Введение к работе
Актуальность работы. В настоящее время синдром энтеральной недостаточности рассматривается в качестве патологического симптомокомплекса, возникающего при острой хирургической патологии органов брюшной полости, при котором происходит нарушение всех функций пищеварительного тракта: моторной, секреторной, всасывательной, а кишечник становится основным источником интоксикации и развития полиорганной недостаточности (Нечаев Э. А. и др., 1993; Воробьев Г. П., 2006; Deitch Е. А., 1994; Zmora О. et al., 2003; Bretagnol F. et al., 2007). Синдром энтеральной недостаточности тесно сопряжен с кишечной непроходимостью (Мартынюк В. В., 2000; Яицкий Н. А. и др., 2004; Затевахин И. И. и др., 2010; Fa-Si-Oen P. et al., 2005; Bucher P. et al., 2006).
Развитие энтеральной недостаточности, отражающей тяжесть патологического процесса, является одним из основных проявлений полиорганной недостаточности (Балашова Т. С. и др., 1996; Contant С. et al., 2008), которая является универсальной клинико-физиологической основой любого критического состояния. Процесс ее формирования не зависит от этиологии критического состояния и не является специфичным (Бериашвили 3. А. и др., 2001; Miettinen R. P. et al., 2000; Pena-Soria М. J. et al., 2007). H. А. Онищенко с соавт. (2001) главную роль в патогенезе полиорганной недостаточности отводят кишечнику, который в связи с топографо-анатомическими особенностями одним из первых вовлекается в патологический процесс и запускает механизм системного поражения (Шелестюк П. П., 1988; Гологорский В. А., 1998; Billing A. et al., 1992; Slim К. et al., 2004).
Выраженные метаболические сдвиги и внутриклеточные электролитные нарушения сопровождаются растяжением петель кишечника и повышением внутриполостного давления, приводя к повреждению как всей пищеварительной системы (Субботин В. М., Зитта Д. В., 2010; Porter С. J., 1997), так и других функциональных систем гомеостаза (Попова Т. С. и др., 1991; Wille-Jorgensen P. et al., 2005). Прогрессирующая эндогенная интоксикация усугубляет данные процессы и усиливает степень гипоксии кишечной стенки, приводя к формированию «порочного круга» (Белявский А. Д. и др., 1998; Di Filippo A. et al., 1994). Кроме того, на кишечную стенку оказывают токсическое действие экзо-и эндотоксины (Федоровский Н. М. и др., 1997; 2007), продукты метаболизма непрерывно размножающейся микрофлоры (Середин В. Г., 1988).
Поиск новых патогенетически обоснованных схем терапии, эффективных для борьбы с дефицитом энергии, мембранодеструктивными процессами, развивающимися под влиянием гипоксии различной этиологии, является важным
аспектом современной медицины. Главным условием "универсальности" лекарственных препаратов должен стать тканевой уровень их действия, что создаст предпосылку к профилактике и смягчению влияния гипоксии на любой орган, в том числе кишечник (Власов А. П. и др., 2008). Из большого количества средств, обладающих возможностью корригировать метаболические нарушения при различных патологических состояниях, особого внимания заслуживают лекарственные препараты, обладающие антигипоксантным и анти-оксидантным эффектом (Григорьева Т. И., 2008).
В настоящее время имеются медикаментозные средства, обладающие способностью успешно корригировать обменные процессы при различных патологиях. Среди них новый препарат ремаксол, который обладает рядом положительных эффектов, в том числе антигипоксантным и антиоксидантным действием. Однако до настоящего времени нет сведений по его влиянию на функционально-метаболическое состояние кишечника в условиях острой кишечной непроходимости и перитоните, чему и посвящена настоящая работа.
Цель исследования. Определить патогенетическую значимость энтеро-протекторного эффекта нового антигипоксанта ремаксола при острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом.
Основные задачи.
На модели острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом, изучить агрегатное состояние тканевых структур кишечной стенки (вено-венозный градиент, редокс-потенциал, коагуляционно-литический потенциал), уровень токсических продуктов в венозной крови брыжеечного бассейна.
При острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом, изучить влияние антиоксиданта ремаксола на микроциркуляцию кишечника при различных путях введения: внутривенном (в дозе 10 мл/кг) и комбинированном - внутривенном (в дозе 10 мл/кг) и энтеральном (интестинальный ла-важ в дозе 20 мл/кг).
При исследованной патологии оценить эффекты влияния разработанных схем ремаксолотерапии на состояние коагуляционно-литической системы тканевых структур кишечника.
Установить влияние ремаксола на уровень токсических продуктов в венозной крови брыжеечного кровотока.
Научная новизна.
Показано, что при острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом, развитие энтеральнои недостаточности сопряжено не только с нарушениями микроциркуляции, но и с гемокоагуляционными расстройствами тканевых структур кишечной стенки.
Экспериментально доказана способность ремаксола корригировать явления энтеральнои недостаточности при острой кишечной непроходимости, одним из важнейших подтверждений чего является уменьшение уровня токсических продуктов в плазме крови, оттекающей от кишечника.
Установлено, что в основе энтеропротекторного действия ремаксола лежит его способность корригировать микроциркуляцию, энергетические процессы, коагуляционно-литическое состояние тканевых структур кишечника, а также уменьшать в них интенсивность процессов перекисного окисления липи-дов и фосфолипазную активность.
Выявлено, что наибольшая эффективность ремаксола в коррекции эн-теральной недостаточности наблюдается при его комбинированном (внутривенном и энтеральном - интестинальный лаваж) применении.
Практическая ценность работы. Применение ремаксола в раннем послеоперационном периоде в лечении острой кишечной непроходимости в значительной степени уменьшает явления энтеральной недостаточности, что обусловлено восстановлением трофики, микроциркуляции, коагуляционно-литического потенциала тканевых структур кишечника. Указанный факт открывает перспективы использования данной схемы терапии в клинической практике.
Положения, выносимые на защиту.
1. Антигипоксант ремаксол обладает способностью корригировать явле
ния энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости,
осложненной перитонитом.
В основе энтеропротекторного действия ремаксола лежит его способность корригировать микроциркуляцию, энергетические процессы, коагуляционно-литическое состояние тканевых структур кишечника, а также уменьшать в них интенсивность процессов перекисного окисления липидов и фосфолипазную активность.
Положительное действие ремаксола в коррекции энтеральной недостаточности максимально при его комбинированном (внутривенном и энтеральном - интестинальный лаваж) применении.
Внедрение в практику. Результаты исследований включены в программу обучения студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института Мордовского государственного университета имени Н. П. Огарева.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов Мордовского государственного университета (Саранск, 2008-2010), 29-м межобластном дне хирурга (Ульяновск, 2008), IX, X международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации» (Москва, 2008, 2009), на I съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008), XV межгородской конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009), 44-й научно-практической межрегиональной медицинской конференции (Ульяновск, 2009), Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Нижний Новгород, 2009),
Огаревских чтениях - научно-практической конференции Мордовского государственного университета (Саранск, 2007-2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, 4 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (2-я глава), результатов собственных исследований (3-я, 4-я и 5-я главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 190 отечественных и 66 иностранных источников. Работа содержит 21 таблицу и 37 рисунков.
