Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности эндоскопического гемостаза в лечении кровоточащей гастродуоденальной язвы. Обзор литературы 8
Глава П. Общая характеристика клинического материала и методов исследования ... і . 35
Глава III. Лечебная тактика при кровоточащей гастродуоденальной язве .
3.1. Организационные аспекты лечения пациентов с кровоточащей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки 53
3.2. Консервативное лечение больных с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки 60
3.3. Эндоскопический гемостаз при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Методы и выбор способа гемостаза при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки 63
3.4. Хирургическое лечение кровоточащей гастродуоденальной язвы. Показания, выбор вида операции при различных локализациях язвы и сочетанных осложнениях 74
3.5. Факторы риска развития рецидива кровотечения при кровоточащих гастродуоденальных язвах при различных методах лечения 90
Обсуждение 96
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Библиографический указатель 113*
- Организационные аспекты лечения пациентов с кровоточащей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
- Эндоскопический гемостаз при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Методы и выбор способа гемостаза при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки
- Хирургическое лечение кровоточащей гастродуоденальной язвы. Показания, выбор вида операции при различных локализациях язвы и сочетанных осложнениях
- Факторы риска развития рецидива кровотечения при кровоточащих гастродуоденальных язвах при различных методах лечения
Введение к работе
Актуальность темы
Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Больные этой патологией составляют 18% — 23% среди пациентов с семи формами «острого живота» и занимают третье место в иХ|Структуре. В последние годы отмечается четкая тенденция к росту частоты этого осложнения. Так, в Санкт-Петербурге за 2006г. было госпитализировано 1368 больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой, что в три с лишним раза больше, чем в 1985 году. При этом растет удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста и больных, госпитализированных после 24 часов от начала этого осложнения (Багненко С.Ф. и соавт., 2006). Причинами роста количества больных являются отсутствие диспансерного наблюдения за больными язвенной болезнью, снижение доступности медицинской-помощи, рост стоимости медицинских услуг и препаратов, снижение количества плановых хирургических операций.
Оперативная активность при кровоточащей гастродуоденальной язве в развитых странах имеет тенденцию к снижению и в настоящее время она составляет 1,5% - 4%. Общая летальность в группе больных с кровоточащими гастро-дуоденальными язвами не превышает 0,5% - 2%. Это явилось результатом как появления на фармацевтическом рынке ряда новых высокоэффективных антисекреторных препаратов, так и широкого внедрения в практику новых эндоскопических технологий гемостаза (Bardou М., 2003).
Между тем в отечественных статистиках приводятся куда более высокие цифры оперативной активности, достигающие 45% - 60%. Несмотря на внедрение в практику «активных, активно-выжидательных, индивидуализированных» методик лечения больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой, добиться существенного снижения летальности, достигающей 8% - 20%, не удалось. Вопрос о выборе метода оперативного лечения также остается дискутабельным. Ю.М. Стойко и соавт. (2002), Г.К. Жерлов и соавт.(2004) считают, что необходимо определить показания к каждому виду операции индивидуально и, прово-
4 димые по строгим показаниям, иссечение, прошивание кровоточащей язвы, ва-готомия с пилоропластикой или резекция желудка не должны конкурировать между собой.
Появление в последние годы новых эндоскопических технологий и высокоэффективных противоязвенных препаратов, диктует необходимость оценки их возможностей при лечении кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Это особенно актуально в связи с ростом удельного веса больных пожилого возраста, которые не переносят травматичных оперативных вмешательств.
Целью исследования явилось улучшение непосредственных результатов лечения больных с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки путем широкого применения современных методик эндоскопического гемостаза.
Задачи исследования:
Обосновать возможность применения и изучить надежность методик эндоскопического гемостаза при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки.
Определить оптимальные способы эндоскопического гемостаза при кровоточащих гастродуоденальных язвах в зависимости от степени активности кровотечения, в соответствии с классификацией Форреста, локализации, диаметра и степени пенетрации язвы.
Усовершенствовать методики эндоскопического гемостаза при кровотечении из язв желудка и двенадцатиперстной кишки посредством применения комбинированных способов.
Оценить непосредственные результаты лечения пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой», посредством эндоскопических манипуляций и выявить факторы риска рецидива кровотечения.
Разработать лечебный алгоритм при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки и, с учетом полученных при эндоскопическом гемо-
5
стазе непосредственных результатов, выработать рекомендации к оператив
ному лечению. .'".': ;. 'V ;';
Научная новизна исследования:
Определены показания к различным способам эндоскопического гемоста
за и изучена их эффективность при кровоточащей язве желудка или двенадца
типерстной кишки. Выявлены частота и причины развития рецидива кровоте
чения после различных видов моно- и комбинированного способов*эндоскопи^
ческого гемостаза. Оценена эффективность комбинированных, методик: гемо
стаза, усовершенствованы технические приемы" и определены оптимальные: ви
ды сочетания способов гемостаза в зависимости от степенш активности-крово
течения и макроморфологических характеристик язвы. Разработана дифферен
цированная лечебная тактика при кровоточащей гастродуоденальной)-. язве; ві
том числе и показания к хирургическому лечению, в зависимости от возраста
пациента, сопутствующих заболеваний, локализации, диаметра, степени пенет-
рации язвы, а также наличия других осложнений язвенной болезни. Оптимизит
рована лечебная тактика,при рецидиве кровотечения. :'.'
Практическая ценность работы: Разработан лечебно-диагностический алгоритм при кровоточащей язве желудка, и двенадцатиперстной кишки, основанный на эндоскопических технологиях. Разработана индивидуализированная лечебная тактика; при кровоточащей гастродуоденальной язве, позволяющая существенно снизить оперативную > активность и общую летальность. Определены показания к оперативному лечению и его виду. Разработаны технические приемы, позволяющие снизить трав— матичность оперативного вмешательства и частоту послеоперационных осложнений при пенетрирующих язвах, кардии, луковицы и залуковичных: отделов двенадцатиперстной кишки
Основные положения, выносимые на защиту:
1:. Эндоскопические методы являются окончательным видом гемостаза у 87% - 96% больных с кровоточащими язвами желудка или двенадцатиперстной кишки. Наиболее оптимальными являются способы комбинированного -гемо-
стаза. Сочетание инъекционной терапии с неконтактными методами электрокоагуляции и клипированием позволило добиться окончательного гемостаза у 96% - 98,5% больных.
Частота развития рецидива кровотечения, наряду с макроморфологиче-скими особенностями язвы, определяется возрастом больного, тяжестью крово-потери и сопутствующих заболеваний, степенью активности кровотечения и эффективностью антисекреторной терапии. Назначение ингибиторов протонной помпы в максимальных дозах способствует снижению риска рецидива кровотечения более чем в три раза, по сравнению с другими антисекреторными препаратами.
Хирургическое лечение при кровоточащей гастродуоденальной язве показано при невозможности применения методов эндоскопического гемостаза, развитии рецидива кровотечения из гигантских язв желудка или двенадцатиперстной* кишки, аррозии крупных артериальных стволов, неэффективности или невозможности выполнения повторного эндоскопического гемостаза.. ,
4. Применение эндоскопического гемостаза при кровоточащей гастро
дуоденальной язве позволяет снизить оперативную активность до 7,4% и об
щую летальность до 2,1%, сократить расходы на стационарное лечение на 83%
и сроки медицинской реабилитации больных.
Личное участие автора:
Автором определены основные идеи и задачи исследования. Лично автором выполнены манипуляции по эндоскопическому гемостазу всеми рассмотренными способами у 46 больных с кровоточащей гастродуоденальной. язвой и оперирован 31 больной. Автором проведен сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Апробация работы:
Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (2007), на всероссийской конференции хирургов, посвященной 160-
7 летию Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2004), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» в г. Ростов-на-Дону (2005) и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (2007).
Реализация результатов исследования:
Основные положения, выводы и практические рекомендации, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Александровская больница» (Санкт-Петербург), а также в учебный процесс кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 135 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 36 таблицами, 5 выписками из истории болезни. В обзоре литературы использованы 203 литературных источника, в том числе 119 — отечественных и 84 — зарубежных авторов.
Организационные аспекты лечения пациентов с кровоточащей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
Немаловажное значение в обеспечении успешной реализации лечебной программы для пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями в условиях мегаполиса, имеет рациональная организация лечения этой тяжелой категории больных. Это касается как догоспитального этапа, распределения потоков больных по дежурным стационарам, так и организации лечебно-диагностического процесса на уровне приемного отделения, которым в последнее время совершенно справедливо присвоили статус отделений неотложной помощи.
В настоящее время известно более 100 причин развития желудочно-кишечных кровотечений. Исходя из этого, дежурный стационар, принимающий пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, в любое время суток должен располагать возможностью организации консультаций не только хирургов, но и терапевтов, гематологов, а также врачей других специальностей. Основными требованиями к стационару, обеспечивающему помощь пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями, являются:
1. Наличие круглосуточной эндоскопической помощи, которая должна выполнять не только диагностические исследования (фиброэзофагогастро-дуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия), но и весь спектр лечебных манипуляций, направленных на достижение гемостаза.
2. Наличие квалифицированных хирургических бригад (не менее трехвра-чебных), которые в любое время суток могут выполнить весь необходимый при этих заболеваниях спектр оперативных вмешательств.
3. Наличие высококвалифицированной анестезиологической и реанимационной помощи, возможности обеспечения консультантами других специальностей.
4. Наличие круглосуточно функционирующих отделений переливания крови, функциональной и лучевой диагностики. Только такая структура дежурной службы свидетельствует о возможности стационара эффективно лечить пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями.
По нашему мнению любой пациент с продолжающимся кровотечением или с кровопотерей средней и тяжелой степени нуждается в госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, где, наряду с интенсивной терапией, продолжается диагностический поиск источника кровотечения. Наиболее оптимальным является организация такой службы на уровне приемного отделения, где проводятся все необходимые лечебные и диагностические мероприятия. Это помещение, по своему оснащению и штату, должно соответствовать реанимационному отделению. Все диагностические службы должны быть максимально приближены к этому блоку, что позволяет существенно сократить продолжительность этапа диагностики. Поскольку эти пациенты нередко находятся в тяжелом состоянии, все составляющие диагностического поиска должны «приходить» к пациенту в этот блок. Кроме всего прочего, нахождение пациента в отдельном от основного реанимационного отделения помещении, не вносит диссонанса в работу службы реанимаций. Наличие в составе этого блока операционного зала сводит к минимуму потери времени, при необходимости оперативного вмешательства.
Подобный блок критических состояний в Александровской больнице был организован в 2002 году и рассчитан на 6 коек. Штатная структура включает в себя врача-анестезиолога-реаниматолога двух сестер-анестезисток, шокового хирурга и 2 сестринских поста. Каждая койка обеспечена оборудованием для искусственной вентиляции легких, монитором, к ней подведен кислород и вакуум.
При поступлении пациента с желудочно-кишечным кровотечением в блок критических состояний выполняется катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, устанавливается зонд в желудок. Пациент осматривается ответственным хирургом, реаниматологом, эндоскопистом. Консультации других специалистов осуществляются по мере необходимости. Шоковым хирургом определяется группа крови, резус-фактор, при необходимости производится-перели 55 вание компонентов крови; для выполнения клинических и биохимических анализов, параметров коагулограммы кровь забирается в вакутейнеры (не менее 3). С целью оптимизации помощи пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями нами в больнице разработан протокол их обследования и лечения, подразумевающий приоритетное применение эндоскопических технологий гемостаза. Данный протокол не противоречит общегородским, принятым Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга.
Эндоскопический гемостаз при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Методы и выбор способа гемостаза при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Начиная с марта 2003 года, при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки, мы проводим эндоскопический гемостаз независимо от степени кровопотери и темпа кровотечения по классификации Форреста, т.е. он является, базовым методом лечения желудочно-кишечных кровотечений: При кровотечении Forrest Па предпринимаются активные попытки по удалению сгустка с целью визуализации язвенного дефекта и источника кровотечения. В настоящее время мы отдаем предпочтение сочетанным методам гемостаза, обязательным составляющим которого является - инъекционная терапия. Она позволяет снизить темп кровотечения или прекратить поступление крови, что позволяет выбрать наиболее оптимальный для конкретного случая способ гемостаза. Инъекционная терапия выполняется посредством введения 40 - 60 мл физиологического раствора или раствора адреналина (вразведении 1: 10000) в периуль-церальные ткани. Мы не применяем препараты, вызывающие коагуляцию тканей (этиловый спирт или др.). При1 диффузном кровотечении-из язвы ИТ дополняется аргоно-плазменной или радиоволновой коагуляцией. Мы в последние годы воздерживаемся от выполнения монополярной коагуляции. Основанием для этого явились эффект прилипания электрода с последующим отрывом струпа и неконтролируемость глубины коагуляции. Кроме того, эффективность этого метода уступает бесконтактным способам коагуляции. Клипирование выполняется при визуализации, кровоточащих сосудов- зоне язвенного дефекта. Клипирование может быть применено при любом размере язвы. Непременным условием эффективного выполнения является остановка кровотечения методом ИТ и тангенциальность угла не менее 60. Клипирование является высокоэффективным способом гемостаза и мы рассматриваем его как окончательный метод его достижения.
При небольших размерах язвы (менее 1 см), отсутствии выраженного воспалительного вала вокруг язвы, методом выбора является лигирование язвы, выполнение которой не требует ИТ. Кроме того, оно может быль выполнено и при тангенциальности менее 60. Лигирование язвы является окончательным и надежным методом гемостаза. После лигирования рецидива кровотечения-мы, не наблюдали.
Контрольное эндоскопическое исследование через 12-24 часа после успешного первичного эндоскопического гемостаза, при отсутствии признаков рецидива кровотечения, выполняется лишь пациентам с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки с высоким клинико-эндоскопическим риском рецидива, каковыми являются тяжелая степень кровопотери, геморрагический шок в момент поступления, язва размером более 20 мм в диаметре или пенетрация язвы III - IY степени. При рецидиве кровотечения повторяется первичный алгоритм в полном объеме, однако окончательное решение о дальнейшей тактике лечения пациента принимается ответственным дежурным хирургом, который, исходя из конкретной ситуации, определяет показания к оперативному лечению или к повторному эндоскопическому гемостазу.
Метод эндоскопического гемостаза, как основной вид лечения- кровоточащей язвы, был применен у 455 пациентов. Преимущество при выборе способа лечения больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами, начиная с марта 2003 года, признавали за эндоскопическими способами гемостаза, то есть специального отбора пациентов не по одному параметру не производили. Исключение составляли ситуации, когда выполнение эндоскопической манипуляции было невозможно из-за других осложнений язвенной болезни (пилородуо-денальный,стеноз), локализации язвы в труднодоступных местах или при наличии неразмываемого сгустка крови в виде слепка желудка. Манипуляции в большинстве случаев выполнялись под общим обезболиванием с интубацией трахеи. Эта методика обеспечивает наиболее удобные условия как для врача-эндоскописта, так и больного, позволяя- предотвратить развитие различных осложнений, связанные, в том числе, и с возможной регургитациеи желудочного содержимого в дыхательные пути.
Степень тяжести кровопотери представлена в таблице 24.
Из данных таблицы следует, что пациенты со средней и, тяжелой степенью кровопотери составили 79,6%, что несколько, больше чем в группе больных, пролеченных консервативно: Распределение больных по темпу кровопотери, в соответствии с классификацией по Форресту, представлено в таблице 25.
Как видно из данных таблицы в этой группе пациенты с темпом кровотечения 1а и lb степени по Форресту составили больше половины больных (52,7%), что свидетельствует о высоких возможностях методов эндоскопического гемостаза. Следует подчеркнуть, что больные с темпом кровотечения 1а и ГЬ степени по Форресту являются наиболее проблемными с точки зрения принятия решения о рациональной1 тактике лечения. Наличие рвоты с алой кровью, невозможность визуализации источника кровотечения при эндоскопическом исследовании, испуганный вид и беспокойное поведение пациента.и родственников, «давят» на хирурга, зачастую заставляя предлагать пациентам срочное оперативное лечение. Нередко при этом операционные находки являются не такими уж и драматическими. Выполнение эндоскопического гемостаза в любом случае позволяет врачу-хирургу тщательно обдумать ситуацию и принять взвешенное и верное решение. Даже при временном характере гемостаза, кро-вопотере тяжелой степени, у хирурга есть время для ее восполнения.и;необходимой предоперационной подготовки. Это особенно актуально у пациентов- которые госпитализируются после 48 и более часов с момента начала кровотечения, с признаками тяжелой степени кровопотери и вторичного повреждения . различных органов и систем. Известно, при оперативном лечении, наиболее высокая частота осложнений наблюдается именно у этой группы больных, вследствие угнетения репаративных процессов , иммунодефицита, вторичных повреждений органов из-за развивающейся гипоксии, нарушения равновесия свертывающей системы, перекисного окисления липидов и высокою концен-трациишродуктов их катаболизма; Мы. полагаем, что любая гстепень кровопотери, независимо от темпа кровотечения по Форресту, является показаниемГк выполнению эндоскопического гемостаза, т.е. наличие даже анамнестического кровотечения и потенциально возможного источника кровотечения (например -язва без признаков кровотечения). Способ и количество различных методов эндоскопического гемостаза представлены в таблице 26:
Хирургическое лечение кровоточащей гастродуоденальной язвы. Показания, выбор вида операции при различных локализациях язвы и сочетанных осложнениях
Основные принципы хирургического лечения кровоточащих язв желудка и-. двенадцатиперстной кишки были сформированы в 70 - 80 гг. двадцатого столе тия; Показания к хирургическому лечению тогда определялись исходя из сте пени тяжести и темпа кровопотери, возраста больного; наличия тяжелых сопут-; ствующих заболеваний, клинико-эндоскопических критериев риска рецидива: кровотечения, локализации язвы, наличия других осложнений: хроничёскбияз- вы и степени; операционно-анестезиологического риска (согласно классифика ции ASA): -
Разными авторами предлагались различные тактики, сроки и названия;one- . рации,,такие как активная, активно-выжидательная, выжидательная, консервативная тактика. В свою очередь операции распределялись на экстренные, неотложные, срочные, отсроченные, полуплановые, плановые и т.д.,Иногда это связывалось со сроками госпитализации, в других случаях - с началом кровотече 75 ния, в третьих - с тяжестью или темпом кровопотери. Нередко одни и те же позиции обозначались разными терминами, или под одни термины подгонялись разные определения. Не нашлось согласия и в отношении объема операции. Некоторые авторы предлагали только паллиативные операции, направленные на гемостаз, другие - наряду с этим выполняли ваготомию, третьи считали необходимым сочетать гемостаз и радикальное лечение язвенной болезни, выполняя резекцию желудка. Все это вносило значительные разночтения в трактовку хирургической тактики и понимания ее сущности хирургическим сообществом, способствуя тому, что, каждый хирург, выполняя операцию при- кровоточащей язве, исходил из принципа «кто во что горазд». Это не могло не сказаться на летальности, стабильно сохраняющейся на уровне 10% — 20%. Мы полагаем, что в современных условиях главной задачей лечебного учреждения, оказывающего ургентную помощь, является спасение жизни пациента и, исходя- из этого, строим своя лечебную тактику. Высокая летальность, существенное сокращение объемов финансирования, постоянный дефицит компонентов крови побудил нас к поиску других путей лечения этой тяжелой группы пациентов.
Наиболее полно этой задаче отвечает избранная нами тактика, подразумевающая широкого внедрения эндоскопических технологий гемостаза и- снижение оперативной активности до минимально необходимого и безопасного уровне. Оперативная активность по годам представлена в таблице 27
До марта 2003 г. из 395 больных оперированы 127 (32,2%) в течение 2 -12 часов с момента поступления и 21 - после рецидива кровотечения. Таким образом, общая оперативная активность составила 37,5%. Из 518 больных, госпитализированных после Г апреля 2003 года-в течение 2"- 12 часов с момента поступления оперировано 63 (12,2%) больных и 8 - в разные сроки после рецидива кровотечения (общая оперативная активность - 13,7%).
Всего оперировано 219 пациентов, в том числе 190 больным оперативное лечение выполнено как основное лечебное мероприятие, в течение первых 2-12 часов с момента госпитализации. 21 больной оперирован, в разные сроки после поступления, в связи с развитием рецидива кровотечения на фоне проводимой консервативной терапии и 8 - при рецидиве кровотечения после эндоскопического гемостаза, вследствие неэффективности или невозможности ее повторного выполнения. Степень тяжести кровопотери представлена в таблице 28.
Из данных таблицы следует, что наиболее интенсивное кровотечение (1а и lb) в этой группе больных наблюдалось у 56,7%больных. Если в группе боль 77 ных, пролеченных консервативно, пациентов с пациентов с подобным темпом кровотечения не было, то среди больных, у которых гемостаз осуществлен посредством эндоскопических технологий, удельный вес пациентов с кровотечением 1а и lb составили 52,8%, то есть практически столько же, что среди оперированных. Это еще раз свидетельствует о возросших возможностях методов эндоскопического гемостаза, поскольку осуществление эндоскопического гемостаза у больных с подобным темпом кровотечения сопряжено с наибольшими затруднениями. Все же при аррозии крупных артериальных стволов, таких как левая желудочная, селезеночная и желудочно-двенадцатиперстная артерия, методом выбора остается немедленное оперативное лечение. Это обусловлено тем, что язвы эти являются, как правило, гигантскими, осложненными пенетрациеи IY степени и остановить кровотечение можно только посредством приемов механического гемостаза. Однако в этих ситуациях визуализировать кровоточащий сосуд и наложить не нее клипсу чрезвычайно трудно, а иногда невозможно. При наличии сгустка его отмывание вызывает немедленный рецидив профузно-го артериального кровотечения.
В качестве примера приводим 2 выписки из истории болезни: Больной С. 54 лет (и/б №48215) доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи 17.10 2006г. с жалобами на незначительные боли в области эпигастрия, слабость, сильное головокружение, тошноту, рвоту малоизмененной кровью. За 3 часа до поступления у больного была внезапная рвота кровью, сопровождающаяся оброчным состоянием. В анамнезе язвенной болезни нет. В последние 2 недели отмечал умеренные боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды и иррадирующие в поясницу.
Факторы риска развития рецидива кровотечения при кровоточащих гастродуоденальных язвах при различных методах лечения
Развитие рецидива кровотечения из язвы является наиболее драматическим моментом, значительно суживающим возможности выбора лечебной тактики. В случае отсутствия эндоскопических методов контроля и гемостаза предпочтение в этих ситуациях всегда отдается хирургическому вмешательству, которое: опирается на невозможность прогнозирования дальнейшего течения заболевания и ограниченные возможности консервативной терапий. Риск развития рецидива кровотечения имеется всегда и даже радикально выполненная резекция; желудка не гарантирует от рецидива кровотечения.
Под рецидивом кровотечения» понималось повторное кровотечение, после" ;.; спонтанной остановки, эндоскопического гемостаза или хирургического вмешательства в течение одной госпитализации. С целью прогнозирования рецидива кровотечения мы тщательно проанализировали значимость различных факторов в генезе рецидива кровотечения. При анализе были учтеньь следующие факторы: пол и возраст больного, длительность язвенного анамнеза, сопутствующие заболевания; длительность срока догоспитального и госпитального периода с момента начала кровотечения, тяжесть кровопотери, темп кровотечения по Форресту, локализация, размер и степень пенетрации язвы, характер лечения, в том числе и антисекреторной терапии.
Всего рецидивов кровотечения отмечено у 88 пациентов, в том числе"— после консервативной терапии - у 56, эндоскопического гемостаза в моноварианте - 20, комбинированного эндоскопического гемостаза - у 5, хирургического лечения - у 4 и повторного эндоскопического гемостаза - у 3. Следует подчеркнуть, что эти трое больных были преклонного возраста и выполнение оперативного вмешательства не представлялось возможным .Интервал между эпизодами кровотечения составил от 2 часов до 13 суток от начала кровотечения. Учитывая наибольшую частоту рецидивов при консервативной терапии- проведен анализ различных факторов при их возникновении.. Количество больных с рецидивами кровотечения в разные сроки от его начала представлено в табл. 31.
Как видно из данных таблицы рецидив кровотечения у подавляющегося большинства больных наступил в первые сутки после госпитализации. Чаще всего он наблюдался в первые 6 часов. Всего же на первые 2 суток приходится 66 (75%) рецидивов. На догоспитальном этапе рецидивировали кровотечения изначально легкой или средней степени кровопотери. При более тяжелой кро-вопотере рецидив, как правило, наступал в первые сутки от начала кровотечения. Среди пациентов, пролеченных только консервативно, рецидив наступал в течение 1-5 дней, инъекционной терапии на 2 - 4 сутки и при механическом эндоскопическом гемостазе и хирургическом лечении (ушивание язвы) на 4 -13 сутки. Источником рецидива кровотечения у 52 (59,1%)больных явилась ЯДПК, в том числе у 39 - язва задней и 7 - язва передней стенки луковицы, у 5 - «верхом сидящие» язвы и у 1 - постбульбарные язвы. У 36 (40,9%) источником рецидива явилась язва желудка. У 16 язва располагалась в кардиальном отделе, у 14 - в области тела желудка и 4 - в области угла желудка и у 2 - в ан-тральном отделе. Частота рецидивов кровотечения в зависимости от степени тяжести исходной кровопотери представлена в таблице 32 ( р 0,05).
Как следует из представленных данных, с увеличением тяжести кровопотери увеличивается и частота рецидивов. Существенное различие в частоте рецидивов в группе больных со средней и тяжелой степенью кровопотери обусловлено преобладанием в этой группе пациентов, исходно пролеченных только консервативно. В тоже время частота рецидива кровотечения среди пациентов со средней и тяжелой степенью кровопотери, подвергнутых хирургическому лечению или пролеченных посредством эндоскопического гемостаза, сопоставима. Сопоставление частоты рецидива со степенью кровопотери представлено в таблице 33.
Представленные данные наглядно демонстрируют, что наиболее часто рецидивируют кровотечение у тех пациентов, у которых на момент госпитализации отмечается темп кровотечение по Форресту 1а и lb. В группе больных с темпом кровотечения lib - III частота рецидива кровотечения статистически недостоверна (р 0,05). Считается, что любое кровотечение язвенной этиологии имеет импульсный характер и ведущее значение принадлежит артериальному компоненту, которое продолжается в течение всего нескольких минут. Кровотечение, после потери определенного объема крови, которое сопровождается снижением артериального давления, самостоятельно останавливается, заканчиваясь формированием сгустка крови в области язвенного дефекта. В ряде случаев наступает уплотнение сгустка, его лизис, не происходит. В .других случаях сгусток разрушается и наступает рецидив кровотечения. При этом далеко не всегда частота развития лизиса сгустка и степень агрессивности желудочного сока коррелируют между собой. В ряде случаев лизис сгустка наступает при полной ахлоргидрии, в тоже время и приочень высокой кислотности, далеко не всегда наступает разрушение сгустка. В связи с этим мы проанализировали клинические, лабораторные и эндоскопические признаки, определяющие риск развития рецидива кровотечения, которые наблюдались у этих больных. Эти данные представлены в таблице 34.
