Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальные и клинико-патогенетические предпосылки совершенствования организации медицинской помощи при черепно-мозговой травме (обзор литературы). 1 12
1.1. Эпидемиология и медико-социальная значимость черепно-мозговой травмы 12
1.2 Клинико-физиологическая характеристика изолированных очаговых и диффузных форм тяжелой черепно-мозговой травмы 19
1.3 Клинико-диагностические и организационные проблемы тяжелой изолированной черепно-мозговой травмы 40
Глава 2 Материалы и методы исследований 49
2.1 Характеристика объекта исследования 49
2.2 Программа и методы исследования 53
2.3. Математико-статистическая обработка полученных результатов 61
Глава 3. Медико-социальная и клиническая -диагностическая характеристика больных с черепно-мозговой травмой 64
3.1 Анализ распространенности черепно-мозговой! травмы у населения Альметьевского района Республики Татарстан 64
3.2.Особенности клиники и диагностики очаговых повреждений головного мозга при тяжелой изолированной черепно-мозговой травме 73-
3.3. Клинико-эпидемиологические аспекты тяжелой изолированной черепно- мозговой травмы в Альметьевском районе Республики Татарстан 85
Глава 4. Результаты лечения, медико-организационные аспекты и медико-социальные последствия тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы 97
4.1. Результаты лечения, ближайшие исходы и медико — социальные последствия тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в Альметьевском районе Республики Татарстан 97
4.2. Состояние организации лечебно-диагностической помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой в восточном регионе Республики Татарстан 131
Заключение 149
Выводы 161
Практические рекомендации 162
Список литературы 164
Приложения 192
- Эпидемиология и медико-социальная значимость черепно-мозговой травмы
- Характеристика объекта исследования
- Анализ распространенности черепно-мозговой! травмы у населения Альметьевского района Республики Татарстан
- Результаты лечения, ближайшие исходы и медико — социальные последствия тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в Альметьевском районе Республики Татарстан
Введение к работе
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее актуальных проблем неотложной нейрохирургии, что обусловлено сложностью диагностики и лечения, стремительным течением, частотой данного вида травматического повреждения, высоким уровнем смертности и инвалидизации пострадавших, а также преимущественным поражением наиболее активной части населения: лиц молодого и среднего возраста [Коновалов А.Н. с соавт., 1999; Garner А., 2000; Badikian Т. et all., 2005]. Нейротравма составляет 30-60% от всех травматических повреждений [Алексеева Н.С., 1999; Гайдар Б.В., 2002; Culotta V.P. et all., 1996]. Общая летальность при ЧМТ колеблется от 4 до 6%. Число инвалидов вследствие травматического повреждения головного мозга к концу XX века превысило в России 2 млн., в США - 3,млн., во всем мире - 100 млн. человек [Лихтерман Л. Б., 2003; Лебедев Э.Д., 2005].
Значительный удельный вес тяжелой очаговой черепно-мозговой травмы с развитием острого дислокационного синдрома ставит данную патологию в разряд приоритетных, во многом определяющих уровень общественного здоровья в РФ в связи с высоким уровнем летальности, достигающим 60-80% и инвалидизации - до 60% от общего числа пораженных [Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Тауфик И., 1996].
Разработка и развитие концепции первичного и вторичного повреждения мозга, оптимизация системы оказания.медицинскоюпомощи на догоспитальном и госпитальном этапах, а также использование современных технологий лечения позволили за последние десятилетия^ существенно снизить летальность и уровень инвалидизации пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой [Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Тауфик И., 1996; Лихтерман Л. Б., 2003; Лебедев Э.Д., 2005].
Проведенное в период 1985-1990 гг. исследование вопросов
7 эпидемиологии черепно-мозговой травмы в рамках отраслевой научно-технической программы Минздрава СССР С.09 «Травма центральной нервной системы» показало значительные колебания основных показателей распространенности ЧМТ в зависимости от природных, климатических, социально-гигиенических, демографических и других факторов [Лихтерман Л.Б. с соавт., 1993; Акшулаков С.К., 1995; Потапов А.А. с соавт., 1999].
Исследования по организации системы оказания медицинской помощи пациентам с черепно-мозговой травмой в крупных регионах РФ (г. Санкт -Петербург, г. Казань, Ставропольский край), проведенные в конце 90-х -начале 2000 годов выявили ряд недостатков системы оказания экстренной нейрохирургической помощи и содержат предложения по их устранению [Лебедев Э.Д. 1999; Хасаншин Э.М., 2003; Шеховцов В.И., 2006., Каримов Р.Х. 2007].
Однако, несмотря на* большое количество исследований, посвященных организации нейротравматологической помощи, совершенствованию методов диагностики, хирургического и консервативного, лечения, а также новым методикам реабилитации после перенесенной нейротравмы, многие аспекты этой проблемы изучены недостаточно. Кроме того, отмечается тенденция к изменению современных возможностей в диагностике и лечении черепно-мозговых травм в условиях региональных больниц. Это обусловлено модернизацией материально-технической базы лечебных учреждений, появлением компьютерных томографов и адекватно оснащенных реанимационных отделений, что стало возможным, как в» рамках национального проекта «Здоровье», стартовавшего 1 января* 2006 г. в Российской Федерации, так и за счет увеличения объемов- финансирования лечебных учреждений со стороны высокодоходных бюджетообразующих организаций.
Таким образом, изменение этапности оказания помощи пациентам с нейротравмой, появление новых возможностей у лечебных учреждений
8 регионального уровня, а также необходимость повышения эффективности системы оказания медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой на фоне отсутствия полноценного освещения вопросов распространенности, структуры, клинико-диагностических особенностей, методов лечения, исходов черепно-мозговой травмы и в частности тяжелой черепно-мозговой травмы, в региональных условиях определяют необходимость настоящего исследования.
В соответствии с вышеизложенным; определена цель работы: На основании данных комплексного клинико-диагностического и медико-социального исследований разработать мероприятия по совершенствованию системы оказания лечебно-профилактической помощи больным с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой в условиях региональных больниц.
Задачи исследования:
Выполнить эпидемиологический анализ распространенности, структуры причин черепно-мозгового травматизма в Альметьевском районе Республики Татарстан.
Изучить особенности диагностики и клинического течения очаговых повреждений головного мозга при тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травме.
Провести клинический анализ исходов лечения тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в условиях региональнойї больницы.
Разработать комплексную лечебно - организационную схему оказания помощи пациентам с. тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой в региональных условиях.
Научная новизна заключается в комплексном подходе к изучаемой проблеме. В диссертации: проведены комплексные клинико-эпидемиологические и медико-
9 социальные исследования распространенности, причин, структуры тяжелой черепно-мозговой травмы; выявлены особенности диагностики, клинического течения и ближайшие результаты лечения очаговых форм повреждения головного мозга и медико-социальные последствия тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в региональных условиях; определена дифференциальная значимость лечебно-организационных мероприятий для больных с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой и разработан алгоритм действий в условиях региональных больниц (на примере г. Альметьевска и Альметьевского района).
Практическая значимость работы.
1. Определение особенностей клинического течения различных форм очагового повреждения головного мозга дает возможность прогнозировать вероятность развития осложнений и медико-социальные последствия тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы.
2. Данные эпидемиологического анализа распространенности и причин черепно-мозговой травмы, предложенная лечебно организационная схема оказания помощи пострадавшим с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой имеют значение для совершенствования системы организации нейрохирургической службы на уровне клиник малых регионов.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Распространенность черепно-мозговой травмы в условиях Альметьевского района Республики Татарстан достоверно выше у мужчин в возрасте 0-20 лет, тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы достоверно выше у мужчин в возрастных группах 31-40 лет. В структуре причин черепно-мозговых травм преобладают бытовые травмы. Достоверной разницы распространенности черепно-мозговой травмы между
10 крупными и малыми регионами не выявлено.
Каждая из форм тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы, вызывающая синдром компрессии головного мозга, имеет свои клинико-эпидемиологические особенности, влияющие на развитие, течение и исход черепно-мозговой травмы. Они складываются из возраста пострадавших, уровня гемодинамических расстройств, неврологической картины, рентгенологических и томографических данных, а также скорости клинической манифестации травматического процесса.
Исход, медико-социальные последствия, а также и прогноз тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы на момент выписки больного из стационара и в отдаленном периоде достоверно зависят от вида очагового повреждения, от времени с момента травмы до поступления пострадавшего в больницу, размеров факторов сдавления головного мозга, уровня сознания пострадавших при поступлении в больницу. Основной причиной смерти в отдаленном периоде явились повторные ЧМТ.
4.0птимальной моделью . улучшения специализированной нейрохирургической помощи является создание межрайонного нейротравматологического центра.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Результаты исследования и вытекающие из них основные рекомендации внедрены в практическую деятельность МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, а также в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Института медицины, экологии и физической-культуры Ульяновского государственного университета.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на II Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург,
2007), на III Всероссийской научной конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2009), научно-практических конференциях врачей МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска (2006,2007,2008 гг.), обсуждены на заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (2009г.).
Личный вклад автора. Автором лично проведено клиническое обследование и лечение пострадавших с ЧМТ, оценка статистических данных, проведение эпидемиологических исследований, а также разработка системы мероприятий по оптимизации нейрохирургической службы.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ в журналах и сборниках научных трудов, в том числе 1 в изданиях рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста (без списка литературы). Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 232 источника, из них 145 на русском и 87 на иностранных языках, приложений. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 33 рисунками.
Эпидемиология и медико-социальная значимость черепно-мозговой травмы
Проблема травматизма в современном мире является глобальной и может рассматриваться как показатель благополучия общества. Как причина смерти травма занимает по частоте регистрации только третье место, уступая сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям, однако, среди трудоспособного населения травматизм является ведущей причиной смерти, превышая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 10, а от онкозаболеваний - в 20 раз [Коновалов А.Н. и др., 1998; Rabinovich S.S., 1997; Stendel W. et al., 2001].
Неблагоприятные социально-экономические условия развития Российской Федерации привели к ухудшению состояния здоровья населения, в том числе и к росту травматизма [Шевченко Ю.Л., 2002; Щепин О.П., 2002; Куценко Г.И. с соавт., 2003; Стародубов В.И: с соавт., 2006].
По данным Дубровиной Е.В. (2004) травмы и отравления как ведущие причины смертности в трудоспособных возрастах определяют основные потери предстоящей продолжительности жизни российского населения в период социально-экономических реформ. В 90-е годы прошлого века смертность в результате травм возросла с 133,7 до 210,3" случаев на 100000 населения, ее уровень вышел на второе место, уступая лишь заболеваниям системы кровообращения [Дмитриева М.В., 2002]. Почти в половине случаев причиной смерти являются повреждения головного мозга [Дмитриева Т.Б., 1997; Маренко Е.В. и др., 1999]. По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году ожидается изменение структуры основных причин, приводящих к сокращению продолжительности жизни. При этом травмы в результате автодорожных происшествий переместятся с 9 на 3 место в мировом масштабе, а в развивающихся странах - на второе место [Graham D. Et al., 1996]. В настоящее время ЧМТ является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации трудоспособного населения в индустриально развитых странах. По определению Л.Б. Лихтермана (2003) ЧМТ является «убийцей № 1» лиц, в возрасте до 45 лет.
Первое крупномасштабное изучение эпидемиологии острой ЧМТ было предпринято в 80-е гг. в СССР по программе С.09 в 30 крупных городах и в 27 сельских районах с общей численностью населения более 30 млн. человек [Непомнящий В.П. с соавт., 1994; Ярцев В.В. с соавт., 1995; Коновалов А.Н. с соавт., 1992; Лихтерман Л.Б. с соавт., 1993, 2003;. Потапов А.А. с соавт., 1999]. Было показано, что распространенность ЧМТ составила в 1987 г. 4,0 на 1000 чел. (от 2,1 до 7,2). Летальность при ТЧМТ достигала 15-30%, на месте происшествия; по пути в больницу погибало до 20-25% пострадавших. Наиболее часто острая ЧМТ встречалась у мужчин в возрасте 20-39 лет, а также у мужчин и женщин старше 60 лет. Случаи УГМ составили 5-12%, СДГМ-1-9%.
В исследовании Филатовой Ф.А. с соавт. (1989) проведенного в 1987 г. по материалам медицинской документации 2252 человек жителей города Ижевска у 18% больных диагностированы УГМ различной степени тяжести, в том числе 27,4% составлял УГМ тяжелой степени. Эпидемиологическое исследование, проведенное Шодиевым А.Р. с соавт. (1989) в г. Самарканде и двух сельских районах за 1987 г., показало, что из зарегистрированных 4619 больных УГМ разной степени тяжести встречается в 6% случаев, СДГМ в — 2%. Карцевым М.Х., Умаровым Х.С. (1989) были проанализированы летальные исходы у больных с острой ТЧМТ жителей г.Ташкента на основании 364 актов судебно-медицинской экспертизы, при этом было установлено, что на месте происшествия умерло 159 человек, по пути в больницу- 17 человек, в больницах- 188 пострадавших. На догоспитальном этапе 90 пациентов первой помощи вообще не получали. 72 человека умерли в течение первых 30 минут с момента травмы. Летальность мужчин была в 3 раза выше, чем у женщин. При этом транспортная травма составила 49,8%, бытовая травма - 50,2%. Алкогольное опьянение при этом было установлено у 41,5% погибших.
Лебедев В.В. (2000) отмечал, что частота встречаемости острой ЧМТ в г. Санкт-Петербурге в 1994-1995 гг. составляла 5,49 на 1000 населения, частота госпитализации - 3,48 на 1000 населения и частота смертности населения - 0,17 на 1000 населения, при этом ЧМТ чаще встречалась у лиц молодого и среднего возраста (10-39 лет). По результатам исследований, проведенных в г. Казани в 2002 г., частота ЧМТ находилась на уровне 5,03 случая на 1000 населения [Валеев И.К., Каримов P.F.]. Догоспитальная летальность при ТЧМТ составила 60,9%, более половины пострадавших (57,8%) умерли без оказания медицинской помощи.
Фраерман А.П. (2003) по итогам деятельности Нижегородского нейрохирургического центра отметил, что в 2001 г. по поводу компрессии головного мозга было оперировано 1200 (10%) из 12000 больных поступивших с ЧМТ. Летальность при внутричерепных гематомах и очагах размозжения составила 40-50%.
По данным РНХИ им. А.Л. Поленова из 21601 пострадавших с ЧМТ и ее последствиями в 2005 г. было прооперировано 1669-больных [Кондаков Е.Н., 2002]. С синдромом СДГМ было пролечено 6,6% от общего числа пациентов с ЧМТ и ее последствиями. Общая летальность составила 47,3%, без оперативного вмешательства погибло 18,6% пациентов со СДГМ. Послеоперационная летальность составила - 43,3%. Частота УГМ - 8,7% от общего числа больных с ЧМТ. Общая летальность - 1,5%, послеоперационная летальность — 13,5%. Результаты зарубежных исследований показывают ежегодный рост частоты случаев острой ЧМТ. Данные зарубежных авторов указывают, что распространённость ЧМТ колеблется в пределах 1,80 - 6,73 на 1000 населения [Harrison C.L., Dejkers М., 1992; Favuzza I., Рере D., 1995; Jeorge J. et al., 2001]. Свыше 2000 человек на каждый миллион населения во всём мире поступает в больницы в связи с ЧМТ. По данным ВОЗ, частота ЧМТ во многих странах мира имеет тенденцию к росту и, в среднем, ежегодно увеличивается на 2%. Мировая статистика последних лет также подтверждает данные ВОЗ и свидетельствует о непрерывном росте острых травм мозга и их последствий [Алексеева Н.С., 1999; Гайдар Б.В., 2002; Culota V.P. et al., 1996; Katz D.I. et al., 1996].
По данным статистического управления США в стране ежегодно регистрируется 1,6 млн. пострадавших, из них 800 000 обращаются в службу спасения и другие амбулаторные службы, около 270 000 госпитализируется. Каждый год от 70 000 до 90 000 пострадавших остаются с разной степенью инвалидизации.
Характеристика объекта исследования
Выполнение работы осуществлено в период 2002-2008 гг. на базе травматологического отделения Медико-санитарной части ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, одного из районных центров Республики Татарстан. По данным Альметьевского районного комитета статистики на 2006 год в г. Альметьевске и Альметьевском районе проживало 196567 человек. В структуре населения района: мужчин - 90450, женщин - 101884, детей (0 до 14 лет) - 33915, подростков (15-17 лет) - 10263. Трудоспособное население составляет - 120900 чел., пенсионеры - 34337 чел. На востоке республики расположены 3 района: Бавлинский район с численностью населения 37480чел., Заинский район - 58333чел., Азнакаевский район — 66046чел. Трудоспособное население- в 3 районах составляет - 94314 человек, пенсионеров - 34762 человека.
Организационно-выборочная совокупность составила 196567 населения? г. Альметьевска и Альметьевского района на 2006 год.
Регион характеризуется высокой концентрацией промышленных объектов, среди них такие крупные как нефтегазодобывающее объединение «Татнефть», являющийся основным бюджетообразующим предприятием для всей республики, крупнейший в мире производитель насосов для добычи нефти «Алнас», Миннибаевский газоперерабатывающий завод, Альметьевский трубный завод и другие промышленные организации, обеспечивающие добычу и переработку нефте- и газопродуктов.
Велика транспортная загруженность улиц и магистралей как пассажирскими грузопотоками так и машинами, обеспечивающими жизнедеятельность промышленных предприятий, что создает обстановку повышенной травмоопасности для населения.
В настоящее время весь объем экстренной нейрохирургической помощи оказывается в условиях травматологического отделения медико-санитарной части ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, образованной в 1955 г. В структуру медсанчасти входят поликлиника, стационар, административный блок и вспомогательные службы. Стационар включает в себя: приемно-диагностическое, хирургическое, травматологическое, терапевтическое, неврологическое, реанимационное, ЛОР-отделения, отделение литотрипсии, а также отделения функциональной диагностики, физиотерапии, оксибаротерапии.
В структуру травматологического отделения, на базе которого оказывается нейрохирургическая помощь входит стационар, консультативная амбулаторная служба, ургентная (круглосуточная) служба по оказанию консультативной и практической помощи. В отделении 25 нейрохирургических коек. Работают 3 нейрохирурга, все сертифицированы. При поступлении больных с тяжелой нейротравмой, в случае отсутствия дежурного нейрохирурга, осуществляется вызов и доставка специалиста на дежурной машине в стационар. Реанимационную помощь пострадавшим с ЧМТ оказывают 9 врачей реаниматологов. Реанимационное отделение представлено 20 койками.
Основные направления работы нейрохирургической службы травматологического отделения: I. Оказание помощи при: - нейротравме, - нейроонкологии, - неотложной» сосудистой патологии, - последствии ТЧМТ. II. Консультативная работа. Внедряются в практическую работу новые технологии: - эндоскопическая нейрохирургия, - высокотехнологичные методы стабилизации позвоночника, - эндоскопическая бронхосанация при легочных осложнениях.
Для диагностики ЧМТ в больнице используется КТ Siemens Somatom CR с 1992 года, MPT Siemens Magnetom OPEN с 2000 г. В реанимационном отделении респираторная поддержка осуществляется на аппаратах «SV-300», «SV-900» (Siemens), мониторинг основных показателей системной гемодинамики (АД, 4GC, ЧД, сатурация 02, пульс, ЭКГ) осуществляется аппаратами Siricust-9000 (Siemens). Параметры каждого пациента выводятся на центральную станцию, которой оборудован пост медицинской сестры. Клинико-лабораторная; диагностика включает определение показателей крови, полный спектр биохимического анализа крови, в том числе белковые фракции, липидные фракции, осмолярность биологических жидкостей, кислотно-щелочное состояние артериальной и венозной крови, югулярной оксигенации крови (в луковице внутренней вены). Эффективно используются нейросенсорная стимуляция второй сигнальной; системы (аромотерапия, музыкотерапия). Операционный инструментарий представлен фирмой «Aesculap». Для хирургических вмешательств на головном мозге применяются ультразвуковой аспиратор Berchold Sonotome, коагуляторы фирмы Martin, оптика представлена Zeiss Universal 3, эндоскопическая стойка Karl Storz с рабочими инструментами фирмы Karl Storz.
На каждого поступившего пациента с подозрением на ЧМТ была заведена рекомендуемая клинико-эпидемиологическая карта (см. приложение!). Анализу было; подвергнуто 5289 случаев ЧМТ, а также 2746 случай-повреждений мягких тканей головы. Таким образом,, всего с подозрением на ЧМТ в течение 5 лет было обследовано; 803 5 человек. Источниками информации о случаях ЧМТ служила первичная учетно-отчетная медицинская документация: - форма № 025/у - 3835 медицинских амбулаторных карт, заведенных в приемно-диагностическом отделении стационара на обратившихся и доставленных скорой помощью больных с подозрением на ЧМТ; - форма № 001/у - 4040 записей в журналах учета приема больных и отказов в госпитализации; - форма № 003/у - 197 историй болезни стационарных больных; - 358 актов судебно-медицинского исследования трупов.
Анализ распространенности черепно-мозговой! травмы у населения Альметьевского района Республики Татарстан
За период исследования с 2001 по 2006г. проанализировано 5289 случаев изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы (ЧМТ), из которых 3821 случай, наблюдавшийся в стационарных условиях, 1308 случаев, наблюдавшихся с амбулаторных условиях, а также 358 случаев судебно-медицинских вскрытий.
Анализ структуры ЧМТ (рис.3) по тяжести поражения,у пострадавших в Альметьевском районе показал, что легкая ЧМТ в виде СГМ. занимает основную долю в структуре ЧМТ у больных и составляет 63,6%. Удельный вес черепно-мозговой травмы средней и тяжелой степени» составил в нашем исследовании 16,6%. Структура ушибов головного мозга распределилась следующим образом: ушиб головного мозга легкой степени тяжести - 19,8% (1050 чел.); ушиб головного мозга средней степени тяжести - 9,4% (498 чел.); ушиб головного мозга тяжелой степени - 7,2% (377 чел.). Общая частота госпитализации по району составила 3,8%о. Частота госпитализации по отдельным клиническим формам составила: - сотрясение головного мозга - 636,04%о; - ушибы головного мозга - 363,96%о;
У женщин при анализе структурной значимости (рис.6) преобладали бытовые травмы, в 1,2 раза чаще (11,6%), чем у мужчин (различия достоверны, р 0,05). На 2 и 3 ранговых местах по частоте регистрации соответственно наблюдалась уличная - 292 (5,5%) и криминальная - 248 (4,7%) травмы. Показатель дорожно-транспортного травматизма незначительно превышал таковой у мужчин - 133 (2,6%).
Значительно реже у женщин регистрировались производственные травмы - 2 (0,03%) по сравнению с мужчинами - 23 (0,4%), и несколько ниже была доля школьных и спортивных травм. Следует отметить, что неизвестными обстоятельства ЧМТ наблюдались у женщин реже - 115 (2,2%), чем у мужчин 531 (10%).
Таким образом, анализ структуры причин ЧМТ и зависимости его от половой принадлежности показал достоверные различия структурной значимости в отношении бытовой, уличной, криминальной травм, а также травмы с неизвестными обстоятельствами. Независимо от половой принадлежности в структуре причин преобладали бытовые травмы, удельный вес которых составлял более трети всех причин- 35,9%. Второе и третье ранговые места, как у мужчин, так и у женщин, принадлежали уличной и криминальной травме, в целом их доля в структуре причин травматизма составила соответственно 22,4 и 19,2%. Относительно нечасто регистрировалась дорожная травма - в 8,4% случаев. Незначительным в структуре черепно-мозгового травматизма составлял удельный вес школьной, спортивной, производственной и ясельной травм.
Исследование структуры возрастного состава поступивших пациентов с ЧМТ проводили на основании классификации Мазурина А.В. (1986). Результаты-представлены в таблице 5.
Статистический анализ показал, что более трети всех травм было зарегистрировано в самой молодой группе пациентов — лиц до 20 лет (34,3%), среди них более двух третей составляли мужчины. На втором ранговом месте закономерно была следующая возрастная группа - лица от 21 до 30 лет, которая составила около четверти (24,5%) от всех травмированных, причем и в этой группе большую часть (80%) составили мужчины. На следующие возрастные группы приходилось соответственно 15,5% (от 31 до 40 лет) и 13,6 % (от 41 до 50 лет) пациентов с ЧМТ. Таблица 5 Распределение пострадавших с черепно-мозговой травмой по возрасту и полу Возрастные группы Муже :кой пол Женский пол Оба пола Абс. % Абс. % Абс. % До 20 лет 1309 24,7 508 9,6 1817 34,3 от 21 до 30 лет 1036 19,6 259 4,9 1295 24,5 от 31 до 40 лет 624 11,8 195 3,7 819 15,5 от 41 до 50лет 502 9,5 217 4,1 719 13,6 от 51 до бОлет 190 3,6 127 2,4 317 6,0 старше 61 года 169 3,2 127 2,4 296 5,6 Возраст неизвестен 21 0,4 5 од 26 0,5 Итого 3851 72,8 1438 27,2 5289 100 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% ? до 20 лет ? 21-30 лет D 31-40 лет D 41-50 лет ? 51-60 лет ? старше 61 года возраст неизвестен 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% ? до 20 лет ? 21-30 лет D 31-40 лет а 41-50 лет ? 51-60 лет ? старше 61 года возраст неизвестен Рис.7. Распределение мужчин и женщин с ЧМТ по возрасту (в % от общего количества пострадавших данного пола). Статистический анализ показал наличие значимых различий структурной значимости (рис.7) между группами мужчин и женщин с ЧМТ по возрастам. Среди лиц в возрасте 21-40 лет преобладают мужчины (различия достоверны, р 0,05), начиная с возраста 41 год преобладали женщины (различия достоверны, р 0,05).
Результаты лечения, ближайшие исходы и медико — социальные последствия тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в Альметьевском районе Республики Татарстан
Для изучения эффективности технологий лечения пострадавших с ТИОЧМТ, ближайших исходов и последствий был проведен ретро-проспективный анализ результатов лечения в основной группе наблюдавшихся: Наиболее распространенным методом лечения! среди пациентов исследованной группы с ТИОЧМТ были хирургические вмешательства, которые использовались в 71,5% (131 человек) случаев. Остальные 28,5% (52 человека) больных наблюдались консервативно.
В выборе показаний для хирургического лечения при ТЧМТ мы опирались на рекомендации, разработанные в; НИИ нейрохирургии им Н.Н. Бурденко [Потапов А.А., Лихтерман Л.Б:, Кравчук А.Д.; 2003]: Оболочечные гематомы (ОДЕ, ЭДЕ) среднего и большого размеров (от 5 0 до 2 5 0 мл), проявляющиеся?клиникой сдавления головного мозга; Оболочечные гематомы малого размера (до 50 мл.) расположенные в задней черепной ямке или супратенториально с наличием сопутствующих факторов компрессии,, развившимся отеком мозга в связи с очагами ушиба и размозжения мозга. Очаги размозжения головного мозга при уровне сознания сопор и кома, с признаками острого дислокационного синдрома. Объем очага размозжения больше 30см3 височной локализации и 50см3 лобной локализации. Отсутствие регресса общемозговой и очаговой симптоматики в клинической динамике. КТ или МРТ признаки смещения срединных структур свыше 7 мм., с деформацией базальных цистерн. Оперативные вмешательства считали непоказанными при наличии внутричерепных травматических образований малого, размера без сопутствующих факторов компрессии головного мозга другой локализации и отсутствии синдрома компрессии мозга в динамике, а также выраженных изменений на КТ или МРТ (отсутствие сдавления бокового желудочка, смещение срединных структур мозга, сдавление или деформация базальных цистерн).
Отказ от оперативного лечения в нашем исследовании основывался на следующих основаниях:, малый объем внутричерепных гематом (до 50 мл.), не вызывающий синдрома компрессии головного мозга у 24 пациентов; неоперабельное состояние у 28 пострадавших (запредельные комы с нарушением витальных функций).
Характер оперативных выполненных оперативных вмешательств (рис.15): 1. Костно-пластическая трепанация черепа с последующим удалением костного лоскута произведена у 45 (34,3%) больных. 2. Декомпрессивная трепанация черепа выполнена 72"(54,9%) пациентам. 3. Бифронтально-височная костно-пластическая трепанация черепа с удалением костного лоскута произведена 14 (10,8%) пострадавшим. Наиболее часто выполнялись декомпрессивные трепанации в связи, с наличием очагов размозжения базальных отделов височной, лобной долей с выраженным отеком и сдавлением мозга. Все костно-пластические трепанации заканчивались удалением костного лоскута. Такая тактика была обусловлена имеющимися выраженными клинико-компьютерными симптомами компрессии головного мозга и дислокации ствола. Бифронтально- височная костно- пластическаятрепанация;10,8 Костнопластическая трепанация; " ч 34,3 Декомпрессив ная трепанация ; 54,9 Рис.15. Виды оперативных вмешательств при ТЧМТ. Во время хирургических вмешательств обнаружены и удалены оболочечные гематомы малого размера (объемом до 50 мл) у 12 (9,1%) из 131 пострадавших, среднего размера (от 50 до 100 мл) у 43 (32,8%) и большого размера (от 100 до 250 мл) у 56 (42,7%) больных. Во время декомпрессивных трепанаций черепа вскрывалась ТМО с ревизией субдурального пространства, и затем ТМО не ушивали из-за наличия отека мозга. Вследствие выраженного отека мозга после удаления оболочечных гематом и обработки очагов размозжения головного мозга 4 (3%) больным наложен наружный вентрикулярный дренаж.
Оперативные вмешательства были выполнены в различные сроки (табл.19): до 3 часов после поступления у 60 (45,8%) пострадавших, а всего в течение первых суток - у 105 (87,8%). Только у 14 пострадавших (10,7%) хирургические вмешательства осуществлены в более поздние сроки от 1 до 3 суток. Таблица 19 Срок операции от момента получения травмы до операции (в абсолютных числах и в % от общего количества прооперированных) Срок операции от момента госпитализации N =131 Эпидураль-ные гематомы Субдураль-ные гематомы УГМТС Многофакторное поражение Кол-вонаблюдений(в%) До 3 часов 16 -53,3% 17-44,7% 2 -20% 25-47,1% 60(45,8%) От 3 до 6 часов 5-16,7% 11-28,9% 3-30% 8 -15,0% 27 (20,6%) От 6 до 24 часов 5-16,7% 8-21,1% 1-10% 14-26,4% 28 (21,3%) От 1 до 3 суток 4-13,3% 1-2,6% 3-30% 6-11,3% 14 (10,7%) От 3 до 5 суток - 1-2,6% 1-10% - 2 (1,6%) Всего (в%) 30 (22,9%) 38 (29%) 10(7,6%) 53 (40,5%) 131 (100%) Анализ представленных в таблице 19 данных позволяет отметить, что операции, выполненные позднее 3 часов с момента поступления чаще наблюдались у пострадавших с УГМТС (80%), позднее 6 часов также у пострадавших с УГМТС (структурные различия достоверны, р 0,05). Анализ причин позднего выполнения оперативного вмешательства (позднее 3 часов) у 71 больного в сроки были обусловлены следующий причинами: крайне тяжелым состоянием у 22х. пострадавших, требующим интенсивной терапии и реанимации и у которых до проведения КТ или МРТ невозможно было диагностировать тот или иной компрессионный фактор; тяжелым состоянием, требующим консультаций смежных специалистов для исключения повреждений костей конечностей, ребер, внутренних органов грудной и брюшной полости (31 пострадавший); 101 отсутствие согласия родственников пострадавшего на оперативное вмешательство (3 пациента); невозможностью проведения КТ или МРТ по техническим причинам; при компенсированном состоянии пострадавших и отсутствии показаний для срочного оперативного вмешательства. Следовательно, у большинства пострадавших оперативное вмешательство был выполнено в течение первых суток от момента поступления в стационар - 87,8%, наиболее короткие сроки между моментом поступления и началом оперативного вмешательства отмечались у пострадавших с эпидуральными и субдуральными гематомами и многофакторным поражением, наиболее частой причиной позднего выполнения оперативного вмешательства было крайне тяжелое состояние, требующее интенсивной терапии и реанимации, а также консультаций смежных специалистов для исключения повреждений костей конечностей, ребер, внутренних органов грудной и брюшной полости. гнойный менингит, нагноение вентрикулит послеоперационной Зчел _ раны 3 чел. чел. двухсторонняя гнойная пневмония, трахеобронхит Рис.Іб.Структура послеоперационных осложнений. 102 В послеоперационном периоде у 51 из 131 оперированных больных (38,9 %) развились следующие осложнения (рис.16): нагноение послеоперационной раны у 3 больных (5,8%); гнойный менингит, вентрикулит - 3 (5,8%); двухсторонняя гнойная пневмония, трахеобронхит - 47 (92,1%); Инфекционные осложнения (нагноение раны, менингит, вентрикулит) возникали при открытых проникающих черепно-мозговых повреждениях. Гнойные легочные осложнения наблюдались у больных в крайне тяжелом состоянии, у которых еще до операции имелась аспирация рвотных масс в дыхательные пути. В качестве клинических примеров приводим наиболее показательные, с нашей точки зрения, результаты лечения больных с ТЧМТ из четырех рассматриваемых нами групп: Пример ЭДГ типичной локализации большого объема (выписка из истории болезни 2238-2002г) 6-го: К., 24 лет. Наблюдение №1 Больной был доставлен на машине «Скорая помощь» в приемный покой МСЧ в тяжелом состоянии. Обстоятельства травмы, время с момента ЧМТ уточнить не удалось. При поступлении состояние тяжелое, уровень сознания умеренная кома. Изо рта запах алкоголя. АД 125/75 мм.рт.ст., частота дыхания 18 в минуту, спонтанное, адекватное. На лице ссадины, в правой теменно-затылочной области рана 2.5-0.5 см., выделения ликвора с кровью из1 правого наружного слухового1 отверстия. Неврологический статус: зрачки нормальной величины, фотореакции на свет ослаблены, движений глазных яблок нет, корнеальные рефлексы не вызываются, глоточный рефлекс ослаблен. Тонус мышц снижен. Повышены сухожильные и периостальные рефлексы с двух сторон.
