Введение к работе
Актуальность исследования. Среди всей ургентной хирургической патологии органов живота острая кишечная непроходимость составляет 3,3% -4,5% (Ермолов А.С., 2001; Лобанов А.И., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2003). Из причин тонкокишечной непроходимости наиболее частой является спаечный процесс брюшной полости, выявляемый в 60 - 93 % случаев (Гринёв М.В. и соавт., 1992; Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2003; Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2003). Увеличивающееся количество плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости, отсутствие на современном этапе эффективных этиопатогенетических методов профилактики и лечения спаечной болезни не позволяют прогнозировать снижение частоты острой спаечной тонкокишечной непроходимости в ближайшие десятилетия (Майоров М.И., 2003).Несмотря на прогресс в области диагностики и лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости, послеоперационная летальность остаётся высокой, составляя от 8,8 до 18,9 % (Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Курыгин А.А. и соавт., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2003).
Ключевым звеном осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных острой кишечной непроходимостью, ведущих в ряде случаев к летальному исходу, является синдром острой энтеральной недостаточности (Ханевич М.Д., 1993; Гринберг А.А. и соавт. 2000; Курбанов К.М и соавт., 2006). Нарушения двигательной, секреторной, переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки приводят к выключению её из обменных процессов, что создает предпосылки для необратимых расстройств гомеостаза всего организма (Кос-тюченко А.Л. и соавт. 1996). В этом случае по образному выражению Дж. Меа-кинс и Дж. Маршалла (Marshall J.C., Meacins J.L., 1993): «Кишечник становится недренированным абсцессом полиорганной недостаточности», что приводит к транслокации бактерий и их токсинов в систему лимфообращения, портального и системного кровотока (Никитенко В.И. и соавт., 2001; Чернов В.Н., Велик Б.М., 2002; Ерюхин И.А. и соавт. 2003; Gabe S.M., 2001).
В случае острой спаечной непроходимости, тяжесть клинической картины так же во многом определяется степенью и глубиной истощения функциональных резервов тонкой кишки, вследствие длительно существующих патологических изменений анатомии брюшной полости (Женчевский Р.А., 1991; Ерю-хин И. А. и соавт., 1999).
Одним из методов патогенетической корр«жции острой энтеральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде на сегодня признана эн-теральная терапия (Руммо О.О. и соавт., 2004; Бугров А.В. и соавт, 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2005). Её основой является поддержание метаболизма энте-роцитов, пластический обмен которых во многом зависит от наличия внутри-просветных питательных веществ, интенсивности мембранного пищеварения, всасывания нутриентов (Уголев A.M., 1991). А своевременное начало, обеспечивает скорейшее восстановление структурной целостности пищеварительной системы, прежде всего тонкой кишки, оптимизируя полифункциональную деятельность этого центрального гомеостазирующего органа.
Положительные эффекты ранней энтеральной терапии при широком спектре хирургической патологии освещены работами многих авторов (Moore Е.Е. et al., 1988; Chiaralli A. ct al., 1990, Eyer S.D. et al., Micon L.T., 1993; Chun-traakul C, Choekvivntanvanit S., 1998; Singh G. et al., 1998; Kompen L. et al., 1999; Minard G. et al., 2000; Pupelis G. et al., 2001). Однако, вопросы восстановления функции тонкой кишки у больных страдающих спаечной болезнью, возможности коррекции этих нарушений в раннем послеоперационном периоде путём проведения полноценной ранней энтеральной терапии на сегодня изучены недостаточно.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью путем разработки и внедрения в клиническую практику оптимальных методов ранней энтеральной терапии, основанных на четких представлениях о патогенезе данного заболевания.
Задачи исследования:
-
На основании ретроспективного анализа историй болезни, пациентов оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости, выявить факторы риска острой энтеральной недостаточности в послеоперационном периоде.
-
Разработать эффективный и доступный для широкого применения комплекс мероприятий раїшей энтеральной .терапии при острой спаечной тонкокишечной непроходимости.
3. Оценить эффективность ранней энтеральной терапии в послеоперацион
ном периоде при острой спаечной тонкокишечной непроходимости.
Научная новизна. Путём ретроспективного анализа историй болезни па
циентов оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непрохо
димости определены значимые для прогноза прогрессирования острой энте
ральной недостаточности факторы.
Впервые выполнен дискриминантный статистический анализ выбранных факторов риска итогом, которого явилось создание прогностической таблицы прогрессирования острой энтеральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.
Разработана эффективная и технически простая схема ранней энтеральной терапии с использованием доступных фармакологических препаратов и эн-теральньгх диет.
Произведена клиническая апробация в группе больных перенёсших оперативное вмешательство по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости предложенной схемы ранней энтеральной терапии с детальным анализом её положительных эффекгов и возможных осложнений.
Практическая значимость работы. Полученные результаты исследования свидетельствуют о возможности прогноза прогрессирования острой энтеральной недостаточности у больных оперированных по поводу острой спаеч-
4 ной тонкокишечной непроходимости на основании экспертной оценки ряда сведений анамнеза, клинического и инструментального исследований, интрао-перационных находок.
Предложенная схема ранней энтеральной терапии является простым, доступным и эффективным методом патогенетической коррекции острой энтеральной недостаточности в послеоперационном периоде. Результаты работы позволяют дополнить ряд лечебных мероприятий при острой спаечной тонкокишечной непроходимости с целью скорейшего восстановления нарушенных функций тонкой кишки.
Положения, выносимые на защиту:
-
У больных спаечной тонкокишечной непроходимостью в послеоперационном периоде возможно прогрессирование острой энтеральной недостаточности.
-
Анализ данных анамнеза, клинического и инструментального исследования перед оперативным вмешательством, а так же интраоперационных находок позволяет прогнозировать прогрессирование острой энтеральной недостаточности у больных спаечной тонкокишечной непроходимостью.
-
Мероприятия ранней энтеральной терапии у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью позволяют быстро ликвидировать синдром эндогенной интоксикации и восстановить моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.
-
Ранняя энтеральная терапия способствует снижению частоты возникновения инфекционных послеоперационных осложнений у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.
Реализация и апробация результатов работы. Результаты работы доложены на итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов Факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (5.05.2006 г, Санкт — Петербург), научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы
2*
5 ГУВД СПб и Ленинградской области «Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России» (7 - 9.09.2006 г, Санкт - Петербург), "VII межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (11 -12.04.2007 г, Великий Новгород), VIII межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (24 - 25.04.2008 г, Санкт - Петербург).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 работ, из них в журналах входящих в перечень рецензируемых и научных журналов и изданий рекомендованных ВАК РФ - 2.
Предложенная схема ранней энтеральной терапии признана рационализаторским предложением № 10560/4 от 17.09.2007 г.
Основные положения диссертации используются в практической деятельности 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, и Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, а также педагогической работе кафедры.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 140 отечественных и 102 иностранных источников. Текст иллюстрирован 23 таблицами и 20 рисунками.
