Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальность использования лапаролифтинговых устройств при эндовидеохирургических вмешательствах 9
1.1. Негативное влияние пневмоперитонеума на соматический статус пациента 9
1.2. Диагностические и оперативные лапароскопические технологии в онкологии (перспективы развития) 17
1.3. Лифтинговые системы в лапароскопической хирургии 21
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных. методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Методы исследования 38
2.2.1 .Описание лапаролифтингового устройства 39
2.2.2. Измерение параметров внутреннего операционного пространства.. 42
2.2.3.Статистические методы анализа 43
ГЛАВА 3. Технология безгазовой лапароскопии с использованием лапаролифтингового устройства 44
3.1 . Технология тракции передней брюшной стенки и частные методики выполнения оперативных вмешательств с использованием лапаролифта 44
3.2. Разработка методики лапаролифтинга при оперативных вмешательствах по поводу опухолевой и хирургической патологии органов брюшной полости 47
3.2.1. Методика выполнения лапароскопической холецистэктомии с использованием лапаролифта 47
3.2.2. Методика лапаролифтинга при выполнении лапароскопической аднексэктомии 56
3.2.3. Методика лапаролифтинга при выполнении диагностической лапароскопии у онкологических больных 60
3.3. Оценка эффективности разработанной технологии тракции передней брюшной стенки и частных методик выполнения оперативных вмешательств 64
3.3.1. Сравнительная оценка объёма внутреннего операционного пространства при использовании лапаролифтинга и в условиях напряженного пнев-моперитонеума 65
3.3.2. Количество рестадирований после диагностической лапароскопии 68
3.3.3. Длительность госпитализации 71
3.3.4. Оценка качества жизни пациентов в ранний послеоперационный период и осложнения, связанные с механической тракцией 72
Заключение 85
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Негативное влияние пневмоперитонеума на соматический статус пациента
- Клиническая характеристика больных
- Технология тракции передней брюшной стенки и частные методики выполнения оперативных вмешательств с использованием лапаролифта
- Разработка методики лапаролифтинга при оперативных вмешательствах по поводу опухолевой и хирургической патологии органов брюшной полости
Введение к работе
Актуальность темы. Лапароскопические технологии с каждым годом все более утверждаются в клинической практике как высокоинформативный и высокотехнологичный метод диагностики и оперативного лечения в экстренной и плановой хирургии. В ряде случаев проблемой, ограничивающей широкое применение лапароскопического метода, является создание напряжённого пневмоперитонеума, оказывающего негативное влияние на функцию дыхания и гемодинамику. Это, в свою очередь, способствует возникновению интра- и послеоперационных осложнений у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Стебунов С.С., 2004; Никольский А.Д., 2005; Галлеев Ф.С., 2007; Старков Ю.Г., 2006). В онкологической практике по данным различных авторов до 37% больных имеют противопоказания к созданию напряженного пневмоперитонеума, обусловленные не только сопутствующей терапевтической патологией, но и тяжестью течения основного заболевания, а также токсическими проявлениями неоадъювантной химио- и лучевой терапии (Чиссов В.И., 2006; Переводчикова Н.И., 2005; Пучков К.В., 2003). В этих условиях вступают в противоречие выполнение операций щадящими технологиями с опасностью, обусловленной значительным увеличением внутрибрюшного давления (абдоминальный компартмент-синдром). Перечисленные обстоятельства побуждают к поиску методов выполнения эндовидеоскопии без инсуффляции газа в брюшную полость.
В связи с этим российскими и зарубежными хирургами активно совершенствуется безгазовая и малогазовая лапароскопия, при которой эндохирургическое обзорное пространство в брюшной полости создается с помощью эндолифтов (Кулик Г.С., 2004; Федоров И.В., 2005).
Однако информативность лапароскопических вмешательств в данном случае во многом зависит от конструктивных особенностей лапаролифта.
Исходя из вышеизложенного, создание лифтинговой системы, частично устраняющей существующие недостатки и позволяющей расширить показания к использованию безгазовой лапароскопии в клинической практике, является актуальной задачей требующей решения.
Цель исследования
Расширить показания к использованию эндовидеотехнологий путём применения лапаролифта оригинальной конструкции при диагностике и лечении опухолевой и хирургической патологии органов брюшной полости.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Разработать технологию тракции передней брюшной стенки лапаролифтом с конструктивными особенностями, специально спроектированным и изготовленным в рамках данной работы, у больных с повышенным риском осложнений при создании напряжённого пневмоперитонеума.
2. Разработать методику использования лифтингового устройства при выполнении диагностической лапароскопии для определения степени распространенности и морфологической верификации диагноза.
3. Разработать методику лапаролифтинга при оперативных вмешательствах по поводу опухолевой и хирургической патологии органов брюшной полости.
4. Разработать конструкцию и рекомендации к использованию специального комплекта «лапок» при оперативных вмешательствах у больных, страдающих ожирением.
5. Провести сравнительный анализ визуального ограничения объёма внутреннего операционного пространства, а также особенностей течения и длительности послеоперационного периода у пациентов при выполнении оперативных вмешательств в условиях пневмоперитонеума и с использованием лапаролифта.
Научная новизна исследования
1.Предложен новый принцип тракции передней брюшной стенки с минимальным визуальным усечением внутрибрюшного пространства за счёт конструктивных особенностей разработанного лапаролифта (патент на изобретение № 2372045 «Веерообразный лапаролифт» от 10.11.09 г.), который в отличие от известных позволит обеспечить экспозицию эквивалентную формируемой при пневмоперитонеуме без дополнительной травматизации тканей.
2. Впервые разработаны пошаговые методики использования лапаролифтинга, которые позволяют расширить показания к выполнению эндовидеохирургических вмешательств у больных с повышенным риском осложнений при формировании напряженного пневмоперитонеума 12-14 мм.рт.ст.
3. Впервые предложена методика выполнения безгазовой лапароскопии у больных страдающих ожирением с использованием специального ретрактора (в комплекте лапаролифта), которая позволяет создавать достаточное пространство для выполнения диагностических и оперативных вмешательств с учётом конституциональных особенностей пациента.
4. Предложена методика оценки степени визуального усечения внутреннего операционного пространства в условиях лапаролифтинга и при формировании пневмоперитонеума во время выполнения диагностической лапароскопии и плановых оперативных вмешательств.
Практическая значимость работы
Применение новой методики лапаролифтинга при безгазовых эндовидеохирургических вмешательствах позволит расширить контингент больных, прооперированных с использованием лапароскопических технологий, уменьшит продолжительность пребывания пациента в стационаре, снизит затраты на лечение больного в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов работы
Основные положения диссертации внедрены в лечебный процесс Смоленского областного онкологического клинического диспансера хирургических отделений №1, №2; ГУЗ «Рязанский областной клинический онкологический диспансер». Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры онкологии Смоленской государственной медицинской академии, кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.
Основное положение, выносимое на защиту
Применение разработанного лапаролифта позволит за счёт конструктивных особенностей обеспечить возможность проведения лапароскопических вмешательств при наличии противопоказаний к напряженному пневмоперитонеуму без снижения точности и информативности метода.
Апробация работы
Материалы работы доложены на конференциях: Межрегиональный съезд онкологов «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований» (Смоленск, 2007); 36-ой конференции молодых ученых и 60 студенческой конференции (Смоленск, 2008); Межрегиональном съезде онкологов «Новые горизонты паллиативной помощи и паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований» (Смоленск, 2008); Х Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009); 37-ой конференции молодых ученых и 61 студенческой конференции (Смоленск, 2009); межкафедральной апробации в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (Рязань, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 – в рецензируемом научном издании, рекомендованном ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2372045 «Веерообразный лапаролифт».
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 234 источника, в том числе – 170 отечественных и 64 иностранных авторов.
Негативное влияние пневмоперитонеума на соматический статус пациента
Повышенное внутрибрюшное давление, создаваемое при выполнении лапароскопических вмешательств, оказывает негативное влияние на состояние здоровья пациента. Для создания пневмоперитонеума используют различные газы. Чаще всего используется углекислый газ. Азот, закись азота, кислород используют крайне редко в связи с их взрывоопасностью при работе электрохирургическими инструментами. Использование инертных газов — аргона и гелия также не распространено ввиду их дороговизны. Напряжённый пневмоперитонеум достигается при помощи введения газа в брюшную полость под давлением 12-16 мм. рт. ст.(1,6 - 2,0кПа) и более. Возможны варианты с низким уровнем внутрибрюшного давления [54]: - пневмоперитонеум с пониженным давлением газа(9 - 11мм. рт. ст.), — пневмоперитонеум с низким давлением газа(6 — 8мм.рт.ст.), — пневмоперитонеум со сверхнизким давлением газа(3—5 мм.рт.ст.), - пневмоперитонеум с предельно низким давлением газа(1 -2мм.рт.ст.). Выделяют такое понятие как изопневмоперитонеум. В этом случае давление газа в брюшной полости равно давлению воздуха окружающей среды. При формировании изопневмоперитонеума необходимо создание свободного сообщения брюшной полости с внешней средой [86]. Раздувание брюшной полости сжатыми газами сопряжено с развитием местных и общих осложнений.
Местные осложнения связаны с выбором хирургического доступа, техникой выполнения операции и иссушающим воздействием газов на серозный покров брюшной полости. Воздействие газа может быть специфическим и зависеть от вида используемого газа или воздействие может быть неспецифическим характерным для всех газов [10,76,87]. При выполнении лапароскопии в условиях карбоксиперитонеума возникают проблемы, такие как гипотермия с длительной послеоперационной -болью, гемодинамические и метаболические эффекты(1,2). Во время лапароскопического вмешательства длительностью несколько часов, через брюшную полость циркулирует более чем 100 литров холодного углекислого газа, это вызывает снижение температура тела на 3С. Также следует упомянуть о проблеме, связанной с резким понижением внутрибрюшного давления при использовании аспирационно-ирригационной системы при купировании внутрибрюшного кровотечения. При использовании аспирационной системы понижается внутрибрюшное давление, лишая хирурга возможности детального осмотра области кровотечения. Также доставляет неудобство постоянное затуманивание линзы лапароскопа ввиду разности температуры газа в брюшной полости и газа подаваемого извне. Ещё одной проблемой лапароскопии с использованием карбоксиперитонеума является возможное загрязнение газа с вирусами, бактериями, ржавчиной, металлической пылью. Недавние исследования Koninckx в Leuven показали в исследованиях на животных, что, в зависимости от продолжительности операции, углекислый газ способствует формированию спаек в брюшной полости. Наиболее выраженными являются системные воздействия пневмопери-тонеума. Общие осложнения возникают в связи с дислокацией внутренних органов и нарушениями проницаемости сосудистой стенки. Осложнения напрямую зависят от давления в брюшной полости, объема газа и его физико-химических свойств [43,80,86]. Сдавление легких приподнятой пневмоперитонеумом диафрагмой сопровождается уменьшением остаточной емкости и увеличением мертвого пространства, способствующих развитию гиперкапнии. Пневмоперитонеум приводит к учащению дыхания на 10-15% и уменьшению дыхательного объема на 20%при сохранении минутной вентиляции легких. Изменения функции внешнего дыхания при пневмоперитонеуме обусловлено не только механическим подъемом диафрагмы, но и рефлекторным воздействием вследствие раздражения блуждающего и диафрагмального нервов[43,86]. Ряд исследователей отмечают уменьшение функциональной остаточной, жизненной и общей емкости легких до 70% не только во время операции, но и сохранение этих изменений в течение первых суток после операции [32]. Повышение уровня интраабдоминального давления во время лапароскопических операции вызывает следующие гемодинамические эффекты пневмоперйтонеума: нарушение венозного возврата крови к правым отделам сердца, снижение сердечного выброса и артериального давления, увеличение общего периферического сопротивления, возрастание частоты сердечных сокращений с последующим их урежением и, как результат - перераспределение крови в органах [16,22,51].Системное сосудистое сопротивление увеличивается на 50-53% от исходного[61,68]. Выявлено снижение сердечного индекса во время карбоксиперитоне-ума в среднем на 25-30% от предоперационного уровня, независимо от положения пациента на операционном столе[ 11,107]. Отмечено значительное снижение СИ во время лапароскопии по сравнению с лапаротомией. Механизм снижения сердечного выброса во время карбоксиперитонеума, по всей видимости, имеет несколько составляющих. Высокое внутрибрюшное давление ведет к депонированию крови в бассейне вен нижних конечностей и уменьшает кровоток в нижней полой вене [10,22].Это вызывает ограничение венозного возврата к сердцу [37,68,80].
Клиническая характеристика больных
Основой данной работы являются результаты хирургических вмешательств у 145 пациентов, прооперированных с использованием лапароскопического метода в период с ноября 2006 г. по сентябрь 2009 г. в Смоленском областном онкологическом клиническом диспансере и Рязанском областной клиническом онкологическом диспансере. Основную группу составили 71 пациент, которым оперативные вмешательства были выполнены с использованием лапаролифта оригинальной конструкции. В контрольную группу вошли 74 пациента, прооперированных в условиях напряженного пневмопери-тонеума (табл. 3,4).
В основной группе 14(19,7%) пациентам выполнена лапароскопическая хо-лецистэктомия по поводу полипов желчного пузыря, 29(40,9%) - аднексэк-томия. Для уточнения степени распространенности злокачественного новообразования и верификации диагноза 28 больным произведена диагностике.
Для доказательства эффективности разработанной методики лапаро-лифтинга сформирована контрольная группа больных, которую составили 74 пациентов без противопоказаний к использованию напряжённого пневмопе-ритонеума при выполнении лапароскопического вмешательства. В этой группе 18 (24,3%о) больным выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу полипов желчного пузыря, 32(43,3%) — аднексэктомия, 24(32,4%)) -диагностическая лапароскопия.
В табл. 6 представлены данные о распределении больных контрольной группы в зависимости от локализации первичной опухоли и её распространенности.
У всех больных основной группы (71 пациент) выявлены сердечнососудистые заболевания, обусловливающие наличие анестезиологического риска III, IV категории по классификации ASA, не позволяющего выполнить оперативное вмешательство в условиях напряженного пневмоперитонеума. У 42 (59,2%) больных выявлена ишемическая болезнь сердца II-IV функционального класса, у 18(25,4%) - нарушение ритма, у 11(15,4%) - артериальная гипертензия 2-3 ст. с высоким риском течения. Сердечно-сосудистым заболеваниям в 33,8% случаев сопутствовала варикозная болезнь вен нижних конечностей, в 9,8% - сахарный диабет второго типа, в 8,5% - бронхиальная астма средней степени тяжести. У 12(16,9%)больных, получавших неоадъю-вантную химио- и лучевую терапию, выявлен высокий риск развития тром-боэмболических осложнений. По представленным заболеваниям пациенты основной группы были интегрированы в 2 подгруппы по степени анестезиологического риска согласно классификации ASA: III категория - 51(71,8%) больных, IV категория - 20(28,2%)) пациентов.
У 74 больных контрольной группы основным сопутствующим заболеванием являлась сердечно-сосудистая патология - артериальная гипертензия I степени у 53(71,6%) пациентов, артериальная гипертензия II степени у 21(28,4%)больных, что не являлось противопоказанием к формированию напряжённого пневмоперитонеума.
Основная и контрольная группа больных были сопоставимы по основным критериям: полу, возрасту, основному заболеванию.
Технология тракции передней брюшной стенки и частные методики выполнения оперативных вмешательств с использованием лапаролифта
Принцип действия предлагаемого лапаролифта основан на подъёме передней брюшной стенки при помощи веерообразного ретрактора (рис.4 ).
Устройство работает следующим образом. Первоначально устанавливают вертикальную штангу 1, которую с помощью ползунка 3 и установочного винта фиксируют на полозках операционного стола в нужном направлении и высоте. Введение ретрактора 8 (лопасти 9 находятся на одной оси) производят через разрез передней брюшной стенки длиной около 1,5-2,0 см. Перед введением лопастей лифта через разрез осуществляется пальцевая ревизия брюшины на наличие спаечного процесса. После введения ретрактора 8 в брюшную полость производят раздвигание лопастей 9 под углом 150 градусов. В этом положении лопасти лифта закрепляют при помощи фиксатора. Ретрактор 8 навешивают на кронштейн 6, который можно отрегулировать как по высоте, так и повернуть вокруг своей оси на 360 градусов, что позволяет свободно менять положение лопастей 9 ретрактора 8 в брюшной полости без демонтажа установки. Кронштейн 6 крепят в направляющей 7 горизонтальной штанги 4 фиксирующим винтом на необходимой высоте и нужном направлении. Горизонтальную штангу 4, в свою очередь, фиксируют в направляющей 5 на несущей штанге 1 в нужном направлении. Точную регулировку высоты осуществляют вращением тандера 2, расположенного на вертикальной штанге 1.
Ретрактор лапаролифта позволяет производить подъем передней брюшной стенки большей по площади в виду наличия трёх лопастей. Особенности конструкции ретрактора лапаролифта позволяют избежать травматического повреждения передней брюшной стенки. Сборка ретрактора, состоящего из трёх лопастей, ввиду своей простоты и удобства, занимает очень мало времени. Три лопасти ретрактора лапаролифта одновременно вводят в брюшную полость в сложенном состоянии и одним движением разводят в брюшной полости. Запорный механизм надежно фиксирует лопасти ретрактора в рабочем состоянии, не позволяя им сложиться и выскользнуть из брюшной полости.
Кронштейн лапаролифта можно отрегулировать как по высоте, так и повернуть вокруг своей оси на 360 градусов, что расширяет свободу действий при эксплуатации лапаролифта. Грубую регулировку высоты подъёма передней брюшной стенки осуществляют при помощи фиксации вертикальной штанги к операционному столу на нужном уровне. Более тонкую регули-ровку производят при использовании тендера. Конструкция ретрактора позволяет свободно менять положение лопастей ретрактора в брюшной полости без демонтажа установки. Разработанный лапаролифт позволяет оперирующему хирургу с минимальными затратами усилий и времени, при помощи простых манипуляций достичь необходимого сферического куполообразного внутрибрюшного пространства для выполнения оперативного вмешательства у пациентов с различной конституцией
Конструкция лапаролифта позволяет производить монтаж в течение 2-3 минут. Лапаролифт изготовлен из высокопрочной марки стали, позволяющей без деформации выдерживать нагрузки, возникающие во время тракции передней брюшной стенки.
На поверхность стальных деталей лапаролифта нанесено специальное покрытие, позволяющее противостоять агрессивному воздействию физических и химических факторов во время эксплуатации и стерилизации. Обработка и стерилизация лапаролифта не требует каких-либо особенных условий и производится так же, как и стерилизация любого другого стального хирургического инструментария.
Эндовидеохирургические вмешательства с использованием лапаролиф-тинга необходимо выполнять, используя общую анестезию - эндотрахеаль-ный наркоз с миорелаксантами. Полная релаксация мышц передней брюшной стенки, снижение тонуса и перистатики кишечника позволяет использовать лапаролифтинг наиболее эффективно. При напряжении мышц, вследствие недостаточной релаксации, объём операционного пространства заметно уменьшался. Положение пациента и операционной бригады является стандартным и зависит от вида оперативного вмешательства.
Разработка методики лапаролифтинга при оперативных вмешательствах по поводу опухолевой и хирургической патологии органов брюшной полости
Расчётное и реальное среднее время оперативного вмешательства при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) состоит из: а) времени необходимого для монтажа конструкции и приведения её в рабочее состояние, б) времени, в течение которого длится оперативное вмешательство, в) времени необходимого для демонтажа лапаролифта (табл. 9). Минимальное время выполнения ЛХЭ с использованием лапаролифта -35минут. Максимальная длительность операции — 57минут. При выполнении операции с использованием НПП реальное среднее время составило 54 минуты. Этапы выполнения оперативного вмешательства Описанная технология тракции передней брюшной стенки реализована в виде трех частных методик лапароскопических оперативных вмешательств. При выполнении оперативных вмешательств у 14 (19,7%) из 71 пациентов основной группы по поводу полипов желчного пузыря применялась следующая методика базовая методика лапаролифтинга — холецистэктомия с использованием лапаролифтинга Лапароскопическая холецистэктомия проводиться из четырёх доступов. Через эндопорт №1 вводится лапароскоп, эндопорты №2, №3, №4-лапароскопические инструменты. Этап №1. Сборка лапаролифта. Шаг 1. Установка вертикальной штанги. Первоначально устанавливают вертикальную штангу, которую с помощью ползунка и установочного винта фиксируют на полозках операционного стола в проекции правой подмышечной области или над правым плечом больного в нужном направлении, ориентируя направляющую штанги на середину реберной дуги пациента. Существует несколько способов введения ретрактора в брюшную полость при лапароскопической холецистэктомии. Если позволяет состояние пациента, то введение ретрактора осуществляется в условиях низкого давления газа в брюшной полости(3-5мм рт. ст.). Способ А. Вначале накладывается пневмоперитонеум с низким давлением газа(3-5 мм рт.ст.), который не оказывает негативного влияния на состояние здоровья пациента. В брюшную полость параумбиликально по белой линии живота выше или ниже пупка вводят троакар №1, через него устанавливают лапароскоп. Последовательно осматривается брюшная полость. Производится разрез кожи длиной 2 см, в 3-4см ниже реберной дуги по среднеключичнои В большинстве случаев троакар№2 устанавливается на 2-5 см ниже мечевидного отростка. Размещение третьего и четвертого троакаров выполняется под визуальным контролем в правом подреберье, ориентируясь на месторасположение желчного пузыря. Способ Б Если же состояние пациента не позволяет использовать пневмоперито-неум, операция проводится по другой методике - без предварительного наложения пневмоперитонеума. Шаг 2 Б. Установка ретрактора в брюшную полость Вначале выполняют разрез длиной около 2.0см по белой линии живота ниже мечевидного отростка на 4.0-5.0см. Через данный разрез осуществляется вхождение в брюшную полость. Из разреза производят пальцевую ревизию брюшины на наличие спаечного процесса. Далее производят введение лопастей ретрактора в брюшную полость в сомкнутом состоянии. Лопасти ретрактора разводят, фиксируют в таком положении, чтобы центральная лапка была направлена на пупок. Далее сборка лапаролифта осуществляется по описанной выше методике (шаг 3 А при лапароскопической холецистэктомии). Этап №2 Б. Установка троакаров Введение троакара №1 производится по белой линии живота, отступив от дистального края центральной лопасти около 2 см. Через данный порт вводится лапароскоп и установка остальных троакаров производится под визуальным контролем. При установке троакара №2 возможно его смещение от срединной линии в латеральную сторону для того, чтобы центральная лопасть ретрактора не мешала манипуляциям инструмента. Троакары №3, №4 устанавливают по правой среднеключичной и передней подмышечной линиям соответственно так, чтобы лопасти ретрактора і не мешали манипуляциям инструментов. К важнейшим преимуществам данного лапаролифта относится возможность менять положение ретрактора в брюшной полости без демонтажа конструкции. Необходимо лишь ослабить фиксирующий ретрактор винт, установить лопасти ретрактора в нужном направлении и затем закрепить винт вновь. Одним из вариантов установки ретрактора при лапароскопической холецистэктомии является установка его таким образом, чтобы крайняя лопасть ретрактора располагалась параллельно нижнему краю реберной дуги, отступив от неё на 1.5 — 2.0см. Для этой методики рекомендуют выполнять разрез длиной около 2.0см по белой линии живота ниже мечевидного отростка на 4.0-5.0см. Не рекомендуется располагать лопасть непосредственно на ребро и крайне близко к боковой стенке брюшной полости (менее 2.0-3.Осм), ввиду риска травмирования тканей вследствие их малой податливости на тракцию вверх. Если возникают трудности, связанные с недостаточной видимостью в области шейки желчного пузыря, возможно введение лапароскопического эндоретрактора через эндопорт №4 или через дополнительный прокол. При помощи ретрактора осуществляется отведение сальника и\или кишечника от области операции. Если внутреннее операционное пространство недостаточно для выполнения оперативного вмешательства и если позволяет состояние пациента, возможна инсуффляция газа в брюшную полость. Давление в брюшной полости создаётся не более 5 мм рт. ст.; это позволяет достичь необходимых параметров операционного пространства без отрицательного патофизиологического воздействия газа на пациента. Для извлечения желчного пузыря используется доступ №1, лапароскоп устанавливается через доступ№2. Осуществляется осмотр брюшной полости и выполнение необходимых манипуляций (тщательная её санация, гемостаз и др.). Через эндопорт №4 в подпеченочное пространство при помощи эндоза-жима, введенного через эндопорт №3, устанавливается контрольный трубчатый дренаж.
