Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром компрессии чревного ствола (СКЧС) представляет собой симптомокомплекс, в основе которого лежит различной степени выраженности стеноз чревного ствола (ЧС), иногда в сочетании с таковым верхней брыжеечной артерии (ВБА), вызванный сдавлением этого сосуда срединной дугообразной связкой диафрагмы (СДСД), а также её внутренними ножками и нейрофиброзной тканью чревного сплетения. В международной статистической классификации болезней (МКБ – 10) этот синдром обозначается как «синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты».
Отечественными и зарубежными авторами (Покровский А.В. и соавт., 1970, 1982; Игнашов А.М., 1981; Гавриленко А.В., Косенков А.Н., 2000; Freischlag J.A., Towne J.B., 1996; Bech F.R., 1997 и др.) накоплен определённый опыт по диагностике и лечению больных СКЧС.
Вместе с тем на протяжении последних 30 лет в зарубежной литературе наблюдается дискуссия относительно клинического значения компрессионного стеноза чревного ствола (КСЧС) и реальности самого СКЧС (Марстон A., 1989; Holland A.J.A., Ibach E.G., 1996; Moneta G.L., 2000; Сhina C.S., Safar H., 2002). СКЧС до настоящего времени считается одним из противоречивых синдромов в сосудистой хирургии (Stein M., 1997).
По мнению ряда авторов, в клинической практике СКЧС встречается у больных весьма редко (Aburahma A.F. еt al., 1995; Bech F.G., 1997; Moneta G.L., 2000). Несомненно, углубление наших знаний о СКЧС будет зависеть от сообщений о новых выявленных случаях, которые характеризовались бы достаточно полным обследованием таких больных и длительными сроками наблюдения после операции (Holland A.J., Ibach E.G., 1996; Bech F.R., 1997).
Патофизиологические механизмы СКЧС, которые могли бы объяснить происхождение его клинических симптомов, до сих пор в полной мере не раскрыты и являются предметом непрестанного обсуждения (Roayaine S., 2000). При этом наибольшее значение придают гемодинамическому и нейрогенному факторам в связи с тем, что возникновение КСЧС связано со сдавлением ЧС СДСД и нейрофиброзной тканью чревного сплетения (Игнашов А.М., 1981; Покровский А.В. и соавт., 1982; Marable S.A. et al., 1968).
Клиническая симптоматика СКЧС в каждом конкретном случае не однозначна, что побуждает усомниться в её связи с истинной ишемией органов пищеварения (China C.S., Safar H., 2002; Karla M. et al., 2003; Arcari L., 2004). Поэтому СКЧС должен быть объективизирован данными измерений артериального давления (АД) и кровотока в ЧС и клинически строго очерчен (Марстон А., 1989; Price S.K., Baum R.A.)
В диагностике СКЧС ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) как скриннинговый тест не получил широкого распространения. Ещё нет данных, характеризующих достоверные показатели скорости кровотока в ЧС при тяжёлой степени стеноза, не выработаны объективные критерии УЗДС ЧС и ВБА на основе сопоставления ангиографических и клинических данных (Zwоlak R.M., 2000). Arcari L. (2004) полагает, что УЗДС остаётся недостаточно разрешающим методом в определении причины стеноза ЧС.
Поскольку при СКЧС диагноз является, прежде всего, клиническим, установление показаний для операции у таких больных, особенно с сопутствующими заболеваниями, вызывает определённые трудности (Moneta G.L., 2000). Ангиография и УЗДС являются только средствами для выявления стенозирования непарных висцеральных артерий, но приписывать клинические симптомы инструментально подтвержденному их стенозу или окклюзии нужно с большой долей осторожности (Марстон А., 1989). Взаимное согласие наблюдается лишь в том, что без ангиографически документированного КСЧС невозможно поставить диагноз СКЧС (Geelkerken R.H. et al., 1990).
Таким образом, ввиду неопределённости представлений о патофизиологической сущности, клинической значимости, недостаточной разработанности показаний к операции и противоречивости сведений об отдалённых результатах, отмечаются существенные расхождения во взглядах на СКЧС, что свидетельствует о необходимости дальнейшего и углубленного его изучения.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, номер гос. регистрации темы 01. 200 312000.
Цель исследования. На основании оценки клинического, лабораторного и инструментального исследования разработать эффективные меры по улучшению диагностики и оптимизировать результаты оперативного лечения больных СКЧС.
Задачи исследования:
1. Определить клиническую значимость, семиотику и особенности клинического течения СКЧС.
2. Уточнить патофизиологическую сущность СКЧС.
3. Изучить сопутствующие СКЧС заболевания и разработать лечебную тактику при сочетанных поражениях.
4. Определить основные, в том числе количественные, параметры УЗДС, ангиографии и электроманометрии при СКЧС и оценить их клиническое значение до и после операции (степень стеноза, линейную пиковую систолическую скорость кровотока (ЛПССК) и градиент артериального давления (ГрАД).
5. Разработать клинические и гемодинамические критерии при определении показаний к оперативному лечению больных СКЧС и некоторые детали техники выполнения операции – декомпрессии чревного ствола (ДЧС).
6. Исследовать выраженность нарушений реологических свойств крови у больных СКЧС и их динамику до и в различные сроки после операции.
7. Оценить непосредственные, ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения больных СКЧС и причины неудовлетворительных исходов лечения.
8. Разработать обоснованные рекомендации по диагностике, лечению и диспансерному наблюдению оперированных больных.
Научная новизна исследования
1. Доказано, что СКЧС, обусловленный сдавлением СДСД, её внутренними ножками и нейрофиброзной тканью чревного сплетения, имеет патоморфологические и патофизиологические обоснования, является нередко встречающимся заболеванием преимущественно у женщин и имеет существенное клиническое значение.
2. Впервые научно обосновано, что в происхождении клинических проявлений СКЧС главенствующее значение имеет гемодинамический фактор, обусловленный либо стенозом ЧС, либо сочетающимся со стенозом ВБА, что имеет место у трети больных. При этом происходит снижение или прекращение кровотока в ЧС и, как следствие, возникновение перетока крови из ВБА в бассейн ЧС. Выраженность нарушений кровотока в ЧС и ВБА изменчива и зависит от сокращений диафрагмы.
3. Важную роль в манифестации заболевания играет также нейрогенный фактор, сутью которого является механическая ирритация срединной дугообразной связкой диафрагмы и проходящей пульсовой волной чревного сплетения.
4. Детализирована семиотика и особенности клинического течения СКЧС. Клинические проявления в значительной степени являются типичными для данного синдрома, и они определяют три основных симптомокомплекса: болевой абдоминальный, диспепсический и нейровегетативный, а также гипербилирубинемию, обусловленную ишемической гепатопатией. Характерная для хронической ишемии органов пищеварения клиника наблюдалась у 75% больных.
5. Обоснована диагностическая значимость основных показателей УЗДС ЧС и ВБА в диагностике СКЧС, а также в оценке результатов его оперативного лечения.
6. Установлено, что практически у половины больных с КСЧС выявляются различные сопутствующие заболевания органов пищеварения, из них чаще всего гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, а также в ряде случаев развитие ассоциированной с КСЧС аневризмы панкреатодуоденальной артерии (ПДА).
7. На основании клинических данных, оценки УЗДС и ангиографии разработаны и обоснованы показания к оперативному лечению с изолированным СКЧС и в сочетании с другими заболеваниями органов брюшной полости.
8. Выявлены изменения реологических свойств крови у больных СКЧС, что характеризовалось повышением вязкости крови, агрегации форменных элементов крови и адгезивности тромбоцитов. Установлена их зависимость от степени стеноза и длительности заболевания. Впервые реологические свойства крови изучены как в ближайшем, так и отдалённом сроках после декомпрессии чревного ствола.
9. Впервые с 90-х годов ХХ века проведён многофакторный углубленный анализ отдалённых (до 13 лет и более) результатов ДЧС. Доказано, что ДЧС является основным методом лечения таких больных. Уточнены причины неудовлетворительных результатов, которые преимущественно были связаны с сопутствующими или присоединившимися впоследствии другими заболеваниями.
10. Показано, что КСЧС представляет потенциальную опасность в связи с возможным образованием аневризмы ПДА или развитием ишемии органов пищеварения в результате нарушения коллатералей при выполнении операции на органах верхнего этажа брюшной полости без предварительного восстановления проходимости этого сосуда.
Практическая значимость результатов исследования
Разработан диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на СКЧС, который должен включать в обязательном порядке УЗДС ЧС и ВБА и/или ангиографию, а также адекватную трактовку данных других исследований.
При обнаружении КСЧС необходимо изучить ангиоархитектонику панкреатодуоденальной и почечных артерий, особенно у больных с артериальной гипертензией.
В дифференциальной диагностике и при определении лечебной тактики необходимо учитывать нередко встречающиеся при СКЧС различные сопутствующие заболевания органов брюшной полости. При наличии показаний операцию ДЧС следует производить одновременно с вмешательством на органах брюшной полости.
КСЧС следует рассматривать гемодинамически значимым при степени сужения более 50%, при ПССК более 2 м/с и ГрАД в ЧС более 15 мм рт. ст. на максимальном выдохе.
При установленном диагнозе СКЧС показано оперативное лечение – ДЧС, которая может быть успешно выполнена из срединного лапаротомного доступа путём рассечения сдавливающих сосуд тканей – СДСД, её внутренних ножек и нейрофиброзной ткани чревного сплетения.
Определение адекватности ДЧС во время операции должно осуществляться посредством визуального и мануального контроля, данных электроманометрии (ЭМ), электромагнитной флоуметрии (ЭМФ) или допплерометрии, а в ранние и более поздние сроки после вмешательства с помощью УЗДС и при необходимости ангиографии.
При определении тактики оперативного лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости, расположенных в эпигастрии, целесообразно произвести вначале УЗДС и/или ангиографическое исследование ЧС и ВБА с целью выявления возможного КСЧС. При обнаружении последнего необходимо выполнение его декомпрессии для предупреждения вероятной ишемии этих органов.
Оперированные больные должны находиться на диспансерном учёте клиники и в случае сохранения прежних симптомов заболевания или ухудшения состояния с течением времени после операции подлежат всестороннему обследованию, включая, прежде всего, оценку проходимости ЧС и ВБА, и соответствующему лечению.
Основные положения, выносимые на защиту
1. СКЧС является самостоятельной нозологической формой и сравнительно нередким заболеванием преимущественно у женщин и имеет важное клиническое значение.
2. Патофизиологические механизмы СКЧС обусловлены в основном гемодинамическим фактором в связи с уменьшением или прекращением кровотока в ЧС ввиду его стеноза в сочетании с таковым ВБА почти у трети больных и наличием перетока крови от ВБА в бассейн ЧС. Нарушения кровотока в ЧС и ВБА зависят от сокращений диафрагмы и более всего выражены на максимальном выдохе в связи с увеличением степени стеноза в месте его компрессии. Имеет значение также и нейрогенный фактор, связанный с механической ирритацией ткани чревного сплетения СДСД и пульсовой волной.
3. При СКЧС отмечаются три основных клинических симптомокомплекса: 1) болевой абдоминальный; 2) диспепсический; 3) нейровегетативный, а также гипербилирубинемия, обусловленная ишемической гепатопатией.
При КСЧС отмечаются три формы клинического течения: у подавляющего большинства больных прогрессирующая и значительно реже персистирующая и рецидивирующая. Практически у всех больных наблюдалась стадия декомпенсации.
4. Почти у половины больных СКЧС обнаруживаются различные сопутствующие заболевания, среди которых преобладают гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчно-каменная болезнь, которые необходимо учитывать в дифференциальной диагностике и определении лечебной тактики.
СКЧС является клиническим диагнозом, при обосновании которого, наряду с клиническими данными, необходимо подтвердить наличие гемодинамически значимого КСЧС с помощью УЗДС и/или ангиографии, а также исключить другие возможные причины обнаруженных симптомов.
5. При установленном диагнозе СКЧС показано оперативное лечение – ДЧС, изолированная или в сочетании с другими вмешательствами в связи с сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости.
У подавляющего большинства больных отмечается полное выздоровление или стойкая ремиссия заболевания в течение длительного периода наблюдения.
6. Неудовлетворительные результаты лечения у незначительного числа больных обусловлены различными причинами, среди которых более существенными являются сопутствующие или возникшие после операции другие заболевания органов пищеварения, психические нарушения, остеохондроз позвоночника и крайне редко возникновение стеноза ЧС другой этиологии.
Своевременная диагностика и раннее оперативное лечение больных СКЧС являются факторами, способствующими значительному улучшению результатов лечения.
Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации
Автором осуществлялось планирование диссертации, разработка первичных учетных документов, набор фактического материала. Разработаны и внедрены в практику анкета–опросник и алгоритм диагностики и лечения больных СКЧС. Определены ультразвуковые критерии (ПССК, ГрАД), которые являются определяющими при решении вопроса оперативного лечения. Самостоятельно исследованы реологические свойства крови у больных СКЧС как до операции, так и в различные сроки после ДЧС. Большинство хирургических операций выполнены при активном участии автора, часть операций выполнена самостоятельно. Доля участия автора в накоплении материала более – 85%, а в обобщении и анализе материала – до 100%. Автором сформулированы выводы и практические рекомендации, проведена статистическая обработка полученных результатов.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании Научного совета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2002), заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2003) и секции сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2004), выездном пленуме «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110–летию со дня рождения акад. П.А. Куприянова и 60–летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии ВМА (Санкт-Петербург, 2004), V съезде гастроэнтерологов России и 32 сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2005), IV Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», посвященной 70-летию кафедры госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2006), XVI съезде хирургов Дагестана, посвященном 50–летию Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2006), заседании Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2008).
Апробация диссертации состоялась 18.11. 2005 г. в СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова и 11. 12. 2007 г. в Дагестанской госмедакадемии.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
и учебный процесс
Основные положения диссертации и практические рекомендации диссертации используются в лечебной работе и учебном процессе кафедры госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (197089, Санкт-Петербург, ул. Толстого, 6/8), кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., 47), кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «ДГМА» (367000, Махачкала, пл. В.И. Ленина, 1), хирургического отделения дорожной больницы Октябрьской железной дороги (195266, Санкт-Петербург, пр. Мечникова, 27), сосудистого отделения (в том числе пересадки почки) Ленинградской областной клинической больницы (194291, Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 49), о чём имеются акты внедрения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ в научных журналах и сборниках, в том числе одна в зарубежной печати. В изданиях, рекомендованных ВАК МОН РФ, опубликовано 9 работ: «Вестник хирургии» (2004, №3. – С. 116; 2004, №5. – С. 78 – 81; 2005, №1. – С. 105 – 110; 2005, №2. – С. 29 – 33), «Вестник Санкт–Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова» (2004, №2. – С. 137 – 140; 2006, №3. – С. 125 – 129; 2006, №4. – С. 97 – 100; 2007, №4. – С. 280 – 282), «Амбулаторная хирургия» (2006, №1. – С. 18 – 21). Изданы: монография «Клиника, диагностика и лечение синдрома компрессии чревного ствола» (рекомендовано ЦКМС Дагмедакадемии, протокол №6 от 20.02. 2007); 3 пособия для врачей «Ультразвуковое сканирование в диагностике окклюзионных поражений непарных висцеральных артерий» (утверждено протоколом №3 от 27.05.2003 заседания секции по хирургии Ученого совета МЗ РФ), «Компрессионный стеноз чревного ствола (клиника, диагностика, хирургическое лечение, ближайшие и отдалённые результаты)» и «Диагностика экстравазальной компрессии чревного ствола» (утвержденые протоколом №5 от 29.04.2008 коллегии МЗ Республики Дагестан).
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 201 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 218 источников, из них 133 иностранных автора. Диссертация иллюстрирована 45 рисунками и содержит 23 таблицы.
