Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к лечению прободной пилородуоденальной язвы 3
Глава 2. Диагностика прободной пилородуоденальной язвы. Выбор метода операции 7
2.1. Клиническая оценка больных
2.2. Выбор метода операции 29
Глава 3. Техника малоинвазивных вмешательств при перфоративной пилородуоденальной язве. Результаты операций
3.1. Техника операции 49
3.2. Послеоперационное ведение 49
3.3. Результаты оперативных вмешательств по поводу перфоративной пилородуоденальной язвы 60
3.2.1. Непосредственный послеоперационный период 60
3.2.2. Ближайшие и отдаленные результаты 67
Заключение 76
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Приложения 90
Список литературы 98
- Современные подходы к лечению прободной пилородуоденальной язвы
- Выбор метода операции
- Послеоперационное ведение
- Непосредственный послеоперационный период
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения перфоративной дуоденальной язвы до настоящего времени остается актуальной. Разработка и внедрение в клиническую практику высокоэффективных противоязвенных лекарственных препаратов и схем лечения изменили диагностику и стратегию лечения и, как следствие, повысили его эффективность. Несмотря на это, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из существенных проблем гастроэнтерологии: частота этого осложнения за последние 50 лет не изменилась. В России ежегодно производится 12,5 оперативных вмешательств по поводу прободной язвы на 100 000 жителей (Perakath В. et al., 1999; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., 2000). Несмотря на расширение возможностей диагностики, совершенствование хирургической техники и успехи анестезиологии и реаниматологии, летальность при этом заболевании составляет от 5 до 17,9% (Гринберг А.А. с соавт., 1995; Макарова Н.П. с соавт., 1995; Draart MX. et al., 1997).
При прободной язве двенадцатиперстной кишки возможны три принципиально различных подхода - ушивание, резекция желудка и органосохраняющие операции с ваготомией. Успехи консервативного лечения язвенной болезни обусловили распространение комбинированного метода лечения прободной язвы: запивание с последующей противоязвенной терапией (Титков Б.Е. с соавт., 2002). До сих пор в основном применяется традиционное оперативное пособие:- лапароскопические
вмешательства при перфоративных язвах не всегда возможны,
технически сложны и дороги. Альтернативным малоинвазивным
вмешательством является метод ушивания перфоративных язв из
минилапаротомного доступа, целесообразность которого в
различных клинических ситуациях недостаточно изучена.
Бесконтрольное применение мини-доступа приведет к увеличению
длительности операции и увеличению числа осложнений. Для
объективизации выбора метода операции и уменьшения риска
возникновения осложнений необходима программа
дооперационного обследования пациентов, пригодная для ургентных условий и позволяющая не только установить правильный диагноз, но и выявить другие возможные осложнения язвенной болезни.
В многочисленных публикациях имеется оценка непосредственных и ближайших результатов ушивания, в том числе лапароскопического (Завтевахин И.И. с соавт., 2002), однако данные об отдаленных результатах применения малоинвазивных операций разрозненны. Учитывая характер операций, наряду с традиционными методами оценки эффективности операций необходимо применить оценку малоинвазивных вмешательств с позиции качества жизни больного - основного современного критерия эффективности медицинской помощи. Всё вышеизложенное позволило нам сформулировать цель и задачи собственного исследования.
Цель исследования:
Изучить эффективность ушивания прободных
пилородуоденальных язв из минидоступа с использованием
комплекта инструментов «Мини-Ассистент» в сочетании с противоязвенной терапией.
Задачи исследования:
Изучить эффективность диагностического алгоритма в предоперационном периоде при определении показаний и противопоказаний к ушиванию прободных пилородуоденальных язв из минидоступа.
Разработать технические приемы оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв при использовании минидоступа и изучить непосредственные результаты операции.
3. Сформулировать интраоперационные показания к конверсии в
традиционное пособие
4. Изучить отдаленные результаты сочетания ушивания
пилородуоденальных язв с последующей противоязвенной
эрадикационной терапией.
Научная новизна.
Впервые изучен и применен диагностический алгоритм, позволяющий в предоперационном периоде определить показания и противопоказания к ушиванию прободных пилородуоденальных язв из минидоступа.
В работе сформулированы интраоперационные показания к конверсии в традиционное пособие, разработаны технические приемы оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв из минидоступа с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент».
Изучены отдаленные результаты сочетания ушивания пилородуоденальных язв с последующей противоязвенной эрадикационной терапией, в том числе с применением современного критерия эффективности операций - качества жизни больного.
Практическая значимость.
Предложена диагностическая программа предоперационного обследования, сформулированы показания и противопоказания к ушиванию перфоративной язвы из минидоступа, из традиционного доступа и показания к выполнению резекции желудка. Это упростило метод выбора метода ушивания, позволило избежать осложнений, связанных с неоправданным выполнением малоинвазивных пособий.
Полноценное обследование больных в послеоперационном периоде и назначение противоязвенной терапии позволило значительно сократить число рецидивов язвенной болезни, что улучшило качество жизни больных в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы хирургических отделений городской клинической больницы №61 г. Москвы. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
Операцией выбора при перфоративной пилородуоденальной язве без комбинированных осложнений является ушивание перфорации с последующей противоязвенной терапией.
В ряде случаев операция может быть выполнена из минидоступа, показания к таким вмешательствам следует с осторожностью, после полного обследования больного, включающего эзофагогастродуоденоскопию и, в ряде случаев, видеолапароскопию.
Ушивание перфорации не является лечением язвенной болезни, поэтому в послеоперационном периоде больные нуждаются в обследовании и назначении современной этиотропной терапии.
Апробация работы.
Основный положения работы изложены на 3 конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, ММА им. Сеченова, 20-24 января 2004 г.). Апробация работы проведена 20 мая 2004 г. на клинической конференции кафедры факультетской хирургии №2 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 4 рисунками и 3 диаграммами. Список литературы содержит 209 источников, из них 117 отечественных и 92 зарубежных.
Современные подходы к лечению прободной пилородуоденальной язвы
Современные подходы к лечению прободной пилородуоденальной язвы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является распространенным во всем мире заболеванием, которым страдают миллионы пациентов во всем мире, лечение которых требует больших затрат. Данную патологию обнаруживают у 10-15% мужчин и 4-15% женщин в странах Западной Европы и Северной Америки [142]. В США язвенной болезнью страдают 20 млн. человек, из которых 100 тыс. ежегодно подвергаются оперативному лечению и 6 тыс. умирают от различных осложнений этого заболевания. [153]. В России язвенной болезнью страдает не менее 8% взрослого населения [21], ежегодно от осложнений умирает около 6000 человек [18]. Учитывая, что язвенной болезнью страдают в основном лица трудоспособного возраста, ее адекватное лечение немаловажно не только в социальном, но и в экономическом плане. Нередко язвенная болезнь становится причиной инвалидности, она может приводить к тяжелым осложнениям, в ряде случаев обусловливающие смертельный исход заболевания [1]. За последние двадцать лет в понимании этиологии и патогенеза язвенной болезни произошел существенный прорыв. Прежде всего, это касается роли Helicobacter Pylori и приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Это привело к значительным переменам в диагностической тактике и стратегии лечения язвенной болезни и, как следствие, к повышению эффективности и снижению затрат на лечение. Несмотря на это, одной из нерешенных проблем гастроэнтерологии является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией. Гастродуоденальные язвы осложняются перфорацией в среднем в 10-15 % случаев [1, 120], причем у женщин намного (до 2%) реже, чем у мужчин [1, 145]. Заболеваемость прободной язвой за последние 50 лет не изменяется. [4] В России ежегодно производится 12,5 оперативных вмешательств по поводу прободной язвы на 100 000 жителей. [103]. Летальность за последние 50 лет практически не меняется, несмотря на совершенствование хирургической техники, расширение возможностей диагностики, успехи анестезиологии и реаниматологии, появление новых лекарственных препаратов и составляет 5—17,9% [22, 67, 137, 167, 169, 185], а у больных пожилого и старческого возраста достигает 30% и более [140, 194, 200]. К факторам, определяющим летальность, относятся общее состояние больного, выраженная сопутствующая патология и время, прошедшее от момента возникновения осложнения до выполнения операции. Так, летальность у больных, оперированных через 24 и более часа от момента перфорации, возрастает в 7—8 раз по сравнению с больными, которым операция произведена в первые 6 часов. При отсутствии этих факторов риска летальность может составить 1% и менее. [167,177,154]
В течение многих лет рассматривались разные механизмы патогенеза язвенной болезни. Кислотность желудочного сока долго считалась первичной причиной язвообразования, но сейчас стало ясно, что присутствие одной только кислоты не станет причиной язвы, за исключением нечастых гиперацидных состояний, таких как синдром Золлингера- Эллисона [194]. В настоящее время выделяют несколько ведущих этиологических факторов в патогенезе язвенной болезни. Инфекция Н. pylori, прием НПВС или их сочетание являются причиной большинства язв, а кислотно-пептическая активность желудочного сока- лишь патогенетический механизм, действующий только при их наличии [145].
Впервые спиралевидные бактерии в желудке человека описал G. Bizzozero в 1883 г. Подробное исследование этих бактерий впервые провели в 1984 г. австралийские исследователи J. Warren и В. Marshall, которые обнаружили, что они имеют S-образную форму и располагаются на поверхности слизистой оболочки желудка у больных хроническим антральным гастритом в стадии обострения. Сначала эти бактерии называли Campylobacter pyloridis, но после того, как биохимические и генетические исследования показали, что эти микроорганизмы не относятся к роду Campylobacter, их стали называть Helicobacter pylori (HP). Название отражает два морфологических признака: helical (спиралевидные) in vivo и bacter (палочковидные) in vitro. Всестороннее изучение HP позволяет с достаточной уверенностью утверждать, что это не сапрофиты и даже не комменсалы, а истинно патогенные микроорганизмы, способные повреждать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки [145]. Значение HP в этиологии и патогенезе язвенной болезни в настоящее время признается подавляющим большинством отечественных и зарубежных ученых [2,10,18, 35,90,107,120,183]. Частота обнаружения HP, по данным разных авторов, достигает 95% у больных, страдающих язвенной болезнью 12-перстной кишки и у 70-80% пациентов с язвенной болезнью желудка [107, 183]. При прободных пилородуоденальных язвах инфицированность HP достигает 100% [163].
В настоящее время известно две группы факторов патогенности HP. К первой группе относятся факторы, способствующие колонизации: подвижность бактерии, уреаза, способность вызывать гипохлоргидрию, факторы адгезии и АТФаза типа Р; во вторую группу входят факторы, вызывающие повреждение тканей: липополисахарид, факторы, активирующие лейкоциты, белки CagA и VacA и белок теплового шока [145].
Важная роль в проявлении агрессивного действия HP отводится состоянию общих и местных иммунных реакций хозяина. Несомненна роль соляной кислоты и пепсина в патогенезе язвенной болезни. Но теперь стало ясно, что они могут привести к образованию язвы лишь после того, как в результате действия HP, НПВС (и др. факторы) пострадали механизмы, защищающие слизистую от действия этих факторов [145]. С появлением доказательств патогенности HP при язвенной болезни встал вопрос о применении антибактериальных препаратов с целью их уничтожения. Основанием для назначения антибактериальных средств при язвенной болезни служат следующие факты: 1. Частота колонизации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки HP при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достигает 85-100%. 2. Антибактериальные средства, подавляющие рост и размножение HP, по-видимому, способствуют заживлению язвенного дефекта. 3. Рецидивы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после курса антибактериальной терапии и элиминации HP развиваются значительно реже, чем при лечении средствами, не обладающими активностью в отношении HP. 4. Рецидивы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки почти всегда сочетаются с реинфекцией HP [101].
Выбор метода операции
С целью исключения лекарственных язв выясняли наличие у больных сопутствующих заболеваний, при которых принимают ульцерогенные препараты. За изучаемый период в клинику поступили трое больных с перфоративной дуоденальной язвой, постоянно принимающие нестероидные противовоспалительные препараты. У двоих больных был ревматоидный полиартрит, у одной больной — деформирующий остеоартроз. Больных с лекарственными язвами в данное исследование не включали. Клиническая картина перфоративной пилородуоденальной язвы у большинства больных типична и установление диагноза у таких больных не представляет значительных трудностей. Предоперационное обследование проводили не только для установления диагноза, но и для выбора метода операции. 2.2. Выбор метода операции.
Бесконтрольное применение минидоступа приведет к увеличению длительности операции и увеличению числа осложнений. В связи с этим в нашей клинике разработан диагностический алгоритм при подозрении на прободную язву, позволяющий в предоперационном периоде определить показания к объему и виду оперативного вмешательства: резекции желудка, ушивания перфорации из минидоступа и из традиционного доступа.
В ходе исследования алгоритм подвергался изменениям. В конечном виде он включал пять этапов: 1. Клиническая оценка ситуации; 2. Неинвазивные методы исследования; 3. Предварительный диагноз и решение о необходимости инвазивной диагностики; 4. Инвазивная диагностика; 5. Окончательная формулировка диагноза с выводом о возможности или невозможности ушивания пилородуоденальной перфорации из минидоступа. 1. Клиническая оценка ситуации. На этом этапе оценивали следующие показатели: жалобы, срок от начала заболевания, язвенный анамнез, возраст больного, тяжесть состояния, признаки распространенности перитонита, конституция пациента. Ни один из параметров клинического обследования больных однозначно не определял показаний или противопоказаний к ушиванию перфорации из минидоступа.
Основной жалобой пациентов были выраженные боли в животе, которые были у всех больных, причем у 61 больного (96,8%) боли были «кинжальными». При объективном осмотре внимание уделялось выявлению перитонита. При пальпации напряжение мышц брюшной стенки определялось у всех больных. Симптом Щеткина- Блюмберга у 6 больных был сомнительным (9,5%), у 13 больных (20,6%) определялся в эпигастральной области, у 28 (44,4%)- в эпигастрии и правых отделах живота, и у 16 (25,4%) — во всех отделах живота. Ослабление или исчезновение перистальтических шумов, один из важных аускультативных признаков перитонита, редко определялся в первые 12 часов заболевания. Перистальтические шумы были ослаблены у 42 (66,6%) больных и отсутствовали у 1 больного (1,6%). Больным с разлитым перитонитом (положительный симптом Щеткина- Блюмберга во всех отделах живота, отсутствие перистальтических шумов) выполняли ушивание из традиционного доступа. Срок от начала заболевания и признаки распространенности перитонита оценивали для определения возможной санации из минидоступа. При поступлении в первые 6 ч от начала заболевания (53 больных) чаще был химический перитонит в правых отделах живота, что указывало на возможность санации из минилапаротомии. При поступлении позже 11 ч (6 больных) распространенность перитонита требовала традиционного пособия, при поступлении в интервале 6-11 ч (4 больных) распространенность перитонита была существенно различной, что требовало дополнительных диагностических мероприятий. Тяжесть состояния коррелировала с распространенностью перитонита и наряду с возрастом больного ограничивали применение инвазивной диагностики. Длительный язвенный анамнез (24 больных) увеличивал вероятность комбинированных осложнений и грубых анатомических изменений, что требовало более тщательной оценки возможности ушивания из минилапаротомии.
Конституция пациента - выраженные гиперстеники, ожирение 3-4 степеней - обуславливала техническую сложность оперативного пособия из минидоступа. После оценки клинических данных диагноз не вызывал сомнений у 8 больных (12,7%). 2. Неинвазивные методы исследования. - рентгеноскопия брюшной полости; - УЗИ брюшной полости. Эти исследования выполняли всем больным. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости выполнялась в положении стоя, если позволяло состояние пациента. При тяжелом состоянии больного укладывали на рентгеновский аппарат и поднимали его на угол 45 градусов. Рентгеноскопию органов грудной полости применяли в послеоперационном периоде для выявления легочных послеоперационных осложнений. Рентгеноскопия брюшной полости выявляла наличие или отсутствие свободного газа, а также признаки паралитической кишечной непроходимости. Наличие пневмопертонеума, характерного признака перфоративной язвы, отмечено у 42 больных (66,6%). Среди них у 6 больных (9,5%) были признаки паралитической кишечной непроходимости. У 21 больного свободный газ в брюшной полости выявлен не был, этим больным требовалось продолжение обследования.
Послеоперационное ведение
У одного больного с ушиванием перфоративной дуоденальной язв в анамнезе было выполнено ушивание перфорации из минидоступа, но выраженный спаечный процесс сделал ушивание технически трудным, операция длилась 130 минут, поэтому у таких больных применять минидоступ мы считаем нецелесообразным; - локализация язвы на задней стенке пилорического канала. В двух случаях эзофагогастродуоденоскопия выявила прободную язву на задней стенке пилорического канала. Такая локализация перфорации делает ушивание из минидоступа невозможным. Видеолапароскопию мы выполняли по следующим показаниям: - размер язвы при ЭГДС более 1,5 см (п=19). При лапароскопии оценивались размер и локализация перфорации, выраженность язвенного инфильтрата. У 7 больных перфорация была менее 5 мм в диаметре и располагалась на передней стенке луковицы 12-перстной кишки, им после лапароскопической санации выполнено ушивание из минидоступа. У 12 больных размер перфорации превышал 5 мм, перфорация располагалась на передне-верхней стенке луковицы 12 перстной кишки. Им было выполнено традиционное пособие. - дифференциальный диагноз (п= 1). В этой группе больных были следующие осложнения: у одного больного после традиционного ушивания перфоративной дуоденальной язвы (по пердне-верхней стенке луковицы) развилась несостоятельность наложенных швов. Выполнена релапаротомия, мобилизация 12-перстной кишки по-Кохеру, язва повторно ушита, швы наложены за пределами воспалительного инфильтрата. Течение послеоперационного периода гладкое. Со стороны раневых осложнений был отмечен 1 случай серомы. Нагноений и эвентраций отмечено не было. 4) «неушиваемая язва»
К этой группе отнесли перфорацию в сочетании с кровотечением (п=1)или стенозом (п=1), отрыв пенетрирующей язвы. В первых двух случаях была выполнена вынужденная резекция желудка. Больные выписаны без осложнений. На этапе разработки алгоритма был случай, когда был ушит отрыв пенетрирующей язвы, : с рецидивом перфорации развитием разлитого перитонита. Этому больному не была выполнена ЭГДС, размер перфорации был 10 мм. Больной был повторно оперирован, выполнена резекция желудка по - Бильрот 2, через 3 недели больной был выписан. В этом случае из минидоступа оказалось невозможным оценить надежность ушивания перфорации, поэтому ЭГДС была включена в алгоритм как существенный компонент обследования даже при очевидной перфорации, если язва может быть отнесена к «трудноушиваемым», но все же остается возможность выполнения операции из минилапаротомии.
Характер оперативных вмешательств у больных с прободными пилородуоденальными язвами представлен в таблице. Совпадение пред- и интраоперационной трактовки достигнуто у 61 больного (96,8%), в одном случае пришлось отказаться от выполнения предпринятого ушивания из минилапаротомии. Больной Алтухов С.Д, 45 лет, поступил в клинику через 3 ч от. начала заболевания с жалобами на «кинжальные» боли в эпигастрии и правых отделах живота. Из анамнеза известно, что в течение 7 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Не лечился. При УЗИ обнаружено умеренное количество выпота в правом боковом канале и малом тазу, при эзофагогастродуоденоскопии выявлена язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, при рентгеноскопии -свободный газ под правым куполом диафрагмы. Больной был отнесен к группе ранних типичных перфораций, принято решение о выполнении операции из минидоступа. Выполнена срединная минилапаротомия, однако перфорация оказалась не на передней, а на верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, что требовало дополнительной мобилизации гепатодуоденальной связки. Продолжение операции из минилапаротомии признано небезопасным. Выполнена конверсия в традиционный доступ, мобилизация верхней стенки двенадцатиперстной кишки и ушивание перфорации. В этом случае при ЭГДС была неправильно определена локализация язвы.
В одном наблюдении пред- и интраоперационная оценка оказалась неадекватной (не выполнялась ЭГДС)- был ушит отрыв пенетрирующей язвы с последующей несостоятельностью и вынужденной резекцией (больной выжил).
От комбинированных вмешательств при перфоративной язве (ушивание перфорации в сочетании с ваготомией) в нашей клинике решено воздержаться по следующим причинам: - с открытием роли HP в патогенезе язвенной болезни появились эффективные схемы консервативного лечения язвенной болезни; - разные виды ваготомии технически сложны и в ряде случаев имеют тяжелые осложнения (рецидив язвенной болезни, диспептический синдром, гастростаз, кровотечение из параэзофагеальной клетчатки, повреждения пищевода).
Непосредственный послеоперационный период
Одним из основных положительных моментов малоинвазивных вмешательств по сравнению с традиционными вмешательствами из лапаротомного доступа стало более легкое течение послеоперационного периода с более быстрой активизацией больных, с менее выраженным и менее продолжительным болевым синдромом. По нашим наблюдениям болевой синдром после операции у всех больных, которым было выполнено ушивание из минидоступа, был выражен умеренно, требовал обезболивания наркотическими анальгетиками лишь в первые сутки после операции, либо не требовал применения этих препаратов вообще. Из 31 больных этой группы 18 пациентам потребовалось однократное введение 2% раствора промедола (1мл), 13 больным после операции вообще не вводили опиоидные анальгетики. У остальных больных болевой синдром был более выражен и требовал введения наркотических анальгетиков от 1 до 3 суток после операции. К концу первых суток все больные группы минидоступа самостоятельно вставали и передвигались в пределах палаты. Активизация остальных больных наступала позже — на 2-3 сутки после операции (в среднем 2,01 сут). Щадящий метод операции и ранняя активизация больных способствовали скорейшему восстановлению перистальтики кишечника. Парез кишечника, по данным аускультации, не был отмечен вообще у 18 (58,0%) пациентов группы с выполненным из минидоступа ушиванием, с первых суток после операции у больных отходили газы, на вторые сутки был самостоятельный стул, у 12 больных (38,7%) парез разрешился самостоятельно на первые сутки после операции. Исключение составил один больной с несостоятельностью наложенных швов. У остальных больных парез кишечника разрешился на 2-3 сутки после операции, причем четырем больным с распространенным перитонитом проводили стимуляцию кишечника прозерином (1 мл 1% раствора). Всем больным в раннем послеоперационном периоде дважды в сутки устанавливали желудочный зонд для эвакуации желудочного содержимого, профилактики несостоятельности швов на ушитой перфорации и оценки пареза желудка. В среднем парез желудка разрешается на сутки позже разрешения пареза кишечника. У больных группы с ушиванием из минидоступа парез желудка разрешился на 2-3 сутки после операции, во второй группе — на 3-4 сутки.
Тактика ведения послеоперационного периода в двух группах принципиально не отличалась. Всем больным при неосложненном течении в первые 2-3 суток послеоперационного периода проводили инфузионную терапию. В течение 7 суток после операции больным для профилактики нагноения назначали антибактериальные препараты широкого спектра действия (в неосложненных случаях — ампиокс 4 г/сут).
Учитывая то, что ушивание перфоративной язвы не влияет на патогенез язвенной болезни, сразу после завершения операции начинали проведение противоязвенной терапии. Согласно современным представлениям о патогенезе и лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки для обеспечения скорейшего закрытия язвенного дефекта и обеспечения длительной ремиссии применяли четырехкомпонентную схему лечения. При этом использовали антисекреторные препараты для подавления секреторной функции желудка и антибактериальные средства, обеспечивающие эрадикацию Н. pylori.
С первых часов после операции больным до разрешения гастростаза вводили блокатор Нг- гистаминовых рецепторов ранитидин (300 мг/сут). После начала энтерального питания назначали четырехкомпонентную противоязвенную терапию. Для подавления желудочной секреции использовали блокаторы НТК - АТФазы (омепразол 40 мг/сут), де-нол (480 мг/сут), антибактериальные препараты (тетрациклин 1,5 г/сут и метронидазол 1,5 г/сут). Терапию продолжали 10 дней, после чего больные еще в течение 20 дней продолжали прием омепразола и де-нола.
Хирургические осложнения. Наиболее частым осложнением, согласно данным литературы, является несостоятельность швов на ушитой язве, более редкими — абсцессы брюшной полости, кровотечения в брюшную полость и др. Так, на этапе освоения методики оперирования из минилапаротомного доступа в клинику поступил больной М., 42 лет с клинической картиной перфорации полого органа. При рентгеноскопии был выявлен свободный газ под правым куполом диафрагмы. Из анамнеза известно, что язвенной болезнью больной страдал в течение 20 лет. Больной был оперирован из минилапаротомного доступа. Во время операции была обнаружена перфорация диаметром 1,0 см на верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. После мобилизации верхней стенки от гепатодуоденальной связки перфорация была ушита двумя рядами отдельных узловых швов: На вторые сутки после операции у больного развилась клиническая картина разлитого перитонита. Была выполнена эзофагогастродуоденоскопия, при которой была выявлена гигантская циркулярная дуоденальная язва с перфоративным отверстием на задней стенке - отрыв пенетрирующей язвы. Фактически, в первый раз был не распознан и ушит отрыв пенетрирующей язвы. Больной был повторно оперирован, выполнена верхнесрединная лапаротомия и резекция желудка по - Билърот-2. Через 3 недели больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Таким образом, больным с длительным язвенным анамнезом для выяснения возможности ушивания язвы необходима дооперационная эзофагогастродуоденоскопия.
