Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Новые медицинские технологии - перспективное направление в экстренной абдоминальной хирургии (обзор литературы) 15
1.1. Современные медицинские технологии в диагностике и лечении острого аппендицита 16
1.2. Современные медицинские технологии в диагностике и лечении острого холецистита 22
1.3. Современные медицинские технологии в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости 29
1.4. Современные медицинские технологии в диагностике и лечении перфоративной гастродуоденальной язвы 36
1.5. Современные медицинские технологии в диагностике и лечении острого панкреатита 42
1.6. Дефекты при оказании экстренной хирургической помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией 50
1.7. Современное представление об экономической оценке эффективности медицинской помощи в здравоохранении при использовании альтернативных методов лечения 56
Глава II. Материалы и методы исследования 64
2.1. Общая характеристика больных с острым аппендицитом 65
2.1.1. Диагностические возможности современных методов исследования больных с острым аппендицитом 66
2.2. Общая характеристика больных с острым холециститом 72
2.2.1. Диагностические возможности современных методов исследования у больных с острым холециститом 73
2.3. Общая характеристика больных с острой кишечной непроходимостью 79
2.3.1. Диагностические возможности современных методов исследования больных с острой кишечной непроходимостью 85
2.4. Общая характеристика больных с перфоративной гастродуоденальной язвой 88
2 4 1. Диагностические возможности современных методов исследования больных с перфоративной гастродуоденальной язвой 90
2.5 Общая характеристика больных с острым панкреатитом 93
2.5.1. Диагностические возможности современных методов исследования больных с острым панкреатитом з
оказания медицинской помощи 118
Глава III. Клинико - экономическая характеристика современных медицинских технологий, используемых для диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией 123
3.1. Клинико-экономическая оценка современных технологии, используемых при диагностике и лечении острого аппендицита 123
3.1.1.Оценка экономических затрат, связанных с лечением больных с острым аппендицитом 132
3.2. Клинико-экономическая оценка современных методов диагностики и лечения больных с острым холециститом 143
3.2.1 Выбор метода оперативного лечения острого холецистита 146
3.2.2. Оценка экономических затрат, связанных с лечением больных с острым холециститом 154
3.3. Клинико-экономическая оценка современных методов диагностики и лечения больных с острой кишечной непроходимостью 162
3.3.1 Выбор метода лечения больных сострой кишечной непроходимостью 166
3.3.2. Оценка экономических затрат, связанных с лечением больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью 172
3.4. Клинико-экономическая оценка современных методов диагностики и лечения больных с перфоративной гастродуоденальной язвой 178
3.4.1. Выбор метода хирургического вмешательства больных с перфоративной гастродуоденальной язвой 179
3.4.2. Оценка экономических затрат, связанных с лечением больных с перфоративной гастродуоденальной язвой 186
3.5. Клинико-экономическая оценка современных способов диагностики и лечения больных с острым панкреатитом — 193
3.5.1 Оценка экономических затрат, связанных с лечением больных с острым панкреатитом 199 CLASS Глава IV. Влияние дефектов медицинской помощи на неблагоприятный исход у больных с острой абдоминальной хирургической патологией 209 CLASS
4.1. Дефекты оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией на
догоспитальном этапе 211
4.2. Дефекты оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией в условиях стационара 212
Заключение 218
Выводы 247
Практические рекомендации 249
Список литературы 252
- Современные медицинские технологии в диагностике и лечении перфоративной гастродуоденальной язвы
- Общая характеристика больных с острой кишечной непроходимостью
- Клинико-экономическая оценка современных методов диагностики и лечения больных с острым холециститом
- Дефекты оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией в условиях стационара
Введение к работе
Актуальность проблемы
Оказание помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией (ОАХП) - одна из наиболее ответственных и сложных сторон практической деятельности хирурга, которая требует принятия своевременных, рациональных мер к спасению жизни больного. В ургентной ситуации сложный диагностический калейдоскоп, с которым встречается дежурный хирург у больных с острым хирургическим заболеванием, нередко приводит его к ошибочному заключению. Поэтому по настоящее время актуальными остаются слова известного русского хирурга В.А. Оппеля, который сказал: «Применяя все методы клинического исследования, все-таки приходится думать над диагнозом и ошибаться. Можно пожелать, чтобы этого не было. Но для меня лично это оказалось неосуществимым».
В последние годы вопросам экономики здравоохранения, изучению экономической эффективности различных медицинских программ, новых методов лечения стали придавать все более возрастающее значение. Это обусловлено объективными причинами: активным внедрением в систему здравоохранения рыночных отношений, необходимостью проведения сравнительной оценки новых лечебно-диагностических программ с традиционными методами с точки зрения медико-социальной и экономической эффективности.
Общее число больных с острой абдоминальной хирургической патологией ежегодно возрастает и не имеет тенденции к снижению. Так, например, в Санкт-Петербурге в 2002 г. их количество составляло 22554 человека, в 2003г.
23507 человек, в 2004 г. - 23612 человек. Количество операций при острой абдоминальной хирургической патологии составляло в 2002 г. - 12479, в 2003г.
12011, в 2004 г. - 12695 (Борисов А.Е., 2004).
Летальность по отдельным нозологическим формам ОАХП за последние десять лет существенно не изменилась.
Возможности современной медицины не позволяют решить вопрос своевременного поступления в стационар больных с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Однако, вопросы диагностики и лечения больных с острой хирургической патологией на уровне стационарного звена остаются актуальными на всех этапах развития хирургии. Правильная организация экстренной хирургической службы, повышение квалификации хирургов, несущих дежурства по неотложной хирургии, круглосуточное использование современных технологий, предназначенных для диагностики острых хирургических заболеваний, позволяют устранить субъективные причины диагностических ошибок (Борисов А.Е. и соавт., 2005).
Выбор оптимальной лечебной тактики у больных с острой абдоминальной хирургической патологией во многом зависит от той информации, которую хирург получает, проводя одновременно с клиническим обследованием еще и рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое, лапароскопическое и другие методы инструментального исследования. Хорошо известно, что
своевременно осуществленное хирургическое вмешательство значительно снижает летальность, частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.
За последнее десятилетие изменилась структура хирургических вмешательств в пользу малоинвазивной хирургии, ставшей методом выбора для лечения целого ряда заболеваний органов брюшной полости и дающей лучшие клинические результаты, чем традиционные методы лечения (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1999; Савельев B.C. и соавт., 2000; Яицкий Н.А. и соавт., 2003; Поташов Л.В. и соавт., 2004). При этом экономические параметры, характеризующие влияние новых технологий на совокупные затраты лечебного процесса, а также их структуру, изучены значительно меньше. Это связано с недооценкой значения финансово-экономических факторов в организации лечебно-диагностического процесса, а также с отсутствием надежных и простых методик прямого учета затрат и расчета стоимости лечения (Орлов В.А., Гилярев-ский СР., 1997; Овчинников А.В., Казаченко А.И., 2001; Багненко С.Ф. и соавт., 2002).
Актуальность экономической оценки эффективности современных методов диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией обусловлена несколькими факторами:
появлением альтернативных способов лечения одного и того же хирургического заболевания органов брюшной полости;
использованием новых дорогостоящих диагностических и лечебных медицинских технологий и повышением стоимости медицинских услуг;
3) относительной ограниченностью денежных средств, расходуемых на
здравоохранение.
В настоящее время хорошо известно, что финансирование по системе обязательного медицинского страхования (ОМС) не дало ожидаемых результатов. Неадекватные тарифы ОМС ставят клиницистов в трудное положение при выборе наиболее рациональных лечебно-диагностических подходов с клинической точки зрения и социально-экономических позиций.
В этих условиях данные медико-экономического анализа служат источником информации не только для распределения финансовых ресурсов в различные медицинские подразделения, но и позволяют поставить вопрос о пересмотре финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), оказывающих медицинскую помощь больным с острой абдоминальной хирургической патологией (Кадыров Ф.Н., 2000; Багненко С.Ф., Коган Е.И., 2001; Кучеренко В.З. и соавт., 1998). Помимо оценки экономических затрат, не менее важным моментом является анализ экономической оценки эффективности лечения (Шамшурина Н.Г., 2005; Татарников М.Л., 2006).
Экономическая оценка эффективности лечения может быть выражена как в денежном эквиваленте, так и в других, приемлемых, единицах, таких как показатель частоты послеоперационных осложнений, продолжительность послеоперационной госпитализации, сроки временной нетрудоспособности и т. д. Эти
показатели относятся к важным критериям эффективности лечения, их оценка является неотъемлемым компонентом при проведении сравнения двух различных способов оперативных вмешательств по лечению одного заболевания.
Кроме изложенного, социально-экономические изменения, происходящие в Российской Федерации, принятие ряда Федеральных законов, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины, возросшая юридическая грамотность пациента, тенденциозная оценка врачебных ошибок в средствах массовой информации привели к увеличению судебных исков на врачей (Озеров В.Ф. и соавт., 2001).
Выявление наиболее типичных дефектов в диагностике и лечении больных с ОАХП, приведших к неблагоприятным исходам, их систематизация, исследование причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и исходами заболевания, изучение роли современных медицинских технологий в уменьшении числа диагностических ошибок и процента неблагоприятных исходов представляется чрезвычайно актуальным.
Цель работы. Определить клиническое значение и экономическую эффективность современных медицинских технологий в диагностике и лечении больных с острой абдоминальной хирургической патологией; обосновать комплекс рентабельных и клинически эффективных организационных мероприятий по усовершенствованию лечения этих больных.
Задачи исследования
Определить основные нозологические группы пациентов с острой абдоминальной хирургической патологией, по отношению к которым применение современных медицинских технологий медико-экономически оправдано.
Провести сравнительную оценку клинических и экономических параметров у различных групп пациентов, перенесших операцию по поводу острого хирургического заболевания органов брюшной полости с использованием малоин-вазивных хирургических вмешательств и традиционного способа лечения.
Изучить и систематизировать наиболее типичные дефекты хирургической помощи при проведении лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией, выделить основные условия, при которых можно улучшить оказание экстренной помощи этой категории пациентов и значительно уменьшить риск обвинения врача в возможном возникновении неблагоприятного исхода.
Обосновать использование комплекса рентабельных и клинически эффективных организационных мероприятий, улучшающих диагностику и результаты лечения больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Научная новизна
Разработан и впервые использован комплексный клинико-экономический метод оценки современных способов диагностики и различных видов хирургического лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией.
Доказано, что круглосуточное применение современных инструментальных методов диагностики и использование малоинвазивных хирургических способов по сравнению с традиционными методами лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией позволяют ускорить время постановки правильного диагноза, своевременно определить тактику лечения и выбрать рациональный способ операций с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, уменьшить неоправданные показания к лапаротомии, сократить сроки лечения больных, снизить процент летальности и послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации и нетрудоспособности.
Показано, что экономическая эффективность от использования современных медицинских технологий при острой абдоминальной хирургической патологии становится более значимой при сочетании современных диагностических методов - ультразвуковое исследование (УЗИ), лапароскопия, фиброгаст-родуоденоскопия (ФГДС), компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - с малоинвазивными способами хирургического вмешательства.
Установлены и систематизированы наиболее типичные причины неблагоприятных исходов при оказании хирургической помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией по результатам анализа судебно-медицинских комиссионных экспертиз.
Выявлено, что доминируют дефекты лечения - тактические и технические ошибки во время операции, ятрогения, второе место занимают дефекты диагностики.
Обоснованы рекомендации эффективного использования современных медицинских технологий для диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией с учетом комплексного анализа медико-экономических показателей.
Практическая значимость результатов исследования
Изучение совокупных экономических затрат на диагностику и лечение больных с острой абдоминальной хирургической патологией с проведением их классификации и выявлением факторной корреляции с результатами лечения служат оперативным источником информации для руководителя медицинского учреждения и позволяют ему более рационально использовать возможности структурных подразделений стационара.
Экономическая эффективность от использования современных инструментальных методов диагностики (ультразвуковое исследование, лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) с малоинвазивными способами хирургического вмешательства при острой абдоминальной хирургической патологии становится более значимой.
Экономические затраты лечебно-профилактических учреждений на диагностику и лечение больных с острой абдоминальной хирургической патологией существенно превышают доходы стационара от страховых компаний, что мешает более широкому использованию современных медицинских технологий в клинической практике и снижает качество оказания медицинской помощи.
Несвоевременное использование современных методов инструментальной диагностики, тактические и технические ошибки, допущенные дежурными хирургами при лечении больных с ОАХП, являются частой причиной неблагоприятных исходов и судебных разбирательств.
Сравнительная оценка результатов диагностики и лечения одинаковых нозологических форм острой абдоминальной хирургической патологии в разных медицинских учреждениях с различной организацией хирургических служб позволяет выбрать наиболее оптимальный режим работы хирургического отделения и вспомогательных служб больницы.
Основные положения, выносимые на защиту
Своевременное использование современных медицинских технологий (ультразвуковое исследование, лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато-графия) сокращает время диагностического этапа в стационаре у больных с острой абдоминальной хирургической патологией, позволяет более достоверно выявить характер патологии, способствует определению оптимального объема и последовательности предполагаемого лечения.
Использование при лечении больных с острой абдоминальной хирургической патологией малоинвазивных хирургических технологий (лапароскопия, эндоскопия, пункционно-аспирационные и пункционно-дренирующие вмешательства, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литотрипсия, лито-экстракция) с учетом показаний и противопоказаний к их применению значительно улучшают клинические показатели работы хирургического отделения.
Своевременное сочетанное использование современных инструментальных методов диагностики с малоинвазивными способами хирургического вмешательства при острой абдоминальной хирургической патологии позволяет получить более высокую экономическую эффективность, в сравнении с традиционными методами лечения этих групп больных.
Повышение квалификации хирургов, дежурящих по неотложной хирургии, круглосуточное применение современных методов диагностики, освоение и применение малоинвазивных способов лечения больных с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости опытными в полостной абдоминальной хирургии врачами позволяют снизить процент ятрогении, технические и тактические ошибки, которые являются наиболее частыми причинами неблагоприятных исходов и судебных разбирательств.
Усредненное возмещение экономических затрат на лечение больных с острой абдоминальной хирургической патологией, используемое по системе
ОМС, служит сдерживающим фактором для эффективного использования современных медицинских технологий, так как имеется значительное несоответствие между фактическими совокупными экономическими затратами стационара и установленными нормативами их возмещения.
Существование групп больных внутри каждой нозологической формы острой абдоминальной хирургической патологии, у которых расходы значительно отличаются от усредненных показателей (по данной патологии), диктует необходимость дифференциации тарифов и пересмотра принципов финансирования медицинских учреждений с учетом фактических расходов на лечение конкретного больного.
Расчеты медико-экономических показателей и их последующий анализ у больных с острой абдоминальной хирургической патологией позволяют администрации ЛПУ наиболее рационально и эффективно использовать финансовые и материально технические ресурсы стационара, а при необходимости принимать решение о реформировании экстренной хирургической службы с учетом реальных затрат и доходов больницы.
Апробация работы
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на Всероссийском научном форуме «Хирургия-2005» (Москва, 2005), на научно-практической конференции, посвященной юбилею больницы №4 (Санкт-Петербург, 2005), на Петербургском научном обществе судебных медиков (Санкт-Петербург, 2005). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и проблемной абдомино-проктологической комиссии (СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2005), на 2281 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения» (Санкт-Петербург, МАПО-2006) на Всероссийской научной конференции, «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул. Л.Толстого, 6/8), на клинической базе кафедры в многопрофильной городской больнице №4 Св. Великомученика Георгия (СПб, пр. Северный, д. 1), в Покровской больнице (СПб, В.О., Большой пр., д. 85).
Объем и структура работы
Современные медицинские технологии в диагностике и лечении перфоративной гастродуоденальной язвы
Разработан и впервые использован комплексный клинико-экономический метод оценки современных способов диагностики и различных видов хирургического лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией.
Доказано, что круглосуточное применение современных инструментальных методов диагностики и использование малоинвазивных хирургических способов по сравнению с традиционными методами лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией позволяют ускорить время постановки правильного диагноза, своевременно определить тактику лечения и выбрать рациональный способ операций с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, уменьшить неоправданные показания к лапаротомии, сократить сроки лечения больных, снизить процент летальности и послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации и нетрудоспособности.
Показано, что экономическая эффективность от использования современных медицинских технологий при острой абдоминальной хирургической патологии становится более значимой при сочетании современных диагностических методов - ультразвуковое исследование (УЗИ), лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), компьютерная томография. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - с малоинвазивными способами хирургического вмешательства.
Установлены и систематизированы наиболее типичные причины неблагоприятных исходов при оказании хирургической помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией по результатам анализа судебно-медицинских комиссионных экспертиз.
Выявлено, что доминируют дефекты лечения - тактические и технические ошибки во время операции, ятрогения, второе место занимают дефекты диагностики.
Обоснованы рекомендации эффективного использования современных медицинских технологий для диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией с учетом комплексного анализа медико-экономических показателей.
Научное и практическое значение работы.
Изучение совокупных экономических затрат на диагностику и лечение больных с острой абдоминальной хирургической патологией с проведением их классификации и выявлением факторной корреляции с результатами лечения служат источником информации для руководителя медицинского учреждения и позволяют ему более рационально использовать структурные подразделения стационара.
Экономическая эффективность от использования современных инструментальных методов диагностики (ультразвуковое исследование, лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) с малоинвазивными способами хирургического вмешательства при острой абдоминальной хирургической патологии становится более значимой.
Экономические затраты лечебно-профилактических учреждений на диагностику и лечение больных с острой абдоминальной хирургической патологией существенно превышают доходы стационара от страховых компаний, что мешает более широкому использованию современных медицинских технологий в клинической практике и снижает качество оказания медицинской помощи.
Несвоевременное использование современных методов инструментальной диагностики, тактические и технические ошибки, допущенные дежурными хирургами при лечении больных с ОАХП, являются частой причиной неблагоприятных исходов и судебных разбирательств.
Сравнительная оценка результатов диагностики и лечения одинаковых нозологических форм острой абдоминальной хирургической патологии в разных медицинских учреждениях с различной организацией хирургических служб позволяет выбрать наиболее оптимальный режим работы хирургического отделения и вспомогательных служб больницы.
Внедрение результатов исследования и апробация работы Результаты исследования внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул.Л.Толстого,6/8), на клинической базе кафедры в многопрофильной городской больнице №4 Св Великомученика Георгия (СПб. пр. Северный, д. 1), в Покровской больнице (СПб. пр.Большой В О. д. 85).
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на Всероссийском научном форуме «Хирургия - 2005» (Москва, 2005 год), на научно-практической конференции, посвященной юбилею больницы №4 (Санкт- Петербург, 2005год), на Петербургском научном обществе судебных медиков (Санкт-Петербург, 2005год). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и проблемной абдомино-проктологической комиссии (СПбГМУ им. акад И.П.Павлова, 2005), на 2281 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения» (Санкт-Петербург, МАПО, 2006), на Всероссийской научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006).
Общая характеристика больных с острой кишечной непроходимостью
Следует отметить, что в ряде законов, в частности «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991), «О защите прав потребителей» (1992) и «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) предусматривается возмещение материального или морального ущерба медицинскими работниками за причинение вреда здоровью граждан.
Правонарушения медицинских работников, в зависимости от их общественной опасности, подразделяются на: противоправные проступки (административные, дисциплинарные, гражданско-правовые) и преступления, предусмотренные УК РФ. Медицинским работникам может быть предъявлено обвинение при неоказании помощи больному без уважительных причин, повлекшем по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть больного (ст. 124 УК РФ), или оставление в опасности лица, находящегося в беспомощном состоянии, а также в случаях, когда виновный имел возможность оказания такой помощи (ст. 125 УК РФ).
Ответственность за причинение морального вреда может наступить не только при умышленном или неосторожном совершении деяния, но и в результате случайного причинения вреда и даже при правомерных действиях. К типичным примерам, касающимся предъявления претензий за причинение морального вреда, многие авторы относят: позднюю диагностику и неоправданно затянувшийся диагностический процесс; неправильную диагностику заболевания; развитие осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, ошибки при его выполнении; позднюю госпитализацию и др. [94, 141, 166, 192, 250, 252, 260, 267, 279, 292, 355].
Запоздалое распознавание опасных для здоровья и жизни осложнений острой абдоминальной хирургической патологии, ошибочный выбор метода и способа лечения, плохое состояние медицинской аппаратуры и инструментов, отсутствие соответствующих медикаментов, плохой уход за тяжелобольными - являются причиной участившихся жалоб больных и их родственников на врачей ( Крюков В Н. и соавт., 1998).
Обращаясь к истокам или причинам диагностических и лечебных ошибок, следует отметить, что они делятся на две основные группы: объективные и субъективные. При этом возможность или неизбежность любых врачебных ошибок и, в первую очередь, диагностических объясняется, прежде всего, тем, что врачу приходится иметь дело не со стандартным материалом, легко поддающимся оценке и учету, а со всевозможными индивидуальными особенностями организма человека. Как отмечал Давыдовский И. В : «На больничной койке лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, у которого всегда имеется какое-то своеобразное преломление болезни».
Кассирский И. А., утверждает, что в такой области, как медицина, представляющей собой в теории и практике "уравнение со многими неизвестными", решение этого уравнения не может быть абсолютным, оно нередко бывает приближенным. Следует учитывать и ту напряженную обстановку, в которой нередко протекает сложная по содержанию и трудная по осуществлению деятельность врача, особенно хирурга или акушера, когда возникает необходимость срочного принятия определенных действенных мер, иногда при весьма неблагоприятных и даже экстремальных условиях.
В настоящее время, большинство авторов считают врачебной ошибкой такое действие или бездействие врача, которое не снизило риск прогрессирования имеющегося у больного заболевания, которое способствовало возникновению нового патологического процесса, привело к неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой [166, 192, 256, 258, 266, 279, 309, 320].
Уголовные правонарушения врачей подразделяют на профессиональные и должностные. К профессиональным преступлениям авторы относят те, которые совершаются при осуществлении чисто профессиональных функций с нарушением современных требований медицинской науки и практики, положений этики и деонтологии, тогда как к должностным относятся нарушения, связанные с ненадлежащим исполнением своих обязанностей [35, 181,236, 256, 258, 260, 267, 278].
Рыков В.А. (2000) считает, что чаще всего врачам инкриминируется причинение смерти по неосторожности, в том числе, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 109 УК РФ). Это преступление вменяется врачу (иному медицинскому работнику) в тех случаях, когда последние при исполнении профессиональных обязанностей проявляют грубую невнимательность, преступную небрежность или легкомыслие, но при условии, если была установлена прямая причинно- следственная связь между действием (бездействием) и наступлением смерти, но не было умысла на причинение смерти. Под ненадлежащим врачеванием понимаются действия, не отвечающие (полностью или частично) правилам и предписаниям медицинской науки и практики. Они могут выражаться в недообследовании, недостаточной подготовке и небрежном выполнении оперативных вмешательств, недостаточном уходе и наблюдении за больным, несоблюдении инструкций и правил, небрежном применении лекарств и ведении медицинской документации, в дефектах организации медицинской помощи и др. [166, 237, 250, 251, 262, 271,279, 308].
Клинико-экономическая оценка современных методов диагностики и лечения больных с острым холециститом
Анализ минимизации затрат- метод сравнительного исследования затрат, при котором проводится анализ двух или более видов лечения, разных по затратам, которые могут привести к одинаковым результатам. Этод вид исследования предусматривает учет прямых и косвенных затрат на диагностику и лечение пациентов. Данный метод использовался нами для оценки экономической эффективности различных способов лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией.
Затраты - выгода (СВА — cost-benefit analysis) При исследовании экономических показателей часто невозможно свести к одному общему эффекту лечения результаты двух альтернативных методов оказания медицинской помощи. В том случае, когда результат имеет сложную структуру, применяется анализ "затраты - выгода".
Нам представлялся целесообразным применение данного метода при сравнении двух вариантов организации хирургической службы с различными источниками финансирования. Перевести в денежный эквивалент такие показатели, как сокращение числа дней нетрудоспособности, обретенные годы жизни, отсутствие осложнений, довольно трудно (так как это требует сбора огромной информации), однако возможно с помощью анализа "затраты - выгода". Такой анализ - это сравнение прибыльности или убыточности одной программы по сравнению с другой. В результате мы получим оценку ресурсов, используемых каждой программой, по сравнению с ресурсами, которые каждая программа может сберечь или создать. Общая цель такого анализа - найти экономически выгодную альтернативу. Применяя этот анализ, специалисты-практики, как правило, ограничиваются расчетом затрат и прибылей, которые выражаются в денежном эквиваленте.
Затраты - эффективность (СЕА - cost-effectiveness analysis) Анализ минимизации затрат и анализ "затраты — выгода" необходимо применять в сочетании с анализом "затраты - эффективность". "Затраты - эффективность" - это анализ, сравнивающий затраты на достижение качественно общих эффектов, но различающихся количественно в относительных показателях. Результаты такого анализа можно выразить через затраты на единицу эффекта. Этот подход особенно полезен для принятия решений в условиях ограниченного бюджета ЛПУ.
Анализ "затраты - эффективность" можно выполнить для любых альтернатив, имеющих качественно общие результаты, а именно - улучшение состояния пациента (потребителя), выигранные годы жизни. Этот показатель позволяет сравнивать различные программы лечения, при этом используя такой критерий, как показатель сокращения сроков нетрудоспособности.
Анализ "затраты - эффективность" позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность лечебных мероприятий. Он состоит из следующих этапов: - анализ результатов различных способов лечения определенного заболевания, - определение размера средних и/или максимальных расходов на одного пациента; - расчеты коэффициентов эффективности затрат по каждому варианту лечения; - сравнение коэффициентов эффективности затрат по каждому варианту лечения. Условием применения методики оценки "затраты - эффективность" служит наличие одинаковых единиц измерения эффективности. Для анализа этого типа допустимо применение таких параметров, как число предотвращенных осложнений, число выздоровевших в процентах, что и будет являться единицами эффективности. Это некоторое допущение, позволяющее использовать обычные, имеющиеся в стационаре данные медицинской статистики.
При проведении анализа такого типа соотношение "затраты - эффективность" рассчитывается для каждой рассматриваемой схемы лечения по формуле: Затраты _ DC+ 1C Эффективность Ef где соотношение "затраты - эффективность" показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например, на одного вылеченного больного (в процентах, принимаемых за единицы); DC - "Direct costs" - прямые затраты; 1C - "Indirect costs" - непрямые (косвенные) затраты; Ef - эффективность лечения (процент вылеченных больных как количество единиц эффективности). С экономической точки зрения логично применять ту схему лечения, при которой имеются меньшие затраты на единицу эффективности.
Чтобы определить преимущества того или иного метода лечения и расходы при его использовании, необходимо провести расчет приращения эффективности затрат, т. е. сравнить показатели "затраты/эффективность" этих методов лечения. Итогом анализа будет стоимость дополнительной единицы конечного результата лечения. При анализе приращенной эффективности затрат разница между издержками двух рассматриваемых способов лечения делится на разницу в их эффективности: где СЕА - показатель приращения эффективности затрат (показывает, сколько стоит достижение одной дополнительной единицы эффективности); ЭС и ОС2 - прямые затраты при использовании соответственно 1-го и 2-го вариантов лечения; 1С, и 1Сз - непрямые (косвенные) затраты при использовании соответственно 1-го и 2-го вариантов лечения; ЕС и Е - эффекты лечения при использовании соответственно 1 -го и 2-го вариантов лечения. Так как мы можем оценивать соотношение "затраты - эффективность" в одном и том же стационаре и выбирать как период лечения для всех методов одно и то же количество дней, то для упрощения расчетов непрямыми (косвенными) затратами 1С (в частном случае) можно пренебречь. Тогда формулы принимают следующий вид:
Дефекты оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией в условиях стационара
Лапароскопическая диагностика острого аппендицита основывалась на данных визуального осмотра и носила макроскопический характер. При этом удавалось обнаружить прямые и косвенные признаки заболевания. Прямые признаки были выявлены при непосредственном осмотре отростка. Характеристика их зависела от вида и стадии развития воспалительного процесса. Из 28 больных у 15 пациентов диагноз острого аппендицита был подтвержден, у 9 больных были выявлены острые гинекологические заболевания, в 3 случаях установлен диагноз мезаденита, у I больного диагностирована перфорация дивертикула Меккеля. Больные, у которых диагноз острого аппендицита не подтверждался, были исключены из дальнейшего анализа.
Лапароскопическая аппендэктомия всегда выполнялась после диагностической лапароскопии. В течение 3 часов с момента поступления больных в клинику была выполнена диагностическая лапароскопия у 10 больных. Из них у 7 пациентов диагностическая лапароскопия трансформировалась в лапароскопическую аппендэктомию, где червеобразный отросток был расположен ретроцекально. У 3 больных во время лапароскопии не были обнаружены прямые признаки острого аппендицита, так как в одном случае отросток был расположен ретроперитонеально, в двух случаях отмечался выраженный спаечный процесс после гинекологических операций. Однако, у этих пациентов были обнаружены косвенные признаки острого аппендицита (рыхлый воспалительный инфильтрат в правой подвздошной области, мутный выпот в подвздошной ямке и в малом тазу, гиперемия серозной оболочки купола слепой кишки и париетальной брюшины в правой подвздошной ямке, наложение фибрина в зоне червеобразного отростка). Этим больным аппендэктомия производилась традиционным способом. В 13 случаях ДЛ осуществлялась после динамического наблюдения в течение 12 часов с момента поступления больного в клинику, у 3 из них была выполнена лапароскопическая аппендэктомии. Из 10 больных, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия, в 6 случаях клинические изменения в отростке соответствовали флегмонозному воспалению. Червеобразный отросток был утолщен, напряжен, серозная оболочка его гиперемирована, имелись наложения фибрина. В 4 случаях отмечались катаральные изменения (гиперемия, незначительный отек, ригидность). Все остальные больные I группы оперированы в клинике классическим способом. Наличие распространенного перитонита у 1 пациента являлось показанием для выполнения лапаротомии, санации и дренирования брюшной полости.
У пациентов с атипичным течением острого аппендицита, с нашей точки зрения, лапароскопическая аппендэктомия является оправданной операцией, особенно когда возникают трудности диагностики, для снижения числа напрасных аппендэктомий, но требуются дальнейшие уточнения оптимальных показаний и противопоказаний для этого способа оперативного вмешательства.
У 56 больных II группы отмечался классический вариант клинической картины острого аппендицита, этим больным после соответствующей подготовки выполнена традиционная аппендэктомия в течение 3 часов с момента поступления больных в стационар. У остальных 44 больных отмечались трудности в диагностике в связи с атипичной клинической картиной заболевания. В 21 случае из них выполнено УЗИ для исключения других острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Ультразвуковых признаков острого аппендицита у пациентов II группы не было обнаружено ни в одном случае, возможно, это объясняется трудностями визуализации и оценки состояния червеобразного отростка, особенно при отсутствии отработанной методики исследования. В 3 случаях произведена ДЛ, при этом в одном случае обнаружен гангренозно
перфоративный аппендицит, перитонит, в двух случаях отмечалось атипичное расположение червеобразного отростка, что не позволило его визуализировать. Остальным больным II группы диагноз острого аппендицита был поставлен в процессе динамического наблюдения и клинико-лабораторного исследования Из 27 больных, оперированных в период от 6 до 24 часов с момента поступления в стационар, в 9 случаях имелся катаральный аппендицит, в 10 случаях вторичные изменения червеобразного отростка были обусловлены другими острыми заболеваниями органов брюшной полости (острый сальпингоофорит, апоплексия яичника, острый мезаденит). В 4 случаях был обнаружен ретроцекально расположенный острый флегмонозный аппендицит. Из 2 больных, оперированных после 24 часов, с момента поступления в стационар, в одном случае был рететроперитонеально расположенный флегмонозный аппендицит, в другом случае был некроз жирового подвеска, вторичные изменения червеобразного отростка. Все больные II группы были оперированы открытым способом. Лапаротомия была выполнена у 2 больных с деструктивным аппендицитом распространенным перитонитом.
У пациентов I и II групп, после удаления деструктивного аппендицита, при наличии в брюшной полости мутного выпота или гноя (гной, выпот посылались на бактериологическое исследование) проводилась санация брюшной полости и ее дренирование. Ни в одном случае у наблюдаемых нами больных не было применено тампонирование раны брюшной полости.
При наличии деструктивных форм острого аппендицита с явлениями перитонита больным назначались антибиотики, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
Послеоперационный период у больных I группы осложнился в одном случае воспалительным инфильтратом, а в 3 случаях нагноением послеоперационной раны. Ни одного случая летального исхода в этой группе больных не было зарегистрировано. Сравнение клинического диагноза с морфологическим заключением показало, что в I группе в 2 (2%) случаях после удаления катарального аппендицита данных об остром воспалении червеобразного отростка не было обнаружено.
Средний койко-день больных I группы составил 6± 1,5 суток. У больных после лапароскопической аппендэктомии послеоперационных осложнений не было, средний койко-день составил 5± 1,0 суток, а у пациентов с перитонитом, оперированных открытым способом, средний койко-день составил 12±2,0 суток.
У больных II группы послеоперационные осложнения наблюдались в 11 (11%) случаях. В 1 случае отмечалась ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, больному выполнена релапаротомия, устранение спаечной кишечной непроходимости. В 2 случаях имелся инфильтрат послеоперационной раны, в 6 случаях наблюдались нагноения послеоперационной раны, в 2 случаях отмечены лигатурные свищи. Летальных исходов в этой группе больных не было. При сравнении клинического диагноза с морфологическим заключением в 14 случаях отсутствовали данные об остром воспалительном процессе в червеобразном отростке.
