Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
Понятие «множественная и сочетанная травма» 8
1.1. Частота развития комбинированной (холодовая + механическая) травмы
1.2. Действие на организм низкой температуры 12
1.3. Синдром взаимного отягощения
1.4. Классификации холодовой и механической травм
1.5. Диагностика холодовой, механической и комбинированной травмы 20
1.6. Методы лечения и реабилитации больных с комбинированной травмой
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследоваиия 34
2.1. Характеристика материала исследования 34
2.1.1. Характеристика 1-й клинической (контрольной) группы 34
2.1.2. Характеристика 2-й клинической (основной) группы 40
2.2. Методы исследования пострадавших с сочетаниой травмой 48
в условиях города и высокогорья
2.2Л. Физикальное обследование 49
2.2.2. Инструментальное обследование 50
2.2.3. Особенности обследования пострадавших в условиях высокогорья (основная группа)
ГЛАВА 3. Лечение пострадавших в условиях многопрофильного стационара 54
3.1. Догоспитальный этап у пострадавших в черте г. Нальчика (1-я клиническая группа)
3.1.1. Проблемы диагностики на догоспитальном этапе оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой
3.1.2. Применение транспортной иммобилизации 55
на догоспитальном этапе при тяжелой сочетанной травме
3.1.3. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе при тяжелой сочетанной травме
3.1.4. Методы остановки кровотечения на догоспитальном этапе у пострадавших с сочетанной травмой ОДЛ и магистральных сосудов конечностей 60
3.2. Догоспитальный этап у пострадавших в условиях 61
высокогорья (2-я клиническая группа)
3.2.1. Особенности обезболивания в условиях высокогорья 62
3.2.2. Транспортная иммобилизация при травмах в гористой местности 62
3.2.3. Особенности иифузионной терапии в горах у пострадавших с сочетанной травмой на фоне холодовой травмы 63
3.3. Специализированная помощь в условиях многопрофильного стационара 63
3.3.1. Специализированная помощь пострадавшим 1-й (контрольной) группы
3.3.2. Специализированная помощь пострадавшим 2-й (основной) группы
ГЛАВА 4 Результаты лечения 75
4.1. Результаты лечения 1-й клинической (контрольной) группы 75
4.1.1. Летальность 75
4.1.2. Ампутация конечностей 76
4.1.3. Послеоперационные осложнения 77
4.2. Результаты лечения 2-й основной іруппьі 84
4.2.1. Летальность 84
4.2.2. Ампутация конечностей 85
4.2.3. Послеоперационные осложнения 85
4.4. Зависимость результатов лечения от своевременной доставки пострадавших 89
Заключение 91
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Частота развития комбинированной (холодовая + механическая) травмы
- Характеристика материала исследования
- Проблемы диагностики на догоспитальном этапе оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой
- Результаты лечения 1-й клинической (контрольной) группы
Введение к работе
В настоящее время травмы являются одной из трех основным причин смертности населения Российской Федерации.
Среди различных видов сочетанных повреждений костно-сосудистые занимают значительное место и сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (39-46%), ампутаций (до 25%) и летальностью (12-21%) (Л.И. Анкин, 2002; А.В. Бондаренко с соавт., 2004; В.А. Соколов, 2006; N. Yucel et al., 2006).
Сложность диагностики и лечения заключается в том, что абсолютное большинства из них сопровождается шоком, кровопотерей и ишемией конечности. Основной причиной гибели и ранений в горах является комбинированная травма, а именно, механическая травма с сопутствующим переохлаждением, особенно в зимний период. На втором месте - сочетанная и множественная травма, характерная для весенне-летне-осеннего сезона.
Курортная зона находится в 80 км от столицы Кабардино-Балкарской республики (г. Нальчик), где располагается многопрофильная Республиканская клиническая больница (РКБ). Однако у подгорья Эльбруса в г. Тырныаузе имеется районная больница. Сортировка пострадавших проводилась d основном в районной больнице, где больных выводят из шокового состояния, проводят лечение не осложненных переломов конечностей, оперативные вмешательства на органах брюшной полости при их повреждении.
Больные с тяжелой сочетанной травмой, с повреждением сосудисто-нервного пучка, при наличии затруднений в диагностике переводили после стабилизации гемодинамических показателей в РКБ.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в травматологии и ангиохирургии, а также совместной их деятельности, многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшей их разработки.
Цель работы: улучшение качества лечения пострадавших с сочетанной травмой, полученной в условиях высокогорья. Задачи исследовании:
Выявить частоту развития сочетанных повреждений конечностей и холодовой травмы в условиях высокогорья.
Оценить состояние больных при сочетанной травме, отягощенной холодовой травмой.
Предложить комплекс мероприятий на догоспитальном этапе, позволяющий быструю доставку пострадавших в специализированный стационар.
Разработать эффективный метод интраоперационной терморегуляции конечностей при их отморожении.
Научная новизна исследования:
Впервые проведено исследование характера повреждения опорно-двигательного аппарата в условиях высокогорья и изучен синдром взаимного отягощения при сопутствующей холодовой травме.
Оценено качество догоспитальной помощи пострадавшим с сочетанной и комбинированной травмой в условиях высокогорья.
Определен характер специализированной помощи пострадавшим в условиях многопрофильного стационара. Предложен метод интраоперационной терморегуляции конечностей при их отморожений.
Практическая значимость работы. В работе даны рекомендации по тактике хирургического лечения больных с сочетанной и комбинированной травмой, полученной в условиях высокогорья, предложена тактика ведения пострадавших в догоспитальном периоде.
Разработан комплекс диагностических критериев для определения тяжести состояния больного, обусловленного синдромом взаимного отягощения на фоне холодовой травмы.
Предложенный метод интраоперационной терморегуляции конечностей при холодовом воздействии у больных с сочетанной травмой, способствует уменьшению ишемических расстройств конечностей.
Работа выполнена в отделении травматологии, хирургии сосудов и в травматологическом пункте Республиканской клинической больницы, на базе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.
Все основные концепции данной диссертации являются продолжением принципов и направлений травматологии, военно-полевой хирургии и сердечно-сосудистой хирургии.
Основные положення диссертации, выносимые на защиту:
В КБР ежегодно получают травму в условиях высокогорья до 150 человек, из них у 25 — 30 пострадавших имеется сочетанное повреждение, осложнённое холодовой травмой.
Предложен комплекс мероприятий, позволяющий оказание ранней догоспитальной помощи пострадавшим:
Впервые предложена программа хирургического лечения больных с сочетанными повреждениями конечностей, осложнёнными холодовой травмой, в условиях высокогорья.
Основу данной программы определяют малоинвазивные методы остеосинтеза, адекватная ангиохирургическая коррекция повреждения сосудов с одновременной профилактикой и коррекцией реологических расстройств и иитрооперационной терморегуляцией конечности.
Частота развития комбинированной (холодовая + механическая) травмы
Переохлаждение. В основе переохлаждения лежит нарушение механизмов терморегуляции с нарушением энергетического баланса и постепенным понижением температуры тела.
Резкие колебания внешней среды в сторону повышения или понижения температуры вызывают расстройство здоровья, а нередко и смерть человека. Так как жизненные процессы в организме могут протекать в довольно узких пределах температур внутренней среды, то при колебаниях температуры внешней среды физиологические механизмы терморегуляции выравнивают температуру тела, приспосабливая организм к этим колебаниям. Если же температура кожных покровов понижается до +25С или повышается до +45С, то защитная реакция организма нарушается и наступают болезненные изменения вплоть до летального исхода. Организм человека переносит низкую температуру лучше, чем высокую. Однако охлаждение со смертельным исходом возможно и при температуре выше нуля. Возникновение и степень выраженности общих и местных реакций при охлаждении зависят не только от температуры окружающей среды, но и от влажности, скорости движения воздуха, характера одежды, состояния организма. Быстрому охлаждению организма способствуют алкогольное опьянение, истощение, переутомление. На организм человека низкая температура оказывает и местное, и общее воздействие (К.А. Волощенко, 2002)
Местное действие на организм низкой температуры
Отморожения связаны с резким понижением тканевой температуры отдельных участков тела при сохранении температуры организма в целом на оптимальном уровне. В основе отморожения, кроме прямого повреждающего действия низкой температуры, лежат сосудистые расстройства (спазм и последующий паралич сосудов) с полным прекращением кровообращения в пораженной области тела (А.В. Воробьев. В.А. Жегалов, СП. Перетяган, А.К. Кашко, Д.Г., 2000; А.В. Воробьев, Д.Г. Дмитриев, С.А. Вилков, А.А. Стручков, С.Н. Чернышов, 2001).
Факторы, способствующие местному действию холода: повышенная і влажность и сильный ветер; повреждения или заболевания пораженной части тела; наличие местных трофических расстройств; тесная обувь и одежда; адинамия; алкогольное опьянение.
Заживление отморожений I—II степени происходит без формирования рубца; после заживления длительное время отмечается повышенная чувствительность к холоду. При отморожениях III и IV степени отторжение омертвевших тканей затягивается на много недель. Период рубцевания и эпителизации раны может достигать 1,5-2 месяцев и более. Такие отморожения опасны восходящей гнойной инфекцией (флегмона, флебит, остеомиелит и др.) (Герасимов А.А., 1996).
Отморожения редко являются объектом судебно-медицинской экспертизы. В необходимых случаях производится установление степени тяжести вреда здоровью или размера стойкой общей и профессиональной утраты трудоспособности (обычно при отморожении IV степени).
Обычно отморожению подвергаются пальцы рук, ног, кончик носа, ушные раковины и части тела, в которых затруднено кровообращение.
Для клинической картины характерны: слабость, апатия, адинамия, бессвязность речи, бред, сонливость, помрачение сознания. При дальнейшем падении температуры тела все жизненные функции постепенно угасают. Смерть обычно наступает при температуре тела ниже 20С. Непосредственной причиной смерти чаще всего является первичная остановка дыхания, реже сосудистый коллапс или фибрилляция желудочков сердца- Особенно быстро процесс охлаждения протекает при попадании человека в холодную воду: смерть при этом наступает в течение 1-1,5 часов (до развития глубокой гипотермии от сосудистого коллапса или холодового шока).
Под влиянием холода в тканях происходят сложные изменения, характер которых зависит от уровня и длительности снижения температуры. При действии температуры ниже -30С основное значение при обморожении имеет повреждающее действие холода непосредственно на ткани, и происходит гибель клеток. При действии температуры -10 до —20С, при котором наступает большинство обморожений, ведущее значение имеют сосудистые изменения в виде спазма мельчайших кровеносных сосудов. В результате замедляется кровоток, прекращается действие тканевых ферментов (И.К. Галеев, А.Л. Кричевский, В.И. Рудаев, Е.М. Альтшулер, 2002).
Характеристика материала исследования
Время от получения травмы до госпитализации в РКБ составило 39,6+3,3 минут.
В зависимости от целостности кожных покровов, травмы разделяли на открытые (15 пострадавших - 30,6%) и закрытые (34 пострадавших — 69,4%). Среди закрытых выделяли травмы с повреждением сосудов костными отломками (23 пострадавших) и без повреждения целостности сосудов, с тромбозом артерии (11 пострадавших).
Для оценки характера переломов использовали классификацию открытых переломов Tscherne. Переломы костей конечностей по тяжести поражения, делятся на 4 степени.
I степень - повреждение кожи костным осколком изнутри. При этом кожные покровы целы.
II степень — открытые переломы с любой кожной раной, сопровождающейся поверхностной контузией кожи и подлежащих мягких тканей. Отсутствие повреждения магистральных сосудов и нервов.
III степень переломов сопровождается массивными повреждениями мягких тканей с повреждением магистральных сосудов и периферических нервов.
IV степень представляла наиболее тяжелую степень повреждения конечности в виде субтотальной или тотальной ампутации сегментов конечностей. Субтоталыюй ампутацией, по определению комитета реплантологов Международного общества реконструктивной хирургии, называется ампутация, когда крупные сосуды конечности находятся в состоянии тотальной ишемии, а конечность держится на мягкоткаином лоскуте, не превышающем 25% окружности конечности.
Итак, в контрольную группу вошли пострадавшие с III и IV степенью тяжести, т.е. с сочетанным повреждением ОДА и сосудисто-нервного пучка.
Также удобной для практического здравоохранения является классификация сочетанно-изолированнон и сочстанно-множсствснной травм (разрабогана в нашей клинике). К сочетанно-изолированным травмам мы относили повреждение ОДА и сосудисто-нервного пучка, а к сочетанно-множественным — наличие еще и повреждения других органов.
В контрольной группе пострадавших с сочетанно-изолированной травмой было 29 (59,2 %) пострадавших, а с сочетанно-множественной - 20 (40,8 %) человек.
Для такой характеристики политравмы использовали классификацию В.А. Соколова (табл. 2.1).
У всех больных помимо повреждения ОДА имелась травма магистральных сосудов, при этом повреждение целостности сосудов наблюдалось в 38 (77,6%) случаях, из них в 23 случаях без повреждений кожных покровов, а в 15 случаях с повреждением кожных покровов. Т.е. во всех случаях открытой травмы имелось повреждение целостности сосудов, а при закрытых повреждениях только в 67,6% случаях имело место повреждение сосудов.
Кроме того, при сочетанной травме ОДА и магистральных сосудов в большинстве случаев (77,6%) имеется нарушение целостности сосудистой стенки.
В контрольной группе имелось повреждение артерии в 12 случаях, вен в 8 случаях, сочетанное повреждение артерии и вен в 29 случаях. Повреждение нервов наблюдалось в 37 случаях.
Все пострадавшие поступали с ишемией конечности. По степени На локализации повреждений сосудов не будем останавливаться подробно, так как для нашего исследования данный фактор клинического значения не имссг.
На территории Кабардино-Балкарской Республики, расположенной выше 1200 м над уровнем моря проживает до 1 млн. человек. Ежегодно в спортивно-оздоровительные комплексы в горах приезжает до 1 млн. отдыхающих. Причиной несчастных случаев в горах являются снежные лавины в 57,3-61,4%, оползни и камнепады в 27,1-29,7% и прочие условия (дождь, туман, неисправность транспортных средств) в 8,2-11,9% . Основной причиной гибели и ранений в горах является комбинированная травма, а именно, механическая травма с сопутствующим переохлаждением, особенно в зимний период. Синдром взаимного отягощения, характерный при развитии ожогового и травматического шока на фоне термомеханической травмы, актуален и при отморожениях; патогенез развития данного синдрома до конца не изучен.
Во 2-ю группу вошли 33 пострадавших, получивших сочетанную травму в условиях высокогорья в период с 2000 по 2010 гг.
Возраст пострадавших колебался от 18 до 60 лет: это преимущественно водители автотранспортов (89,3%), туристы (5,7%) и любители экстремальных видов спорта (5%). Мужчин было 24 (72,7%), женщин — 9 (27,3%). Распределение пострадавших по возрасту и полу представлено на рис. 2.6 и 2.7.
Проблемы диагностики на догоспитальном этапе оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой
Подсчет объема и выбор вида раствора для инфузии. Основным показанием к использованию коллоидных растворов был низкий уровень систолического АД (88,4±2,1 мм рт.ст.). У лиц, которым применили только кристаллоидные растворы, систолическое АД было достоверно выше (р 0,05) по сравнению с первой группой, хотя и ниже нормальных цифр (102,1±2,6 мм рт.ст.). В обеих группах отмечено достоверное увеличение (р 0,05) систолического АД к моменту поступления в лечебное учреждение на 9,7±0,7 и 8,3±0,6 мм рт. ст. соответственно. На основании проведенного исследования сделали вывод, что до 58,3% пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, имеющих систолическое АД на месте происшествия выше 90 мм рт.ст., не нуждались it проведении инфузионной терапии в больших объемах на догоспитальном этапе в условиях г. Нальчика. При систолическом АД менее 90 мм рт.ст. показана инфузионная терапия в дозах порядка 200-400 мл и быстрая транспортировка в специализированный центр. В отличие от мнения некоторых авторов (П.Г. Брюсов, В.Е. Розанов, Б.П. Кудрявцев, 1998) мы считаем, что малый диаметр периферической вены не дает возможность обеспечить необходимую скорость инфузии. Скорость инфузии определялась параметрами катетера, а не диаметром вены, т. к. именно катетер создает сопротивление потоку жидкости. Необходимый для лечения острой кровопотери темп инфузии - до 100 мл/мин - обеспечивался периферическим катетером 16G длиной 45-50 мм. Катетеризацию же центральной вены считаем оправданной при крайне тяжелом терминальном состоянии пострадавшего, обусловленным массивной кровопотерей, когда невозможно установить катетер в периферическую вену, т.к. они находятся в спавшемся состоянии (А.Б. Сингаевский, 2003). Единственным преимуществом коллоидных растворов являлось их свойство дольше задерживаться в сосудистом русле, чем кристаллоиды. Это свойство коллоидов важно при более продолжительном времени транспортировки с места происшествия. Кроме того, способность кристаллоидных растворов восполнять дефицит тканевой жидкости должна считаться не недостатком, а достоинством, если рассматривать инфузионную терапию догоспитального этапа с точки зрения преемственности лечебных мероприятий в качестве начального этапа интенсивной терапии шока, поскольку регидратация интерстициального пространства является одной из приоритетных её задач (М.В. Святухин, 1955).
В работе рассматриваются случаи повреждения магистральных сосудов с массивным кровотечением из поврежденных сосудов.
Было выявлено, что для остановки кровотечения врачи ЄМГІ чаще используют способ наложения кровоостанавливающего жгута (был применен у 42 пострадавиших - 85,7%), реже - давящую повязку (5 пострадавших — 10,2%) и тампонаду раны (2 пострадавших - 4,1%):
Хотя; если, принять во внимание повреждение магистральных сосудов то самым- нсоптимальным способом является наложения кровоостанавливающего жгута, который усугубляет ишемию конечности из-за сдавления коллатерального кровотока. Однако данный метод-продолжает широко использоваться, что влияет на результаты восстановительных операций на сосудах.
Использование давящей повязки и тампонада раны являются более оптимальными как при венозном, так и- при артериальном кровотечении, однако положительный эффект достигается при соблюдении всех правил наложения повязок.
Анализ состояния ишемии конечностей при поступлении пострадавших в специализированный стационар позволил выявить, что всем пострадавшим, доставленным в состоянии субкомпенсированной и декомпенсированной ишемии конечности (34 пострадавших) в качестве метода остановки кровотечения применен кровоостанавливающий жгут (см. клинический пример). Клинический пример. Вольной К. 64 лет доставлен в приемное отделение РКВ через 35 мин. с момента получения травмы в результате л
ДТП. При осмотре больной в сознании, предъявляет жалобы на головные боли, боли в правой нижней конечности, общую слабость. Кожные покровы бледные, дыхание учащенное, поверхностное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 100, АД - 110/70 мм рт. ст., живот мягкий без перитонеальной симптоматики.
Левая нижняя конечность без особенностей. Правая конечность на ощупь прохладна до в/з голени, пальцы стоп синюшны, в в/з голени имеется асептическая повязка, на н/з бедра за 25 мин. до поступления наложен кровоостанавливающий жгут.
Жгут был снят, при осмотре раны определяются костные отломки, смешанный характер умеренного кровотечения из раны. Степень ишемии оценена как Ш Б ст. Больной был оперирован, с большим трудом удалось восстановить магистральный кровоток в конечности.
Несмотря на быструю доставку пострадавшего в стационар, ишемия конечности была декомпенсированной, что связано с наложением кровоостанавливающего жгута и тромбозом, как магистральных поврежденных сосудов, так и коллатеральных.
Учитывая вышеизложенное и результаты анализа работы бригад СМП в черте г. Нальчика, считаем необходимым прохождение занятий и курсов лекций бригадами СМП в условиях многопрофильного стационара. Они смогут ознакомиться с результатами лечения, эффективностью дошспитальной помощи пострадавшим.
Результаты лечения 1-й клинической (контрольной) группы
Жировая эмболия наблюдалась у 1-го пострадавшего на 3-е сутки после операции. Жировая эмболия проявлялась в виде эмболии малого круга кровообращения с выраженной декомпенсацией дыхания и развития острой легочно-сердечной недостаточ ности, вследствие которой пострадавший скончался в реанимационном отделении.
Массивная кровопотеря, большой объём повреждения мягких тканей конечностей, длительная иммобилизация являлись важными факторами развития тромботических осложнений у больных с политравмой.
Частота возникновения тромбоза глубоких вен у пострадавших с политравмой колеблется от 50 до 80% (В.А. Соколов, 2006; G.D. Campbell, М.С. Niederman, W.A. Braughton, 2001; M.D. Cipolle, R. Wojcik, E. Seislove et al., 2002), при этом в 2-10% осложняется ТЭЛА (К. Giannadakis, R. Leppek, L. Gotzen et al. 2001; E.G. Endres, B. Dasch, M. Lungenhausen et ah, 2006).
Большинство тромбозов глубоких вен развивались на 4-5-е сутки, диагноз уточнялся при помощи ультразвуковой дошілероірафии магистральных вен нижних конечностей. Хотя всем пострадавшим проводилась профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА немедикаментозными, медикаментозными и хирургическими мерами. Применялись такие меры, как сокращение сроков предоперационной подготовки, стабильная фиксация переломов с целью ранней активизации больного. Мерой медикаментозной профилактики являлось применение антиагрегантов и антикоагулянтов. При выявлении «флотирующего» тромба в просвете магистральной вены производили ретроградную илеокаваграфию и при подтверждении диагноза - имплантацию «кава - фильтра». Среди препаратов для антикоагулянтной терапии мы применяли фраксипарин в дозе 0,3-0,6 мл по 2 раза в день до моменга их подъёма с дополнительной опорой на костыли.
Фраксипарин не вызывал кровотечения и тромбоцитопении. Также он не усиливал интраоперационного кровотечения. Применение фраксипарина не требовало регулярного лабораторного контроля.
Инфекционные осложнения. Из инфекционных осложнений наибольшую опасность представляли инфекции органов дыхания. При подозрении на наличие инфекционных осложнений органов дыхания, диагноз подтверждали путем рентгенологического обследования пострадавших. При подтверждении приступали к коррекции лечения.
Лечение пневмонии и трахеобронхита проводили антибиотиками широкого спектра действия, путём продолжения курса, начатого в реанимационном отделении или замены его на более эффективный. Предпочтение отдавали цефалоспоринам нового поколения и фторхиііолонам.
В обследуемой группе пострадавших легочно-плевральные осложнения были у 18,4% больных. Наибольшее количество легочно-плевральных осложнений было среди лиц с сочетанной травмой груди, живота, и в группе пострадавших с сочетанной ЧМТ.
У 3 больных, перенесших тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии, развились инфарктные пневмонии. Инфарктная пневмония вследствие ТЭЛА возникала на 3-4 неделе после травмы (см. клинический пример).
Клинический пример. Больной Ш. 45 лет. Был оперирован в РКБ по поводу открытого перелома бедреной кости правой нижней конечности с повреждением поверхностной бедренной артерии.
Во еремя операции выявлено изолированное повреждение поверхностной бедренной артерии, и винтообразный перелом бедренной кости. Был произведен малоинвазивный остеосинтез и аутовенозное протезирование поверхностной бедренной артерии.
На 5-е сутки после операции у больного развился острый тромбоз глубоких вен оперированной конечности, и на 10-е сутки после операции па фоне антикоагулянтиой терапии, после судорог в икроножной мышце, у больного развилась клиника тромбоэмболии сегментарных ветвей легочной артерии слева. Проводилась интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения. Лечение постинфарктной пневмонии длилось в течение 4 недель, после чего больной был выписан в удовлетворительном состоянии.
Катетеризационные циститы протекали с высокой температурой, болями и резями при.мочеиспускании, у части больных с острой задержкой мочи, в 3-х случаях цистит носил геморрагический характер.
Сразу после перевода из отделения реанимации пациентам с мочевым катетером лечение посткатетеризационного цистита начинали с профилактического назначения уросептиков в сочетании с цефалоспоринами 2-3 поколения, которые на 80% выделяются через почки и мочевыводящие пути; у пострадавших с геморрагическим циститом, производили промывание полости мочевого пузыря раствором аминокапроновой кислоты.
![Лечение открытой травмы поджелудочной железы с применением воздействия сверхнизких температур (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4508/203395.png "Лечение открытой травмы поджелудочной железы с применением воздействия сверхнизких температур (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Мусин Валерий Маратович")