Введение к работе
Актуальность темы.
Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является одной из сложнейших задач неотложной хирургии. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости, входящие в декретированную группу «острый живот» сохраняют свое лидирующее положение в структуре госпитальной летальности и динамики в сторону улучшения результатов не наблюдается (А.Е.Борисов и соавт. 2003, А.С. Ширяева, 1996).
Хронические психические заболевания наблюдаются у 5% населения и данная группа больных нуждается в постоянном наблюдении психиатра. Психические расстройства выявляются примерно у 25 – 30 % из числа лиц, обращающихся за помощью в лечебно-профилактические учреждения первичного уровня, при этом у 40 - 60% больных обнаруживают очевидные психологические затруднения, влияющие на соматическое здоровье (Р.А.Евсегнеев, 2001).
Если вопросы оптимизации лечебно-диагностической тактики у больных острыми хирургическими заболеваниями в основной популяции разработаны достаточно детально, то вопросы оказания помощи больным «острым животом», протекающим на фоне хронического психического заболевания, в условиях ургентной хирургии остаются нерешенными. Это связано с рядом особенностей, в частности: отсутствием полноценного контакта с больным, неадекватной оценкой больным своего состояния, акцентированием внимания на второстепенных симптомах и др.
Сочетание острого хирургического и хронического психического заболеваний, как и любая сочетанная патология, представляет значительные трудности в диагностике и тактике лечения в до- и послеоперационном периодах (Ф.К.Папезов и соавт., 1984, А.П. Подоненко-Богданова, 1985).
Сложности возникают и при организации работы с такими пациентами, вплоть до юридического обеспечения. Это ведет к росту диагностических и тактических ошибок и не позволяет в полной мере добиться эффекта снижения летальности даже при наличии новых хирургических технологий. Отсутствие единой системы ведения таких пациентов, начиная с момента обращения к врачу и до периода их реабилитации, вносит серьезный вклад в рост числа осложненных форм острых заболеваний органов брюшной полости, утяжеляют течение болезни на фоне хронической психической патологии.
В диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в последние годы получили распространение методы интраскопической визуализации, в частности ультразвуковое сканирование, эндоскопическое исследование и эндовидеохирургические операции, основной целью которых является повышение точности диагностики и высокоэффективное миниинвазивное достижение лечебного эффекта.
В связи с этим, оптимизация диагностики и лечения острой хирургической патологии у больных хроническими психическими заболеваниями на основе внедрения новых хирургических технологий представляется одним из новых решений этой актуальной проблемы современной хирургии.
Улучшение результатов лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в сочетании с хроническими психическими заболеваниями на основе внедрения новых методологических подходов и хирургических технологий.
-
Исследовать факторы, влияющие на течение и исход острого хирургического заболевания и определить тенденции в структуре заболеваемости основных форм острого живота у больных хроническими психическими заболеваниями на фоне приема психотропных препаратов.
-
Изучить клинические проявления и особенности течения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у больных психическими заболеваниями.
-
Оценить эффективность диагностических методов в верификации диагноза и провести сравнительный анализ результатов эндовидеохирургических и традиционных методов лечения «острого живота» у больных психическими заболеваниями в условиях многопрофильного стационара.
-
Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении больного хроническим психическим заболеванием с подозрением на «острый живот».
Изучена динамика госпитализации больных «острым животом» в крупном многопрофильном стационаре за последние 10 лет и определена сравнительная частота поступлений больных острыми заболеваниями органов брюшной полости, в том числе и у больных хроническими психическими заболеваниями.
Выявлены клинические особенности течения острого хирургического заболевания органов брюшной полости и больных хроническими психическими заболеваниями и изучены причины диагностических, лечебных ошибок и летальных исходов у больных «острым животом»
Доказано, что круглосуточное применение современных инструментальных методов диагностики и использование малоинвазивных эндоскопических и эндовидеохирургических технологий у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволит ускорить время постановки правильного диагноза, своевременно определить тактику лечения, выбрать рациональный способ оперативного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и улучшить результаты хирургического лечения.
Изучена тенденция развития острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на современном этапе, определены особенности и недостатки в диагностике, тактике и лечении конкретной хирургической нозологии у больных хроническими психическими заболеваниями, дана сравнительная оценка эффективности методологических подходов с учетом доступности малоинвазивных технологий.
Установлено, что широкое применение видеолапароскопических и эндоскопических методов диагностики и лечения «острого живота» в полной мере оправдано у больных хроническими психическими заболеваниями и особенно предпочтительно при остром аппендиците, остром холецистите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечном кровотечении.
Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении больного хроническим психическим заболеванием с подозрением на «острый живот».
В результате проведенных исследований создана и предлагается к практическому применению новая медицинская технология оказания неотложной помощи у больных «острым животом», протекающем на фоне хронического психического заболевания, что позволяет улучшить диагностику и снизить количество осложненных форм, снизить травматичность операции и уменьшить медикаментозную нагрузку, сократить длительность пребывания больных в стационаре.
-
Для больных хроническими психическими заболеваниями и острой хирургической патологией живота характерны позднее обращение за медицинской помощью и наличие осложненных, нередко терминальных стадий заболевания, трудности распознавания нозологических форм «острого живота» из-за особенностей клинической картины и течения заболевания, наличия социального компонента, утяжеляющего ведение больного.
-
Отличительными особенностями течения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у больных с хроническими психическими заболеваниями являются трудности сбора жалоб и анамнеза болезни вследствие недостаточного контакта, обусловленного постоянным приемом психотропных препаратов, отсутствие характерной клинической картины для любой нозологической формы острого живота, длительное бессимптомное течение вплоть до развития крайних форм острого хирургического заболевания, превалирование функциональных нарушений работы кишечника, симулирующих острую кишечную непроходимость.
-
Улучшение результатов диагностики и лечения острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронического психического заболевания может быть достигнуто за счет широкого внедрение в экстренную хирургию новых принципов и методов диагностической и лечебной эндоскопии и эндовидеохирургии, позволяющих резко снизить инвазивность диагностики, ускорить диагностический процесс и обеспечить в подавляющем большинстве случаев раннюю верификацию диагноза, обеспечить индивидуализированный подход в выборе лечебной тактики, снизить травматичность хирургического лечения и исключить неоправданные оперативные вмешательства.
Материалы и основные положения работы доложены на заседании Новгородского областного научного общества хирургов в 2011 году, XV Съезде Российского общества эндоскопических хирургов (14-17 февраля 2012), 16 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (20-22 апреля 2012 года), межкафедральном заседании планово-экспертной комиссии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого (2012 год).
Автором проведено изучение заболеваемости «острым животом» у больных с хроническими психическими заболеваниями, изучены клинические особенности и особенности течения нозологических форм «острого живота» у данной категории больных, проведена сравнительная оценка результатов малоинвазивного и традиционного лечения больных острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе – до 100 %.
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений хирургических отделений СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница» г. Санкт-Петербург, Центральной городской клинической больницы Великого Новгорода, (Санкт-Петербург), Новгородской областной клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
Диссертация написана на 168 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 136 источников из них 93 отечественных и 43 иностранных. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 19 рисунками.
