Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к диагностике и лечению абсцессов брюшной полости (обзор литературы) 13
1.1. Частота развития абсцессов брюшной полости 15
1.2. Методы прогнозирования и диагностики внутрибрюшных абсцессов 16
1.3. Иммунологические критерии прогнозирования и диагностики... 19
1.4. Хирургические аспекты лечения внутрибрюшных абсцессов 24
1.5. Видеолапароскопия в диагностике и лечении абсцессов брюшной полости 27
1.6. Иммунокорригирующая терапия 29
1.7. Роль лимфатической системы в патогенезе, диагностике
и лечении абсцессов брюшной полости 31
1.8. Антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия 35
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений 41
2.1. Клиническая характеристика больных 42
2.2. Методы обследования и лечения больных 48
2.3. Лабораторные методы исследования 50
2.3.1. Оценка биохимических показателей и степени эндогенной интоксикации 50
2.3.2. Иммунологические методы диагностики 52
2.4. Лучевые методы исследования 54
2.4.1. Рентгенологическое обследование 54
2.4.2. Методы выполнения УЗИ и КТ 56
2.5. Методы исследования центральной гемодинамики 57
2.6. Методы эндолимфатической диагностики и терапии 59
2.6.1. Рентгенолимфография 59
2.6.2. Проточное дренирование лимфатической системы 61
2.6.3. Методика лимфосорбции 63
2.7. Методика видеолапароскопии 65
2.7.1. Техника выполнения видеолапароскопии 65
2.7.2. Оборудование и инструментарий 68
2.8. Микробиологическое исследование 70
2.9. Математическая обработка результатов исследований 71
Глава 3. Диагностика абсцессов брюшной полости 72
3.1. Клинико-лабораторные признаки развития воспаления 72
3.1.1. Клинические проявления формирования воспалительных осложнений 72
3.1.2. Лабораторная диагностика эндотоксикоза 76
3.2. Иммунологические аспекты прогнозирования и диагностики...80
3.2.1. Показатели клеточного и гуморального иммунитета 80
3.2.2. Провоспалительные цитокины в прогнозировании и диагностике абсцессов брюшной полости 85
3.3. Лучевые методы диагностики абсцессов брюшной полости 88
3.3.1. Результаты рентгенологического исследования 88
3.3.2. Диагностическая ценность рёнтгенолимфографии 91
3.3.3.Ультразвуковое исследование и компьютерная томография..94
3.4. Видеолапароскопия в диагностике гнойных осложнений 99
Глава 4. Лечение абсцессов брюшной полости 107
4.1. Предоперационная подготовка и выбор метода анестезии 107
4.2. Хирургическая тактика при лечении абсцессов брюшной полости 109
4.2.1. Традиционные хирургические вмешательства 110
4.2.2. Хирургические вмешательства под аппаратным контролем 123
4.2.3. Лечебная видеолапароскопия 128
4.3. Эндолимфатическая и лимфотропная терапия 136
4.3.1. Результаты проточного дренирования лимфатической системы 138
4.3.2. Лимфосорбция в коррекции эндотоксикоза 143
4.4. Иммуномодулирующая терапия 145
4.5. Стандарты антибиотикотерапии в лечении абсцессов брюшной полости 150
Глава 5. Программа послеоперационного мониторинга и лечебно-диагностический алгоритм при абсцессах брюшной полости 153
5.1. Программа мониторинга послеоперационного периода 153
5.2. Мероприятия диагностической и лечебной программы 156
5.3. Шкала прогнозирования и диагностики внутрибрюшных абсцессов 162
5.4. Результаты практического применения лечебно-диагностического алгоритма 167
Заключение 172
Выводы 183
Практические рекомендации 185
Список литературы 188
- Методы прогнозирования и диагностики внутрибрюшных абсцессов
- Оценка биохимических показателей и степени эндогенной интоксикации
- Клинические проявления формирования воспалительных осложнений
- Хирургические вмешательства под аппаратным контролем
Введение к работе
Актуальность темы.
За последние 10 лет отмечается значительный рост количества абсцессов, осложняющих течение послеоперационного периода при заболеваниях и травмах органов брюшной полости и составляющих в настоящее время 17 - 48% всех осложнений после подобных операций (9, 58,97,196,217,300).
Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении таких осложнений, результаты далеки от совершенства, так как летальность при этой патологи по-прежнему остается высокой, достигая по данным различных авторов 22% и более (10, 89, 100, 257, 259).
Неудовлетворительные результаты обусловлены отсутствием эффективных критериев ранней диагностики абсцессов (38, 53, 95, 126, 332). Диагностическая ценность лабораторных критериев достигает 45,5% (22, 27, 107, 119, 158), лучевые методы (рентгенологические, УЗИ, КТ) повышают эффективность диагностики до 89% (136, 150, 157, 168, 195), но не решают проблему в целом. Одним из наиболее эффективных методов считают лапароскопию (15, 61, 193), но незначительное число публикаций и отсутствие четких критериев ее использования для диагностики внутрибрюшных абсцессов не позволяют по достоинству оценить ее возможности.
Неудовлетворенность результатами связана так же с отсутствием четких критериев прогнозирования развития абсцессов брюшной полости (4, 92, 186, 200, 368). В последние годы появился ряд сообщений о возможности использования с указанной целью провоспалительных цитокинов (43, 133, 137, 154, 339), однако механизмы их взаимодействия с воспалительными агентами не изучены, равно как не определены их объективные критерии в оценке тяжести развития внутрибрюшных абсцессов. В лечении абсцессов брюшной полости ведущим методом по праву является хирургический. При открытых хирургических вмешательствах летальность остается на уровне 18 - 24% (24, 96, 148, 181, 216, 352), вмешательства под лучевым аппаратным контролем позволяют снизить летальность до 12 - 17%) и в целом улучшить результаты лечения данной категории пациентов (7, 16, 70, 126, 327). Наряду с этим, ряд авторов рекомендуют использовать для достижения указанной цели видеолапароскопическую технику (35, 179, 242, 257, 362), однако недостаточное количество наблюдений и отсутствие единого подхода в применении этой методики оставляют аспекты данной проблемы на сегодняшний день нерешенными или спорными.
Применение современных антибактериальных препаратов способствует некоторому снижению частоты развития абсцессов брюшной полости и уменьшению летальности (9, 10, 57, 244, 326, 401), однако приводит к резкому угнетению иммунитета (118, 230, 262. 370, 411), что является одной из основных причин возникновения рецидива заболевания и зачастую сводит на «нет» все старания хирургов.
Имеются сообщения об использовании в комплексном лечении абсцессов регуляторных полипептидов, обладающих иммуномодулирующим действием (1, 29, 32, 153, 187, 387). Среди них особую популярность приобрели тималин, эпиталамин и дипептидный тимомиметик вилон, активность которого на несколько порядков превосходит предыдущие препараты (40, 134, 141, 187, 235), а так же рекомбинантный интерлейкин-2, получивший название Ронколейкин (32, 44, 139, 174, 376), однако механизмы их действия недостаточно ясны, а схемы лечения не полностью отработаны.
Таким образом, на современном этапе развития медицины появилось немало новых методов диагностики и борьбы с абсцессами брюшной полости, однако отсутствие алгоритмов их применения не позволяет использовать ценность этих методик в полном объеме, что диктует необходимость дальнейшего исследования и определения места современных технологий в лечении данной категории больных.
Целью работы явилось улучшение результатов диагностики и лечения больных с абсцессами брюшной полости на основе совершенствования прогностических, диагностических критериев и использования современных малоинвазивных технологий.
Задачи исследования.
1. Изучить возможности современных методов диагностики и лечения внутрибрюшных абсцессов.
2. Оценить эффективность исследования цитокинов как прогностического и раннего диагностического критерия развития абсцессов брюшной полости.
3. Выяснить показания к назначению и отработать схему применения иммуномодулирующей терапии для коррекции иммунодефицита, развивающегося при внутрибрюшных абсцессах.
4. Определить место рентгенолимфографии, а так же эндолимфатической и лимфотропной терапии в комплексе лечебно диагностических мероприятий при абсцессах брюшной полости.
5. Определить показания и противопоказания для использования малоинвазивных технологий в диагностике и лечении внутрибрюшных абсцессов, оценить результаты их применения.
6. Выработать программу прогнозирования и ранней диагностики абсцессов брюшной полости.
7. Выработать алгоритм хирургического лечения пациентов с внутрибрюшными абсцессами. Научная новизна.
На основе большого клинического материала изучена эффективность использования последних достижений медицинской науки и техники в диагностике и лечении абсцессов брюшной полости.
Доказано, что исследование в динамике уровня отдельных провоспалительных цитокинов (IL-la, IL-1(3, IL-8 и TNFa) позволяет прогнозировать возможность развития подобных осложнений.
Определена роль видеолапароскопической техники в диагностике и лечении абсцессов брюшной полости, показания и объем выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств.
Оценена возможность использования рентгенолимфографии в диагностике внутрибрюшных абсцессов, доказана эффективность и определены показания к использованию проточного дренирования лимфатической системы в комплексной терапии данной патологии.
Определены критерии иммунодефицита, развивающегося при абсцессах брюшной полости, и изучен опыт применения иммуномодуляторов для его коррекции.
Выработан диагностический алгоритм, а так же алгоритм комплексного лечения данной категории больных, учитывающий как традиционные, давно известные методики, так и современные медицинские достижения.
Практическая значимость работы.
Приведенные в работе данные позволяют расширить и систематизировать представления практических врачей о современных подходах к тактике ведения пациентов с внутрибрюшными абсцессами.
На основании анализа иммунологического аспекта реакции организма на воспалительный процесс в брюшной полости определена ценность анализа уровня цитокинов, как раннего критерия прогнозирования и диагностики этого процесса и выработаны схемы медикаментозной коррекции сбоев иммунной системы.
Разработаны программы использования эндолимфатической терапии и видеолапароскопии в диагностике и лечении абсцессов брюшной полости.
Алгоритм диагностики и лечения абсцессов брюшной полости может рассматриваться как практическое руководство для врачей, работающих в специализированных лечебных учреждениях. Он позволяет сократить время диагностического поиска, правильно установить диагноз и выработать грамотную лечебную тактику в отношении пациентов с вышеуказанной патологией.
Апробация и реализация результатов работы.
Материалы и результаты диссертационного исследования обсуждены на 3 Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии -проблема современной медицины» (Москва, 2002 г), на 4 Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004 г), на итоговой конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» (Москва, 2003 г) на заседаниях секции военно-полевой хирургии хирургического общества Москвы и Московской области (2002 г., 2004 г), на межкафедральном заседании кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ (2004).
Основные положения диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии, военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в
практической деятельности врачей Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, 150 Центрального военного клинического госпиталя Космических войск МО РФ, 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского, 29 Городской клинической больницы г. Москвы, Центральной клинической больницы Гражданской авиации.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертационного исследования опубликована 31 печатная работа, оформлено 2 патента на изобретение.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста, иллюстрирована 27 рисунками, содержит 30 таблиц. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 421 источник, из них 297 трудов отечественных и 124 зарубежных авторов.
Методы прогнозирования и диагностики внутрибрюшных абсцессов
Главные причины неблагоприятных исходов воспалительных процессов в брюшной полости связаны с несвоевременностью диагностики возникающего осложнения из-за отсутствия высокоинформативных клинических, лабораторных и инструментальных тестов (67, 70, 216).
Позднее выявление развивающегося абсцесса брюшной полости связано с нечеткостью его клинической картины, зависящей от возраста и пола больного, характера и тяжести основного и сопутствующих заболеваний, травматичности предшествовавшей операции. Особое влияние на стертость классических клинических проявлений заболевания, таких как боли, напряжение мышц брюшной стенки, интоксикация оказывают массивная антибактериальная терапия, гормоны и наркотические средства (5, 270, 327).
Очевидно, что с помощью лишь физикальных методов исследования крайне сложно установить диагноз, а главное - локализацию и распространенность гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. Поэтому ведущую роль в верификации этой патологии играют лабораторные и инструментальные методы диагностики (53, 98, 158).
Одной из главных целей лабораторной диагностики до последнего времени оставалось выявления интоксикации, развивающейся вследствие возникновения осложнения. Существуют методы специфической и неспецифической лабораторной диагностики (185). Из специфических методов наиболее широко используются: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (107, 123); гематологический показатель интоксикации (ГПИ), который в отличие от ЛИИ более чувствителен, так как включает в себя не только процентное содержание лейкограммы, но учитывает численное содержание лейкоцитов и СОЭ (158).
К одним из наиболее эффективных тестов, характеризующих интоксикацию, ряд авторов относят определение стадии деструкции лейкоцитов на различных уровнях оптической плотности и реакции везикулообразования. Несмотря на то, что анализ выявляет токсемию на одни сутки раньше клинических и биохимических проявлений интоксикации, метод не нашел широкого применения в клинике из-за своей сложности (165).
Помимо вышеперечисленных тестов, считающихся специфическими, для определения эндогенной интоксикации в клинической практике используют неспецифические лабораторные методики верификации интоксикации. С этой целью производят подсчет числа лейкоцитов, определение СОЭ, уровня азотистых шлаков, билирубина, трансаминаз и белков крови, амилазы и ряда других показателей. В основном изучаются лабораторные параметры, характеризующие функции органов системы естественной детоксикации - печени, почек, легких, кишечника (199, 218, 250).
Большое значение в лабораторной диагностике степени эндогенной интоксикации придается определению уровня молекул средней массы (МСМ), факт участия которых в патогенезе данного процесса не вызывает сомнений. Диагностическая информативность уровня МСМ оценивалась многими исследователями при разнообразных нозологических формах патологии, но .не сумела занять ведущего места в качестве основного критерия эндогенной интоксикации (53, 158, 270). М.В.Гринев и соавторы (73) предложили формулу расчета индекса интоксикации (ИИ), явившуюся интегральным показателем, учитывающим несколько критериев эндогенной интоксикации:где МСМ- уровень молекул средней массы, К- концентрация креатинина в крови, ЛИИ- лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа.
Необходимо отметить, что, несмотря на множество методов лабораторной диагностики, универсального маркера интоксикации до сих пор нет, поэтому данные лабораторных исследований самостоятельного значения не имеют и оценка их должна проводится параллельно с клиническими симптомами и результатами инструментальных методов исследования.
До последнего времени наиболее простым и доступным из инструментальных методов диагностики была обзорная рентгенография органов брюшной полости, хотя ее разрешающая способность невелика (58, 224). Малоинформативным оказалось и рентгенконтрастное исследование кишечника. Как и предыдущая, эта методика зачастую позволяла выявить лишь косвенные признаки наличия воспалительного процесса в брюшной полости. Основными из них были чаши Клойбера с замедлением пассажа бария, что свидетельствовало о динамической кишечной непроходимости (97, 323).
Оценка биохимических показателей и степени эндогенной интоксикации
Основной акцент при оценке иммунологического статуса был сделан на изучение основных, наиболее информативных показателей клеточного и гуморального иммунитета. Определяли число Т-общих, Т-активных и В-лимфоцитов, концентрацию основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), уровень провоспалительных цитокинов IL-lot, IL-ip, IL-8 и TNFoc.
Содержание Т- и Т-активных лимфоцитов определяли методом розеткообразования с эритроцитами барана сразу же после внесения (активные Т-лимфоциты) и через 30 минут после инкубации (общие Т- лимфоциты). С этой целью свежую гепаринизированную кровь, разведенную средой 199 в соотношении 1:1 наслаивали на урографин-фикол (плотность 1,077) и центрифугировали при 1500 об/мин в течение 40 мин. Интерфазное кольцо, содержащее лимфоциты, забирали пастеровской пипеткой. Полученную клеточную взвесь трижды отмывали средой 199 и готовили взвесь лимфоцитов в концентрации 2-3x106 клеток в 1 мкл. Количество В-лимфоцитов определяли по методу ЕАС-РОК в присутствии комплемента. Подсчет розеток определяли в камере Горяева.
Содержание основных классов иммуноглобулинов в сыворотке оценивали методом радиальной иммунодиффузии.
Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) осуществляли методом преципитации с 3,5% и 7% полиэтиленгликолем.
Для определения концентрации цитокинов (IL-loc, IL-lp, IL-8 и TNFa,) использовали наборы реагентов ТОО "Цитокин " (г. Санкт-Петербург) и фирмы «Biosource» (Бельгия). Количественный уровень цитокинов выражался в пикограмм на миллилитр (п/мл). Измерение их уровня проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью двойных антител и применением пероксидазы хрена (КФ 1.11.1.7) в двух лунках для каждой пробы с одновременной постановкой 7 стандартных растворов с разными концентрациями цитокинов.
Один тип моноклональных антител против IL-la, IL-13, IL-8, или TNFa иммобилизировали на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования. Другой тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекул цитокинов применяли в виде конъюгата с биотином. Индикаторным компонентом реакции являлся конъюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, имеющим высокое сродство к биотину. После стандартного режима инкубации образцов сыворотки или плазмы с МонАТ и последующих промывок в лунки микропланшета вносили конъюгат пероксидазы со стрептавидином, вновь инкубировали и добавляли субстрат с реагентом цветной реакции (3-диметил-аминобензоат). Результаты исследования снимали с использованием горизонтального спектрофотометра STAT FAX 2100 фирмы «Awareness Technology Inc» (США) при длине волны 450 нм. По полученным результатам оптической плотности стандартных проб строили калибровочную кривую, по которой получали концентрацию IL-lct, IL-1{3, IL-8 и TNFcc в опытных образцах сыворотки или плазмы. Для получения более точных результатов рассчитывали среднее арифметическое значение одного результата проведенного в двух лунках.
В качестве стандарта для сравнения в каждой реакции служили рекомбинантные IL-la, IL-1 (3, IL-8, и TNFa, входящие в состав набора. В качестве контроля аналогичные исследования выполнены у 30 практически здоровых людей. У них исследованы показатели клеточного и гуморального иммунитета, содержание провоспалительных цитокинов трижды на протяжении 14 ней. Подобный контроль позволил исключить ошибки при оценке изучаемых лабораторных показателей. 2.4. Лучевые методы исследования 2.4.1. Рентгенологическое обследование Были использованы следующие методики рентгенологического исследования: - обзорное бесконтрастное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости; » - контрастное исследование желудочно-кишечного тракта: исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта по стандартной методике, зондовая энтерография, исследование толстой кишки с помощью контрастной клизмы; - фистулография.
Рентгенологические методы исследования органов грудной клетки и брюшной полости применялись у 89,4% больных. Исключениями являлись случаи, когда имелись абсолютные признаки развития гнойного осложнения, и в дополнительных методах рентгенодиагностики не было необходимости. Применяли аппараты «ТУР-700», «Телестатик», в палатах использовали рентгеновские аппараты 12П-5 и 12П-6.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки применяли в двух проекциях (прямой и боковой), причем при тяжелом состоянии больного рентгенографию проводили, не изменяя положение пациента, горизонтальным ходом рентгеновского луча. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости у всех пациентов начинали с выполнения полипозиционной рентгенографии (стоя, лежа или в латеропозиции).
Клинические проявления формирования воспалительных осложнений
Как уже было сказано, объектом наших исследований являлись 383 пациента с абсцессами брюшной полости. Острота и тяжесть заболевания зависела прежде всего от непосредственной причины, вызвавшей осложнение. Этот же фактор являлся определяющим как в клинической картине, так и в изменениях лабораторных показателей.
Сроки проявления гнойно-воспалительного процесса варьировали от 4 суток до 3 и более месяцев с момента выполнения хирургической операции по поводу основного заболевания (табл. 3.1). Следует отметить, что в таблице указаны дни появления первых признаков развившегося осложнения, многие из которых выявлены после ретроспективной оценки историй болезни и, к сожалению, часто не совпадали со временем выполнения хирургического вмешательства, направленного на ликвидацию очага воспаления.
В первые 4 суток послеоперационного периода осложнение возникло у 31 пациента (8,1%), при этом более чем в половине случаев (18) ему предшествовали деструктивные формы острого аппендицита, желчеистечение из ложа желчного пузыря и культи пузырного протока, а так же вследствие выпадения дренажей из желчных протоков после операций на внепеченочных желчных путях. В эти же сроки осложнение развилось еще у 13 пациентов по причине несостоятельности швов ушитых или анастомозированных полых органов- у 8, интраоперационного повреждения полого органа, не замеченное хирургом во время операции - у 3, перфорации острой язвы желудка - у 2 пациентов. Процесс, развившийся в эти сроки, носил характер общего перитонита, либо абсцесса в проекции послеоперационной раны.
Следует отметить, что возникновение гнойного осложнения в первые несколько суток после операции чаще всего связано с врачебными ошибками технического и тактического характера, с несоблюдением правил асептики и антисептики. Так, желчеистечение развилось вследствие соскальзывания лигатуры с культи пузырного протока, чрезмерного или недостаточного затягивания швов, фиксирующих дренаж общего желчного протока, отказа от ушивания ложа желчного пузыря после холецистэктомии при внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Причинами несостоятельности швов ушитых и анастомозированных полых органов в эти сроки была первичная негерметичность наложенных швов.
Основное количество гнойных осложнений развилось в период с 5 по 14-е сутки с момента операции, в ходе остальных наблюдений удавалось диагностировать наличие абсцессов вплоть до 93 дня послеоперационного периода (табл.3.1). Клинические признаки определялись многими факторами и зависели как от непосредственной причины, вызвавшей осложнение, так и от характера основного заболевания и перенесенной операции, возраста больного, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, интенсивности проводимой терапии в послеоперационном периоде. Клинические проявления всегда находились в прямой зависимости от формы протекания заболевания: при остро развивающемся осложнении они были более яркими, выраженными, при медленно прогрессирующем- клиническая симптоматика, как правило, вялая и скудная.
Общими клиническими проявлениями развития гнойно-воспалительного процесса являлись (табл. 3.2.): появление или усиление болей в животе (66,3%), напряжение мышц передней брюшной стенки (32.6%), парез кишечника (43.6%), признаки гиповолемии (42,2%), тахикардия (у 38.7% пациентов).
Для подавляющего большинства абсцессов (74.7%) была характерна волнообразность течения, когда после определенного периода кажущейся ремиссии вновь наступала фаза обострения с резкой гипертермией (72.8%) и усилением болевых ощущений. Как правило, этот симптомокомплекс развивался после окончания курса антибактериальной терапии.
Частные проявления заболевания зависели, в первую очередь, от локализации процесса. Помимо болевых ощущений в проекции гнойника, определялись симптомы заинтересованности в воспалительном процессе близлежащих образований и органов: плевры, легких, органов малого таза и забрюшинного пространства, печени, поджелудочной железы. Это происходило в случаях, когда абсцесс и орган, прилегающий к нему, имели одну и более общих стенок.
Одними из самых простых в диагностическом плане были абсцессы передней брюшной стенки в проекции послеоперационной раны, выявленные у 79 пациентов (21%). Главными симптомами являлись появляющиеся на 5 - 7 сутки после операции распирающая, пульсирующая боль, иногда с гиперемией кожи вокруг раны и скачкообразный подъем температуры тела до 38 - 40 С.
Таким образом, клинические проявления абсцессов брюшной полости, особенно в стадии формирования, не отличались яркой патогномоничной картиной. Наличие у больного вышеперечисленных симптомов позволяло лишь заподозрить развивающееся воспаление и указывало на необходимость дальнейших исследований.
Хирургические вмешательства под аппаратным контролем
Чрезкожное дренирование и санация полости абсцесса стало возможным благодаря развитию и совершенствованию техники ультразвукового исследования и компьютерного сканирования. Данная манипуляция выполнялась с помощью набора дополнительных инструментов: пункционных и биопсийных игл Chiba, Turner и Lunderquist с тефлоновым катетером длиной от 15 до 40 см, иглы-катетера Huisman; ручного шприца-аспиратора, металлических проводников, дилататоров и интродьюсеров.
Чрезкожное чрезпеченочное дренирование являлось операцией выбора в лечении абсцессов печени. Эта патология была диагностирована у 23 пациентов (6% от общего количества больных) и развивалась, как правило, в качестве осложнения гнойного холецистита и холангита.
Траектория проведения иглы определялась под аппаратным контролем и выполнялась по кратчайшему пути от кожи до очага поражения. Абсцессы левой доли печени дренировались спереди, правой доли - по подмышечной линии при расположении в верхних отделах и из правого подреберья при нижнем расположении (рис. 4.1).
При небольших размерах гнойной полости (до 4 см.) первичное вхождение в последнюю осуществляли с помощью тонкой пункционнои иглы с последующей санацией и введением растворов антибиотиков. Абсцессы таких размеров лечили повторными пункциями, при больших размерах полости пункцию выполняли с помощью иглы-катетера с установкой дренажа. Получение более 150 мл гнойного содержимого говорило о значительном объеме полости и требовало введения второго дренажа, который устанавливался в наиболее удаленную от первого дренажа часть полости. Для уточнения размеров и формы полости, коррекции правильного положения введенного дренажа и, при необходимости, выбора места установки второго дренажа использовали фистулографию (рис. 4.2). Аспирацию контрастного вещества осуществляли под рентгенотелевизионным контролем. Это позволяло определить направление спадения полости, что давало важную информацию для окончательной коррекции положения дренажей. Наличие двух дренажей позволяло выполнять проточно-промывное дренирование полости гнойника. Для этого растворы вводили через дренаж, установленный в наивысшей точке полости с подключением второго к закрытой дренажной системе. Это позволяло четко контролировать количество вводимой и оттекающей жидкости. Критерием для удаления дренажей было отсутствие или уменьшение до 5-Ю мл. отделяемого, отрицательном двукратном бактериологическом ответе и нормализация общего состояния пациента. Из 23 пациентов с абсцессами печени 10 больным было выполнено открытое хирургическое вмешательство по поводу этого заболевания, они составили контрольную группу исследования. Материал для изучения был получен путем ретроспективного анализа историй болезни пациентов, находившихся в наших лечебных учреждениях до 1995 года. В основную группу вошли 13 больных, в лечении которых использована малоинвазивная технология под аппаратным контролем. В результате сравнения результатов лечения мы получили достоверно значимые (р 0,05) различия по всем исследованным параметрам, что отражено в таблице 4.2. Послеоперационные осложнения в виде нагноения послеоперационной раны наблюдались в контрольной группе, в основной было отмечено одно осложнение - кровотечение в месте введения пункционной иглы. Длительные сроки пребывания в стационаре и реабилитации больных контрольной группы были обусловлены, в основном, периодом заживления и укрепления послеоперационной раны. Абсцесс поджелудочной железы дренировался чрезперитонеально, либо забрюшинно - при локализации процесса в области хвоста поджелудочной железы.
