Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Инструментальная диагностика острого аппендицита 11
1.2. Развитие методов оперативного лечения острого аппендицита 18
1.3 Специфические осложнения аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка 24
1.4 Результаты аппендэктомии 26
1.5 Методы удаления червеобразного отростка из брюшной полости во время лапароскопической аппендэктомии 29
ГЛАВА 2. Клинические наблюдения и методы исследования 31
2.1. Характеристика клинических наблюдений 31
2.2. Методы обследования пациентов 41
2.3. Аппаратное и инструментальное оснащение 45
2.4. Техническое обеспечение работы 45
ГЛАВА 3. Выбор метода лечения острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка 47
3.1. Обоснование предложенного алгоритма оперативного лечения пациентов с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка 47
3.2. Диагностическая лапароскопия при подозрении на острый ретроперитонеальный аппендицит 53
3.3. Методика лапароскопической аппендэктомии при ретроперитонеальном
расположении червеобразного отростка 55
ГЛАВА 4. Ближайшие результаты применения различных тактических подходов к оперативному лечению острого аппендицита с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка 63
4.1. Ближайшие результаты оперативного лечения с использованием лапаротомного доступа 63
4.2. Ближайшие результаты оперативного лечения до внедрения разработанного алгоритма выбора метода оперативного лечения 71
4.3. Ближайшие результаты оперативного лечения после внедрения разработанного алгоритма выбора метода оперативного лечения 74
4.4. Сравнительная оценка ближайших результатов применения различных тактических подходов к оперативному лечению острого аппендицита с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка 75
Заключение 81
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Список литературы 88
- Специфические осложнения аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка
- Аппаратное и инструментальное оснащение
- Диагностическая лапароскопия при подозрении на острый ретроперитонеальный аппендицит
- Ближайшие результаты оперативного лечения после внедрения разработанного алгоритма выбора метода оперативного лечения
Специфические осложнения аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка
Клиническая диагностика острого аппендицита (ОА) представляет сложную задачу в связи с тем, что более чем у 40% больных заболевание протекает с атипичной клинической картиной (Gilchrist В., 1992; Кригер А.Г. и соавт., 2002; Луцевич Э.В. и соавт., 2004; Войноховский А.Е. и соавт., 2006). Поздняя диагностика ОА нередко является причиной тяжелых гнойно-септических осложнений и летальных исходов (Yu J. et al., 2005).
При типичной картине острого аппендицита тщательный сбор анамнез и осмотр пациента позволяет установить правильный диагноз. Трудности возникают при диагностике заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста, у беременных женщин, а также при атипичных расположениях воспаленного червеобразного отростка (Коломийченко М.И., 1966; Войноховский А.Е. и соавт., 2006).
Принимая во внимание трудности в диагностике острого аппендицита, представляются обоснованными топографоанатомические исследования, определяющие взаимосвязь соматотипа с расположением червеобразного отростка. Так, для мезоморфного соматотипа характерно типичное расположение червеобразного отростка, для брахиморфного - тазовое. Для долихоморфного соматотипа характерны другие варианты расположения отростка, в том числе и ретроперитонеальное. В исследовании Назарова И. В. и соавт. ретроперитонеально расположенный отросток обнаружен в 4,94% наблюдений, во всех случаях при долихоморфном соматотипе (Назаров И.В. и соавт., 2012).
Большое количество научных исследований, как отечественных, так и зарубежных, посвящены поиску высокоинформативных методов инструментальной и лабораторной диагностики острого аппендицита.
В лабораторной диагностике острого аппендицита используют общий анализ крови и подсчет процентного состава форм нейтрофилов. Общеизвестен факт, что на ранних стадиях острого аппендицита, как правило, отмечается увеличение количества лейкоцитов в периферической крови (Кригер А.Г. и соавт., 2002; Fitz R., 1998). В тоже время, лейкоцитоз и увеличение незрелых форм нейтрофилов является неспецифичным показателем воспаления и обладает низкой специфичностью.
Другие методы лабораторной диагностики острого аппендицита не получили широко распространения ввиду низкой специфичности или высокой стоимости для рутинного использования в клинической практике.
С целью повышения объективности в диагностике острого аппендицита предпринимались попытки формирования диагностических шкал (Lintula Н. et al, 2010; Sigdel G.S. et al, 2010), однако широкого распространения они не получили. Так же имели место попытки диагностики острого аппендицита методами ирригоскопии (Ferzli G.E., 1990).
В настоящее время инструментальная верификация диагноза приобретает все большее значение. Поэтому неудивительно, что во многих лечебных учреждениях России предпринимаются попытки ультразвуковой диагностики различной ургентной патологии органов брюшной полости, в том числе и острого аппендицита.
Впервые исследовал возможности использования ультразвука в диагностике острого аппендицита в 1986 году J. Puylaert. Другие исследователи повторили и уточнили его данные (Jeffrey R. et al., 1987). В то время как J. Puylaert показал, что диагноз острого аппендицита основывается на выявлении слепой неперистальтирующей трубчатой структуры, берущей начало от слепой кишки, другие авторы обнаружили, что даже нормальный червеобразный отросток также может быть визуализирован при исследовании (Puylaert J.B., 1986; Abu-Yousef М. et al., 1987). Напротив, Т.В. Шевякова (1992) отмечает, что при отсутствии воспаления в червеобразном отростке или при катаральном аппендиците визуализация аппендикса невозможна. Другие авторы, в то же время утверждают, что визуализация червеобразного отростка сама по себе еще ничего не говорит в пользу диагноза острого аппендицита или против него (Гасьмаев В.К., 1992).
Максимальный наружный диаметр нормального отростка может достигать 6 мм (Macek D. et al, 1992). M.Abu-Yousef et al. (1987) отметили, что стенка воспаленного отростка обычно более 2 мм толщиной и предположил возможность диагностики перфорации отростка по выявлению неравномерной толщины отростка. Ультразвуковые признаки включают также выявление изображения «мишени» на поперечных срезах отростка. Типичное «изображение мишени» предполагает наличие центральной гипоэхогенной зоны, представленной жидким содержимым, вокруг которого прослеживается гиперэхогенное кольцо слизистой и подслизистого слоя и наружное гипоэхогенное кольцо отечного мышечного слоя. Воспаленный червеобразный отросток также теряет возможность перистальтики и способность изменять форму при давлении.
Ретроцекальный и ретроперитонеальный аппендицит сравнительно удобен для ультразвуковой диагностики (Корита В.Р., 2005; Macek D. et al., 1992). В забрюшинном пространстве нет предлежания петель тонкой кишки, которые существенно затрудняют диагностику острого аппендицита. Выявление картины «мишени» на поперечных срезах непосредственно около абдоминальных мышц может служить в пользу острого аппендицита. Как известно, ретроцекальные и ретроперитонеальные формы более часто, чем другие формы, сопровождаются перфорацией (Борисов А.Е., Левин Л.А., 2002; А. Савельев B.C. и соавт., 2005; Wilharm A. et al, 2010), поэтому во время ультразвукового исследования можно обнаружить неоднородное опухолевидное образование (инфильтрат), в центре которого можно увидеть червеобразный отросток (Abu-Yousef М. et al., 1987; Macek D. et al, 1992). Большой интерес представляет исследование А.О. Османова и соавт. (2007), которые на основании клинического и ультразвукового обследования 2400 пациентов с острым аппендицитом установили, что чувствительность метода в диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка составила 80,7%, специфичность - 84,6%, а точность исследования - 79,3%.
Таким образом, по данным ряда авторов, у взрослых пациентов точность ультразвуковой диагностики острого аппендицита не превышает 85 %, а при рутинном исследовании данный показатель может снизиться до 50-60 % (Chen S. et al, 1998; Allemann F. et al., 1999; Memisoglu et al, 2010).
В исследованиях иностранных авторов для диагностики острого аппендицита широко применяется метод спиральной компьютерной томографии (СКТ). Данный метод визуальной диагностики обладает достаточно высокой точностью и чувствительностью, особенно при выявлении острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом или париаппендикулярным абсцессом (Rao P. et al, 1998). Установлено, что компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики ОА (Paulson Е., 2003; Mathis R. et al., 2005), при этом его точность варьирует от 93 до 98%, а чувствительность и специфичность составляют 98% (Maluccio М. et al, 2001; Yu J. et al, 2005). Распространению рутинного СКТ при остром аппендиците препятствует высокая стоимость этого диагностического метода. Авторы отмечают, что высокий уровень чувствительности и специфичности может быть воспроизведен только при условии высокого профессионализма врача лучевой диагностики (Schuler I.G., 1992; Ceydeli А., 2006).
Аппаратное и инструментальное оснащение
Основным источником информации для исследования служили данные медицинской документации (истории болезни, операционные журналы, протоколы гистологических исследований) за период с 1996 по 2014 год. Исследование когортное, сплошное, ретроспективное.
Выполнен анализ жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительных методов исследования у всех больных основной и контрольной групп. Всем пациентам при поступлении в стационар выполняли общий анализ крови и мочи, электрокардиографию, рентгенологическое исследование легких. При наличии в составе дежурной бригады врача ультразвуковой диагностики, выполняли УЗИ. По показаниям пациентов осматривал гинеколог, терапевт. Всех пациентов перед оперативным вмешательством осматривал анестезиолог.
При подозрении на острый аппендицит с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка в ходе физикального осмотра необходимо убедиться в наличии или отсутствии специфических для данной локализации симптомов.
В соответствии с протяженностью части червеобразного отростка, располагающейся внутрибрюшинно, при ретроперитонеальном аппендиците выражена клиническая симптоматика: чем протяженнее этот участок, тем легче клиническая диагностика острого аппендицита такой локализации ввиду выраженности симптомов вовлечения в процесс брюшины.
У пациентов с частичным или полным ретроперитонеальным расположением воспаленного червеобразного отростка положительны симптомы Яуре-Розанова (Напряжение мышц поясничной области справа) и Дескова-Локвуда (При пальпации правой подвздошной области определяется тестоватая, болезненная слепая кишка и над ней перкуторно определяется высокий тимпанит). Наши клинические наблюдения подтверждают диагностическую ценность этих симптомов, описанную другими авторами (Гурин А.И.,1960; Корита В.Р., 2005). Достаточно высокой диагностической ценностью, особенно при полном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, обладает симптомы Коупа (усиление болей в правой подвздошной области при ротации правого бедра или его переразгибании) и Габая (болезненность в области треугольника Petit, усиливающаяся при резком отнятии руки). Также у пациентов с ретроперитонеальным аппендицитом наблюдаются положительные симптомы Бартомье-Михельсона (усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку), Образцова (усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги) и Ровзинга (усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки и сдавлении сигмовидной кишки в левой подвздошной области).
Истории болезней пациентов, как правило, не содержат данных о проверке вышеописанных симптомов. Выраженность специфичных симптомов исследована в основной группе с января 2012 года, данные представлены в таблице.
Как видно из таблицы, симптомы, которые описаны различными авторами, обладают определенной диагностической ценностью, однако позволяют лишь заподозрить наличие острого аппендицита с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка. Таблица 8 Диагностическая ценность клинических симптомов у пациентов с ретроперитонеальным аппендицитом
Общий анализ крови пациентов с ретроперитонеальным расположением воспаленного червеобразного отростка, как и пациентов с типичной локализацией аппендикса в большинстве случаев выявляет умеренный лейкоцитоз с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов. Обычной находкой у пациентов с ретроперитонеальным аппендицитом является небольшое (2-5) количество неизмененных эритроцитов в поле зрения при микроскопии осадка мочи.
Ввиду отсутствия в ГКБ №11 в штатном расписании дежурного врача ультразвуковой диагностики, УЗИ пациентам выполнялось исключительно редко (8 пациентов - 4,52%). Из них диагноз острого ретроперитонеального аппендицита был установлен при помощи ультразвукового исследования только в двух случаях. В остальных 6 случаях заключение врача ультразвуковой диагностики имело формулировку: «Червеобразный отросток в правой подвздошной области не визуализируется».
Пациенты, у которых при осмотре в приемном отделении не представлялось возможным исключить острый аппендицит, были госпитализированы в хирургическое отделение для динамического наблюдения. В ходе динамического наблюдения пациенты получали спазмолитическую и инфузионную терапию, повторные осмотры пациента для оценки динамики производили минимум каждые 2 часа, при необходимости повторяли анализы. Как правило, в качестве лабораторного показателя динамики течения заболевания использовали уровень лейкоцитов крови и степень лейкоцитарного сдвига. При невозможности исключить острый аппендицит при динамическом наблюдении в течение 6 часов выполняли лапароскопию (Таблица № 9).
Диагностическая лапароскопия при подозрении на острый ретроперитонеальный аппендицит
Достоверных различий в частоте выполнения антеградной и ретроградной аппендэктомий в контрольной и основной группах не выявлено. Ретроградная аппендэктомия выполнялась, как правило, в условиях ограниченного оперативного пространства при выполнении операции через косой переменный доступ. Ретроградная аппендэктомия при частичном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка требуется, как правило, при забрюшинном расположении верхушки аппендикса. Ретроградная аппендэктомия во время ЛАЭ выполнена в двух случаях, когда аппендикс располагался полностью забрюшинно и визуализировать верхушку представлялось невозможным.
Для сравнения различных тактических подходов к лечению хирургической патологии традиционно используются такие показатели, как продолжительность операции, частота и характер осложнений, сроки госпитализации и послеоперационная летальность (Солодинина Е.Н., 2004). Однако объективная оценка этих показателей в существующих условиях затруднена.
Трудности сравнительной оценки сроков госпитализации обусловлены наличием стандартных показателей определенных фондами обязательного медицинского страхования (ФОМС) и страховыми компаниями для каждого заболевания.
Поэтому пациенты, которые могут быть выписаны для амбулаторного долечивания, нередко задерживаются в стационарах на сроки, рекомендуемые в стандартах. Лечащие врачи вынуждены пролонгировать сроки госпитализации чтобы избежать штрафных санкций со стороны ФОМС.
Оценка общих и местных осложнений весьма субъективна, и, зачастую зависит от трактовки ситуации лечащим врачом. Об этом свидетельствует количество и разнородность публикаций на эту тему.
В нашем исследовании мы учитывали ранние послеоперационные осложнения. В качестве критериев осложнений мы основывались на рекомендациях Всероссийского съезда хирургов (1995) в Краснодаре, где отмечалось, что осложнение лапароскопических вмешательств - это такое ухудшение состояния пациента, которое является следствием операции, требует изменения лечебной тактики и сопровождается увеличением продолжительности сроков лечения (Яблоков Е.Г., 1996). Поэтому мы учитывали в качестве осложнений такие ситуации, которые, во-первых, имели причинно-следственные связи с проведением лапароскопических вмешательств, во-вторых, сопровождались ухудшением состояния больных, в третьих, ставили перед необходимостью проведения активного консервативного или оперативного лечения и, наконец, увеличивали сроки госпитализации.
Согласно общепринятой классификации осложнений, мы выделяли общие осложнения, осложнения со стороны раны и осложнения со стороны брюшной полости. В основной и контрольной группах выявлены такие осложнения: нагноение операционной раны, гематома операционной раны, кровотечение из послеоперационной раны, эвентрация, инфильтрат брюшной полости, абсцесс брюшной полости, перитонит различной степени распространения.
Осложнения со стороны раны выявляли во время перевязок, с использованием инструментальных методов диагностики. Наиболее информативным методом объективной диагностики осложнений со стороны раны в нашем исследовании было ультразвуковое исследование. Лечение раневых осложнений производили согласно общепринятым методикам.
Характер ранних послеоперационных осложнений со стороны раны у больных с острым ретроперитонеальным аппендицитом изложены в таблице №9.
При статистическом анализе осложнений со стороны раны без дифференциации групп выявлено достоверное различие между частотой нагноения операционных ран при лапаротомии и косом переменном доступе. В 84% случаев нагноения раны после аппендэктомии через косой переменный доступ интраоперационно имело место расширение операционной раны за счет рассечения влагалища прямой мышцы живота. Кроме того, в 14 случаях (15,23%) при косом переменном доступе была выполнена ретроградная аппендэктомия, что значительно повышает риск инфицирования раны за счет возможного вскрытия просвета аппендикса во время его выделения.
Ближайшие результаты оперативного лечения после внедрения разработанного алгоритма выбора метода оперативного лечения
С целью определения практической эффективности предлагаемой нами тактики лечения, основанной на расширении показаний к малоинвазивным лапароскопическим вмешательствам, мы провели сравнительный анализ ближайших результатов лечения острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка у больных основной и контрольной групп.
В контрольную группу вошли 73 пациента, находившиеся на лечении по поводу ОА с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка с января 1996 по декабрь 2002 года. В этот период времени при оперативном лечении острого аппендицита применялась, в основном, открытая аппендэктомия, как правило, без предшествующей лапароскопии.
В основную группу вошли 105 больных, оперированных с января 2003 по июнь 2014 года. Выбор оперативного доступа для выполнения аппендэктомии (лапаротомный, лапароскопический и видеоассистированный) в этой группе осуществлялся в зависимости от выявленных при лапароскопии осложнений ОА и варианта ретроперитонеального расположения червеобразного отростка.
При анализе результатов в контрольной группе отмечен высокий уровень осложнений. В случае выполнения аппендэктомии через нижнесрединную лапаротомию он составил 50% случаев. Отмечено 2 случая эвентрации и 4 случая гематомы послеоперационной раны. Также отмечен высокий уровень нагноений раны при выполнении аппендэктомии при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка через косой переменный доступ Волковича-Дьяконова (21,3%).
Таким образом, в контрольной группе уровень осложнений со стороны операционной раны составил 32,9%, основной частью которого были нагноения операционных ран.
В контрольной группе отмечен умеренно высокий уровень послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости, общий уровень их составил 10,9%. В структуре внутрибрюшных осложнений преобладания каких-либо осложнений над другими не выявлено. В исследовании зафиксировано 4 случая послеоперационного инфильтрата, 2 случая абсцесса брюшной полости, 2 случая перитонита.
В 2,7% случаев в контрольной группе (2 случая - по одному после нижнесрединной лапаротомии и доступа Волковича-Дьяконова) имел место разлитой перитонит, в обоих случаях причиной перитонита являлась несостоятельность культи червеобразного отростка, в случае с косым переменным доступом также имелась не выявленная при первичной операции забрюшинная флегмона.
Осложнения со стороны брюшной полости, требующие повторного оперативного вмешательства, значительно увеличили сроки госпитализации пациентов и, соответственно, затраты на лечение. Таким образом, в основной группе в 8,2% случаев потребовалось устранение осложнений оперативным путем.
Осложнения в основной группе составили 25,7%. В структуре осложнений, как и в контрольной группе, превалировали осложнения со стороны раны. Общий уровень осложнений со стороны операционной раны составил 18,1%. Не выявлено случаев эвентрации органов брюшной стенки через рану. За счет появления в методах лечения лапароскопической аппендэктомии, появилось специфическое для лапароскопической технологии осложнение со стороны раны - кровотечение из троакарного доступа.
В структуре осложнений также не выявлено преобладания какого-либо осложнения над другими, осложнения со стороны брюшной полости в основной группе возникли в 7,6% случаев.
Как и в контрольной группе, релапаротомия стала причиной значительного повышения сроков госпитализации. В основной группе осложнения со стороны раны претерпели значительные изменения, как по структуре, так и по количеству. После выполнения нижнесрединной лапаротомии статистически значимо уменьшилось количество всех отслеженных осложнений, кроме нагноения операционной раны, частота которых осталась на прежнем уровне около 26%. В основной группе не выявлено эвентраций (против 2 случаев в контрольной группе). Достоверно уменьшилось количество гематом области срединной раны с 15,4% до 5,3%.
После выполнения аппендэктомии через косой переменный доступ на треть уменьшилась частота нагноений операционных ран. Даже с учетом нагноения операционных ран после видеоассистированной аппендэктомии, достоверно снизился уровень этого осложнения с 23,3% до 15,2%. Общее количество осложнений со стороны операционной раны уменьшилось на 45%. В группе больных оперированных через нижнесрединную лапаротомию отмечено увеличение частоты формирования послеоперационных абсцессов брюшной полости с 3,6% до 10,6%, однако на общую картину в основной группе это увеличение не повлияло.
