Введение к работе
Актуальность темы
Огнестрельные повреждения конечностей доминируют в структуре боевой патологии со времен первой мировой войны, составляя , по данным Э.А. Нечаева с соавт. (1994) и П.Г. Брюсова с соавт. (2008) от 50 до 70%. Общая летальность при ранениях с переломами конечностей колеблется от 2,9% при изолированных переломах малоберцовой кости до 9,1% при огнестрельных переломах бедра . При сопутствующих повреждениях кровеносных сосудов, в особенности при анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ), летальность возрастает до 13,9%, а при переломах бедра - до 21,3%. Кроме того, огнестрельные переломы осложняются остеомиелитом от 34 до 41% случаев, что существенно увеличивает сроки лечения и реабилитации данного контингента раненых.
Одной из главных тенденций в изменении характера боевой травмы в современной войне является увеличение числа сочетанных ранений, преимущественно конечностей (от 10 до 75%) с повреждением крупных кровеносных сосудов, костей и суставов. Проблема лечения огнестрельных ранений занимает центральное место в военно-полевой хирургии. Достижения современной медицины и клинический опыт последних лет не снизили ее актуальность. С каждым годом на вооружении армий появляются все новые и новые виды современного огнестрельного оружия, которое коренным образом отличается от огнестрельного оружия периода второй мировой войны. Это обусловлено тем, что улучшились баллистические свойства огнестрельных ранящих снарядов, возросла скорострельность, дальность стрельбы. Результатом такого совершенствования является возрастающая массивность повреждений, формирование обширных зон нежизнеспособных тканей и сложная конфигурация раневого канала
По данным Н.А. Ефименко и Е.К. Гуманенко (2007) в современных локальных военных конфликтах инфекционные осложнения огнестрельных ран составляют более 20%. Основной целью лечения огнестрельных ран является снижение частоты гнойных осложнений, сокращение сроков лечения и уменьшение инвалидизации раненых. Основные пути решения этой проблемы заключаются в оптимизации сроков и объема хирургической обработки, уменьшении некробиотических процессов, усилении иммунологического статуса и регенераторных возможностей местных тканей раны. По мнению АЛ. Левчука (1994), В.Ф. Зубрицкого (1996) дополнение хирургических вмешательств применением регионарным внутриартериальным введения лекарственных средств, способных эффективно влиять на различные звенья клеточного метаболизма, в значительной степени улучшает исходы лечения. При этом наибольшая быстрота и стабильность клинического эффекта отмечается при регионарном внутриартериальном применении многокомпонентных растворов на основе антигипоксантов. Поскольку препараты, обладающие
антигипоксантной и антиоксидантной направленностью способны целенаправленно корригировать гипоксические расстройства в тканях, их применение путем регионарного введения позволяет сделать вывод о высокой патогенетической обоснованности данного пути введения.
Раненые и пострадавшие с боевыми повреждениями конечностей представляют собой огромный потенциальный резерв воюющей армии. В результате успешного лечения данной категории раненых боевые порядки действующей армии пополняются наиболее опытными и обстрелянными бойцами, и, наоборот, неудачи лечения оборачиваются для воюющего государства тяжелым бременем содержания небоеспособных и нетрудоспособных инвалидов.
Таким образом, значительный, и не имеющий тенденции к снижению, процент ранений конечностей, часто сопровождающихся раневой инфекцией и не прекращающийся поиск возможность успешного лечения данной патологии обосновывают необходимость проведения данного исследования.
Цель работы: провести морфологическую, бактериологическую и клиническую оценку эффективности регионарной внутриартериальной перфузии при комбинированном лечении огнестрельной травмы конечностей осложнённой хирургической инфекцией.
Задачи исследования:
-
На основании антологического обследования, цитоморфологического и в том числе микроструктурного исследования раневого отделяемого и самой раны установить особенности течения раневого процесса в зоне инфицированного огнестрельного ранения нижней конечности после вторичной хирургической обработки и длительной внутриартериальной регионарной перфузии.
-
Провести микробиологический мониторинг течения раневого процесса при использовании регионарной внутриартериальной перфузии в комплексном лечении огнестрельной травмы нижних конечностей осложнённой хирургической инфекцией
-
На основании оценки показателей шкал и индексов тяжести состояния пациентов провести анализ эффективности лечебных мероприятий у раненных с огнестрельными травмами конечностей осложнёнными хирургической инфекцией
-
Провести анализ ошибок и опасностей, возникающих при проведении диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств и предложить способы их профилактики.
Научная новизна:
В результате проведённого исследования разработан способ морфологической и бактериологической оценки эффективности влияния на
раневой процесс лечебной методики. На основании клинических, лабораторных, бактериологических и морфологических исследований установлен оптимальный режим длительной внутриартериалыюй регионарной перфузии при комплексном лечении огнестрельной травмы конечностей.
Разработаны показания и противопоказания для применения длительной непрерывной регионарной перфузии при огнестрельных ранениях нижних конечностей.
Доказана эффективность применения регионарной перфузионной защиты свободного сосудистого костно-мышечного аутотрансплантата и зоны сосудистого анастомоза у больных с огнестрельными переломами костей и обширными ранениями мягких тканей.
Практическая значимость:
Использование регионарной внутриартериальной перфузии, как компонента комбинированного хирургического лечения ранений конечностей позволяет существенно уменьшить число инфекционных осложнений и функциональных расстройств, значительно сократить сроки лечения.
Использование длительной регионарной перфузии конечностей позволяет статистически значимо снизить инвалидизацию у раненых с огнестрельной травмой и позволяет вернуть в строй наиболее опытный контингент военнослужащих.
Реализация результатов исследования
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику на клинических базах кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Городской клинической больнице № 29 им. Н.Э. Баумана «Утоли моя печали» (г. Москва) и 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ, хирургических отделений Главного клинического госпиталя Тихоокеанского флота и Главного клинического госпиталя Северного флота, Клиники гнойно-септической хирургии им. В.Ф.Войно-Ясенецкого ФГУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова.
Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института МО РФ и кафедре хирургических инфекций ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Существующие в настоящее время методы хирургического лечения с применением длительной внутриартериальной перфузии антибиотиков и антигипоксантов позволяют военно-полевым хирургам выполнять радикальную хирургическую обработку, быстро купировать гнойные
осложнения, не опасаясь получить дефекты тканей в различных анатомических областях. В настоящее время, благодаря значительному прогрессу микрохирургических и эндоваскулярных методов, такие дефекты могут быть закрыты кровоснабжаемыми комплексами тканей, в том числе и костными, из отдаленных областей.
Регионарное внутриартериальнос введение лекарственных препаратов при огнестрельных и минно-взрывных ранениях нижних конечностей должно применяться при развитии грозных осложнений в виде нагноения раны, огнестрельного остеомиелита, анаэробной неклостридиальной инфекции. При неадекватном лечении перечисленные и многие другие ранние и поздние инфекционные осложнения могут привести к тяжелым последствиям, вплоть до потери сегмента или всей конечности.
Апробация диссертации
Результаты исследования доложены на всероссийских и международных научных конференциях посвященных лечению огнестрельной травмы, на заседании Московского хирургического общества (2003,2009), секции военно-полевой хирургии МХО (2002,2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
