Введение к работе
Актуальность темы. Согласно специальному отчёту Всемирной Организации Здравоохранения "Инсульт-1989" цереброваскулярные заболевания являются главной причиной смертности и нетрудоспособности во всех странах, где этот вопрос изучался. Среди подверженных ишемическим поражениям головного мозга велик удельный вес лиц в наиболее работоспособном и творческом возрасте - от 40 до 60 лет, что ставит проблемы профилактики, раннего выявления и лечения данной патологии в разряд наиболее социально значимых (Шмидт Е.В.,1975; Бурцев Е.М., 1978; Bamford J.,1987; Malmgren R.,1987).
Это диктует необходимость глубокого изучения разнообразных патологических процессов, лежащих в основе поражения церебральных артерий и мозговой ткани, совершенствования диагностического процесса, направленного на выявление структурно-функциональных изменений как со стороны сосудов, так и со стороны центральной нервной системы. Внедрение современных диагностических приёмов, которые становятся основой новых методологических подходов в выборе наиболее оптимального лечебного воздействия, является иногда причиной кардинальной смены взглядов на тот или иной способ коррекции неврологических расстройств. Примером такой дискуссии может служить спор о предпочтительности либо консервативного (Easton J.D., Sherman D.G. 1977; Fields W.S., Maslenikov V., Meyer J.S., 1970; Barnett H., Plum F., Walton J., 1984; Chambers B.R., Norris J.W.,1984; McDowell F., Flamm E.S.,1986;) либо оперативного способа лечения (Покровский А.В.,1990; Хилько В.А.,1991; Куперберг Е.Б, Ярустовский М.Б.,1993; Brook R..Park Е.,1990; Ausman J.6., Diaz F.G., 1986;Pokras R..Dyken M.L.,1988). Предметом постоянного обсуждения являются операции каротидной эндартерэктомии и экс-тра-интракраниального микрососудистого анастомоза. Несмотря на почти тридцатилетие, прошедшее с момента первой операции по соз-
Данию экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (Эй МА), до сих пор не выработаны единые взгляды на показания к ее данию обходного шунта, остаётся спорной лечебная и профилактиче кая ценность этой операции. (Лаврентьев А.В., Лясс С.Ф., 198 Куперберг Е.Б., 1994; Валунов О.А., 1995; Покровский А.В., 199 Donaghy R.M., Yasargil M.G.,1967; Sibbs J.M.,1984; McDowell F Flamm E.,1986; Warlow C.P., 1986).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить информативность диагностическ методов и эффективность лечебных мероприятий у больных, перене ших ишемический инсульт, разработать оптимальный лечебный ком леке для коррекции нарушенных функций.
1.Определить наиболее значимые факторы риска, влияющие степень неврологического дефицита.
2.Выявить структурные и функциональные закономерности адапт ции и компенсации системы мозгового кровообращения к возникайте гемодинамическому дефициту, предопределяющие выраженность мор< логической деградации мозговой ткани, степень неврологическо ущерба, уровень работоспособности, состояние познавательных фун ций, характерные изменения личностных свойств.
3.Определить изменения иммунобиохимического состава церебрс спинальнои жидкости при хронической сосудистомозговои недосгато ности.
4.Разработать оптимальный диагностический алгоритм, позволя щий объективизировать степень нарушения функций при церебральн ишемии, планировать наиболее предпочтительные лечебные меропри тия, а также оценивать их эффективность.
5.Оценить эффективность лечебного воздействия детоксикацио
ного метода эфферентной терапии - ликворосорбции и на его основе разработать тест для выявления скрытых функциональных резервов нейронов, не подвергшихся необратимым изменениям в зоне ишемии мозговой ткани.
6.Определить наиболее предпочтительный способ коррекции нарушенных функций у больных с последствиями ишемического инсульта при наличии сегментарного поражения церебральных артерий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые доказано, что не просто наличие естественных коллатералей, а полнота их реализации при возникновении сегментарного поражения церебральных артерий определяет соответствующее функциональное состояние системы мозгового кровообращения (МКО). Находящиеся в тесной взаимосвязи выявленные структурные и функциональные особенности компенсации редуцированного мозгового кровотока предопределяют степень структурных изменений мозговой ткани, выраженность неврологического ущерба, уровень функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС).
Впервые доказано, что оптимальный диагностический алгоритм у пациентов с церебральной ишемией, позволяющий объективизировать степень нарушения функций и производить выбор наиболее предпочтительных профилактических и лечебных мероприятий, должен включать анализ структурных и функциональных изменений системы мозгового кровообращения, центральной нервной системы и иммунобиохимическо-го гомеостаза цереброспинальной жидкости.
Впервые доказано, что изменение реакции местной иммунной системы ликвора по пути аутоиммунной, играет существенную роль в деградации мозговой ткани при хронической церебральной ишемии.
Впервые продемонстрирована и доказана эффективность метода экстракорпоральной детоксикации - ликворосорбции в коррекции нев-
рологических расстройств у больных с хронической сосудистомозго вой недостаточностью, которая выступает в качестве саногенетичес кого варианта эфферентной иммунотерапии.
Доказано, что реконструктивные операции у больных с сегмен тарным поражением церебральных артерий оказывают больший положи тельный эффект на функциональное состояние ЦНС, чем консервативное лечение при любой выраженности неврологического дефицита.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложен комплекс диагностически методов, позволяющий адекватно оценивать как структурные, так і функциональные изменения системы МКО, ЦНС, иммунобиохимическоп гомеостаза ликвора, что способствует достижению максимальной функционального результата при применении дифференцированного лечения больных с церебральной ишемией.
Выявлены структурно-функциональные закономерности компенсацш мозгового кровообращения у больных с окклюзируюшими поражениямі церебральных артерий.
Доказано, что для получения максимально объективной информации о церебральной гемодинамике необходимо использовать методы, которыми возможно регистрировать как статические, так и динамические показатели. В качестве оперативного интегрального показателя оценки состояния коллатерального кровообращения при одностороннем сегментарном поражении церебральных артерий может быть использован трансмиссионно-пульсационный индекс (ТПИ) Lindegaard. Доказано, что метод билатерального транскраниального допплерогра-фического (ТКДГ) мониторинга линейной скорости кровотока обеих средних мозговых артерий с предъявлением функциональных тест-нагрузок позволяет полнее объективизировать состояние цереброваску-лярной реактивности и коллатерального кровоснабжения головного
мозга.
Высокая значимая корреляция времени реакции, расчётных критериев функционального состояния центральной нервной системы, суммарной оценки неврологического статуса, а также оценки личностных свойств больного, делает целесообразным использование метода хронорефлексометрии для контроля эффективности проводимого лечебного воздействия и оперативной коррекции его.
Показано, что для уменьшения эндогенной интоксикации, в основе которой лежит изменение реакции местной иммунной системы цереброспинальной жидкости по пути аутоиммунной, целесообразно использовать ликворосорбцию. Ликворосорбция может выступать в качестве способа выявления скрытых функциональных резервов нейронов, не подвергшихся необратимым изменениям в зоне ишемии мозговой ткани, а следовательно отбора перспективных пациентов для создания экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза.
ВНЕДРЕНИЕ: Результаты исследования внедрены в практику работы клиники нейрохирургии Военно-Медицинской Академии. Материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах усовершенствования врачей "Микронейрохирургия" и "Нейрохирургия" на кафедре нейрохирургии Воєнно-Медицинской академии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертационного исследования доложены на II Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в Санкт-Петербурге (1993); на II Международном славянском Конгрессе по элекгростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, IY Всероссийской Конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца в Санкт-Петербурге (1995), на Международном Симпозиуме по транскраниальной допплерографии и интраоперационному мониторингу в Санкт-Петербурге (1995).
ПУБЛИКАЦИИ: По материалам диссертации опубликовано 8 работ. ПОЛОЖЕНИЯ ВЬИОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1.Наиболее значимыми факторами риска, влияющими на формировг ние грубых неврологических расстройств, являются: гипертоническг болезнь, сахарный диабет, сердечная патология.
2.Полнота структурной и функциональной реализации коллатерг лей определяет способность системы мозгового кровообращения кок пенсировать гемодинамический дефицит и обеспечивает оптимизащ церебральной гемодинамики и поддержание циркуляторно-метаболичес кого гомеостаза нервной ткани при ишемических поражениях головне го мозга, что предопределяет степень морфологической деградащ мозговой ткани, выраженность неврологического ущерба, уровень рг богоспособности, состояние познавательных функций, характернь изменения личностных свойств.
З.Для объективизации степени нарушения функций при сосудистс мозговой недостаточности, выбора оптимального лечебного воздейс твия и оценки его эффективности, необходимо использовать диагнос тический комплекс, включающий анализ структурных и функциональна изменений системы мозгового кровообращения, центральной нервне системы, а также иммунобиохимического гомеостаза ликвора.
4.Изменение реакции местной иммунной системы цереброспиналі ной жидкости по пути аутоиммунной является важным звеном в пате генезе деградации мозговой ткани у больных с хронической сосудис томозговой недостаточностью.
б.Ликворосорбция, как метод экстракорпоральной детоксикации больных с хронической церебральной ишемией, является одновремеш эффективным лечебным мероприятием и способом выявления скрыть функциональных резервов нейронов, не подвергшихся необратимым ие
менениям в зоне ишемии мозговой ткани и отбора пациентов перспективных для создания экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза.
6.Хирургические способы коррекции неврологических расстройств в хронической стадии ишемического инсульта оказывают больший положительный эффект на восстановление неврологического статуса и улучшение функционального состояния центральной нервной системы по сравнению с консервативной терапией независимо от выраженности неврологических расстройств.
