Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная концепция тяжелого абдоминального сепсиса
1.1. Сепсис. Полиорганная недостаточность. Клинико- Ц патогенетические аспекты терминологии
1.2. Патогенез сепсиса и полиорганной недостаточности 13
1.3. Особенности течения ССВО у акушерских больных 21
1.4. Сепсис. Синдром эндогенной интоксикации. Патогенетические аспекты диагностики. Критерии органной дисфункции 23
1.5. Современные принципы терапии сепсиса и ПОН 28
Глава 2. Материал и методы исследований
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Методы исследования
2.3. Лечебные мероприятия 41
2.4. Статистическая обработка результатов
Глава 3. Особенности полиорганной недостаточности и эндогенной интоксикации при тяжелом абдоминальном и акушерском сепсисе 47
Глава 4. Сравнительная оценка эффективности общепринятой интенсивной терапии при тяжелом абдоминальном и акушерском сепсисе 5
Глава 5. Оценка эффективности методов продолжительной заместительной почечной терапии при тяжелом акушерском сепсисе 62
Заключение 76
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список использованной литературы 84
- Патогенез сепсиса и полиорганной недостаточности
- Сепсис. Синдром эндогенной интоксикации. Патогенетические аспекты диагностики. Критерии органной дисфункции
- Особенности полиорганной недостаточности и эндогенной интоксикации при тяжелом абдоминальном и акушерском сепсисе
- Сравнительная оценка эффективности общепринятой интенсивной терапии при тяжелом абдоминальном и акушерском сепсисе
Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Несмотря на достижения реаниматологии и интенсивной терапии, тяжелый абдоминальный сепсис (АС) остается одной из актуальных проблем современной медицины. Летальность при тяжелом АС составляет 35-75% [Гельфанд Б.Р. и соавт, 2006; Мороз В.В. и соавт, 2004; Deitch Е.А. et al., 2002]. Одним из частных и наиболее тяжелых вариантов АС является акушерский сепсис (АкС), развивающийся, как правило, на фоне сопутствующего гестоза, который имеет общие проявления с синдромом системного воспалительного ответа и рассматривается непосредственно как полиорганная недостаточность [Медве-динский И.Д. и соавт, 2000; Mushambi М.С. et al., 1996; Redman С. W. G. et al., 1999; Kirwan J.P. et al., 2002].
Тяжелый гестоз даже без гнойно-септических осложнений отличается тяжестью гемодинамических и неврологических расстройств, а также высокой летальностью и составляет в структуре причин материнской смертности 12-15% [Токова 3.3., 1998; Савельева Г.М. и соавт, 2001; Thomas S.V., 1998]. Присоединение инфекции или обострение хронического гнойного процесса приводят в подавляющем большинстве случаев к развитию тяжелого сепсиса, который является одной из наиболее значимых причин материнской смертности - летальность достигает 100%, так как традиционная терапия сепсиса при этом часто оказывается неэффективной [Балакшина Н.Г., 2001; Кигуненко Е.Н. и соавт, 2004; Репина М.А., 2005; Catanzarite V. et al., 1997; Bretelle F. et al., 2004]. Это обусловлено тем, что реализация патогенетических факторов гестоза, сопряженная, в первую очередь, с эндогенной интоксикацией, приводит к быстрому формированию синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, т.е. происходит реализация тех же ведущих механизмов развития тяжелого сепсиса даже в отсутствии инфекционного очага, вследствие чего тяжелый сепсис у реанимационных больных акушерского профиля приобретает определенную клинико-патогенетическую специфично сть.
Становится очевидным, что дальнейший прогресс в улучшении результатов лечения тяжелого акушерского сепсиса возможен только на основании поиска и разработки патогенетически обоснованных способов коррекции нарушений гомео-стаза, учитывающих особенности, обусловленные акушерской патологией, в пер-
вую очередь гестозом. Наиболее перспективными в этом плане могут быть методы продолжительной заместительной почечной терапии. Однако, несмотря на успешное их применение при лечении многих критических состояний [Яковлева И.И, 2003; Bellomo R. et al., 2005; Ronco CD., 2005], а также на непрерывный рост оснащенности лечебных учреждений самым современным оборудованием для проведение продолжительной заместительной почечной терапии, практически не проводились исследования ее эффективности при лечении реанимационных больных акушерского профиля, в частности акушерского сепсиса.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с тяжелым акушерским сепсисом с помощью патогенетически обоснованного применения методов продолжительной заместительной почечной терапии.
Задачи исследования:
Провести сравнительную оценку клинико-лабораторных проявлений эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности при тяжелом акушерском и абдоминальном сепсисе.
Провести сравнительную оценку эффективности общепринятой интенсивной терапии при тяжелом акушерском и абдоминальном сепсисе.
Патогенетически обосновать и оценить клиническую эффективность методов продолжительной заместительной почечной терапии - продленной вено-венозной гемофильтрации и гемодиафильтрации - при тяжелом акушерском сепсисе.
Научная новизна
Установлены количественно-качественные особенности эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности при тяжелом акушерском сепсисе. Эндогенная интоксикация имеет более стойкий и продолжительный характер по сравнению с таковой при тяжелом абдоминальном сепсисе без акушерской патологии, преобладает 5-7 органная недостаточность, включая печеночную и острую почечную недостаточность, которые клинико-лабораторно не проявляются в полном объеме при абдоминальном сепсисе, характеризующимся 2-3-х, реже 4-х органной недостаточностью.
Установлено, что при тяжелом акушерском сепсисе общепринятая интенсивная терапия сепсиса является недостаточной для такого же эффективного купирования клинико-лабораторных проявлений эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности как при тяжелом абдоминальном сепсисе без гестоза.
Показано, что ведущее значение в развитие более стойкой и продолжительной эндогенной интоксикации и специфической полиорганной недостаточности при тяжелом акушерском сепсисе имеет гестоз различной тяжести.
Установлено, что продолжительная заместительная почечная терапия - продленная вено-венозная гемофильтрация и гемодиафильтрация, целенаправленно ограничивающая реализацию патогенетических факторов гестоза, позволяет при тяжелом акушерском сепсисе в более короткие сроки купировать эндогенную интоксикацию, уменьшить выраженность клинико-лабораторных проявлений полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, снизить летальность в среднем на 35% по сравнению с таковой при общепринятой интенсивной терапии тяжелого сепсиса.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные данные углубляют представления об особенностях патогенеза и клинико-лабораторных проявлениях эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности при тяжелом акушерском сепсисе. Патогенетическое обоснование и установленная клиническая эффективность применения методов продолжительной заместительной почечной терапии при тяжелом акушерском сепсисе являются научно-практической основой для разработки эффективных методов мультиорганной поддержки и купирования эндогенной интоксикации при критических состояниях у больных акушерского профиля.
Основные положения, выносимые на защиту
Эндогенная интоксикация и полиорганная недостаточность при тяжелом акушерском сепсисе имеют четко определяемые количественно-качественные особенности, которые необходимо учитывать при выборе способов мультиорганной поддержки и коррекции тяжелых нарушений гомеостаза у реанимационных больных акушерского профиля.
Ведущие патогенетические факторы нарушений гомеостаза, сопряженные с гестозом, отягощают течение и определяют специфику тяжелого абдоминального сепсиса у больных с акушерской патологией, общепринятая интенсивная терапия при котором является недостаточно эффективной по сравнению с таковой при тяжелом абдоминальном сепсисе без гестоза.
Одним из перспективных патогенетически обоснованных способов улучшения результатов лечения при тяжелом акушерском сепсисе является включение в комплекс лечебных мероприятий методов продолжительной заместительной почечной терапии, позволяющих быстро купировать клинико-лабораторные прояв-
ления эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, снизить летальность.
Внедрение результатов работ
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии-реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»; МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово; МЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк; а также в учебный процесс кафедр патологической физиологии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО ГИУВ Росздрава, г. Новокузнецк.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), заседании Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Кузбасса (Кемерово, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата медицинских наук.
Структура и объем диссертации
Патогенез сепсиса и полиорганной недостаточности
При высокоинвазивной бактериальной инфекции взаимодействие микроорганизма и макроорганизма выходит за пределы раны или биотопов. Начинают сказываться такие факторы патогенности, как токсигенность и инва-зивность. Возбудители и микробные токсины, выходящие за пределы инфицированной раны, оказываются не единственными факторами, на которые организм пациента реагирует системной реакцией, одним из проявлений которой становится продукционный фактор эндогенной интоксикации. Ее существенным компонентом считается индукция макрофагов и поступление вследствие этого в кровоток медиаторов воспаления [7, 101, 102]. Наибольшее значение в генезе эндогенной интоксикации принадлежит следующим медиаторам воспаления: продуктам метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены, тромбоксаны), цитокинам и различным факторам вторичной токсической аутоагрессии [69]. Среди медиаторов воспаления в развитии ССВО ведущее значение придают именно цитокинам, в частности фактору некроза опухолей (ФНОа) и интерлейкинам [168, 195, 238]. Основными продуцентами цитокинов является Т-клетки и активированные макрофаги, эндотелиоциты посткапиллярных венул, тромбоциты и различные типы стромальных клеток [202]. Цитокины появляются в кровотоке в определенной последовательности, которая детерминирована генетически. При постоянно или одномоментно чрезмерной микробной нагрузке или несостоятельности механизмов, ограничивающих течение воспалительного процесса, возникает несоответствие возможностей фагоцитарной системы больного микробной нагрузке. Развивается состояние прогрессирующего накопления медиаторов воспаления, так называемый «ме-диаторный пожар». Нарастает уровень простагландинов и тромбоксанов, усиливая внутрисосудистое свертывание крови. Одновременно с факторами первичной микробной токсинемии и ответа имунной системы в виде «медиаторного пожара» в развитии ССВО, приобретают факторы вторичной токсической аутоагрессии. К ним можно отнести лизосомальные ферменты, продукты неферментного протеолиза и олиопептиды, которые входят в состав пула так называемых веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) [48, 59, 108, 110]. Отдельные компоненты этого пула биологически активных веществ ингибируют эритропоэз и угнетают синтез гемоглобина, тормозят глюконеогенез и синтез ДНК [6, 140, 212]. Прямое и опосредованное воздействие цитокинов и бактериальных продуктов на генетический аппарат клетки ведет не только к цепной реакции высвобождения медиаторов воспаления, но и сопровождается тканевой гипоксией. Переход клеток большинства органов и систем на анаэробный метаболизм запускает процесс программированной клеточной смерти - апоптоз, сопровождающийся выработкой противовоспалительных медиаторов [173]. Согласно новым данным, течение сепсиса определяется не только гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, но и изменением баланса секреции противо-спалительных цитокинов, характером их взаимодействия с провоспалитель-ными цитокинами, эндотелием и другими потенциальными мишенями [148, 167, 236, 237]. В динамике при развитии патологического процесса, отдельные цитокины могут давать как про-, так противоспалительные эффекты [149, 152]. К системным адаптационным изменениям при ССВО можно отнести стрессорную реактивность неироэндокриннои системы, лихорадку, выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костномозгового депо, усиление лейкоцитопоэза в костном мозге, гиперпродукция белков острой фазы в печени [61, 124].
Главной точкой приложения биологических эффектов инфекционного фактора, медиаторов и гипоксии являются клетки сосудистого эндотелия. Их повреждение является основной причиной полиорганной дисфункции. Роль сосудистого эндотелия в реализации биологических реакций становится осо-бенно понятной, учитывая его огромную площадь до 2000 м , массу, сравни мую с массой печени, высокую метаболическую активность, присутствие эн-дотелиальных клеток во всех органах и системах [150, 167]. С позиций современных знаний, патогенез ПОН включает 10 последовательных шагов: 1. Активация системного воспаления. 2. Активация инициирующих факторов. В качестве системных активирующих факторов выступают коагуляци-онные протеины, тромбоциты, тучные клетки, системы контактной активации (продукция брадкинина) и активации комплемента. 3. Изменения в системе микроциркуляции. Вазодилатация и повышение сосудистой проницаемости. При локальном воспалении это способствует проникновению фагоцитов к месту повреждения. При ССВО наблюдается снижение системного сосудистого тонуса и повреждение эндотелия сосудов на расстоянии от первичного очага. 4. Продукция цитокинов. Освобождение провоспалительных цито кинов из моноцитов, лимфоцитов и некоторых других клеточных популя ций. 5. Адгезия нейтрофилов к эндотелию. При локальном воспалении хемоаттрактантный градиент ориентирует нейтрофилы в центр очага повреждения, тогда как при развитии ССВО активированные нейтрофилы диффузно инфильтрируют перива-скулярное пространство в различных органах и тканях. 6. Системная активация макрофагов/моноцитов. 7. Повреждение микроциркуляторного русла. Запуск ССВО сопровождается активацией процессов свободно-радикального окисления и повреждением эндотелия с локальной активацией тромбоцитов в месте повреждения.
Сепсис. Синдром эндогенной интоксикации. Патогенетические аспекты диагностики. Критерии органной дисфункции
Большинство исследователей важнейшим компонентом клинико-лабораторных проявлений сепсиса, регистрирующийся у 100% больных, является эндотоксикоз, который в сочетании с ССВО называют синдромом эндогенной интоксикации (ЭИ). Развитие патологических нарушений в организме при интоксикации зависит от баланса двух противоположно направленных процессов - скорости образования и выхода в кровь эндотоксинов, с одной стороны, и элиминации (детоксикации) этих веществ, осуществляемой защитными системами организма, с другой. Особенности синдрома ЭИ как типового патологического процесса определяются его системными и органными проявлениями. Клинически синдром ЭИ проявляется лихорадкой или гипотермией, ознобами, мышечной слабостью, головной болью, тахикардией, изменением привычных цифр артериального давления, тошнотой, рвотой, кишечными расстройствами, дизурией, отеками и многими другими симптомами. Своевременная диагностика и патогенетически обоснованная коррекция нарушений гомеостаза при сепсисе и ЭИ являются одним из ключевых условий достижения оптимальных результатов терапевтических мероприятий [52, 60,78,88, 117].
Целесообразно все методы лабораторной диагностики разделить на три группы [20].
С помощью специфических тестов можно выявить действие токсичных агентов, вызывающих ЭИ, и смоделировать подобное состояние на каком-либо биологическом объекте (одноклеточном организме - парамеции, тетрахимене - или многоклеточном - мыши, крысы и др.) [204].
Условно-специфические методы для выявления интоксикации на клетках крови — эритроцитах и лейкоцитах — основаны на регистрации активности различных реакций, изменении сорбционной емкости их поверхности или других параметров.
Группа неспецифических методов состоит из комбинированных тестов, составленных из целого ряда показателей, отражающих либо воспалительную реакцию организма, либо регистрирующих изменения метаболизма при интоксикации.
Одним из самых простых и популярных, хотя и недостаточно информативным и точным критерием ЭИ считался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), с различными вариантами его расчета.
Большинство образующиеся при ССВО биологически активных субстанций представлены в основном веществами низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ). Это, несомненно, сказывается на содержании осмотически активных частиц в плазме. Совершенствование прямой ос-мометрии позволило выделять этот пул веществ при соотношении полученных показателей с данными расчетной осмолярности по одной из формул Мансбергера или Дорварта. Если различия между истинной и расчетной осмолярностью, так называемая дискриминанта осмолярности, превышает 25 мОсмоль/л плазмы, можно определенно говорить об избытке неидентифицированных осмотически активных субстанций и рассматривать их дальнейшее повышение как показатель нарастания эндотоксикоза [41,56].
ВНиСММ могут определяться как электрофорезом в полиакрила-мидном геле, так и спектрофотометрически. Молекулярная масса этих субстанций составляет 500-5000 Да. Техническая простота скринингового метода определения ВНиСММ по Габриэлян и его хорошая воспроизводимость позволили предположить, что этот критерий может стать методом характеризующим выраженность эндотоксикоза [52]. Однако четкой корреляции плазменного уровня ВНиСММ и тяжести вторичной аутоаг-рессии нет [80]. С целью повышения информативности метода используется исследования оптической плотности плазмы с шагом 4-6 нм, начиная от 242 до 298 нм, суммирование полученных показателей с последующим умножением полученной суммы на выбранный шаг спектрофотометриче-ского исследования данной пробы. Для отражения соотношения между накоплением ВНиСММ и выведением предложен дополнительный интегральный показатель - индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), отражающий сорбционную способность эритроцитарной мембраны, накопление и транспорт ВНиСММ в плазме и их естественную элиминацию с мочой [22, 37, 56, 92].
Специфически реагирует на любое "неблагополучие" в организме, мо лекула альбумина. Это можно выявить с использованием специальных флуо ресцентных зондов изменяющих свою светимость при изменении молекулы альбумина. Метод позволяет измерить как общую концентрацию альбумина (ОКА), обычно определяемую биохимически, так и величину, названную ав торами "Эффективная концентрация альбумина" (ЭКА) - это аналог количе ства полноценного альбумина, обладающего нормальными свойствами, в т.ч. нормальной связывающей способностью. В норме ЭКА совпадает с ОКА [27, 77]. При патологии эта величина существенно снижается. Причем, наиболее информативной является величина эффективной концентрации альбумина, степень ее снижения в ходе патологического процесса с большой вероятно стью определяет исход заболевания [43, 49, 54, 78, 98]. Также нельзя не учи тывать, что изменение концентрации альбуминов при гнойно воспалительных заболеваниях является индикатором изменений проницаемо сти эндотелия, а значит, и индикатором выраженности ССВО. Особенно важ но данное положение для акушерских больных, где эндотелиальная дисфунк ция является ведущим патологическим фактором в патогенезе синдрома ЭИ [96].
Особенности полиорганной недостаточности и эндогенной интоксикации при тяжелом абдоминальном и акушерском сепсисе
Установлено, что при поступлении в отделение реанимации тяжесть состояния, оцениваемая по шкалам APACHE II и SOFA, а также индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) у пациенток с тяжелым акушерским сепсисом (ОГ и ГВ) достоверно не отличались от таковых у пациенток с тяжелым абдоминальным сепсисом (КГ) без акушерской патологии (табл. 5). При этом у всех больных, независимо от наличия или отсутствия акушерской патологии, выявлялся декомпенсированный вариант синдрома ЭИ, а также выраженные расстройства гомеостаза, отражающие развитие ПОН.
Вместе с тем, у пациенток с тяжелым АкС имелись и определенные количественно-качественные особенности изменений показателей гомеостаза, отражающих функциональное состояние систем жизнеобеспечения организма. Достоверные отличия изучаемых показателей при поступлении получены по уровню осмолярности и биллирубинемии (табл. 6):
Последующий анализ количественно-качественной структуры ПОН позволил установить и другие особенности, обусловленные наличием акушерской патологии. Если у пациенток с тяжелым АС без акушерской патологии частота 5-7 органной недостаточности не превышала 25%, в основном преобладала 2-3, реже 4-х органная недостаточность, то при тяжелом АкС, наоборот, преобладающей была 5-7 органная недостаточность. При этом в каждом четвертом случае тяжелого АкС развивалась печеночная недостаточность, а в каждом втором — острая почечная недостаточность, которые не выявлялись у пациенток с тяжелым АС без акушерской патологии. При тяжелом АкС также чаще развивались церебральная недостаточность и коагулопатия (табл. 7).
Выявленные особенности ПОН при тяжелом АкС были обусловлены в основном сопутствующим гестозом, который отсутствовал у больных КГ (тяжелый АС без акушерской патологии) и диагностировался у всех пациенток с тяжелым АкС, при этом тяжелые формы гестоза - преэклампсия и эклампсия - выявлялись в 30-40% случаев АкС (табл. 8).
Таким образом, сравнительный анализ полученных данных позволяет заключить, что несмотря на отсутствие достоверных различий интегральных показателей тяжести состояния и эндогенной интоксикации (шкалы APACHE II и SOFA, ИСЭИ) при поступлении в отделение реанимации у пациенток с тяжелым абдоминальным и акушерским сепсисом, у последних имеются количественно-качественные особенности клинико-лабораторных проявлений полиорганной недостаточности, обусловленные гестозом.
Положительные эффекты общепринятой интенсивной терапии сепсиса выявлялись в первые сутки ее проведения у пациенток с тяжелым АС без гес-тоза (КГ). На 2-3 сутки происходило купирование эндотоксикоза, что проявлялось нормализацией температуры тела, ЧСС, количества лейкоцитов в крови и достижением значений индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), соответствующих компенсированному варианту СЭИ (табл. 9).
У пациенток с тяжелым АкС (ОГ) хотя и отмечалась положительная динамика показателей на 2-3 сутки от начала проведения интенсивной терапии, однако их нормализация происходила не ранее 4-5-х суток.
Несмотря на то, что ИСЭИ в первые сутки проводимой терапии статистически достоверно и не отличался у больных обеих групп и отражал деком-пенсированный характер течения СЭИ, в последующем у пациенток с тяжелым АС без гестоза он быстро уменьшался. У пациенток с тяжелым АкС в течение первых 3-х суток ИСЭИ достоверно не уменьшался, отражая сохраняющуюся декомпенсацию систем детоксикации. Как субкомпенсация (ИСЭИ 16), так и компенсация (ИСЭИ 7) у пациенток с тяжелым АкС происходили на сутки позже, чем у пациенток с тяжелым АС без гестоза (р 0,05).
Температура тела и лейкоцитоз у пациенток обеих групп статистически достоверно не отличались как при поступлении в отделение реанимации, так и в течение первых двух суток проводимой терапии. Однако, начиная с третьих суток содержание лейкоцитов в крови у пациенток с тяжелым АС не отличалось от нормальных величин, тогда как у пациенток с тяжелым АкС лейкоцитоз сохранялся, а нормализация наступала только на пятые сутки от начала интенсиной терапии. Различия в динамике температуры тела первые сутки проводимой терапии хотя и были менее выражены, чем лейкоцитоз, вместе с тем при тяжелом АС без гестоза она снижалась несколько быстрее и к 4-м суткам были статистически достоверно меньше, чем у пациенток с тяжелым АкС.
Тахикардия, рассматриваемая не только как компонент синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), но и как маркер состояния сердечнососудистой системы и волемического статуса, при поступлении у пациенток сравниваемых групп статистически не различалась. Однако под влиянием общепринятой терапии сепсиса у пациенток с тяжелым АС без гестоза она разрешалась быстрее. В результате ЧСС у пациенток с тяжелым АкС (ОГ) на протяжении первых 3-х суток проводимой терапии была достоверно выше, в среднем на 15-25%. В первые трое суток за счет более быстрой положительной динамики в КГ отмечается достоверная (р 0,05) разница показателей между группами. Несмотря на то, что ЧСС у пациенток сравниваемых групп статистически достоверно не отличалась к 4-м суткам проводимой терапии, а к концу пятых суток происходила нормализация ЧСС, выявленная динамика в определенной степени свидетельствовало о более быстроу купировании СЭИ, а также восстановлении функции сердечно-сосудистой системы и нормализации волемического статуса при тяжелом АС без гестоза по сравнению с тяжелым АкС.
Таким образом, сравнительный анализ полученных данных позволяет сделать следующие заключения. Клинико-лабораторные проявления эндогенной интоксикации при тяжелом АкС несмотря на прводимую интенсивную терапию имеют более стойкий и продолжительный характер. Особенности развития и течения эндогенной интоксикации при тяжелом АкС обусловлены в основном патогенетическими факторами гестоза. Недостаточная эффективность купирования клинико-лабораторных проявлений СЭИ при тяжелом АкС с помощью общепринятой терпии по сравнению с таковым при тяжелом АС без гестоза свидетельствуект о необходимости дополнительного целенапра-ленного воздейстия на патогенетические факторы АкС, сопряженные с гесто-зом.
Сравнительная оценка эффективности общепринятой интенсивной терапии при тяжелом абдоминальном и акушерском сепсисе
Исходя из установленных клинико-патогенетических особенностей эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности при тяжелом АкС, сопряженных с патогенетическими факторами гестоза, была сформирована группа из 16 пациенток (ГВ), у которых общепринятая интенсивная терапия сепсиса была дополнена методами продолжительной заместительной почечной терапии (ПЗПТ). Семи пациенткам проводилась продленная вено-венозная гемо фильтрация (ПВВГФ), а девяти - продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).
Установлено, что при включении в комплекс общепринятой терапии сепсиса методов ПЗПТ происходило быстрое уменьшение ИСЭИ, который на 2-3 сутки лечения был в 1,5-2 раза меньше, чем у пациенток с тяжелым АкС, получавших только общепринятую терапию (ОГ) и к 4-м суткам достоверно не отличался от такового у больных КГ (рис. 1). Более того, ИСЭИ в динамике проведения ПЗПТ уменьшался у пациенток с тяжелым АкС даже значительнее, чем у пациенток с тяжелым АС без гестоза (КГ).
Быстрое снижение ИСЭИ обусловлено массивной и постоянной элиминацией токсических субстанций (средних молекул) и органопротезирую-щим эффектом ПЗПТ, что положительно сказывается не только на течении синдрома эндогенной интоксикации, но и функциональном состоянии всех органов и систем.
Таким образом, несмотря на отсутствие достоверных различий клини-ко-лабораторных показателей синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) у пациенток с АкС сравниваемых групп (ГВ и ОГ), их динамика, особенно в первые трое суток лечения в отделении реанимации, имеет достоверные количественные различия, отражающие достаточно высокую эффективность купирования СЭИ с помощью ПЗПТ и недостаточную эффективность общепринятой терапии сепсиса.
При поступлении у всех больных сравниваемых групп, включая контрольную (тяжелый АС без гестоза), имелись грубые расстройства гомеостаза и тяжелое клиническое состояние (10-15 баллов по шкале SOFA и более 25 баллов по шкале APACHE II), причем по тяжести состояния статистически достоверно не различались между собой (рис. 5).
Однако, начиная с первых суток проводимой ПЗПТ (ГВ), количество баллов по шкале SOFA быстро уменьшалось, тогда как при проведении общепринятой терапии сепсиса отмечалась тенденция к их увеличению. В последующие сутки количество баллов уменьшалось у больных всех трех групп, при этом в ГВ достоверно не отличалось от КГ, а в ОГ до 4-х суток было достоверно больше. Нормализация показателей гомеостаза, то есть среднее количество баллов по шкале SOFA менее 5 отмечалось при проведении ПЗПТ к концу третьих суток лечения, то есть также как у пациенток с тяжелым абдоминальным сепсисом без гестоза при проведении общепринятой интенсивной терапии. Вместе с тем при аналогичной терапии у пациенток с акушерским сепсисом, нормализация показателей гомеостаза, оцениваемая по шкале SOFA, происходила достоверно позднее - не ранее 4-5-х суток.
В качестве наглядных примеров более быстрой нормализации гомео-стаза и купирования полиорганной недостаточности при применении методов ПЗПТ является динамика концентраций креатинина и мочевины в крови, которая при этом приближалась к таковой у пациенток с тяжелым абдоминальным сепсисом без гестоза (рис. 6 и 7).
