Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные методы диагностики атипичных форм острого апендицита (Обзор литературы) 9
1.1. Клинические особенности и лабораторная диагностика острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка 10
1.2. Инструментальные методы диагностики атипичных форм острого аппендицита 17
1.3 Интроскопические методы визуализации воспалительных изменений в червеобразном отростке 19
1.4.Использование видеолапароскопии в диагностике острого аппендицита с атипичным расположением
червеобразного отростка 25
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования. общая характеристика клинических 30
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Методы исследования . 36
ГЛАВА 3. Использование ультразвукового сканирования в диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка 38
3.1. Особенности клинической картины у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка .. 38
3.2. Ультразвуковое исследование при диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка 42
3.2.1.Особенности техники ультразвукового сканирования у больных с подозрением на острый аппендицит 42
3.2.2. Ультрасонографическая семиотика при различной локализации воспаленного червеобразного отростка 48
ГЛАВА 4. Использование видеолапароскопии в диагностике и лечении острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка 57
4.1. Диагностическая видеолапароскопия у больныхс подозрением на острый аппендицит 57
4.2. Технические особенности видеолапароскопической аппендэктомии у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка 60
4.3. Лапароскопическая аппендэктомия у больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом 67
ГЛАВА 5. Результаты использования ультразвукового исследования ифидеолапароскопии в диагностике и' лечении острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка 69
5.1. Сравнительный анализ клинических и ультразвуковых признаков острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка 69
5.2. Сравнительный анализ ультразвукового исследования и интраоперационной ревизии брюшной полости у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка... 78
5.3. Сравнительный анализ эндовидеохирургических и патоморфологических данных при диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка 81
5.4. Результаты эндовидеохирургического и традиционного лечения острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка 83
5.4.1 .Особенности эндовидеохирургических операций у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка... 83
5.4.2. Осложнения лапароскопической аппендэктомии у больных с атипичным расположением червеобразного отростка 92
5.4.3. Сравнительный анализ результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии у больных с атипичным расположением червеобразного отростка 95
5.4.4. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка 97
Заключение 102
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Указатель литературы 117
- Клинические особенности и лабораторная диагностика острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка
- Особенности клинической картины у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка
- Диагностическая видеолапароскопия у больныхс подозрением на острый аппендицит
- Сравнительный анализ клинических и ультразвуковых признаков острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый аппендицит - самое частое заболевание в экстренной хирургии органов брюшной полости. Клиническая картина данного заболевания хорошо изучена и при обычном расположении червеобразного отростка его диагностика не представляет затруднений. Большинство диагностических ошибок и тяжелых, нередко смертельных осложнений, связанных с выполнением операции в поздние сроки, наблюдается при атипичном расположении червеобразного отростка (Н.И.Изимбергенов и соавт. 1984).
Атипичное расположение червеобразного отростка (ретроцекальное, подпеченочное, тазовое) и соответственно атипичная клиническая картина наблюдаются у 9 -30 % больных острым аппендицитом (В. И. Колесов 1959, Р.П.Аскерханов 1972, А.И.Гузеев, 1975, И.3.Козлов и соавт.1975, И.Х.Канаматов 1980).
По данным литературы ретроцекальное расположение аппендикса встречается в 8,2 % наблюдений, тазовое - в 0,8% (М.Ф.Мазурик 1990). Острый аппендицит с подпеченочной локализацией отростка встречается редко - от 0,49 % до 1,9 % наблюдений, но он является наиболее трудной в диагностическом отношении формой заболевания (М.Ф.Мазурик 1990, Г.В.Калугина Г.В. 1975, И.Х. Канаматов 1980, С.М.Магомедова 2007) Диагностические ошибки, осложнения и летальность при атипичных формах острого аппендицита наблюдаются во много раз чаще, чем при обычной локализации отростка (Н.И.Изимбергенов и соавт 1984, С.В.Веселов и соавт. 1975).
В диагностике острого аппендицита в последние годы получили распространение методы интраскопической визуализации, в частности ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, основной целью которых является повышение точности диагностики острого аппендицита и снижение частоты негативных аппендектомий, а также уменьшение частоты перфораций, так как быстрая диагностика острого аппендицита у пациентов с сомнительными симптомами или атипичным расположением червеобразного отростка сокращает время дооперационной отсрочки в лечении (К.А.Al-Khaval и соавт. 2007, Т.Terasawa и соавт. 2004, А. Van Randen и соавт. 2008).
Одним из эффективных методов диагностики и лечения атипичных форм острого аппендицита является лапароскопия. Диагностическая ценность видеолапароскопии при остром аппендиците составляет 94,6-98,6% (Ю.И.Галлингер 1995, А.А.Гринберг и соавт. 1998, А. Andren-Sandberg и соавт. 2004). Но при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка нередко возникают значительные трудности в эндовидеоскопической визуализации червеобразного отростка, при этом диагностические ошибки отмечаются в 1,2- 3,5 % случаев (С. Palanivelu и соавт. 2007).
Изложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска путей улучшения результатов диагностики и хирургического лечения больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка.
Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка на основе использования ультразвукового исследования и эндовидеохирургических вмешательств.
-
Провести сравнительную оценку динамики госпитализации больных острым аппендицитом лет и определить частоту выявляемости острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
-
Изучить клиническую, ультрасонографическую и видеоэндоскопическую семиотику острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
-
Дать сравнительный анализ методов клинического, сонографического, эндовидеохирургического исследования у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка и оценить степень достоверности ультразвукового сканирования и эндовидеохирургической эксплорации брюшной полости.
-
Провести сравнительный анализ видеолапароскопической и традиционной аппендэктомии при атипичных формах острого аппендицита.
-
Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении больного с подозрением на острый аппендицит с атипичным расположением червеобразного отростка.
Определена частота острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка и изучены ультрасонографические и эндоскопические признаки, соответствующие каждой морфологической форме и локализации острого аппендицита.
Изучены клинические, сонографические, эндовидеохирургические и морфологические параллели острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка.
Проведен сравнительный анализ эндовидеохирургических и традиционных вмешательств при атипичных формах острого аппендицита.
Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении больного с подозрением на острый аппендицит с атипичным расположением червеобразного отростка.
Разработаны способы видеолапароскопической аппендэктомии и методы санации и дренирования брюшной полости при атипичном расположении червеобразного отростка, проведена сравнительная оценка результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии у больных с атипичными формами острого аппендицита.
В результате проведенных исследований создана и предлагается к практическому применению новая медицинская технология в диагностике и лечении острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка, что позволяет повысить эффективность лечения больных путем улучшения результатов, снижения травматичности операции и повышения косметического эффекта операции, уменьшения длительности пребывания больных в стационаре и сокращения периода временной нетрудоспособности.
Острый аппендицит с атипичным расположением червеобразного отростка наблюдается у 14,1 % больных и в диагностике этих форм воспаления червеобразного отростка значительную роль играет использование ультрасонографического и видеоэндоскопического исследования.
Применение ультразвукового сканирования брюшной полости у больных с подозрением на острый аппендицит значительно улучшает диагностику и позволяет уточнить показания к проведению оперативного вмешательства при атипичных формах острого аппендицита.
Использование эндовидеохирургического метода позволяет значительно снизить травматичность операции при атипичном расположении червеобразного отростка, уменьшить медикаментозную нагрузку на пациента, снизить количество послеоперационных осложнений, сократить период стационарного пребывания больных и повысить косметический эффект операции.
Материалы и основные положения работы доложены на заседании Новгородского областного научного общества хирургов в 2010 году, Пироговской хирургической неделе 24-28 ноября 2010 года, XIV Съезде Российского общества эндоскопических хирургов (16-18 февраля 2011), 15 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (20-22 апреля 2011 года), межкафедральном заседании планово-экспертной комиссии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого (2011 год).
Автором проведено изучение заболеваемости острым аппендицитом, выполнены исследования эффективности ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита, проведена сравнительная оценка результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии,
Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе – до 100 %.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений Клиники № 1 и Клиники № 2 ММУ Центральная городская клиническая больница Великого Новгорода, Новгородской областной клинической больницы, Боровичской центральной районной больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
Диссертация написана на 132 страницах текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 165 источников из них 82 отечественных и 83 иностранных. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 39 рисунками.
Клинические особенности и лабораторная диагностика острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка
Острый аппендицит - самое частое заболевание в экстренной хирургии органов брюшной полости. Его частота в настоящее время составляет 22,8 на 10000 населения [46, 58, 59, 75]. По данным главного хирурга Департамента здравоохранения Москвы А. С. Ермолова, в столичном городе за 2004- 2008 годы лечились 74 536 пациентов с острым аппендицитом. Оперативная активность в эти годы составила 98,1%, летальность - 0,15%. Несмотря на появление новых методов диагностики и лечения данного заболевания, количество «напрасных» аппендэктотомий при гистологическом отсутствии воспалительных изменений в червеобразном отростке составляет 17-43% [75, 82,104,131].
Клиническая картина данной нозологической формы хорошо изучена и диагностика острого аппендицита при классических признаках и симптомах и обычном расположении червеобразного отростка не представляет затруднений. Большинство диагностических ошибок и тяжелых, нередко смертельных осложнений, связанных с выполнением операции в поздние сроки, наблюдается при атипичном расположении червеобразного отростка [27].
Атипичное расположение червеобразного отростка (ретроцекальное, подпеченочное, тазовое) и соответственно атипичная клиническая картина наблюдаются у 9 -30 % больных острым аппендицитом [2,21, 31,33, 35].
По данным литературы ретроцекальное расположение аппендикса встречается в 8,2 % наблюдений, тазовое - в 0,8 % [48]. Острый аппендицит с подпеченочной локализацией отростка встречается редко - от 0,49 до 1,9 % наблюдений, но он является наиболее трудной, в диагностическом отношении, формой заболевания [29, 30, 31, 48]. Диагностические ошибки, осложнения и летальность при подпеченочном аппендиците наблюдаются в 25 раз чаще, чем при обычной локализации червеобразного отростка [13].
Эта форма заболевания в литературе освещена недостаточно. Даже в некоторых монографиях, посвященных острому аппендициту, или она не выделяется, или о ней упоминается вскользь [28,35, 62].
Современные методы диагностики не позволяют дать полную картину степени выраженности патоморфологических изменений в червеобразном отростке при остром аппендиците, поэтому полученные данные не могут являться достаточным основанием для установления показаний к хирургическому лечению больных с острым аппендицитом [36, 54, 55]. .
Разработка и внедрение в клиническую практику методов, позволяющих верифицировать диагноз острого аппендицита при атипичной локализации червеобразного отростка является одной из актуальных задач общей хирургии. В связи с этим, при диагностике этих форм острого аппендицита наряду с тщательным анализом клинической симптоматики особую ценность приобретают объективные методы исследования, такие как лабораторные и инструментальные.
Клинические особенности и лабораторная диагностика острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
Общепризнанные методы клинического обследования больных острым аппендицитом не всегда позволяют точно установить правильный диагноз и степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке при его атипичном расположении [9]. В связи с этим нередко хирургу при распознавании заболевания и определении показаний к операции приходится основываться только на жалобах, анамнезе и объективной симптоматике, а также на своем опыте и интуиции.
В настоящее время, нет и абсолютно специфичных методов специальной диагностики этого заболевания [29, 30, 44]. Если при обычном клиническом течении диагностика острого аппендицита не вызывает затруднений, то при его атипичных формах часто наблюдаются трудности и ошибки в верификации воспалительных изменений в аппендиксе [7, 8]. Поэтому, при остром аппендиците с атипичным расположением червеобразного отростка, важное значение имеют тщательное изучение симптомов и результаты ректовагинального, урологических, рентгенологических методов обследования-[29,30, 67, 81].
Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности этого заболевания, заканчивается-деструкцией отростка. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, худшие условия кровоснабжения из-за укороченной и нередко деформированной брыжеечки. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко имеются признаки развивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лейкоцитоз чаще всего повышается несколько больше, чем при типичной локализации червеобразного отростка.
При забрюшинном расположении отростка, особенно если он замурован в сращениях позади слепой кишки, воспаление протекает своеобразно. Заболевание при этом часто начинается с разлитой боли в животе. Нередко в самом начале бывает рвота. Часто боль иррадиирует в поясничную область, правое бедро, наружные половые органы. При пальпации в правой подвздошной области отмечается умеренная болезненность, нарастающая по мере смещения руки обследующего к поясничной области. Напряжение мышц в правой подвздошной области и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует даже при выраженной интоксикации, свидетельствующей о гнойном процессе. Симптом Пастернацкого, напротив, оказывается положительным. Запущенный ретроцекальный аппендицит может привести к развитию забрюшинной флегмоны или абсцесса [35, 62].
Тазовый аппендицит характеризуется присоединением симптомов содружественного воспаления органов, с которыми соприкасается отросток. Клиника аппендицита в этом случае может сочетаться с явлениями цистита, проктита, параметрита, аднексита.
Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16 % мужчин и у 30 % женщин (т. е. у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Этот факт, а также нередко встречающиеся у женщин воспалительные заболевания гениталий создают известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Тем не менее, начало заболеваниями в этом случае чаще всего типично: боли начинаются в эпигастральной области; или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком, либо над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря, нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства.
Особенности клинической картины у больных острым аппендицитом с атипичным расположением червеобразного отростка
При ультрасонографическом исследовании у больных с острым аппендицитом преследовали две цели: поиск самого червеобразного отростка, как слепо-заканчивающейся тубулярной структуры при продольном сканировании и мишени при поперечном сканировании, выявления прямых и косвенных ультразвуковых признаков воспаления« в обнаруженном червеобразного отростке; таких как увеличение его диаметра (более 6 мм), отсутствие перистальтики; несжимаемость при компрессии; наличие калового камня? в просвете аппендикса; признаки воспаления окружающей жировой ткани и слепой кишки, наличие жидкости в периаппендикулярной зоне. На основе выявленных ультрасонографических признаков (лоцируется червеобразный аппендикс или нет, и если лоцируется, то имеются ли в нем признаки воспаления или нет) формулировали результат ультрасонографического исследования.
Начинали исследования с обзорной абдоминальной сонографии для исключения других возможных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, таких как острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, камень в правом мочеточнике, острая гинекологическая патология, разрыв абдоминальной аорты и др.). Если при обзорном ультразвуковом исследовании не была выявлена альтернативная острая хирургическая патология, объясняющая симптоматику, то переходили к эхолокации червеобразного отростка.
При ультразвуковом сканировании определяли анатомические маркеры червеобразного отростка. Зона исследования была ограничена передней брюшной стенкой спереди и поясничной мышцей и подвздошными сосудами . сзади. Необходимо получить изображение поперечного среза поясничной мышцы и подвздошных сосудов, которые являются маркерами ретроперитонеума. Зона между передней брюшной стенкой и поясничной мышцей с подвздошными сосудами является зоной поиска воспаленного червеобразного отростка.
Перед началом исследования просили больного указать пальцем место максимальной болезненности в правом нижнем квадранте, так как точка максимальной болезненности часто совпадала с локализацией самого червеобразного отростка. Исследование фокусировали в этой зоне с целью- облегчения поиска и сокращения времени исследования.
Использовали технику постепенной компрессии при сонографии червеобразного отростка, для чего» в положении больного на спине, используя высокочастотный датчик, выполняли постепенное, без рывков, надавливание на брюшную стенку в точке максимальной болезненности. Если компрессия выполняется постепенно и без усилий, то пациент испытывает минимальный дискомфорт и боль, вызванные компрессией, и, обычно, хорошо переносит исследование.
Компрессию обычно проводили до тех пор, пока газ и/или жидкость не будут вытеснены из этой зоны. При этом жир и петли кишечника смещаются- или сдавливаются, газ уходит из зоны ультразвуковой локации и уменьшается расстояние от датчика до червеобразного отростка. Нормальные петли кишечника, содержащие газ, легко поддаются компрессии и смещаются в отличие от воспаленного аппендикса, который не сжимается и часто остается в фиксированном положении.
Компрессию считали адекватной, если хорошо лоцировались забрюшинное пространство (поясничная мышца и подвздошные сосуды), задние отделы слепой кишки и короткое расстояние между передней брюшной стенкой и ретроперитонеумом.
Важное значение имеет состояние мочевого пузыря во время проведения исследования. Наполненный мочевой пузырь необходим для лучшей визуализации дистального отдела мочеточника, матки и яичников, особенно когда проводится дифференциальный диагноз с урологической или гинекологической патологией, однако полный мочевой пузырь не позволяет выполнить компрессию достаточной степени, что может привести к ложноотрицательному диагнозу. Поэтому, для соблюдения правильной техники постепенной дозированной компрессии необходим пустой или слабо наполненный мочевой пузырь.
.Однако если воспаление червеобразного отростка не удавалось обнаружить при обычной технике сканирования, то проводили исследование с полным мочевым пузырем (через катетер вводили 200-300 мл физиологического раствора), что может улучшить визуализацию аппендикса, если он расположен глубоко в. тазу. Визуализация тазового расположения! червеобразного отростка может зависеть от различной степени наполнения мочевого пузыря.
Диагностическая видеолапароскопия у больныхс подозрением на острый аппендицит
Видеолапароскопическое вмешательство выполняли после информированного соглашения пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. Всем больным перед оперативным вмешательством проводили катетеризацию мочевого пузыря. С профилактической целью во время производства эндовидеохирургического вмешательства внутривенно вводим антибиотики группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 грамма.
После разреза кожи в умбиликальной области длиной 1 см в брюшную полость вводили иглу Вереша и создавали карбоксиперитонеум до давления 10 мм рт.ст. После этого иглу Вереша извлекали и производили лапароцентез троакаром 10-11 мм и затем доводили давление в брюшной полости до 14 мм рт.ст. Через рукав троакара вводили лапароскоп и осуществляли ревизию брюшной полости. Затем под контролем лапароскопа, после предварительных разрезов кожи в стандартных точках поочередно вводили остальные троакары: в правом мезогастрии - диаметром 10 мм и левой подвздошной области диаметром 5 мм.
При необходимости в случае технических трудностей, обусловленных вариантной анатомией червеобразного отростка, воспалительными изменениями в правой подвздошной области, необходимости дополнительного смещения тонкой кишки или большого сальника, мешающих манипуляциям в зоне операции вводили четвертый 5 миллиметровый троакар, при этом точку введения выбирали у каждого больного индивидуально, в связи с анатомической ситуацией в брюшною
При наличии» у больных в анамнезе операций на органах брюшной полости и послеоперационных рубцов по средней линий живота проводили открытое введение первого троакара через небольшой! разрез по средней линии выше пупка. Открытое введение троакара выполняли также у больных при наличии сопутствующей пупочной грыжи. Вначале проводили выделение грыжевого мешка, затем в области грыжевых ворот рассекали апоневроз и вскрывали брюшную полость. После этого иссекали грыжевой мешок и вводили в брюшную полость рукав троакара. У больных при наличии невправимой пупочной грыжи и припаянного большого сальника выполняли его резекцию; Затем на дефект апоневроза накладывали кисетный шов» толстой капроновой нитью и завязывали его вокруг троакара с целью создания герметизма брюшной полости.
При лапароскопической ревизии оценивали характер выпота, определяли его распространенность по брюшной полости, выраженность пареза тонкого и толстого кишечника, наличие спаечного процесса. После лапароскопической ревизии брюшной полости выполняли экспозицию червеобразного отростка. Данный этап является ответственным моментом операции и от правильности его выполнения во многом зависит судьба дальнейших манипуляций. Через 12 мм троакар в правом подвздошье вводили мягкий зажим Бэбкока и захватывали купол слепой кишки и осуществляли его тракцию в цефалическом направлении. Другим зажимом, вводимым через доступ в левой подвздошной области, проводили экспозицию червеобразного отростка. Чаще вначале визуализируется основание, а затем и весь аппендикс.
У ряда больных, перед тем как обеспечить визуализацию зоны илеоцекального угла необходимо выделить его из сращений с окружающими тканями. Эти манипуляции проводили осторожно, используя диссектор и электроножницы. При наличии рыхлых сращений можно использовать и микротупфер, вводимый через рабочий троакар в левой подвздошной области.
При тазовой локализации червеобразного отростка, для лучшей экспозиции области илеоцекального угла и малого таза больному придавали положение Тренделенбурга с наклоном операционного стола влево. Тонкий кишечник манипулятором смещали в краниальном направлении, после чего можно было осмотреть органы малого таза. При подпеченочном расположении аппендикса, а также с целью ревизии желчного пузыря, желудка, особенно у тучных больных операционный стол с больным переводили в положение Фовлера. Наибольшие трудности возникали при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Нередко удавалось вначале только визуализировать основание отростка, а сам аппендикс был закрыт слепой кишкой и припаянным большим сальником. Поворот операционного стола по продольной оси влево и смещение большого сальника, слепой и подвздошной кишки медиально и кверху позволяли увидеть червеобразный отросток и оценить степень его воспалительных изменений. При забрюшинном расположении червеобразного отростка и веских основания наличия в нем воспаления, полученного в результате оценки клинических и ультразвуковых данных производили рассечение париетальной брюшины параллельно слепой и восходящей ободочной кишке и вскрывали забрюшинное пространство и осматривали расположенный там аппендикс.
Сравнительный анализ клинических и ультразвуковых признаков острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка
Атипичное расположение червеобразного отростка у больных острым аппендицитом обуславливает своеобразие его клинических проявлений. Мы провели сравнительный анализ клинических симптомов с данными ультразвукового исследования у 118 больных с атипичным расположением червеобразного отростка из них у 88 больных было ретроцекальное (в том числе у 3 забрюшинное), у 17 — подпеченочное и у 13 пациентов тазовое расположение аппендикса. Были исследованы частота наиболее часто встречающихся симптомов острого аппендицита и ультрасонографических данных, прямо или косвенно указывающих на воспалительный процесс в червеобразном отростке и окружающих тканях.
Был определен кумулятивный относительный показатели точности клинической и ультразвуковой диагностики путем вычисления среднего значения из суммы относительной частоты клинических и ультразвуковых проявлений острого аппендицита при различных локализациях червеобразного отростка.
Симптоматика острого аппендицита при ретроцекальном воспалении червеобразного отростка представлена в таблице 6 и рис. 27. Наиболее типичными симптомами острого ретроцекального аппендицита были симптом Кохера-Волковича (71,6 %), тошнота и рвота (61,4 %), напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области (70,5 %).
Данные симптомы отмечены более чем у 60 % больных с данной формой воспаления червеобразного отростка. Кумулятивный относительный показатель клинического диагноза ретроцекального острого аппендицита составил 47,7 %.
Ультрасонографические признаки острого аппендицита! при ретроцекальном расположении червеобразного отростка представлены в таблице 7 и рис. 28.
Ультразвуковые признаки воспаления червеобразного отростка у
Наиболее частыми ультразвуковыми признаками, указывающими на наличие воспаления в ретроцекально расположенном червеобразном отростке были визуализация продольной структуры (51,1 %), утолщение стенок слепой кишки (50,0 %), симптом мишени (44,3 %), увеличение лимфатических узлов (46,6 %), паретическое состояние петель подвздошной кишки (47,7 %). Наиболее частыми ультразвуковыми признаками, указывающими на наличие воспаления в ретроцекально расположенном червеобразном отростке были визуализация продольной структуры (51,1 %), утолщение стенок слепой кишки (50,0 %), симптом мишени (44,3 %), увеличение лимфатических узлов (46,6 %), паретическое состояние петель подвздошной кишки (47,7 %). Кумулятивный относительный показатель ультразвукового диагнозаСреди клинических симптомов подпеченочного аппендицита наиболее часто встречались лейкоцитоз (82,4%), диспептические явления в виде тошноты и рвоты (70,6 %), локальная болезненность в правом подреберье и симптом Ортнера (64,7 %), напряжение мышц брюшной стенки (47,1 %). Кумулятивный относительный показатель клинического диагноза подпеченочного аппендицита составил 43,4 %. ретроцекального аппендицита составил 38,2 %.
При ультразвуковой диагностике острого аппендицита с подпеченочной локализацией червеобразного отростка следует ориентироваться на такие симптомы как наличие продольной структуры аппендикса (64,7 %), выпот в подпеченочной области (58,8 %), симптом мишени под печенью (52,9 %), утолщение стенки печеночного изгиба ободочной кишки и ригидность червеобразного отростка (47,1 %).
Кумулятивный относительный показатель ультрасонографического диагноза подпеченочного острого аппендицита составил 42,9 %.
