Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретические предпосылки к разработке новых элементов в комплексной диагностике, хирургическом и терапевтическом лечении птеригиума (обзор литературы) 10
1.1. Хирургические аспекты предупреждения роста и рецидива птеригиума 18
1.2. Ретроспективный обзор фармакотерапевтических мероприятий в предоперационном и послеоперационном периоде лечения птеригиума 26
1.3. Морфологический обзор применения цитологического метода исследования конъюнктивы глазного яблока 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
ГЛАВА 3. Анализ эколого-эпидемиологических факторов распростра нения птеригиума в Ставропольском крае 41
ГЛАВА 4. Обоснование микрохирургического подхода к удалению птеригиума с учетом клинико-цитологических критериев 45
4.1. Клинико-цитологические параллели при птеригиуме различных степеней 49
4.2. Диагностическое значение цитологического исследования эпителия бульбарной конъюнктивы в обосновании управляемой терапии птеригиума 74
4.3. Анализ результатов сравнительной диагностики, в назначении терапевтического и хирургического лечения птеригиума 87
4.4. Эффективность разрабатываемого способа комплексной диагностики в комбинированном лечении птеригиума 89
Заключение 93
Профилактика развития и рецидива птеригиума 108
Выводы 109
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Хирургические аспекты предупреждения роста и рецидива птеригиума
- Ретроспективный обзор фармакотерапевтических мероприятий в предоперационном и послеоперационном периоде лечения птеригиума
- Клинико-цитологические параллели при птеригиуме различных степеней
- Диагностическое значение цитологического исследования эпителия бульбарной конъюнктивы в обосновании управляемой терапии птеригиума
Введение к работе
Актуальность проблемы. Дистрофические поражения глаза занимают второе место после воспалительных заболеваний органа зрения (Краснов М.Л., 1985). Одной из форм проявления дистрофии переднего отрезка глазного яблока является птеригиум. Прогрессирование птеригиума затрагивает оптическую зону роговицы, и как следствие возникают помутнения эпителиальных слоев, которые приводят к появлению астигматизма, снижению остроты зрения, возникновению косметического дефекта. Этим вызывается и« поддерживается постоянный интерес к* проблеме роста крыловидной плевы. Подобная тенденция отражает тесную анатомическую связь конъюнктивы с веками, роговицей, слезными органами ^общностью патологических процессов в них, а так же фоновыми заболеваниями, различными проявлениями метаболического синдрома.
Следует учитывать, что история изучения роста птеригиума многолетняя, тем не менее, этиология и патогенез данного заболевания до конца* не изучены, а хирургическое и консервативное лечение нуждаются в совершенствовании (Бакбардина Л.М., 2004).
Известно, что за последние годы возрастает тенденция к увеличению распространения крыловидной плевы, а в некоторых регионах прогрессирует данная патология (Лантух В.В., 1982). В повышении частоты встречаемости птеригиума играют роль такие факторы, как, рост продолжительности жизни населения, возрастание времени проводимого на открытом воздухе, эколого-географические аспекты зоны риска птеригиума, разрушение озонового слоя, влияние УФ-излучения, распространение пищевых и лекарственных фотосенсибилизирующих агентов, а также влияние «компьютерного» и «офисного» синдромов (Bergmanson et al, 1999).
Кроме того, своевременная диагностика стадии активности процесса, усложняется чрезвычайно медленным, часто многолетним течением птеригиума, в котором трудно различать периоды обострений и ремиссий.
При этом в условиях неадекватного лечения повышается риск послеоперационных осложнений, рецидива крыловидной плевы у пациентов трудоспособного возраста.
До настоящего времени не существует общепринятых критериев комплексной оценки активности птеригиума с учетом не только клинических проявлений, но и клинико-лабораторных, цитологических и функциональных подтверждений. Поэтому, до сих пор не прекращаются попытки совершенствования методик, улучшающих качество диагностики крыловидной плевы, позволяющих повысить эффективность лечения данной патологии (Волоховская З.П., 1994).
Несмотря на многочисленное количество существующих схем хирургического и консервативного лечения птеригиума изучение механизмов прогрессирования и рецидива крыловидной плевы требуют совершенствования.
Таким образом, проблема активности птеригиума в различные периоды заболевания в зависимости от климатических, экологических и медико-социальных факторов отражает актуальность вопроса на современном этапе. Для предотвращения рецидива данной патологии необходимо использовать достоверные критерии активности степени развития птеригиума и своевременно управлять течением процесса в условиях комплексного лечения, с использованием новейших достижений микрохирургической техники и патогенетических медикаментозных препаратов.
Большая практическая значимость проблемы определила цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: разработать диагностические критерии; определяющие степень активного развития птеригиума на территории данного региона в условиях его комплексного лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить эколого-эпидемиологические особенности распространения крыловидной плевы на территории Ставропольского края.
Разработать способ цитологической диагностики изменений конъюнктивы глазного яблока при птсригиуме различных степеней.
Исследовать цитологическую картину эпителия бульбарной конъюнктивы при птеригиуме различных степеней.
Изучить динамику изменений слезной функции в зависимости от степени птеригиума и методов его лечения.
Обосновать микрохирургический подход к удалению птеригиума с учетом степени активности процесса по данным іслинико-цитологических критериев.
Разработать комплекс терапевтических мероприятий, основанный на цитологическом исследовании эпителия бульбарной конъюнктивы при птеригиуме в предоперационном и послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования. Диссертационная работа представляет клинико-диагностическое исследование на основе патентоспособных научных разработок.
Изучены эколого-эпидемиологические особенности распространения крыловидной плевы на территории Ставропольского края.
Впервые разработан «Способ подготовки препарата для диагностики изменений коньюнктивы глазного яблока» (патент на изобретение №2282843 от 27.08.2006 г.) с целью цитологической оценки степени развития птеригиума.
Впервые разработан диагностический алгоритм степени активности птеригиума путем цитологического исследования эпителия бульбарной коньюнктивы.
4. Проведен сравнительный анализ клинико-морфологического
исследования птеригиума с учетом данных цитологии эпителия бульбарной
коньюнктивы.
5. Разработаны основания к терапевтическим и микрохирургическим
методам лечения птеригиума в условиях его клинико-цитологической
диагностики.
6. Впервые предложены лечебно - профилактические мероприятия для предупреждения роста и рецидивирования птеригиума в условиях данного региона.
Практическая значимость результатов исследования.
Получен патент «Способ подготовки препарата для диагностики изменений эпителия бульбарной конъюнктивы» и доказана целесообразность использования цитологического исследования для определения степени активного развития птеригиума.
Внедрены клинико-цитологические критерии эффективности проводимого лечения, облегчающие в практической деятельности офтальмохирургу оценку прогрессирования и возможных рецидивов птеригиума.
3. Обосновано использование препаратов токоферола ацетат 10% и
диклоф как терапевтического пособия при микрохирургии птеригиума.
Выявлены факторы.риска развития и прогрессирования птеригиума у пациентов на территории Ставропольского края.
Предложенный способ цитологической оценки степени активности птеригиума различных стадий может успешно дополнять существующие методы диагностики и обеспечивать полноту, а таюке надежность лечебного эффекта. Новый способ диагностики отличается простотой, доступностью, достоверностью и безопасностью, может быть использован самостоятельно в условиях стационара и поликлиники.
Основные положения, выносимые на защиту.
Цитологическая диагностика эпителия бульбарной конъюнктивы позволяет определить степень активности птеригиума для своевременного выбора тактики хирургического, консервативного и комбинированного лечения с целью предупреждения роста и рецидива данного заболевания.
Выявленные цитологические критерии прогрессирующего птеригиума позволяют применить препарат токоферола ацетат 10% с антиоксидантной целью, для профилактики дистрофических явлений
эпителия бульбарной конъюнктивы, а также препарат диклоф для подавления пролиферативной фазы воспаления, с целью стабилизации клеточных мембран в предоперационном и послеоперационном периоде.
3. Установлены эколого-эпидемиологические факторы распространения птеригиума на территории Ставропольского края, выявлены зоны повышенного риска развития данной патологии, профессиональные факторы вредности, способствующие развитию крыловидной плевы, позволяющие своевременно диагностировать и проводить диспансерное наблюдение в группе риска данной патологии.
Внедрение результатов исследования.
1. Внедрен метод цитологической диагностики эпителия бульбарной
коньюнктивы при птеригиуме в практику МУЗ «2 -ая городская кли
ническая больница» г. Ставрополя.
2. Внедрен способ лечения птеригиума раствором токоферола,ацетат
10% и препаратом диклоф в глазное отделение МУЗ «4 - ая городская кли
ническая больница» г. Ставрополя.
Внедрен способ лечения птеригиума препаратами токоферол-ацетат 10% и диклоф в глазное отделение ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», ,<
Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры глазных болезней и кафедры клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация исследования. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК. Получен патент на изобретение № 2282843 от 27.08.2006, рационализаторское предложение №1191 от 19.10.2006
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2004 г.)
заседании Ставропольского научного краевого общества офтальмологов (Ставрополь, 2005 г.)
I научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального Округа «Актуальные вопросы офтальмологии» (г. Ростов-на-Дону,2005 г.);
IV международной научно-практической конференции «Проли-феративный синдром в офтальмологии» (г. Москва, 2006 г.);
заседании Ставропольского научного краевого общества офтальмологов (Ставрополь, 2006 г.)
краевой научно-практической конференции «Терапевтическая офтальмология» (г. Ставрополь, 2006 г.);
- краевой научно-практической конференции «Ликвидация устранимой
слепоты и слабовидения» (г. Ставрополь, 2007 г.)
заседании Ставропольского научного краевого общества офтальмологов и межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, общей хирургии, кафедры хирургических болезней № 2 и кафедры клинической и лабораторной диагностики ФПО Ставропольской государственной медицинской академии.
Хирургические аспекты предупреждения роста и рецидива птеригиума
Известно, что основной подход в лечении птеригиума - хирургический [166]. До настоящего времени проблема успешного, радикального удаления крыловидной плевы полностью не решена [35,79,82]. Согласно одним авторам, разработано около 30-40 методов удаления крыловидной плевы, по другим источникам - более 100 способов [6,24,93]. Тем не менее не существует такой операции, которая гарантировала бы отсутствие рецидивов и риска развития осложнений [27,30,45]. Наличие большого количества методов удаления птеригиума свидетельствует о поиске более эффективных способов с целью профилактики его рецидивов [39,118].
Положительный эффект, т.е. отсутствие прогрессирования крыловидной плевы, зависит от всех этапов операции, но особенное значение имеет тщательное удаление головки и тела птеригиума в области роговицы и создание барьера из здорового, не склонного к прогрессированию участка лимба на пути роста птеригиума [77]. Исходя из этого, можно выделить два важных этапа, составляющих оперативное вмешательство. Прежде всего, отделение головки и тела птеригиума от роговицы, лимба или склеры [11,59]. Следующий этап связан с созданием барьера на пути возможного роста крыловидной плевы [17,21,42]. Все операции по удалению птеригиума можно сгруппировать следующим образом: основным моментом одних является перемещение ткани птеригиума таким образом, чтобы у лимба находилась конъюнктива, не склонная к прогрессированию[80]; цель других заключается в пересадке коньюнктивы этого глаза, а также донорской или слизистой губы на удаленный участок птеригиума[61]; важным компонентом остальных оперативных вмешательств является послойная пересадка роговицы или, чаще всего, участка коньюнктивы на место удаленного птеригиума [60].
На современном этапе известно множество модификаций удаления птеригиума [37,44] с использованием микрохирургической техники, и применением новейших достижений эксимер-лазерной шлифовки роговицы после удаления птеригиума.
Стоит упомянуть о хирургическом способе, применяемым Кривцовым СВ. (2001), который отличается от известных вариаций отсепаровыванием головки шейки и тела птеригиума, нежели отделением шпателем классическим путем. Обязательным моментом- операции, автор предлагает подшивание уздечным швом отсепарованной головки под верхний «карман» конъюнктивы. По данным исследователя за 5 лет использование данной техники процент рецидивов составил 0,8% .
Заслуживает внимания применение послойной пересадки роговицы с тектонической целью при рецидивирующих птеригиумах, предложенной г, А.В. Колоковым (2001) [43]. Автор замечает, что данный метод эффективен на глазах, оперированных по поводу птеригиума более 2 раз. Внедрены два метода: первый - метод «барьерной» послойной кератопластики, при .этом использовалась роговица, высушенная на силикагеле. Второй метод заключается в применение роговично-склерального лоскута, который используется как со свежим донорским материалом, так и с помощью обезвоженной роговицы. Предлагаемая методика является усовершенствованной операцией Н.Г. Гольдфельда (1967); Alberh (1971); Кукса (1966). Настоящая модификация представляет собой максимальное удаление патологически измененной ткани с последующим замещением раневой поверхности глазного яблока здоровой тканью и приводит к наиболее удовлетворительным результатам в повышении остроты зрения и-с точки зрения косметики.
Столь длительное изучение данного вопроса, развитие технического прогресса завершилось созданием четких показаний к оперативному удалению птеригиума [13], каковыми являются снижение остроты зрения,
ограничение подвижности глазного яблока, косметический дискомфорт, планируемая операция на глазном яблоке. По мнению других авторов (Durand, Magnard, 1979), показания к оперативному вмешательству расширяются наличием прогрессирования первичного и рецидивирующего птеригиума.
О росте крыловидной плевы принято судить, используя биомикроскопию Н.В. Шульпиной (1974). При этом можно заметить, что птеригиум состоит из сосудистой и бессосудистой зон [111]. Последняя неодинакова при прогрессирующих и стационарных птеригиумах. В растущих она увеличена и отмечается набухание, а в роговичной ткани наблюдаются сероватые помутнения - тонкие штрихи, полосочки, пятнышки, т. е. островки Фукса. Они особенно хорошо видны при биомикроскопии. В стационарных птеригиумах эта зона роста, наоборот, узкая, сегментарная, островков Фукса обычно не видно.
Ретроспективный обзор фармакотерапевтических мероприятий в предоперационном и послеоперационном периоде лечения птеригиума
Многообразие методов лечения и профилактики рецидивов птеригиума свидетельствует о том, что нет единой, универсальной концепции в терапии крыловидной плевы [71,91,95,117]. Для. задержки роста птеригиума применялись [3,75,97,98] инсталляции раствора тиофосфамида (ТиоТЭФ) [157] в разведении 1:1000-1:2000 3-4 раза в день» в течение 5-6 недель, 0,5% суспензия гидрокортизона, 0,3% раствор преднизолона, 2% раствор амидопирина, 2%раствор борной кислоты с 10 каплями адреналина гидрохлорида (1:1000).
Для начальных стадий птеригиума, когда конъюнктива нарастает на лимб незначительно (до 2-3 мм), было разработано и применено введение дексазона в толщу тела птеригиума (Титаренко И.В., 1992). Однако приостановить прогрессирование птеригиума не удалось. Через год этим больным произвели оперативное лечение, которое заключалось в перемещение птеригиума с последующей пересадкой конъюнктивы.
Заслуживает внимание, комбинированное лечение ронидазой в сочетании с витаминами (Кольцова В.М.1966). Методика лечения заключалась в применении инстилляций 0,02% водный раствор рибофлавина, использовании 30% мази ронидазы. Лечение рекомендуется проводить 2 раза в день в течение 28—30 дней [40]. По мнению автора, медикаментозное лечение как самостоятельное показано при птеригиуме I и II степени, при III степени как -добавочное к хирургическому лечению. Автор также обосновывает назначение данных препаратов. Так, витамины (рибофлавин, холин) воздействуют на роговичную ткань и на изменения, которые вызывает в ней птеригиум, способствуют прекращению роста птеригиума.
Препараты гиалуронидазы воздействуют на патологически изменяемую ткань самого птеригиума [121].
Рекомендовано их назначение при сухожильно-инфильтративных, рецидивирующих и небольших инфильтративных птеригиумах. Применение лидазы и ронидазы целесообразно при сухожильных, сухожильно-инфильтративных птеригиумах, а также при псевдопте-ригиумах (Салиев М.С.1973). Автор применял лидазу в терапии птеригиума различной степени [97]. Измеряли длину и ширину птеригиума и назначали раствор лидазы. Флакон с 64 единицами растворяли в 1 мл 0,5% раствора новокаина. Предварительную анестезию проводили 0,5% раствором дикаина. 0,5 мл раствора лидазы» (32 ед.) вводили в область тела и головки птеригиума: Инъекцию повторяли через 3 дня. Курс - 10 инъекций. Автор отметил, что у одних больных с начальной формой птеригиума приостанавливается прогрессирование процесса, у других только истончается тело птеригиума.
В дальнейшем ряд авторов (Салиев М.С., Юсупов А.А., 1987) для профилактики задержки роста начальных форм птеригиума рекомендовали ультразвуковую терапию [99]. Аппарат ультразвуковой типа УТП-ЗМ, в импульсном и непрерывном режимах, рабочая частота генератора 2640 кГц, излучатель с активной площадью 1 см2. При непрерывном режиме интенсивность ультразвуковой энергии через веки 0,5 Вт (см). Продолжительность озвучивания - 5 мин. ежедневно, курс - 15 сеансов. При закрытых веках лечение проводят через слой (1-2см) дегазированной воды, налитой в тонкостенный резиновый мешочек, смазанный вазелиновым маслом. При открытых веках облучение осуществляется после инстилляции 0,25% раствора дикаина через резиновую мембрану в форме пальца. У 90,1% больных отмечалась задержка роста птеригиума, у всех больных -полное или почти полное исчезновение субъективных неприятных ощущений, чувства рези, слезотечения, гиперемии и заметное истончение ткани крыловидной плевы, сужение ее сосудов. В результате, у отдельных пациентов отмечалось уплощение головки птеригиума, и уменьшались микроскопические точечные помутнения. Флюоресцеиновая проба по окрашиванию роговицы полностью стала отрицательной на 8-9-сутки . Повышения остроты зрения авторы связывают с уменьшением астигматизма и рассасыванием незначительных помутнений роговицы.
С учетом современных взглядов на пролиферативные процессы развития крыловидной плевы группой авторов проводился анализ использования цитостатиков с целью уменьшения рецидивов птеригиума (Еникеев А.А., Мирзоев СМ., Носиров О.Ш. 2002). Исследователи отмечают, что интраоперационное применение митомицина С снизило число рецидивов в 3 раза по сравнению с 5-фторурацилом [122,131,175].
В унисон данному способу лечения описано применение проспидина при рецидивирующем птеригиуме (Чупуров А.Д., Леванова О.Г., 2006). Данный препарат использовался через 1 неделю после удаления птеригиума и вводился субконъюнктивально. Исследователи отмечают стойкую ремиссию за время наблюдения 1,5-2 года.
Изучая фармакологические особенности применяемых препаратов, можно встретить массу побочных действий, настораживает и длительное их использование, так как возрастные группы пациентов, как правило, имеют сопутствующую патологию, факторы профессиональной вредности и проживают не всегда в условиях благоприятной экологической обстановки. В доступной нам литературе мы не встретили универсального многофакторного фармакологического препарата, способного при длительном применении не вызывать тяжелых осложнений. В условиях масштабного нарушения экологической обстановки, с развитием так называемых «болезней цивилизации», метаболического синдрома нам представляется необходимым использование антиоксидантов, препаратов, способствующих снижению «окислительного стресса» структурных элементов глаза и организма в целом.
Клинико-цитологические параллели при птеригиуме различных степеней
В обсервационном, (когортном ретроспективном) исследовании прослежена взаимосвязь клинических проявлений роста и прогрессирования птеригиума и цитологических критериев эпителия бульбарной коньюнктивы в изучаемой группе.
Клиническую часть наблюдений составили традиционные методы исследования: визометрия; без коррекции; и с коррекцией, офтальмометрия, скиаскопия, биомикроскопия. р
Дополнительно -в основной и контрольной,группе выявлена суммарная слезопродукция (тест Ширмера), определена стабильность слезной- пленки (проба по Норну) и проведен/гест на базальную секрецию.
В морфологической части исследования определены цитологические критерии прогрессирования птеригиума по данным цитологической картины эпителия бульбарной; конъюнктивы, в предоперационном и послеоперационном периодах, в сроки 1,3,6;9 месяцев, 1 год и 3 года.
В рамках настоящей работы проводилось хирургическое устранение птеригиума по методу Мак-Рейнольдса с элементами ламеллярнои кератоэктомии. Bt предоперационном и послеоперационном периоде применялся терапевтический комплекс, включающий препараты диклоф и токоферол ацетат 10%.
Тогда как в контрольной группе медикаментозная терапия назначалась тем пациентам, которым проводилось оперативное удаление крыловидной плевы по методу Мак-Рейнольдса в традиционной схеме: раствор сульфацила натрия 30% по 2 капли-3 раза в день, в течение 7 дней, суспензия гидрокортизона в разведении 1:4 по 2 капли- 3 раза в день в течение 5-7 дней, раствор эмоксипина 1% по 2 капли - 3 раза в день - 10-14 дней. Оценка результатов лечения производилась при выписке больных из стационара. Отдаленные результаты прослеживались в декретированные сроки 1, 3, 6, 9 месяцев, 1 год и 3 года.
Клиническое обследование пациентов с птеригиумом I степени (п=22) При наружном осмотре у пациентов с птеригиумом 1 степени определяется нарастание конъюнктивы на роговицу со стороны внутреннего угла- глаза, реже с наружной стороны. Нарастание конъюнктивы имеет вид треугольника и острым углом направлено в сторону роговицы по направлению прогрессирования роста птеригиума. При этом различают головку, шейку и тело птеригиума. Головка - это верхушка треугольного нарастания на роговице, за головкой идет шейка и представляет собой некоторое сужение контуров в ткани птеригиума. Основная часть ткани называется телом птеригиума. По степени прогрессирования различают стационарный и прогрессирующий птеригиум. При стационарной форме крыловидной плевы головка и тело истончены, не выступают над уровнем роговицы. При прогрессирующем птеригиуме головка мясистая, утолщена и выступает над уровнем роговицы (рис.3). Острота зрения у пациентов с птеригиумом I степени практически не изменялась и составляла 0,9-1,0. Показатели офтальмометрии при птеригиуме I степени составили от 44,0/ 43,0 до 44,5/44,5.
Основой исследования явилась биомикроскопическая картина бульбарной конъюнктивы, лимба, роговицы, прекорнеальной пленки. Так при I степени птеригиума исследованы 22 пациента. При этом в свете
Птеригиум I степени. щелевой лампы конъюнктива глазного яблока несколько гиперемиро-вана, слегка отечная и имеет волнистую поверхность. Сосудистая сеть имеет различное направление и распределение. По направлению к периферической зоне роговицы от полулунной складки определяются штопорообразные эписклеральные сосуды, которые в области лимба исчезают в глубжележащих слоях склеры и формируют краевую петлистую сеть. На периферии роговицы отмечаются единичные участки желтого цвета. При исследовании функции слезной железы проба Ширмера I определяет локальное высыхание прекорнеальной пленки в среднем через 10 секунд, что составило норму у 62,3% пациентов, и снижение слезопродукции наблюдалось в 19,6% случаев. Проба Ширмера II, в отличие от пробы Ширмера 1, проводилась в условиях местной анестезии в течение 2 минут: индикаторная бумага была смочена слезой в пределах 15 мм в 37,4% случаев, и в 15% случаев наблюдалось снижение слезной функции. Тест на базальную секрецию, определяющий снижение слезной продукции, подтвердился у 11,6% пациентов, тогда как у 27,6 % пациентов оставался в норме. Время разрыва слезной пленки выявило снижение слезопродукции в 9,5% случаев, тогда как в 29% без изменений.
Диагностическое значение цитологического исследования эпителия бульбарной конъюнктивы в обосновании управляемой терапии птеригиума
Проведено цитологическое исследование соскобов эпителия бульбарной конъюнктивы по предложенной нами методике (патент на изобретение №2282843 от 27.08 2006).
Сущность предложенного «Способа подготовки препарата для диагностики изменений конъюнктивы глазного яблока» заключается в следующем: после предварительной местной анестезии раствором 0,5% дикаина, соскоб с бульбарной коньюнктивы берут расслаивателем (ALKON) и наносят на поверхность чистого обезжиренного предметного стекла, равномерно распределяя материал по его поверхности. Соскобный материал высушивается естественным путем, фиксируется 96% этиловым спиртом, высыхает на воздухе, окрашивается по Романовскому-Гимзе. Затем краска смывается проточной водой, и соскобы высушиваются естественным путем. Цитологические препараты микроскопируют при увеличении 7x20, а затем с использованием иммерсионной микроскопии при увеличении 7x90 с помощью бинокулярного микроскопа «Биолам Р-15».
Цитологическое исследование соскоба эпителия бульбарной коньюнктивы выполнено у 108 пациентов (168 глаз), которые составили 4 диагностических группы: 1 группа - пациенты с птеригиумом I степени (п=22), и II степени (п=23); 2 группа - пациенты с птеригиумом III степени (п=25), и IV степени (п=20) 3 группа - пациенты с рецидивирующим птеригиумом (п=18) 4 группа - пациенты в предоперационном и постоперационном периоде лечения птеригиума в основной и контрольной группах в декретированные сроки после операции 1 мес, 3 мес, 6 мес, 9 мес, 1 год, и 3 года.
Для изучения характера цитологических изменений эпителия бульбарной конъюнктивы при птеригиуме первоначально были выявлены морфологические особенности эпителия бульбарной конъюнктивы в норме у пациентов в возрастной группе от 35- 65 лет (п=35). Так, при микроскопии в норме в препаратах определялись пласты клеток плоского эпителия овальной и округлой формы. Границы клеток четкие, цитоплазма окрашена интенсивно, в отдельных случаях определяется зона просветления вокруг ядра. Ядро занимает центральную часть клетки, размер ядер, как правило, составляет более половины диаметра клетки. Ядра мономорфные, округлой или овальной формы с четкими контурами, хроматин распределен равномерно, мелкозернистый (рис. 24). Следует заметить, в соскобах у здоровых пациентов старше 40 лет, в 48,2% случаев (при р 0.001) обнаруживаются клетки с феноменом разрушения оболочки ядра.
При птеригиуме I степени у пациентов основной группы (рис. 25) в препаратах, наряду с неизмененными пластами клеток плоского эпителия, встречаются разрозненно лежащие, а также клетки с начальными признаками дистрофии. Клетки приобретают шаровидную форму, увеличиваются в размере. Ядра округлые, овальные, расположены центрально, заметно расширяется перинуклеарное пространство, контур ядерной оболочки неровный. Тогда как в контрольной группе (рис.26) при цитологическом исследовании отмечается наличие микрофлоры преимущественно кокковой природы, что может указывать на снижение местного иммунитета коньюнктивальной полости или наличие хронической инфекции. Для выявления микрофлоры коньюнктивальной полости пациентам назначалось дополнительное исследование мазка на идентификацию возбудителю и определение чувствительности к антибиотикам.
Цитологическое исследование при птеригиуме II степени (рис.27) отражает изменения, которые свидетельствуют о более выраженных проявлениях дистрофии. В цитоплазме со слабо базофильной окраской определяются вакуоли, наполненные жидкостью, контуры клеток не всегда четкие. Ядра располагается в центре, постепенно увеличивается в размере. Ядра набухшие, контуры сглажены, ядерное вещество гипохромно. Наряду с округлыми ядрами и с четкой границей, встречаются двойные ядра и ядра, не имеющие четких границ. В контрольной группе дистрофический процесс проявляется большей-степенью вакуолизации цитоплазмы и ядра, обнаруживаются нити кератогиалина. Клетки эпителия в- пластах распределяются неравномерно, приобретают выросты, микроворсинки, (рис. 28).
При птеригиуме III степени цитологическая картина несколько отличается от предыдущей стадии тем, что клетки распределяются неравномерно, диффузно окрашены, границы нечеткие, значительно уменьшены в размере. Отмечается гипохромия ядер, контуры- ядра определяются не всегда четко, хроматин собирается в агрегатные комплексы внутри ядра, в некоторых случаях распадается на части, так протекает пикноз, кариорексис (рис. 29). Наряду с основной группой, микроскопически препараты в контрольной группе значительно отражают вакуольное перерождение клеток, гипертрофию и гиперплазию эпителия (рис. 30).
Следует заметить, что 52,4% случаев (р 0,001) III степень птеригиума при цитологическом исследовании выявляет процессы пролиферации эпителия бульбарной конъюнктивы. При несвоевременном удалении птеригиума морфологически данная стадия завершается некробиозом с разрушением субстанции ядерного материала. В отдельных случаях клетки достигают полного- некроза, переходя в IV степень развития птеригиума.
