Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВ А 1. Обзор литературы
1.1 Общие вопросы и проблема классификации последствий ЧМТ 13
1. 2 Значение травматического повреждения ствола головного мозга в исходе тяжелой ЧМТ .20
1.3 Современное состояние проблемы хирургического лечения посттравматических ликвородинамических нарушений 24
1.3.1 Посттравматический арахноидит и гидроцефалия 24
1.3.2 Посттравматическая базальная ликворся 31
1.3.3 Посттравматические ликворные кисты 34
1.4 Современное состояние проблемы хирургического лечения посттравм этических хронических субдуральных гематом и отсроченных субдуральных гидром 35
1.4.1 Хронические субдуральные гематомы 35
1.4.2 Отсроченные субдуральиые гидромы 44
1.5 Современное состояние проблемы хирургического лечения эпилепсии травматической этиологии 46
1.6 Современное состояние проблемы длительных посттравматических нарушений сознания и обзор методов электростимуляции 58
1.7 Современное состояние проблемы хирургического лечения трепанашюнных дефектов черепа 60
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 73
2.1 Характеристика клинических наблюдений 73
2.2 Методы исследования 76
ГЛАВА 3. Классификация последствий черепно-мозговой травмы 88
ГЛАВА 4. Некоторые клинико-морфологические особенности острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы и структура формирующихся последствий 96
ГЛАВА 5. Хирургическое лечение посттравматических ликвородинамических нарушений 125
5.1 Клиника, диагностика и хирургическое лечение посттравматичсской* гидроцефалии 125
5.2 Клиника, диагностика и хирургическое лечение посттравматической назальной ликвореи 149
5.3 Клиника, диагностика и хирургическое лечение посттравматических ликворных кист 158
5.4 Клиника, диагностика и хирургическое лечение посттравматического арахноидита
ГЛАВА 6. Хирургическое лечение посттравматических хронических субдуральных гематом и отсроченных ликворных гидром 182
6.1 Клиника, диагностика и хирургическое лечение посттравматических хронических субдуральных гематом 182
6.2 Клиника, диагностика и хирургическое лечение отсроченных субдуральных гидром 202
ГЛАВА 7. Хирургическое лечение посттравматической эпилепсии 211
ГЛАВА 8. Чрезликворная электростимуляция ствола головного мозга в лечении постгравматического вегетативного статуса 251
ГЛАВА 9. Хирургическое лечение трепанационных дефектов черепа 267
Заключение 311
Выводы 331
Практические рекомендации 336
Список использованной литературы
- Общие вопросы и проблема классификации последствий ЧМТ
- Современное состояние проблемы хирургического лечения посттравм этических хронических субдуральных гематом и отсроченных субдуральных гидром
- Клиника, диагностика и хирургическое лечение посттравматичсской* гидроцефалии
- Клиника, диагностика и хирургическое лечение посттравматических хронических субдуральных гематом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ), на протяжении длительного времени, представляет собой одну из наиболее актуальных и сложных проблем современной нейрохирургии и неврологии, что отмечают в своих публикациях многие отечественные и зарубежные авторы (Хилько В.А., 1979; Касумов Р.Д., 1989; Ромоданов А.П., Педачснко Г. А., 1987; Гайдар Б.В., 1990; Коновалов A.M., Лихтсрман Л. Б., 1992; Зотов Ю.В. с соавт., 1996; Коновалов А. Н., 1998; Лебедев В.В. с соавт., 2001; Зайцев О.С., 2004; Msiang J.N.K. et al., 1997; Marion D.W., Spiegel T.P., 2000; Andrew I.R.ct al., 2000 и др.). Это обусловлено не только высокой частотой встречаемости, сложностью патогенеза, клинических проявлений и высокой смертностью, но и колоссальным экономическим ущербом (Зотов Ю.В. с соавт., 1996; Kraus J.F. ct al., 1986; Max W. ct al., 1991). Одним из важнейших обстоятельств, обуславливающих актуальность проблемы, является частая инвалидизация пострадавших (Зотов Ю.В. с соавт., 1998; Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В., 2002), которая возникает вследствие развития различных патологических состояний, стойких симптомокомплсксов, объединенных под названием последствия черепно-мозговой травмы. Именно их формирование, во многом, обуславливает экономический ущерб от черепно-мозгового травматизма. Так, по данным американских авторов (Kraus J. F. et al., 1986, Fine P. R. et al., 1987), затраты на лечение пострадавших с ЧМТ в США ежегодно возрастают. На один стационарный случай лечения тяжелой ЧМТ затрачивается в среднем 150000 долларов, причем последующая реабилитация и необходимое социальное обеспечение могут увеличить затрачиваемую сумму до двух миллионов долларов. Средняя частота встречаемости ЧМТ по России составляет, в среднем, 4 случая на 1000 населения (около 600 000 случаев в год) (Коновалов А.Н. с соавт., 1998). Во многих литературных источниках приводится цифра ежегодного возрастания частоты ЧМТ, по данным ВОЗ - 2 %. В связи с постоянным ростом числа пострадавших закономерно возрастает и количество пациентов с различными последствиями травмы.
Последствия ЧМТ чрезвычайно многообразны. Более того, особенности современного травматизма, улучшение диагностических и лечебных возможностей приводят к изменению их структуры. Так, в связи с успехами анестезиологии и реаниматологии, возрастанием удельного веса тяжелой травмы, в последнее время отмечается рост числа пациентов с длительными бессознательными состояниями среди перенесших тяжелые ушибы головного мозга (Доброхотова Т.А. Потапов А.А., 1996; Кондратьева Е.А., 2004; Климат А.В.,2005; Yamamoto Т. et al.,2001; Rczai A.R. et al. 2002).
Среди последствий травмы особое место занимают те виды, которые подлежат хирургическому лечению. Актуальность этого аспекта проблемы отмечена большим числом исследователей (Бсрснев В.П. с соавт. 1989; Хачатрян В.Л. с соавт., 1996; Зотов Ю.В. с соавт., 1998; Коновалов А.Н. с соавт., 1998, 2000; Кравчук А.Д., 2000; Новокшснов А.В., 2000; Мухамеджанов X., 2002, Лихтермаи Л.Б. с соавт., 2004; Barker F.G. 1997; Dujovny М. et al. 1997; Pompili A. et al. 1998; Yamashima T. 1993 и др). Интерес авторов объясняется тем, что во многих случаях хирургическое лечение является наиболее эффективным и, зачастую, единственно возможным. За последние годы достигнут значительный успех в хирургическом лечении последствий ЧМТ, однако практически все исследователи, занимающиеся этой проблемой, обозначают в публикациях значительный круг нерешенных вопросов (Зотов Ю.В. с соавт. 1996; Кравчук А.Д. с соавт., 2002; Лошаков В.А. с соавт., 1993; Охлопков В.А. с соавт., 2002; Хачатрян В.А., Берснев В.П. с соавт., 1996; Репаг P.L. et al., 1995, Silver B.V., Chinarian 1997). Выход в свет созданного в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, под редакцией акад. А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана и проф. А.А. Потапова.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Оптимизация и разработка новых методов хирургического лечения последствий черепно-мозговой травмы на основе современного нейрохирургического диагностического комплекса.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить структуру формирующихся последствий и уточнить основные причины неблагоприятных исходов тяжелой черепно-мозговой травмы.
2. На основании проведения клинико-морфологического исследования оценить значение повреждения ствола головного мозга для исхода тяжелой черепно-мозговой травмы и влияние его на характер и частоту формирующихся последствий.
3. Разработать классификацию последствий черепно-мозговой травмы с учетом наиболее значимых факторов (структурных изменений, неврологических нарушений, психических расстройств, длительных зрушений сознания и эпилепсии).
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
На основании изучения большого клинического материала разработана рабочая классификация последствий черепно-мозговой травмы, которая позволяет выделять основные их формы и учитывать весь спектр посттравматических нарушений, что облетает постановку диагноза и проведение медико-социальной экспертизы.
Новации клинико-морфологического исследования проведен анализ исходов острого периода черепно-мозговой травмы и уточнены основные причины, приводящие к развитию неблагоприятных исходов.
Разработанная дифференцированная тактика хирургического лечения оеттравматическнх ликворных кист обеспечивает выбор оптимального метода оперативного вмешательства в зависимости от преобладающего неврологического синдрома.
Определены особенности клинического течения хронических субдуральных гематом в зависимости от их сочетания с тяжелыми ушибами головного мозга и предложена тактика их дифференцированного хирургического лечения, обеспечивающая благоприятные результаты.
Предложенная концепция классификации и хирургического лечения эпилепсии травматической этиологии составляет основу комплексного подхода к оценке последствий черепно-мозговой травмы, проявляющихся пароксизмальным синдромом.
Установлены основные закономерности формирования и частота развития длительных нарушений сознания в зависимости от характера и тяжести травматического поражения ствола головного мозга; сформулирован магнитно-резонансно-томографический синдром посттравматического вегетативного статуса, что позволяет улучшить диагностику длительных нарушений сознания травматической этиологии.
Впервые предложен и апробирован метод чрезликворноп электростимуляции ствола головного мозга, применение которого в структуре комплексного лечения приводит к клиническому улучшению в состоянии у пациентов с длительными поеттравматическнми нарушениями сознания.
Впервые предложен метод фиксации костного трансплантанта в ложе треианациоиного дефекта путем использования никелид-титаиовых фиксаторов с памятью механической формы и экспериментально дтверждена высокая биологическая инертность сплава.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Разработанная классификация последствии черепно-мозговой травмы, позволяет формулировать диагноз с учетом посттравматических нарушений как структурного, так и функционально-неврологического характера с выделением в отдельные формы последствий эпилепсии, психических расстройств и длительных нарушений сознания, что создает дополнительную основу для проведения медико-социальной экспертизы.
Полученные результаты способствуют улучшению дифференциальной диагностики форм травматического гипертензионно-дислокацпонного синдрома, облетает оптимизацию тактики лечения и прогнозирование исходов тяжелой черепно-мозговой травмы.
Проведение одноэтапного лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой позволяет значительно снизить пнвалпдизацию среди них.
Использование малоинвазивных методов хирургического лечения поеттравматических субдуральных гематом облепшет течение послеоперационного периода и приводит к снижению экономических затрат на лечение данной категории больных.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. При лечении больных с последствиями черепно-мозговой травмы и проведении медико-социальной экспертизы следует применять предложенную классификацию последствий черепно-мозговой травмы, включающую в себя их подразделение по характеру и наличию шести основных признаков, которые учитывают морфологический субстрат черепно-мозговой травмы, неврологические, психические расстройства, длительные нарушения сознания, эпилепсию и экстрацерсбральиые нарушения.
2. Успешное хирургическое лечение последствий черепно-мозговой травмы возможно только при учете всей совокупности поеттравматических патологических процессов (как структурных, так и функциональных) и выделении тех из них, которые подлежат нейрохирургической коррекции.
Хирургическое лечение последствии черепно-мозговой травмы требует применения широкого спектра оперативных вмешательств (эвакуаторных, функциональных и реконструктивных), имеющих различные непосредственные задачи, но составляющих единую комплексную структуру процесса хирургической реабилитации.
3. Хирургическое лечение поеттравматических субдуральиых гематом необходимо проподить с помощью малоинвазивпых хирургических вмешательств, включающих удаление их через фрезевые отверстия или закрытое наружное дренирование.
4. Характер рубцовых изменений в зоне трепанационного дефекта наиболее благоприятен для выполнения реконструктивной операции в сроки до 4 месяцев после декомпресенвной трепанации черепа. Проведение первичио-отсрочеиной краииопластики значительно снижает инвалидность у пациентов, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму.
Общие вопросы и проблема классификации последствий ЧМТ
Последствия ЧМТ часто являются весьма разнородными нозологическими формами. Именно, это обстоятельство является «камнем преткновения» на пути создания эффективной единой классификации последствии ЧМТ. Действительно, трудно считать близкими по природе, например, эпилептический припадок и лнкворную фистулу. Хотя, безусловно, эти два патологических процесса, являются следствием одной причины - черепно-мозговой травмы. Кроме того, комплексность, эволюционирование и сложный причинно-следственный характер затрудняют выделение «главной» формы последствия в конкретных клинических случаях. Помимо множества встречающихся форм, еще одной характерной особенностью этих патологических состояний является, часто встречающееся, сочетание различных последствий друг с другом. Причем, наличие у одного больного одной формы последствия может приводить к развитию другой («последствия последствия»). Например, длительно существующий дефект черепа, может привести к развитию поеттравматическоп эпилепсии (Зотов IO.B. с соавт., 1988; Кравцова СВ., 1998), или - возникновение травматического арахноидита является причиной развития гидроцефалии (Елисавстский Б.Л., І994). В некоторых случаях, у одного и того же пациента наблюдаются множество форм последствий ЧМТ сразу. Например, в клинической практике, часто можно встретить одновременное сочетание дефектов черепа, рубцово-атрофических процессов головного мозга, церебрального арахноидита, гидроцефалии, эпилепсии и ;.д. Естественно, что в таких ситуациях сложно определить какое из последствий травмы является ведущим, а правильное решение тактических вопросов поэтапной хирургии является кардинальным условием успеха лечения.
Несмотря на вышесказанное, классификация последствий ЧМТ - это необходимое условие качественного, тактически выверенного хирургического лечения. В неврологической науке исторически сложилось два принципа классификации последствий ЧМТ - это сиидромальный и морфологический принципы (Иванова Н.Е., 2002). При постановке диагноза по морфологическому принципу учитываются наличествующие структурные изменения тканей головного мозга, его оболочек или костей черепа. Например, «посттравматический дефект черепа» или «рубцово-атрофический процесс лобной доли». Сиидромальный подход позволяет выделить основной неврологический синдром или синдромы у пациента с последствием ЧМТ, или, так сказать, «обозначить» характерное посттравматнчсскос состояние головного мозга и его оболочек. Например, «посправматическая энцефалопатия» или «травматическая болезнь головного мозга». Некоторые исследователи предлагают термин «травматическая болезнь головного мозга» или «травматическая энцефалопатия», как характеризующие новое функциональное состояние ЦНС после перенесенной ЧМТ (Лудянский Э.А., 1995, Одинак М.М., Хилько В.А. с соавт., 2000). В Международной классификации болезней 10-го пересмотра, состояния, возникающие после черепно-мозговой травмы, обозначаются термином «постконтузионный синдром» (или «посткоммоционный синдром»), для которого характерны эмоциональные и поведенческие изменения (Левин О.С., Черняк З.В., 1997, Muzic-Pavcov J., Bozic К., 1998).
Оба этих подхода, на наш взгляд имеют и преимущества и недостатки, їмо существование, более того, активное использование этих принципов в нрокон практике, говорит об их необходимости в повседневной клинической работе. Ясное определение понятий различных патологических состояний, возникающих после ЧМТ и создание четкой и однозначной их овашія N класснфикацші является необходимым условием для совершенствован] методов лечения этой группы пациентов.
В течении травматическом болезни головного мозга выделяют 3 периода: острый (2-Ю недель после травмы), промежуточный (2-6 месяцев после травмы), отдаленный - длительностью до 2 лет (при клиническом выздоровлении), а при прогредиентном течении заболевания - срок не ограничен (Лихтсрман Л.Б., 1990, Коновалов A.M. с соавт., 1994). В некоторых работах разграничиваются понятия ближайшие (цсрсброастспия, арахноидит, арахноэнцефалит) и отдаленные (эпилепсия, посттравматическая энцефалопатия) последствия ЧМТ (Алиев З.М., 1987). Существуют классификации последствии ЧМТ по их формам: церебрально-очаговая, гипоталамо-стволовая, гипертензиошю-гидроцефальная, астено унолс ЇДСТВІ невротнческая, эпилептическая (Мелехов Д.Е., 1976) или ликвородинампческая, гемодниамическая, нейродинамическая и др. (Коновалов А. Н. с соавт.,1994). Сложность классификации усугубляется еще и тем, что последствия ЧМТ - это мультидисциплинарная проблема. Разнообразие клинических проявлении у пациентов после перенесенной ЧМТ, привлекает к себе внимание неврологов, психиатров, нейрохирургов, реаниматологов, иммунологов т.д. В связи с этим естественны попытки систематизации последствий ЧМТ и различных их проявлений в том или ином дисциплинарном аспекте.
Современное состояние проблемы хирургического лечения посттравм этических хронических субдуральных гематом и отсроченных субдуральных гидром
Хроническая субдуральная гематома - объемное кровоизлияние под ТМО, клинические проявления которого манифестируют чаще через 2-3 недели после того как кровоизлияние произошло. К этиологическим причиЕіам ХСГ относятся: черепно-мозговая травма (Кравчук Л.Д. с соавт., 2002), церебро-васкулярные заболевания (Possari Е., Tognetti Р., 1986), шунтирующие операции (Samuelson S., 1972, Мс Cullough О.С., Fox J.L., 1974, Faulhaucr К., 1982), коагулопатии, эпилепсия (Fogelhoim R, Waltimo О., 1975). По литературным данным, наиболее частой причиной образования хронических гематом служит черепно-мозговая травма (lantosca M.R., Simon К.П.,2000). Л J
Эпидемиологии хронических субуральных гематом посвящено множество исследований (Потапов А. А. с соавт., 1977, Fogelhoim R., Waltimo О., 1975, Kuwamura К. ct al., 1993, Swift ДМ, McBridc L., 2000 и др.). Большинство пациентов с ХСГ - это люди среднего и пожилого возраста (Wage Sh. Et al., 1979). По данным литературы, 75 % в структуре этой патологии составляют пациенты старше 50 лет (Svicn И. J., Gclcty J. Е., 1964). По данным этих авторов, число случаев ХСГ на 3 десятилетии жизни составляет 0,13 на 100 000 населения в год, а на 7 десятилетии - 7,4. Причем, в связи с процессами старения населения, удельный вес этой патологии будет только увеличиваться (Kuwamura К. et al., 1993). Поданным Kuwamura К. et al. (1993), общая частота ХСГ составляет 13, 1 на 100000, у лиц старше 65 лет этот показатель достигает 58, 1. Такой сильный разброс данных не случаен, так как с появлением методов компьютерной визуализации, выявляемость гематом значительно увеличилась. Хотя это заболевание характерно для пожилого возраста (Takahashi Ы., Nakazawa S., 1995), в последнее время появилась тенденция к появлению этого вида гематом у молодых людей и даже у детей (Swift D.M, McBridc L., 2000). Довольно высокая распространенность, учащение выявления ХСГ у лиц молодого возраста определяют актуальность научных исследований в этой области.
Одной из характерных особенностей этого вида интракранпалыюго ровоизлияния является наличие капсулы (Олсшксвич Ф.В., Рожансц Н.И., 1980, Токмаков Г.Б., 1981, Markwalder Т., Reulen И., 1986). Среди исследователей мет единого мнения о сроках формирования капсулы ХСГ. Хроническими разные авторы считают гематомы сроком от 7 дней до 3 месяцев и более (Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х., 1973, Токмаков Г.Б., 1983, Зотов Ю.В., Щсдрснок В.В., 1984, Markwalder Т., Scilor R., 1985, Sato М., 1990, Chen J.C.T., Levy М. L., 2000). Конечно, абсолютно четкое разграЕШчснне ХСГ и подострых гематом вряд ли целесообразно, однако формирование капсулы гематомы, является ключевым звеном патогенеза ХСГ и с момента се появления запускаются новые патогенетические механизмы, определяющие особенные черты клинического течения.
Патогенез образования ХСГ изучается па протяжении многих лет как в клинике (Fleming W., Jones О. W., 1932, Lalondc Л, Gardner \V., 1948, Arseni С, Jonescu S., Dinu M., 1970, Brodersen P., Gjerris F., 1975, Ito H. ct a!., 1978, Ikeda K. ct al., 1984, 1987, Matsumoto M., 1993, Кравчук А.Д. 2000 и др.) так и в эксперименте (Aikawa Н., Suzuki К., 1987, Orlin J. et al., 1991). Современный взгляд на патогенез формирования поеттравматнческих ХСГ можно представить следующим образом. Причиной гематом является кровотечение из корковых сосудов и вен, впадающих в синусы ТМО (Зотов Ю.В., Щсдрснок В.В., 1984, Кравчук А.Д. с соавт., 2002). У определенной категории пациентов острая гематома (даже относительно большая по объему) может протекать с минимальными клиническими проявлениями (Зотов Ю.В., Щедреиок В.В., 1984). Это обусловлено наличием резервных пространств вследствие атрофических изменении мозговой ткани. Согласно исследованиям Munro О., Mcrritt Н. (1936), после кровоизлияния, в течение первых 24 часов происходит активизация фибробластов, которые проникают и гематому. Через 7 суток формируется наружный листок капсулы, а через 3 недели после травмы образуется и внутренний листок капсулы (Munro О., Merrill Н., 1936). Состояние пациента в это время относительно компенсировано.
Клиника, диагностика и хирургическое лечение посттравматичсской* гидроцефалии
Сроки после перенесенной ЧМТ варьировали от 1,5 месяцев до 12 лет (среднее время после травмы — 16,2 ± 5,9 месяца). В подавляющем большинстве случаев (у 24 больных - 77,4 %) причиной развития гидроцефалии служила ЧМТ тяжелой степени. У 2 (6,5 %) больных — легкая ЧМТ. У 5 (16,1 %) степень тяжести травмы достоверно установлена не была. Ни в одном случае гидроцефалия не была вызвана ЧМТ средней степени тяжести. Характер травмы был достоверно установлен у 24 обследованных. По характеру, травма была закрытой у 14 (58,4 %) больных, открытой проникающей-у 4 (16,7%), открытой непроникающей—у 6 (25 %).
Особенностью наблюдавшихся пациентов было частое сочетание гидроцефалии с грубыми посттравматическими неврологическими расстройствами и другими последствиями черепно-мозговой травмы, такими как дефекты черепа, эпилепсия, вегетативное состояние, ликворные кисты, грубые рубцово-атрофическис процессы. В 8 (25,8%) случаях было выполнено хирургическое лечение в остром периоде травмы, заключавшееся в проведении декомпрессивной трепанации черепа и удалении внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга. В 2 случаях была выполнена двухсторонняя декомпрессивная трепанация черепа и в 6 наблюдениях - односторонняя.
Клинические особенности посправматической гидроцефалии.
Для неврологических нарушений, выявленных у больных с гидроцефалией была характерна полиморфность, обусловленная частым наличием функционально-неврологических, психических нарушений различной степени выраженности, длительных нарушений сознания сочетающихся с признаками нарушения лпквородинамики.
Следует сказать, что неврологическая картина у обследованных больных значительно различалась, прежде всего, по степени выраженности. Глубина неврологических нарушений варьировала от минимального дефицита до грубых выпадений, обусловленных тяжелым ушибом головного мозга. В связи с этим, мы распределили неврологические расстройства по степени выраженности и характеру (табл. 13).
Неврологические симптомы по степени выраженности были разделены на минимальный неврологический дефицит, выраженный неврологический дефицит и вегетативное состояние. Кроме того, пациенты с наличием симптомов триады Хаким-Адамс были выделены в отдельную группу. К легким симптомам, характеризующим минимальный неврологический дефицит, относили негрубьтс признаки ограничения функций черепно-мозговых нервов (легкие глазодвигательные расстройства, ограничение конвергенции, парезы лицевого нерва, девиация языка и др.). Кроме того, к этой группе относили больных с легкой пирамидной недостаточностью, вегетативной симптоматикой и исгрубыми вестибуло-коордннаторными расстройствами. К группе с выраженным неврологическим дефицитом относили больных с геми- и мононарезами, грубой мозжечковой симптоматикой, речевыми и экстрапирамидными нарушениями. Далее приводится описание наиболее характерных для наблюдаемых больных неврологических расстройств.
26 (83,8 %) больных обследованы нами на фоне ясного сознания, умеренного или глубокого оглушения и могли предъявлять жалобы. Клинико-нсврологическая симптоматика у большинства этих больных проявлялась гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Наиболее частыми жалобами, среди последней группы обследованных, были головные боли различного характера, иногда сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Головные боли наблюдали у 25 (80,6 %) больных. Они имели постоянный, приступообразный и сочетаниый характер. У большинства наблюдали цефалгию постоянного характера - 19 (61,2 %) наблюдений. В 5 (16,2 %) случаях головная боль носила постоянный характер, на фойе которого периодически происходило приступообразное усиление интенсивности боли. У 2 (6,6 %) пациентов отмечен приступообразный характер болей. По локализации преобладала диффузная цефалгия, которая была отмечена нами у 22 (70,9 %) пациентов. Преимущественно локализованная головная боль наблюдалась у 4 (12,9 %) больных. 5 (16,1 %) пациентов на момент обследования находились в персистирующем вегетативном состоянии, в связи с чем, клинико-нсврологическая симптоматика в этой группе больных имела значительные особенности, основной из которых было то, что пациенты не предъявляли жалоб в силу тяжести состояния.
Клиника, диагностика и хирургическое лечение посттравматических хронических субдуральных гематом
Число обследованных с лучшим результатом лечения (хорошее восстановление) было значительно выше после малоинвазивных операций (р 0,05); в остальных случаях различия были не достоверными. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что при проведении малоинвазивных вмешательств исходы более благоприятны. Конечно, это обстоятельство во многом обусловлено тем, что открытые вмешательства применялись по большей части у больных в дскомпенсированном состоянии. Однако, паши наблюдения свидетельствуют о том, что малоинвазивные вмешательства эффективны даже в случаях глубокой декомпенсации состояния больных с поеттравматическими ХСГ.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 4 (8,5 %) больных. У 2 (4,3 %) из них отмечались рецидивы гематом, что потребовало проведения повторных операций; в 1 (2,1 %) случае наблюдалась пневмоцефалия; в I (2,1 %) - отмечалось острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Рецидивы гематом наблюдались после малоинвазивных вмешательств, а именно после выполнения удаления ХСГ через фрезевые отверстия, а напряженная пневмоцефалия была отмечена у больного после проведения закрытого наружного дренирования. Эти результаты свидетельствуют о предпочтительности выполнения закрытого наружного дренирования, с соблюдением настороженности относительно вероятности развития послеоперационной пневмоцефалии. Меры по предотвращению этого вида осложнения по нашему мнению несложны и должны заключаться в контроле за герметичностью дренажной системы и максимальном ответствии отверстия в ТМО диаметру трубки дренажной системы, которая оставляется субдурально тики у льмыми Резюме
Проведенный анализ клнпико-неврологической симптома пациентов с посттравматическими хроническими субдураль гематомами позволяет считать, что наиболее часто наблюдающимися симптомами являются: головная боль, угнетение сознания, пирамидная симптоматика, психоорганический синдром и вегетативные нарушения. Симптоматика посттравматических ХСГ, протекающих на фойе тяжелых ушибов мозга, значительно отличается от симптомов гемаюм без такою сочетания. Основные особенности протекания хронических гематом на фойе тяжелой ЧМТ проявляются более глубоким угнетении уровня сознания, наличием других грубых неврологических расстройств и выраженной декомпенсацией состояния больных. Выявлены различия в клинико-неврологической симптоматике хронических гематом в разных возрастных группах. Так более грубые двигательные расстройства и психические нарушения встречались статистически достоверно чаще у пациентов старшей возрастной группы (старше 60 лет).
Результаты анализа данных лучевых методов исследования, позволяют считать, что КТ головного мозга является основным диагностическим методом в распознавании хронических г посттравматических субдуральных гематом. КТ-диагностика в сочетании с проведением сопоставления с клинпко-неврологнческими данными, позволяет, в конечном итоге, определить показания к операции и выбрать адекватный метод оперативного вмешательства. В более чем в половине случаев были применены малоинвазивные операции - удаление гематомы из фрезевых отверстий или закрытое наружное дренирование. В настоящее ремя общепризнанным является мнение о целесообразности применения юлоинвазивных вмешательств в хирургии посттравматических хронических субдуральных гематом. При этом, малоинвазивные операции эффективны даже в случаях глубокой декомпенсации.
