1994, J.M.Serelli et al„ 2001, А.Г.Ли, 2003); предыдущие оперативные вмешательства {D.A. Hidaigo et al., 1998): курение (P.C.Cordeira et al.. 1999); длина сосудистой ножки (J.B.Albertengo et al., 1981); диабетическая ангиопатия (J.B.Colen et al.. 1997); облучение (K.Altasalo et al., 1997): вид анастомоза (M.D.Delacure et.al.,1999).
Исходя из выше изложенного, становится ясным, что вопрос об оптимальном выборе реципиентпых сосудов, проведении анализа сосудистых осложнений, выявлении их причин и частоты при микрохирургической аутотрансплантации тканей для устранения дефектов головы и шеи остается открытым.
Выбор реципиентных сосудов для микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов лица
Таким образом, мы считаем, что при устранении дефектов шеи, полученными в результате ятрогенных причин (после врачебных манипуляций), послеожоговой, посттравматической этиологии, в результате удаления доброкачественных новообразований надо использовать а качестве реципиентных сосудов - лицевую артерию и вену, так как они имеют хорошую скорость кровотока, диаметр артерии н вены достигает 2мм, имеют наиболее постоянную анатомию по сравнению с другими ветвями наружной сонной артерии, удобный доступ и др.
При дефектах шеи, полученных после удаления злокачественных новообразований, лучевой терапии, при травматическом повреждении лицевой артерии и вены, нужно использовать наружную сонную артерию и наружную яремную вену. После радикальных операций с перевязкой магистральных сосудов, мы считаем, что в качестве реципиентных сосудов можно использовать общую ф сонную артерию и внутреннюю яремную вену Мы не отрицаем использования других ветвей наружной сонной артерии для микрохирургической аутотрансплантации тканей при закрытии дефектов шеи.
Пациенты с дефектами на лице, которым выполнялась свободная микрохирургическая аутотрансплантация тканей, составляют самую многочисленную группу - 54 пациента(46,6%), которым было выполнено 57 свободных аутотрансплантации тканей. Возраст пациентов был от 3 до 60 лет.
Для распределения пациентов с дефектами на лице по группам воспользовались классификацией А.И. Неробеева, (1988) с распределением дефектов по зонам лица: нижняя, средняя, верхняя. Но часть пациентов с обширными дефектами на лице, которые не подходили не в одну из групп, мы выделили в отдельную подгруппу - половина лица.
На лице дефекты локализовались: нижняя зона лица - 22(40,7%) пациента, в основном все пациенты были с дефектами нижней челюсти; средняя зона лица - 17(31,5%) пациентов; верхняя зона лица - 3(5,6%) пациента; половина лица- 12(22,2%) пациентов, (диаграмма 4, стр 33). При выборе реципиентных сосудов при закрытии дефектов на лице ориентировались на: 1 .Донплерографическую картину; 2.Место расположения дефекта; З.Количество предыдущих операций в данной области; 4.Внд аутотрансллантата, используемый для закрытия дефекта.
Дефекты нижней зоны лица составили в основном пациенты с дефектами нижней челюсти 21 пациент и 1 пациент с рецидивом базалиомы подбородочной области, 12 мужчин и 10 женщин. Возраст пациентов был от 21 до 65 лет.
Причинами образования дефектов нижней челюсти были: злокачественные новообразования- 10(47,6%); доброкачественные новообразования-5(23,8%); травмы: огнестрельная - 4(19,0%), бытовая - 1(4,8%); остеомиелит нижней челюсти-1(4,8%).
Дефекты локализовались: половина нижней челюсти в 8(38,1%) наблюдениях; латеральный отдел 5(23,8%); все тело нижней челюсти с сохранением ветвей 3(14,3%,); фронтальный отдел 2(9,5%); фронтально-латеральный 2(9,5%); дефект суставного отростка 1(4,8%).
Этим пациентам была выполнена 21 свободная пересадка реваскуляризируемых аутотрансплантатов. В большинстве случаев, для закрытия дефектов нижней челюсти, использовали пахово-подвздошный 8(38,0%) аутотрансплантат; малоберцовый 3(14,3%); лучевой 3(14,3%); лопаточный 2(9,5%); префабрикованный 2(9,5%) - малоберцово-сальниковый и кожно-сальниковый; вторая плюсневая кость 1(4,8%); торако-дорсальный 1(4,8%); ребро 1(4,8%).
В качестве реципиентных артерий (21) при реконструкциях использовали лицевую11(52,3%), наружную сонную артерию 6(28,6%), общую сонную артерию 2(9,5%), верхне-щитовидную 1(4,8%), язычную 1(4,8%) (диаграмма 11). Из них - 12(57,1%) анастомозов выполнены по типу «конец в конец», 9(42,9%) по типу «конец в бок».
Для венозного анастомоза обычно использовали наружную яремную вену 12(52,2%), лицевую вену 6(26,1%), внутреннюю яремную вену 5(21,7%) (диаграмма 12). Для улучшения венозного оттока из аутотрансплантата использовали две вены в 2(9,5%) случаях. В 3(14,3%) случаях из-за дефицита длины сосудистой ножки использовали аутовенозные вставки.
Приживление ауторансплантатов составило 85,7% - 18 наблюдений. Приводим клиническое наблюдение: Пациент Ф-в, 32 лет, и/б № 544183 находился в отделе восстановительной микрохирургии с 10.02.03. по 11.03.03. с диагнозом: Остеобластокластома нижней челюсти. Из анамнеза: считает себя больным с августа 2002г., когда впервые обратил внимание на деформацию лица за счет отека нижней челюсти. 18.12.02. в РГСМУ пациенту взята открытая биопсия и на основании морфологического исследования диагностирована остеобластокластома. При осмотре - имеет место деформация нижней челюсти слева. При пальпации - в области нижней челюсти слева определяется опухолевидное образование, плотной консистенции, размерами 7,0 х 6,0см, сращенное с окружающими тканями (рисунок 19). При обследовании: Для определения границ патологического процесса пациенту выполнили спиральную компьютерную томографию, на которой четко виден патологический процесс (рисунок 20).
Выбор реципиентных сосудов в зависимости от типа и вида микрохирургического аутотрансплантата для устранения дефектов тканей на голове и шее
Причинами венозной недостаточности могут быть - технические погрешности при наложении анастомоза, неправильный выбор вида анастомоза, перекрут ножки аутотрансплантата, коагуляции перфорантных вен, сдавливание вены в туннеле, травмирование венозной стенки зажимом.
Отдаленной причиной тромбоза сосудистой ножки может быть вторичное инфицирование в реципиентной области, сдавление сосудистой ножки (гематома, воспалительный отек).
Лечение венозного тромбоза заключается в эвакуации гематомы, исключении перекрута или натяжения вены, промывании сосуда физиологическим раствором с гепарином, эвакуации тромба, при технических погрешностях - переналожении венозного анастомоза, использовании аутовенозной вставки при сильном натяжении вены.
В наших наблюдениях венозный тромбоз возник в 10 наблюдениях. В 6 наблюдениях имел необратимый характер и в 4 обратимый. Все причины венозного тромбоза, возникшие в наших наблюдениях, мы разделили на 3 группы: - неправильный выбор реципиентной вены - технические погрешности - вторичное инфицирование Из четырех обратимых венозных тромбозов, у одного пациента П-а, и/б №43745 при выполнении операции - устранение дефекта волосистой части головы свободным, реваскуляризированным аутотранспланататом большого сальника во время операции возник венозный тромбоз сосудистой ножки аутотранспланатата. В качестве реципиентных сосудов использовали височные артерию и вену с анастомозами по типу «конец в конец».
Мы считаем, что венозный тромбоз возник из-за неправильного выбора реципиентной вены, учитывая объемный кровоток в большом сальнике, височная вена не смогла обеспечить адекватный венозный сброс плюс высокое периферическое сопротивление, несоответствие диаметров донорской и реципиентной вен. После переналожения анастомоза височной вены через аутовенозную вставку в наружную яремную вену с анастомозом по типу «конец в конец», отток по вене восстановлен.
В трех других клинических наблюдениях у пациентов - Ш-а, и/б № 47961, П-й, и/б № 359793, Л-ч, и/б № 85030 венозные тромбозы мы связываем с техническими погрешностями при выполнении микрохирургического этапа - в одном случае после денудации вены, в двух других после реанастомоза восстановлен кровоток по реципиентным венам.
В 6 клинических наблюдениях венозный тромбоз был необратимым. В первом клиническом наблюдении - у пациентки Г-й, и/б № 62553, после реконструкции правой скуловой и щечной областей свободным, реваскуляризованным лопаточным аутотранспланатом с использованием в качестве реципиентных - лицевых сосудов с наложением артериального анастомоза по типу «конец в конец» и венозного анастомоза по типу «конец в бок». Причиной тромбоза явилась техническая погрешность - перекрут вены аутотрансплантата, аутотрансплантат удален.
В двух других клинических наблюдениях у пациента Р-а, и/б № 384461 и у пациентки Г-к, и/б № 29475 венозный тромбоз аутотрансплантата возник в позднем послеоперационном периоде на 12 и на 10 сутки после операции. Мы считаем, что в данных клинических наблюдениях причиной тромбоза явилось вторичное инфицирование, а затем и венозный тромбоз, аутотрансплантаты удалены.
Еще в трех клинических наблюдениях у пациентов П-а, и/б №28517, У-а, и/б № 43931 и С-й и/б №65692 причиной венозного тромбоза явился неправильный выбор реципиентных вен, так как у этих пациентов данные операции были уже не первыми, в предоперационном периоде проводилась лучевая терапия, по этому близлежащие ткани и сосуды были рубцово -изменены. В таких случаях надо сразу в качестве реципиентной вены использовать наружную или внутреннюю яремные вены.
Из анализа полученного материала мы видим, что наиболее часто необратимому тромбозу подвергалась лицевая вена 3 наблюдения, что составило 4,5% от общего количества (66) использованных для венозного оттока лицевых вен. Среди аутотрансплантатов, подвергшихся венозному тромбозу на лицевой вене были - большой сальник 1, что составило 11,1% от общего числа (9) использованных больших сальников; лопаточный аутотранстшантат 1, что составило 8,3% от общего числа (12) использованных лопаточных аутотранспланататов; паховый 1, что составило 7,1% от общего числа (14) использованных для устранения дефектов головы и шеи паховых аутотранспланататов (таблица 7).
Один тромбоз был при использовании височной вены, что составило 5,26% от общего количества (19) использованных для венозного оттока височных вен. В височной вене произошел тромбоз одного свободного, реваскуляризируемого аутотрансплантата прямой мышцы живота, что составило 100% от общего числа использованных для устранения дефектов головы и шеи прямых мышц живота (таблица №7).
Один тромбоз произошел при использовании внутренней яремной вены, что составило 8,3% от общего количества (12) использованных для венозного оттока внутренних яремных вен. Во внутренней яремной вене произошел тромбоз 1 донорской вены префабрикованного костно-сальникового аутотрансплантата, что составило 33,3% от общего количества (3) использованных префабрикованных аутотрансплантатов (таблица 7).
Один тромбоз произошел при использовании затылочной вены, что составило 33,3%) от общего количества (3) использования в качестве реципиентных вен при закрытии дефектов головы и шеи. В затылочной вене произошел тромбоз 1 донорской вены пахового аутотранспланата, что составило 7,1% от общего числа (14) использованных для устранения дефектов головы и шеи, паховых аутотранспланататов (таблица 7).
