Введение к работе
Актуальность проблемы. В мире ежегодно выявляют 4 млн. человек, страдающих первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). Сегодня это заболевание входит в тройку самых распространенных эндокринопатий (после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы) (Дедов И.И. и соавт., 2010; Мокрышева Н.Г., 2011; Рожинская Л.Я., 2009; Wermers et all., 2006;). Единственным патогенетически обоснованным методом лечения ПГПТ остается хирургический (Голохвастов Н.Н., 2003; Калинин А.П., 2007; Bilezikian J.P. 2002; Ruda S.I. et all., 2003). В РФ целевой программы по скринингу и профилактике ПГПТ нет, в то время как запоздалая операция служит основной причиной тяжёлых и необратимых осложнений (Кузнецов Н.С. и соавт., 2009; Минаков Н.Г. и соавт., 2004).
Главные трудности хирургического лечения ПГПТ связаны с выявлением изменённой ОЩЖ (среди нескольких) и определением тактики (солитарная или множественная ПТЭ). В противном случае возникает потребность в повторном хирургическом вмешательстве по поводу персистенции или рецидива гиперпаратиреоза (Котова И.В. и соавт., 2009). Повторные операции заведомо сложнее с точки зрения обнаружения ОЩЖ, а кроме того представляют больший риск развития ятрогенных осложнений (Shan W. Et all, 1996; Venkat R. Et all 2012; Yeh M.W. et all 2011). Таким образом, мероприятия, определяющие локализацию и объём оперативного вмешательства, являются одними из приоритетных в хирургии ПГПТ.
Преимущества срочного гистологического исследования, как объективного метода дифференциальной диагностики аденомы и гиперплазии трудно оспоримы, однако оно не позволяет в полной мере определить первичность изменений в ОЩЖ (Sheu S.Y. et all 2003). Не меньшим недостатком является травматичность процедуры.
В последние три десятилетия был разработан целый арсенал неинвазивных инструментальных методов топической диагностики (Eigelberger M.S. et all, 2000; Siperstein A. Et all, 2004). В практике врача-хирурга стало доступно
дооперационное определение локализации изменённой ОЩЖ. Всё это привело к тому, что с начала 90-х годов 20 века, срочное гистологическое исследование начало уступать свои позиции. При этом следует обратить внимание, что данное обстоятельство совпало по времени с внедрением в хирургическую практику щадящих доступов на ОЩЖ (Palazzo F.F. 2004).
В конце ХХ века, преимущественно в западных странах, односторонние
вмешательства на ОЩЖ при ПГПТ завоевали большую популярность. Под
влиянием новых хирургических технологий метод срочного гистологического
исследования был упразднён (Chen H. et all, 1999). На смену ему был разработан
интраоперационный срочный анализ иПТГ крови. При односторонних доступах
он позволяет изменять хирургическую тактику. Решение об этом выносится по
отсутсвии снижения уровня иПТГ крови через определенное время после
удаления ОЩЖ. Недостатками этого метода являются дороговизна
исследования, субъективность в определении мужественности поражения ОЩЖ (Yamashita H. Et all 2000), а также невозможность доказать первичность генеза гиперклеточности паренхимы ОЩЖ.
Учитывая недостатки срочного гистологического и гормонального
исследований, востребованы дополнительные пути решения тактики
хирургического лечения пациентов с ПГПТ. Одним из приоритетных
направлений является дооперационная инструментальная топическая
диагностика. Универсального способа определения локализации ОЩЖ не
существует, а широкий спектр известных методов диагностики это
подтверждает. Отечественные исследования по данному вопросу представлены
единичными работами, несмотря на повсеместное внедрение
высокотехнологичных методов диагностики.
В зависимости от поставленных задач и условий, УЗИ наиболее выгодно отвечает современным требованиям хирургии (Александров А.Л. и соавт., 2008; Богатырев О.П. и соавт. 2007; Зорина С.В. и соавт, 2007; Полухина Е.В. и соавт., 2008; Deutmeyer C 2011; Haber RS 2002; Harari A. Et all 2011), однако
общепризнанной методологии ультразвуковой ревизии органов шеи при ПГПТ нет.
Недостаточная информативность УЗИ долгое время не позволяла ему
завоевать важное место в топической диагностике ПГПТ. Ультразвуковые
аппараты последнего поколения, обладающие высокой разрешающей
способностью и вспомогательными сонографическими режимами, значительно расширили возможности определения точной топической локализации ОЩЖ при ПГПТ. Ввиду широкого распространения ПГПТ и доступности УЗИ в поликлинической практике, немаловажным является определение места УЗИ на уровне первичного медицинского звена.
Всё большее значение, в последнее время, при различных оперативных вмешательствах приобретает ИОУЗИ. Практическое значение ИОУЗИ заключается в минимизации диссекции тканей при различных вариантах атипичного расположения ОЩЖ, что позволит уменьшить травматичность и продолжительность операции. Однако сведения о возможностях ИОУЗИ ОЩЖ при ПГПТ малочисленны и не всегда соответствуют основным принципам доказательной медицины.
По целому ряду причин (размеры, количество и особенности эмбриогенеза
ОЩЖ, сопутствующие заболевания щитовидной железы и т.д.)
топографоанатомические особенности ОЩЖ могут существенно измениться и оказаться недоступными для ультразвуковой диагностики. В этой связи, чрезвычайно актуальны пути увеличения чувствительности неинвазивных методов дооперационной инструментальной топической диагностики ПГПТ. Исследований эффективности многоэтапного УЗИ ОЩЖ при ПГПТ нами не найдено.
Таким образом, определение роли комплексного УЗИ в хирургическом лечении ПГПТ представляет большой практический интерес, особенно в РФ, находящейся на пороге «эпидемии» данного заболевания.
Цель исследования: Определить роль «комплексного» УЗИ в диагностике и тактике хирургического лечении первичного гиперпаратиреоза.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Определить возможности «комплексного» УЗИ в выявлении и определении топической локализации изменённых околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе.
-
Оценить информативность «комплексного» УЗИ околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе.
-
Разработать тактику хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза, исходя из данных «комплексного» УЗИ околощитовидных желёз.
-
Оценить эффективность хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза основанного на данных «комплексного» УЗИ, по результатам морфологического исследования и послеоперационной динамики уровня ионизированного кальция и интактного паратиреоидного гормона крови.
Научная новизна. Изучены новые возможности ультразвуковой
диагностики ОЩЖ в хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза на достаточном числе клинических наблюдений с применением методов статистического анализа. Разработанный алгоритм «комплексного» УЗИ ОЩЖ при первичном гиперпаратиреозе основан на разносторонней группе пациентов (по клиническим и лабораторным признакам).
Предложен оригинальный метод «комплексного» УЗИ ОЩЖ при первичном
гиперпаратиреозе, информативность которого обусловлена не только эффектом
сочетания УЗИ и СГ, но и кратностью этапов сонографии шеи: дооперационное
«обзорное» УЗИ, дооперационное «прицельное» УЗИ и интраоперационное УЗИ.
Изученные топографо-анатомические особенности позволили на каждом этапе
исследования разработать алгоритм предоперационного определения
локализации изменённых ОЩЖ.
Впервые предложен ультразвуковой метод расчётного определения объёма увеличенных ОЩЖ, как эллипсовидной структуры. Впервые предложены приёмы ультразвукового сканирования ОЩЖ, упрощающие выявление,
объективизацию и фасциально-футлярную локализацию изменённых ОЩЖ: симптом «отпечатка», симптом «смещённого контура» футляра сонной артерии, метод «пустого глоточного толчка», приём продольной ревизии верхнего полюса ЩЖ при «прицельном» УЗИ, приём малоамплитудного смещения фасциальных футляров ультразвуковым датчиком.
На основании анализа морфологических и лабораторных
послеоперационных результатов определена роль «комплексного» УЗИ в хирургической тактике ПГПТ. Впервые предложен алгоритм «комплексного» УЗИ шеи при первичном гиперпаратиреозе. Он является альтернативой имеющимся методам диагностики множественного поражения ОЩЖ, что позволяет выполнить органосохраняющий объём операции.
Впервые предложен алгоритм послеоперационного лабораторного
наблюдения пациентов с первичным гиперпаратиреозом (по уровню иПТГ и
кальция крови). Он позволяет выделять пациентов, которым требуется
неотлагательное повторное оперативное вмешательство и которым
целесообразно продолжение консервативного лечения.
Научно-практическая значимость работы.
В работе обоснован алгоритм «комплексного» УЗИ ОЩЖ при первичном
гиперпаратиреозе. Продемонстрирована доступность дооперационного
выявления изменённых ОЩЖ у большинства пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Высказано мнение, что обособленное УЗИ ОЩЖ нельзя использовать в качестве скрининга ПГПТ. На уровне первичного медицинского звена ультразвуковое выявление ОЩЖ не должно быть первоочередной целью, тогда как более важно отразить состояние ЩЖ.
Перспективы «комплексного» УЗИ шеи при первичном гиперпаратиреозе раскрываются при многоэтапном исследовании. В результате раскрывается информация о топографо-анатомической локализации опухоли ОЩЖ, что позволяет минимизировать диссекцию фасциальных футляров шеи в ходе поиска ОЩЖ и делает возможным солитарную ПТЭ из одностороннего доступа у большинства пациентов с первичным гиперпаратиреозом.
«Комплексное» УЗИ и органосохраняющая тактика хирургического лечения
первичного гиперпаратиреоза открывают перспективу внедрения
малотравматичных хирургических доступов на ОЩЖ.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Всем пациентам с первичным гиперпаратиреозом показано «комплексное» УЗИ.
-
Дооперационное УЗИ необходимо выполнять в два этапа, до СГ и после («обзорное» УЗИ и «прицельное» УЗИ соответственно). Односторонний выбор хирургического вмешательства и области преимущественной ревизии ОЩЖ осуществляется при условии совпадения данных комплексного УЗИ. ИОУЗИ выполняется при несовпадении дооперационных топографических данных, неэффективности мануальной ревизии и двусторонних вмешательствах.
-
«Комплексное» УЗИ эффективно в определении топографо-анатомической локализации ОЩЖ на шее.
4. «Комплексное» УЗИ ОЩЖ позволяет выполнить органосохраняющее
хирургическое вмешательство, поскольку у большинства пациентов с первичным
гиперпаратиреозом выявлено солитарное поражение ОЩЖ, а множественное
поражение ОЩЖ у большинства пациентов носило обратимый (вторичный)
характер.
Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных ПГПТ, интерпретировал данные лабораторных и инструментальных исследований, участвовал в оперативных вмешательствах. Автором лично проведен сбор и статистическая обработка фактического клинического материала.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность в клинике Факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко, а также применяются при теоретической подготовке студентов и курсантов постдипломного обучения Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены диссертантом
на 26, 27 и 32 Российском симпозиуме с международным участием
«Современные аспекты хирургической эндокринологии» в 2007, 2008 и 2013
годах. Апробация диссертации прошла на заседании кафедры Факультетской
хирургии №1 Первого Московского Государственного Медицинского
Университета им. И.М. Сеченова 20 декабря 2013г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, 4 из них в центральной печати. В соавторстве опубликовано одно «Руководство для врачей».
Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 143
страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4
глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
