Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эволюция лапароскопии как метода в оптимизации диагностического и лечебного процесса в неотложной хирургии 14-43
1.1. Диагностические ошибки в экстренной абдоминальной хирургии 14-20
1.2. Методы диагностики острого аппендицита 20-23
1.3. Современные технологии в диагностике и лечении острого холецистита 23-27
1.4. Использование малоинвазивных методов в лечении перфора-тивных гастродуоденальных язв 27-32
1.5. Диагностика при тупой травме живота 32-36
1.6. Использование потока плазмы инертного газа аргона при перитоните 36-40
1.7. Озон, его свойства и применение в медицине 40-43
ГЛАВА 2. Краткая характеристика клинических наблюдений.Методы исследований 44-52
2.1. Общая характеристика пациентов 44-48
2.2. Методика лапароскопии 48
2.3. Методика проведения санации брюшной полости с использованием озонированного физиологического раствора 49
2.4. Методика проведения санации брюшной полости с использованием физиотерапевтического потока аргоновой плазмы 49
2.5. Микробиологические методы 50-51
2.6. Оценка эндогенной интоксикации 51
2.7. Иммунологические исследования 51-52
2.8. Статистические методы анализа 52
ГЛАВА 3. Применение видеолапароскопических методик в диагностике и лечении острого аппендицита 53-69
3.1. Видеолапароскопия в диагностике острого аппендицита 53-62
3.2. Лапароскопическая аппендэктомия 62-69
ГЛАВА 4. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении острого холецистита 70-88
4.1. Видеолапароскопия в дифференциальной диагностике острого холецистита : 70-75
4.2. Лапароскопическая холецистэктомия 75-81
4.3. Способы гемостаза при лапароскопической холецистэктомии 81 -84
4.4. Использование лапароскопических методов лечения при остром холецистите у больных с высоким операционным риском ...85-88
ГЛАВА 5. Видеолапароскопия в диагностике и лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки 89-100
5.1. Видеолапароскопия в дифференциальной диагностике перфоративной язвы 89-92
5.2. Лапароскопическое ушивание перфоративных язв 92-100
ГЛАВА 6. Экспериментальное и клиническое изучение воздействия альтернативных методов санации при перитоните 101-118
6.1. Экспериментальное изучение воздействия физиотерапевтическим потоком аргоновой плазмы 101-104
6.2.Результаты применения физиотерапевтического потока аргоновой плазмы при перитоните 104-112
6.3.Оценка эффективности обработки брюшной полости озонированным физиологическим раствором 112-118
Заключение 119-141
Выводы .- 142-143
Практические рекомендации 144-145
Список литературы 146-180
- Использование малоинвазивных методов в лечении перфора-тивных гастродуоденальных язв
- Методика проведения санации брюшной полости с использованием физиотерапевтического потока аргоновой плазмы
- Видеолапароскопия в диагностике острого аппендицита
- Использование лапароскопических методов лечения при остром холецистите у больных с высоким операционным риском
Введение к работе
Диагностика и лечение острых заболеваний органов брюшной полости являются важными и нерешенными проблемами экстренной хирургии. Ошибки в диагностике наблюдаются при любых видах абдоминальной патологии, несмотря на кажущуюся изученность клинических проявлений [86, 102, 122,190,346].
В диагностике острого аппендицита, как наиболее частого ургентного заболевания, ошибки чаще отмечаются у женщин, лиц пожилого возраста и при атипичных формах клинических проявлений болезни. Частота диагностических ошибок среди взрослых достигает 10,2-45% [48, 83]. Гиподи-агностика заболевания наблюдается у 2,9-3,6% пациентов, но наиболее часты гипердиагностические ошибки (до 30% больных). Особого внимания заслуживает диагностика аппендицита у женщин. Многие авторы отмечают преобладание в 2-3 раза у женщин катарального аппендицита, по сравнению с другими морфологическими формами, считая его результатом дефекта дооперационной диагностики. При традиционной дифференциальной диагностике между аппендицитом и воспалительными заболеваниями придатков матки ошибки отмечаются у 12,1-14,9%, а сочетание аппендицита с патологией гениталий, резко затрудняющее правильную диагностику, встречается в 4,1-5,8%. Диагностические трудности вследствие атипичного расположения воспаленного аппендикса являются причиной ошибок в диагнозе у 14-16% больных [86, 102, 122, 161].
При перфоративной язве желудка и ДПК ошибки диагностики на догоспитальном этапе и задержка выполнения операции отмечаются у 4,9-30% больных [63, 85, 152]. Особые проблемы имеются в диагностике и лечении перфоративных язв у лиц старше 60 лет. У 5,6-6,7% пациентов имеет место гиподиагностика перфораций, причиной которой является прободение "немых" язв, язвы редкой локализации, сопутствующая патология, повторные операции, а также множественные внутрибрюшные сращения у
ранее оперированных больных. У 7-14% больных правильный диагноз устанавливается во время операций, предпринятых по поводу других заболеваний. Крайне затруднена дифференциальная диагностика при сочетании прободной язвы с другими острыми хирургическими заболеваниями [63, 89].
Многообразие клинических проявлений острого холецистита также нередко приводит к диагностическим ошибкам. Считают, что трудности в диагностике обычно обусловлены атипичным течением заболевания, когда нет паралеллизма между морфологическими изменениями в желчном пузыре и клиническими проявлениями, а также при осложнении холецистита панкреатитом, когда на фоне интоксикации и разлитых болей нельзя выявить источник перитонита. Значительную часть среди больных с острым холециститом представляют лица старше 60 лет - до 32-67% [11, 113]. Сглаженная клиническая картина приводит к гиподиагностике заболевания у 12% пациентов [117, 196, 205].
Несмотря на то, что при остром панкреатите, как и при остром холецистите, вопрос об экстренной операции встает не так часто и возможен более длительный срок наблюдения за больным, диагностические ошибки в условиях стационара отмечаются у 8-12,7% больных. В случаях, когда под клинической маской острого панкреатита не распознаются прободная язва, кишечная непроходимость или острый аппендицит, консервативная терапия может быть роковой для больного [56, 60, 84].
Диагностические трудности часто возникают и при острой кишечной непроходимости. С учетом особенностей нарушений моторной функции кишечника считается, что достаточно шести часов наблюдения и обследования для установления правильного диагноза и выбора тактики, однако на практике в более поздние сроки оперируется до 40% больных. На госпитальном этапе диагностические ошибки выявляются у 6,3-18% пациентов, что бывает причиной несвоевременной операции и неблагоприятных исхо-
дов лечения [86,102].
Дифференциальная диагностика перитонита, как осложнения многих заболеваний и повреждений брюшной полости, при классической симптоматике обычно не трудна, но на ранних стадиях распознать перитонит бывает сложно. Нередко наблюдается атипичность течения перитонита под влиянием различных причин, в том числе медикаментозной иммунносу-пресии и вида хирургической инфекции. При неклостридиальной инфекции перитонеальная симптоматика при распространенных формах перитонита нерезко выражена в 25% и отрицательна в 5% [137]. Безусловное влияние на сглаженность клинических проявлений оказывает возрастная ареактивность больных, влияние антибиотикотерапии, тяжесть сопутствующей патологии. У больных старше 60 лет, умерших от острого перитонита, это заболевание при жизни не было распознанным у 5,9-7% пациентов [53, 95, 118].
Серьезные проблемы возникают при дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии. Базирование только на клинических и лабораторных данных в диагностике острой генитальной патологии, приводит к ошибкам, как в направлении гипердиагностики (до 35%), так и гиподиагностики 15% [48, 67]. Клиника воспалительных заболеваний придатков матки, примерно у половины пациенток, является не характерной, симулирует другие состояния в каждом четвертом случае воспаления придатков матки. Пельвиоперитонит является причиной неоправданных аппендэктомий, в связи с анатомической близостью с червеобразным отростком [77, 83, 284].
Гипердиагностика острых хирургических заболеваний нередко наблюдается при синдроме острого живота ("ложный острый живот"), вызванного иными видами патологических состояний. При инфаркте миокарда у 3-6% больных имеется острое начало с абдоминальными болями и при этом у 26% пациентов ошибочно определяют острые хирургические забо-
левания брюшной полости, подвергая больных чрезвычайно опасной необоснованной операции [19]. Причиной болевого абдоминального синдрома у гематологических больных могут быть геморрагические высыпания по брюшине, кровоизлияния в серозную оболочку кишечника [60, 86].
При сахарном диабете псевдоабдоминальный синдром наблюдается у 8,8% больных, что служит причиной ошибочных экстренных оперативных вмешательств 8,8%-22,2% [85, 150]. Понятие острый абдоминальный синдром при сахарном диабете включает гастропарез, диабетический псевдоперитонит и острые желудочно-кишечные язвы.
Применяемую в сложных случаях диагностическую лапаротомию следует рассматривать как последний, вынужденный этап диагностического процесса. Диагностическая лапаротомия может считаться необходимым диагностическим элементом лечебного процесса при наличии симптомов острого живота и неясном генезе абдоминальных болей. В случае отсутствия патологического очага в брюшной полости во время лапаротомии, последняя оказывается неоправданной или напрасной. Удельный вес напрасных лапаротомии при различных заболеваниях брюшной полости составляет 0,4-9,6%, при травмах живота - до 12,7% [19, 31, 83].
Летальность среди напрасно оперированных больных с экстраабдоминальными заболеваниями, вызывающими ложный синдром острого живота, особенно высока. При псевдоабдоминальной форме декомпенсации сахарного диабета в результате напрасных лапаротомии погибает до 70% больных. У больных с патологией сердца, вызывающей гастралгические боли, вследствие гипердиагностики прободной язвы летальность достигает 11-22,2% [58,157,275,330].
Исходя из вышесказанного, при затруднениях в диагностике острой абдоминальной патологии, которые встречаются довольно часто, следует руководствоваться конкретными представлениями о диагностической ценности дополнительных методов исследований, в частности лапароскопии,
в целях их рационального и эффективного применения.
Цель исследования
Оптимизировать методы диагностики и лечения острой абдоминальной патологии с использованием диагностической и лечебной лапароскопии и альтернативных методов санации брюшной полости.
Задачи исследования
Разработать и внедрить лапароскопическую санацию брюшной полости физиотерапевтическим потоком плазмы инертных газов и оценить ее эффективность при использовании у больных с перитонитом.
Разработать и внедрить лапароскопическую санацию брюшной полости озонированным физиологическим раствором и оценить её эффективность у больных с перитонитом.
Оценить уровень информативности экстренной лапароскопии в дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний.
Установить значимость эндовидеохирургии в диагностике и лечении острого аппендицита.
Совершенствовать технологию видеолапароскопических операций у больных с острым холециститом, включая и осложненные его формы.
Оценить возможности эндовидеохирургической технологии ушивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна
Впервые использован физиотерапевтический поток аргоновой плазмы в закрытом биологическом пространстве (брюшной полости) как лечебное средство (патент на изобретение РФ № 22520043 от 20.05.2005г.); доказана эффективность, простота использования и безопасность его применения в лечении острого перитонита при использовании эндовидеохирургических
технологий.
Впервые использован метод закрытой санации брюшной полости озонированным физиологическим раствором при эндовидеохирургических вмешательствах (рационализаторское предложение БРИЗ СГМА № 1461 от 15.04.2004г.), установлена целесообразность и эффективность применения озонированного физиологического раствора в лечении острого перитонита.
Доказано, что эндовидеолапароскопия является приоритетным по информативности методом в дифференциальной диагностике ургентных абдоминальных заболеваний.
Установлена высокая эффективность лапароскопических технологий в лечении осложненного острого аппендицита. Доказано, что при лапароскопической аппендэктомии клиширование основания отростка и монокоагуляция брыжейки являются более оптимальными техническими приемами данной операции в сравнении с другими методами обработки культи червеобразного отростка и его брыжейки.
Установлена высокая эффективность лапароскопических технологий в лечении осложненного острого холецистита. Впервые разработан алгоритм остановки кровотечения из ложа желчного пузыря, позволяющий добиться качественного гемостаза.
Впервые установлена высокая эффективность применения лапароскопических технологий в лечении перфоративной язвы ДПК с использованием альтернативных методов санации брюшной полости. Доказано, что у больных которым использовались альтернативные методы санации брюшной полости восстановление клинических, лабораторных, иммунологических и бактериологических показателей происходит быстрее, чем в группе со стандартной санацией брюшной полости.
Практическая значимость
Определена исключительная роль диагностической лапароскопии при
острой абдоминальной патологии, констатирована высокая информативность в диагностике и дифференциальной диагностике. Использованием лапароскопических методик достигнуты ранняя реабилитация больных, сокращение койко-дня, снижение послеоперационных осложнений и летальности.
Разработаны и внедрены в практику лапароскопические методики дифференциальной диагностики острого аппендицита, что позволило сократить не только число диагностических ошибок, но и общее количество операций (на 32%), за счет более точной диагностики.
Показана возможность выполнения лапароскопической аппендэкто-мии при любой форме воспаления червеобразного отростка; относительным противопоказанием может быть плотный аппендикулярный инфильтрат. Лапароскопическую аппендэктомию эффективнее выполнять методом клипирования, а брыжейку отростка пересекать, используя монокоагуляцию или аппарат Liga Sure, что позволяет сократить время оперативного вмешательства.
Обосновано применение и доказана эффективность диагностической лапароскопии при неотчетливой симптоматике острого холецистита, что позволило у 11,8% больных установить другие острые заболевания брюшной полости.
Показано, что лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена при любой форме воспаления желчного пузыря. Использование алгоритма гемостаза при кровотечении из ложа желчного пузыря позволило исключить конверсию при лапароскопической холецистэктомии, связанную с неостановившимся кровотечением.
Разработаны и уточнены показания и противопоказания к лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы.
Внедрение разработанного метода лапароскопической санации брюшной полости физиотерапевтическим потоком аргоновой плазмы у больных
после лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв позволило снизить процент послеоперационных осложнений и уменьшить койко-день.
Внедрение предложенного метода закрытой (лапароскопической) санации брюшной полости озонированным физиологическим раствором в концентрации 3-4 мг/л у больных после лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв позволило сократить послеоперационный койко-день и уменьшить процент послеоперационных осложнений.
Разработана и с успехом внедрена в клиническую практику круглосуточная экстренная эндовидеохирургическая служба в учреждении неотложной медицинской помощи (городская больница скорой медицинской помощи).
Внедрение лапароскопических методик позволило снизить койко-день при остром аппендиците на 31,7%, при остром холецистите - на 46% и при перфоративной язве ДПК - на 33%. Сократить процент послеоперационных осложнений при остром аппендиците на 44%, при остром холецистите - на 49%, при перфоративной язве ДПК - на 48%.
Основные положения, выносимые на защиту
Физиотерапевтический поток аргоновой плазмы является эффективным методом санации брюшной полости при перитоните у больных после лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв, позволяющим сократить сроки временной нетрудоспособности и улучшить результаты лечения больных.
Закрытая санация брюшной полости при перитоните озонированным физиологическим раствором у больных после лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв является эффективным методом, позволяющим улучшить результаты лечения больных.
Эндовидеохирургические технологии позволяют значительно сократить время осуществления дифференциальной диагностики при острой абдоминальной патологии, верифицировать диагноз, исключить напрасные лапа-ротомии.
Лапароскопическую аппендэктомию эффективнее выполнять методом клипирования основания, а брыжейку отростка пересекать, используя монокоагуляцию или аппарат Liga Sure. Лапароскопическая аппендэктомия может быть произведена при любой форме воспаления аппендикса.
При неэффективности в достижении гемостаза стандартной коагуляцией ложа желчного пузыря целесообразно применение разработанного алгоритма остановки кровотечения: плазменная коагуляция, клипирование сосудов ложа, временное тампонирование, прошивание ложа. Лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена при любой форме воспаления желчного пузыря.
Использование малоинвазивных методов в лечении перфора-тивных гастродуоденальных язв
Одной из нерешенных проблем хирургической гастроэнтерологии является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией. Актуальность проблемы лечения язвенной болезни ДПК объясняется еще и тем, что в основном эта патология встречается у пациентов молодого и среднего (наиболее трудоспособного возраста) [10, 25, 80, 152,240,285,303].
Прободение пилородуоденальных язв - одно из самых грозных осложнений язвенной болезни, сопровождающееся поступлением содержимого желудка в свободную брюшную полость и требующее экстренного оперативного вмешательства. При достаточно высокой распространенности язвенной болезни, перфорация язв является широко распространенным осложнением и наблюдается у 10-15% всех язвенных больных [34, 130, 260, 326]. Кроме того, в последние годы отмечено увеличение количества больных с впервые выявленной язвенной болезнью с 18% в 1991 г. до 26% в 1996 г. Эти данные объясняются не только улучшением диагностики, но и увеличением заболеваемости язвенной болезнью в целом. Поэтому вполне оправдан сохраняющийся в течение длительного времени интерес к этой патологии [44, 114, 143, 278, 359].
Для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения прободной язвы важное значение приобретает выработка индивидуальных показаний к оперативным вмешательствам, создание и внедрение малотравматичных, патогенетически обоснованных методов лечения, которые отвечали бы как принципам экстренной хирургической помощи, так и принципам лечения осложнений язвенной болезни [25, 64, 281, 345]. Несмотря на существование большого арсенала применяемых при этой патологии операций, наиболее распространенным хирургическим пособием было и остается ушивание перфоративного отверстия. Использование традиционных способов ушивания, особенно в сочетании с новыми способами герметизации швов и современными методами консервативного лечения язвенной болезни, признается перспективным многими авторами [49, 86, 181, 283].
Разработка и внедрение новых методов оперирования и санирования брюшной полости, приводящих к улучшению результатов лечения, является наиболее целесообразной [14, 165, 243, 272, 352]. Современный уровень развития лапароскопической хирургии и относительная техническая простота ушивания позволяют ликвидировать перфоративное отверстие, не прибегая к лапаротомии [5, 111, 265, 348]. Таким образом, значительно снижается травматичность оперативного вмешательства, а, следовательно, и длительность стационарного лечения, количество послеоперационных осложнений и летальность в этой группе больных. Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки невозможно рассматривать отдельно от основной патологии — язвенной болезни. В последние годы отмечается увеличение заболеваемости язвенной болезнью, включая детей и подростков [25, 71, 105, 358].
В настоящее время используется ряд операций, выполняемых при перфоративных язвах. Выделяют две группы оперативных вмешательств. Первая - закрытие перфоративного отверстия как источника перитонита — простое ушивание. Вторая - резекция желудка, ваготомия [51, 152, 239]. По литературным данным, ушивание перфоративного отверстия выполняется в 68-73,8%, резекция желудка -16-22,4%, другие операции, в том числе ваготомия - 1,2-3,8% [47, 66, 165, 298, 359].
Ряд авторов [203, 251, 257] считает, что первичная резекция желудка показана при наличие декомпенсированного пилоростеноза с резкой эктазией и атонией желудка, при перфорации пенетрирующих язв, при множественных гастродуоденальных язвах, при наличие выраженного язвенного инфильтрата вокруг перфоративного отверстия, а также при повторных прободениях. Вместе с тем, большинство хирургов не отрицает и тот факт, что резекция желудка является "калечащей" операцией, нередко вызывая развитие постгастрорезекционных расстройств. Они протекают иногда тяжелее, чем сама язвенная болезнь. Частота развития этих нарушений, по данным ряда авторов, составляет от 10% до 30% [181, 255, 265].
Во многих странах мира в качестве хирургического лечения язвенной болезни ДПК используется селективно-проксимальная ваготомия. К преимуществам этой операции относят прежде всего низкую послеоперационную летальность, относительно большую физиологичность метода, вполне благоприятные отдаленные результаты и достижение в короткие сроки более полной медицинской и социально-трудовой реабилитации оперированных [16, 47, 63, 85]. Многие отечественные и зарубежные авторы операцией выбора при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки считают ушивание перфоративного отверстия или же иссечения язвы с пилоропластиком, дополненной ваготомией [7, 80, 127]. Этот метод обеспечивает достижение хороших отдаленных результатов у 70-80% больных, при частоте рецидива язвенной болезни у 10-15% оперированных и послеоперационной летальностью от 0,27% до 2,74% пациентов [10, 64, 82, 101].
Некоторые авторы [149, 270, 283, 345] при перфорациях язвы двенадцатиперстной кишки основным методом считают ушивание прободной язвы, а иссечение язвы с пилоропластикой и двусторонней поддиафраг-мальной стволовой ваготомией выполняют при отсутствии явлений разлитого перитонита. В настоящее время роль ваготомии при экстренных операциях по поводу прободной язвы ДГЖ неоднозначна, что можно объяснить отсутствием в условиях ургентной хирургии возможности получения информации о кислотопродуцирующей и моторной функциях желудка [165, 276, 326, 352]. Кроме того, появление современных противоязвенных препаратов позволило достигнуть достаточно пролонгированного эффекта аналогичного ваготомии, но лишенного ее недостатков.
Методика проведения санации брюшной полости с использованием физиотерапевтического потока аргоновой плазмы
Озонированный физиологический раствор (ОФР) приготавливали непосредственно перед операцией путем барботирования газообразного озона в физиологическом растворе на медицинской озонотерапевтической установке "Медозон". Исходная концентрация озона составляла 3-4 мг/л при температуре раствора 20-22С. Раствор в объеме 1 -2 литров использовался в течение 30-40 минут после приготовления в виду того, что концентрация растворенного озона в физиологическом растворе уменьшается в первую половину часа на 50%. Санация брюшной полости осуществлялась с использованием лапароскопического аквапуратора.
Физиотерапевтический поток аргоновой плазмы получали, используя установку "СУПР-ЗМ". Давление инертного газа аргона устанавливали в пределах 0,02 атм., давление охлаждающей жидкости 0,8-1 КПа. Применялась физиотерапевтическая насадка для лапароскопических операций диаметром 11 мм. До использования физиотерапевтического потока плазмы весь экссудат эвакуировался из брюшной полости с определением качественного и количественного состава микрофлоры. Плазматрон проводили через один из троакаров с таким расчетом, чтобы расстояние от сопла до облучаемых тканей составляло 15 см. Площадь обрабатываемых анатомических зон зависела от степени распространенности перитонита, а общее время воздействия плазмы на брюшину не превышало 10 минут. До облучения и после него проводился бактериологический анализ. 2.5. Микробиологические методы
Микробиологические исследования проводились согласно приказу МЗ РФ №535 от 22.02.1987 г. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".
Определение степени антимикробного воздействия на микроорганизмы физиотерапевтическим потоком аргоновой плазмы проводилось в бактериологической лаборатории КБСМП.
Для этого использовались стандартная суточная культура штаммов Escherichia coli, Staphylococcus Aureus, Acinetobacter, Enterococcus faecaelis. Культуры разводились в 0,9% физиологическом растворе до 10—10 КОЕ/мл и затем равномерно засевались на плотные питательные среды (5% кровяной агар) в чашки Петри.
Поверхность засеянного питательного агара облучалась физиотерапевтическим потоком аргоновой плазмы с расстояния в пределах от 5 до 15 см и диапазоном времени от 1 до 3 мин. Затем чашки Петри с обработанными посевами инкубировались в термостате при температуре 35-36С. Через 18-20 часов оценивались результаты.
Было проведено 20 серий опытов со стандартными культурами микроорганизмов.
Взятие материала из брюшной полости производилось при соблюдении правил асептики. Экссудат из брюшной полости аспирировался эндоскопическим отсосом до и после санации в 2 стерильные пробирки в количестве 2 мл в каждую.
Первоначально материал подвергался бактериоскопии. При обнаружении микроорганизмов отмечали их морфологическую характеристику, степень обсеменности.
Дополнительно материал засевался на чашку с 5% кровяным агаром, на "среду для контроля стерильности" и сахарный бульон. Это позволяло отметить рост микроорганизмов в виде монокультуры или в ассоциации, их количество, преимущественный рост какого-либо из представителей ассоциации, отсутствие роста.
Для оценки токсичности плазмы был использованы,следующие тесты: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень молекул средней массы (МСМ) в плазме крови, концентрация в плазме крови МДА.
Для исследования ЛИИ брали периферическую кровь, натощак. Индекс вычисляли по методике Я. Я. Кальф-Калиф (1941 г.). В норме этот показатель не превышает 1.
Уровень МСМ в плазме крови определялся по коэффициенту распределения, спектрофотометрическим методом, который вычисляется отношением уровня МСМ при 280 нм к их уровню при 254 нм (в норме 1,3-1,6) (нмоль/мл).
Концентрация в плазме крови МДА (нмоль/мл) определялась спектрофотометрическим методом, определяемой по реакции с 2-тиобарбитуратовой кислотой в модификации Э.Н.Коробейниковой (1989 г) (нмоль/мл).
В качестве интегральной оценки иммунного статуса организма больного был использован показатель нормализации реактивного ответа нейтрофи-лов (РОН), предложенный проф. И. С. Малковым (96). Этот показатель рассчитывается по формуле: р/ ітт (миелоциты + юные 4 П палочкоядерные сегментоядерные (лимфоциты + базофилы + моноциты) эозинофилы
Если палочкоядерных 1, то (п + 1); если эозинофилов 1, то (э + 1). В нормальных условиях РОН не превышает 15 + 5.
Хранение результатов исследования и первичная обработка материала проводились в оригинальной базе данных Microsoft Excel 2000. Статистическая обработка данных осуществлялась пакетом Statgraphics Plus v. 5.0. Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью крите-рия х При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные ошибки (т), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. С целью унификации данные представлены в виде M±SD. Достоверность различий оценивалась при нормальном распределении по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовались непараметрические критерии Mann-Whitney (U) и Wilcoxon (W). Достоверной считалась разница при уровне р 0,05.
Видеолапароскопия в диагностике острого аппендицита
Необходимость широкого применения диагностической лапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии назрела давно, это обусловлено большим количеством диагностических ошибок, приводящих к запоздалой операции или к ненужной лапаротомии. Особую актуальность приобретает лапароскопия при остром аппендиците, при котором количество диагностических ошибок достигает 28-38,3%. Около 30% удаленных червеобразных отростков при гистологическом исследовании оказываются неизмененными. С развитием эндоскопической хирургии диагностическая лапароскопия благодаря новым техническим возможностям получила дальнейшее развитие.
Данную группу составили 553 больных, поступивших в клинику с диагнозом острый аппендицит. Мужчин - 218 (39,4%) , женщин - 335 (60,6%). Средний возраст больных составил 49±5,3 лет (табл. 1).
У 198 больных из 553 лапароскопия была выполнена в объеме диагностического вмешательства. У 355 больных диагноз острого аппендицита был подтвержден, им выполнена лапароскопическая аппендэктомия.
Показанием к проведению диагностической лапароскопии была неясная клиническая картина, необходимость дифференциальной диагностики других заболеваний органов брюшной полости.
Под местной анестезией диагностическая лапароскопия проведена 43 (21,7%) больным. Однако при местном обезболивании не всегда удается осмотреть все отделы брюшной полости и провести полноценный осмотр нужных органов. Поэтому в остальных 155 (78,3%) наблюдениях применяли эндотрахеальный наркоз.
Диагностическая лапароскопия проводилась по стандартной методике с созданием пневмоперитонеума иглой Вереша. Внутрибрюшное давление СОг поддерживали на уровне 8-12 мм вод. ст. в зависимости от наличия сопутствующей патологии. Первый троакар вводили параумбиликально на 1 см выше или ниже пупка. Дополнительные манипуляторы, при необходимости, проводили в левой и правой подвздошных областях. При наличии по средней линии послеоперационных рубцов использовали "открытую" лапароскопию. Для осмотра брюшной полости применяли: диагностический лапароскоп "Элепс" и видеолапароскопический комплекс фирмы "Аксиома" (Россия).
Осмотр брюшной полости осуществляли, придавая больному положение Тренделенбурга с наклоном операционного стола влево до 30. Лапароскопия, проводимая через один троакар, оказалась эффективной только у 59 (29,8%) больных. У 127 (64,2%) больного для установления диагноза потребовалось введение второго троакара для эндоскопического инструмента. У 12 (6%) больных двух троакаров оказалось недостаточно и для продолжения исследования в брюшную полость вводили третий троакар и через него еще один инструмент для поиска червеобразного отростка или фиксации окружающих органов (рис. 1).
У 198 (35,8%) больных, поступавших в клинику с диагнозом острый аппендицит, во время лапароскопии это заболевание было исключено (табл. 2), выявленные патологические процессы не нуждались в хирургической коррекции в 91,5 % случаев.
У 355 (64,2%) больных диагноз острого аппендицита был верифицирован; у 121 (34,1%) больного диагноз был поставлен во время лапароскопии, а у 234 (65,9%) больных предварительный диагноз острого аппендицита был подтвержден.
Основной задачей диагностической лапароскопии считали обнаружение червеобразного отростка и осмотр всех его отделов с целью выявления воспалительных изменений. Оценивались визуальные данные (размеры отростка, состояние его стенок, наличие фибрина и выпота). При малой информативности визуальных данных использовалась инструментальная пальпация (напряженность и упругость отростка, ригидность его).
При инструментальной пальпации отростка отмечалось напряжение последнего и при подведении под него эндоинструмента он не свешивался, а был напряженным (рис. 2.). Если червеобразный отросток не визуализировался, то проводили дополнительные манипуляторы, выделяли и осматривали слепую кишку на наличие косвенных признаков воспаления, и наличие инфильтрата в правой подвздошной области. У женщин очень внимательно осматривался малый таз и особенно придатки матки.
Проводя лапароскопическое исследование, осуществляли поиск червеобразного отростка с осмотром всех его отделов. Это связано с тем, что в 10 (5%) наблюдениях при неизмененных основании и теле, в верхушке аппендикса обнаруживали деструктивные изменения. Отсутствие косвенных признаков острого аппендицита вынуждало прибегнуть к более активной диагностической тактике - эндоскопическому рассечению спаек с мобилизацией верхушки и полным осмотром червеобразного отростка.
При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка для его визуализации потребовалось продольное рассечение париетальной брюшины правого латерального канала у 14 (7%) больных: острое воспаление аппендикса установлено у 11 (5,5%) больных, а у 3 (1,5%) больных отросток был без признаков воспаления. В качестве иллюстрации к сказанному приводим клиническое наблюдение лапароскопической диагностики острого аппендиците (забрюшинное расположение отростка).
Клиническое наблюдение 1.
Больная А., 28 лет, история болезни № 10652, поступила в клинику с жалобами на боли правой подвздошной области. Больна более суток. При поступлении количество лейкоцитов 7,2 109/л. Динамическое наблюдение в течение 8 часов - боли несколько уменьшились, количество лейкоцитов 8,6 109/л. Решено выполнить лапароскопию. Обнаружено, что внутренние генитальные органы без патологии. Слепая кишка в спайках, основание червеобразного отростка неизменено, однако при дальнейшей ревизии выявлено, что верхушка его находится забрюшинно. Брюшина в этой зоне гиперемирована, после ее мобилизации обнаружено флегмонозное воспаление верхушки отростка. Произведена лапароскопическая аппендэктомия.
Диагностическая лапароскопия для дифференциальной диагностики острого аппендицита чаще использовалась у женщин, чем у мужчин. Трудности при распозновании аппендицита у женщин связаны с тем, что часто приходится дифференцировать патологию червеобразного отростка с гинекологическими заболеваниями и не всегда можно установить диагноз другими менее инвазивными методами. По нашим данным, острый аппендицит симулировал гинекологическую патологию в 81 (40,5%) случае. Характер этой патологии разнообразен (табл. 3).
Все женщины были осмотрены гинекологом при поступлении, проведено УЗИ малого таза у 46 (58,2%), пункция заднего свода влагалища выполнена у 12 (15,2%). Однако установить гинекологический диагноз не представлялось возможным, и исключить острый аппендицит также не могли. Невозможность установления диагноза неинвазивными диагностическими методами при наличии симптомов острого живота является вполне обоснованной мотивацией к применению лапароскопии. В качестве иллюстрации к сказанному приводим клиническое наблюдение дифференциальной диагностики острого аппендицита и гинекологической патологии.
Клиническое наблюдение 2.
Больная А., 28 лет, история болезни № 12595, поступила в клинику с жалобами на боли внизу живота. Больна более суток. При поступлении количество лейкоцитов 10,2 109/л. Осмотрена гинекологом - диагноз острый правосторонний аднексит, пельвиоперитонит. Проводилось симптоматическое лечение. Осмотрена на следующий день. Боли несколько уменьшились, количество лейкоцитов 14,6 109/л. Перитонеальные симптомы положительные внизу живота. Учитывая неэффективность консервативной терапии, решено выполнить лапароскопию: патологии генитальных органов не обнаружено, в малом тазу имеется мутный выпот, в области купола слепой кишки пальпируется рыхлый инфильтрат, при разделении которого обнаружен червеобразный отросток гангренозно измененный, при дальнейшей ревизии выявлено, что он имеет тазовое расположение. Произведена лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
Использование лапароскопических методов лечения при остром холецистите у больных с высоким операционным риском
Следует дифференцировать диагностическую и лечебную тактику у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от степени выраженности сопутствующих заболеваний. В течение многих лет мы придерживаемся активной лечебной тактики при остром обтурационном холецистите; эта стратегия распространяется и на больных пожилого и старческого возраста при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии.
При наличии тяжелой сопутствующей патологии акцент в выборе лечебной тактики делается не на возраст больных, а на тяжесть сопутствующей патологии, которая является определяющим фактором противопоказанное оперативного лечения вообще, или, по крайней мере, решающим фактором в максимальном ограничении объема хирургического вмешательства.
Летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита при тяжелой сопутствующей патологии достигает, по данным ряда авторов, 25,9% [11].
Больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и наличием сопутствующей патологии, которым использовались лапароскопические методы лечения, было 38 (табл. 8).
Возраст больных варьировал от 60 до 84 лет. Следует отметить достаточно большую долю бескаменного холецистита в этой группе больных -36,8% (14), что свидетельствует о частоте сосудистого компонента в этио-патогенезе холецистита.
Клиническая симптоматика и лабораторные данные нередко коррелируют с выраженностью деструктивного процесса в стенке пузыря. Однако лейкоцитарная формула не всегда отражает выраженность воспалительного процесса стенки желчного пузыря. Ультразвуковая диагностика у 7 (18,4%) больных была неинформативна, причем имели место как гиподи-агностика (5 больных), так и гипердиагностика (2 больных) острого холецистита. Неабсолютность ультразвуковой симптоматики является наиболее частой причиной запоздалой или ненужной лапаротомии. При диссоциации клинических и параклинических признаков методом выбора в диагностике острого холецистита является лапароскопия.
Лапароскопия выполнялась с крайней предосторожностью. Несмотря на высокий риск лапароскопического исследования, следует признать его необходимость при крайней "запутанности" клинической симптоматики. У больных с декомпенсацией сердечной и дыхательной функций пневмопе-ритонеум накладывается с небольшим давлением (до 6-8 мм рт.ст.).
Учитывая высокую летальность после экстренной холецистэктомии у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями, операцией выбора при остром холецистите может быть холецистостомия.
Лапароскопическая холецистостомия выполнена у 38 больных. Лапароскопия проводилась при минимальном давлении. У 32 (84,2%) пациентов формировали подвесную холецистостому. При наличии конкрементов в желчном пузыре проводили их удаление. При наличие инфильтрата в области желчного пузыря производили дренирование желчного пузыря транспеченочно. Данный метод использован у 6 (15,8%) больных. Одной из причин отказа от лапароскопической декомпрессии явилось наличия грубых деструктивных изменений стенки желчного пузыря (гангренозного воспаления), таким больным вынужденно проводилась холецистэктомия.
У всех 38 больных, которым сформирована декомпрессионная холе-цистостома, констатировано флегмонозное воспаление желчного пузыря. Причем, у 24 (63,2%) больных - калькулезный холецистит, у 14 (36,8%) пациентов - бескаменный холецистит.
После лапароскопической холецистостомии проводилось лечение, как основного заболевания, так и сопутствующей патологии. У 29 (76,3%) больных произведен второй этап операции - холецистэктомия через 3-4 недели, осуществляющаяся после купирования острого воспаления и обязательным проведением холецистохолангиографии. У 9 (23,7%) больных холецистостомия была основным и завершающим этапом лечения острого холецистита. Основными причинами явились: отказ больных от повторного оперативного лечения, прогрессирование сопутствующей патологии.
Послеоперационная летальность у больных с выраженной сопутствующей патологией, перенесших холецистэктомию одномоментно, составила 8,4%; у больных, которым выполнялась на первом этапе холецистостомия, - 3,4%.
Наличие острого холецистита является показанием к срочному оперативному вмешательству. При диссоциации клинических и параклинических признаков методом выбора в диагностике острого холецистита является лапароскопия.
У лиц старшей возрастной группы с наличием выраженной сопутствующей патологии предпочтительнее выполнение лапароскопической холецистостомии, что приводит к уменьшению количества осложнений и летальности.
Диагностическая лапароскопия, выполненная при неотчетливой симптоматике острого холецистита, позволила у 11,8% больных установить другие острые заболевания брюшной полости и выполнить необходимую операцию.
Лапароскопическая холецистэктомия может быть произведена при любой форме воспаления желчного пузыря, относительным противопоказанием может быть плотный перивезикальный инфильтрат, особенно в зоне треугольника Кало.
Монокоагуляция ложа желчного пузыря является достаточно надежным способом остановки кровотечения, однако при неэффективности ее целесообразно использование других альтернативных методов гемостаза (коагуляции потоком аргоновой плазмы, клипирования дополнительных сосудов в ложе пузыря, прошивания ложа, тампонирование).
Лапароскопические технологии позволили уменьшить средний койко-день при остром холецистите: при ЛХ койко-день составил 5,3±0,8; при ТХ койко-день составил 9,8±0,9 (р 0,05). Процент послеоперационных осложнений при ЛХ - 5,4%, при ТХ - 9,7%.
