Введение к работе
Актуальность темы. Среди заболеваний различных органов и систем одно из первых мест принадлежит патологии желудочно-кишечного тракта. Немалая часть из них приходится на долю доброкачественной патологии пищевода. К примеру, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы занимают второе место в структуре заболеваний пищеварительной системы человека и конкурируют с хроническим холециститом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки [Уткин В.В., 1976; Черноусое А.Ф., 1985; Тамалевичуте Д.И., Витенас A.M., 1986; Балалыкин А.С., 1996; Вуколов А.В., 1996; Старостин Б.Д., 1996; Кубышкин В.А., 1998; Надинская М.Ю., 2004].
Нередки случаи, когда доброкачественная патология пищевода вовремя не диагностируется. Это относится к таким заболеваниям, как ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подслизистые доброкачественные опухоли и дивертикулы пищевода. Данное обстоятельство объясняется недостаточным знакомством большинства врачей разных специальностей с вопросами диагностики и лечения доброкачественной патологии пищевода [Василенко В.Х., 1971, 1978].
Несмотря на доброкачественный характер вышеперечисленных заболеваний пищевода, при их несвоевременном лечении, развиваются тяжелые осложнения, которые могут привести к гибели больного. Так, N.Barrett (1964) на основании своих наблюдений считал ахалазию кардии "фатальной болезнью", поскольку она явилась причиной преждевременной смерти многих его пациентов от перфорации пищевода, медиастинита, рака пищевода и кахексии [Василенко В.Х., Гребнев А.Л., 1971; Тамалевичуте Д.И., Витенас A.M., 1986].
В последние десятилетия все более актуальной проблемой становится своевременная диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Из года в год наблюдается рост количества больных данной патологией [Сахаутди-нов В.Г., 1995; Калинин А.В., 1996; Трухманов А.С., 1997; Васильев Ю.В., 2002; Шептулин А.А., 2003; Texter Е.М., 1960; Lundell L., 2002]. Соответственно возрастает удельный вес и осложнений на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы, наиболее тяжелыми из которых являются пептическая язва, пептическая стриктура пищевода и кишечная метаплазия Барретта. Их общее число, по различным литературным данным, колеблется в пределах 11-50% [Черноусое А.Ф., 1998; Ивашкин В.Т., 2002; Cameron A.J; 1997; Stein H.J., 1992].
Дивертикулы пищевода и доброкачественные подслизистые опухоли пищевода не являются столь редким заболеванием, как думали раньше. Это связано с широким внедрением рентгенологических и эндоскопических методов исследований в клиническую практику. Течение этих заболеваний характеризуется скудной симптоматикой [Василенко В.Х., 1971; Слесаренко С.С., 1996]. Это приводит к несвоевременной диагностике и развитию осложнений (дивертикул ита, развития рака в дивертикуле, перфорации дивертикула, озлокачеств-ления доброкачественной опухоли пищевода).
Основным методом лечения вышеперечисленных заболеваний яоляется
хирургическое вмешательство. Однако, высокая т (авІта^^ДйВ^ЙЬУ^иІі8 к раз-
"В*й8Я
личным отделам пищевода (лапаротомия или торакотомия) и связанный с этим определенный процент летальности, а также значительное количество осложнений привели к снижению или даже в ряде случаев к отказу от оперативного вмешательства в лечении доброкачественной патологии пищевода [Петровский Б.В., 1966; Lortat-Jacob J., 1962; Nissen R., 1962; Rosetti M., 1969; Peilon C, 1993; Devault K, 1996; Dalemagne В., 1998].
Чаще всего клиницисты прибегали к выжидательной тактике или к консервативному лечению, что в целом не решало проблемы, а только ее ухудшало, так как упускалось время для адекватного лечения. Как следствие этого, росло количество пациентов с осложнениями на фоне доброкачественной патологии пищевода, и увеличивалась летальность этой категории больных [Пирогов А.И., 1989]. Наиболее полноценным методом лечения, способным полностью излечить пациента, оставалось оперативное вмешательство.
Интерес к хирургическому лечению доброкачественной патологии пищевода возрос после внедрения в клиническую практику малоинвазивных методов (эндоскопических и эндохирургических), которые открыли новую страницу в терапии данной нозологической группы [Кубышкин В.А., 1998; Чернова Т.Г., 2001; Шулутко A.M., 2001; Cuschieri А., 1991; Bonavina L., 1995; Peracchia A., 1995; Dalemagne В., 1996].
В связи с этим, целью исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения больных доброкачественной патологией пищевода (грыжы пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия кардии, дивертикулы пищевода, доброкачественные подслизистые опухоли пищевода).
Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:
-
Разработать оптимальный диагностический алгоритм для верификации доброкачественной патологии пищевода.
-
Доказать целесообразность применения иммуногистохимических методов в диагностике метаплазии Барретта.
-
Определить тактику лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных пептической язвой, пептической стриктурой и кишечной метаплазией Барретта слизистой оболочки пищевода.
-
Обосновать показания к применению малоинвазивных вмешательств в лечении ахалазии кардии, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов пищевода и подслизистых доброкачественных опухолей пищевода.
-
Оценить эффективность и целесообразность эндоскопических методов лечения ахалазии кардии.
-
Сравнить результативность лапароскопического и традиционного хирургического способов лечения ахалазии кардии.
-
Изучить непосредственные результаты лечения доброкачественной патологии пищевода.
-
Изучить отдаленные результаты лечения доброкачественной патологии пищевода при малоинвазивном и традиционном хирургическом лечении.
Научная новизна исследования. 1. На большом клиническом материале разработаны новые способы малоинвазивного лечения доброкачественной патологии пищевода.
-
Проведен сравнительный анализ разных способов лечения доброкачественной патологии пищевода, на основании которого доказана эффективность и адекватность малоинвазивных методов.
-
Доказана >гЬфективность лечения ахалазии кардии с помощью эндоскопического интрасфинктерного введения ботулотоксина А (диспорт) у больных с рецидивом ахалазии кардии после предшествующей операции; у пациентов старшей возрастной группы; с ахалазией кардии 4 стадии при отказе больного от радикальной операции, а также после безуспешных сеансов кардиодилатации.
-
Внедрен способ комплексной иммуногистохимической диагностики кишечной метаплазии Барретта слизистой оболочки пищевода как осложнения га-строэзофагеального рефлюкса при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
-
Впервые методом внутрипросветной пульсомоторографии оценена гемодинамика и моторика пищевода кардиоэзофагеальной области у больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену-Розетти; больных ахалазией кардии после лапароскопической кардиомиотомии по Геллеру.
-
Разработана тактика лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных пищеводным кровотечением, пептической язвой, стриктурой пищевода и кишечной метаплазией Барретта.
Практическая значимость работы. 1. Оптимизирован алгоритм диагностики доброкачественной патологии пищевода на всех этапах обследования пациента.
-
Детально разработаны и внедрены в практическое здравоохранение различные способы малоинвазивного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и их осложнений, ахалазии кардии, дивертикулов и подслизистых доброкачественных опухолей пищевода.
-
Метод внутрипищеводной трансиллюминации предупреждает повреждение пищевода в ходе эндохирургических антирефлюксных операций.
Положения, выносимые на защиту. 1. Для повышения качества диагностики доброкачественной патологии пищевода необходимо опираться на данные комплекса современных методов исследования (рентгенография и эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, рН-метрия, эзофагома-нометрия, гистологический и иммуногистохимический).
-
Малоинвазивные методы (эндоскопический и эндохирургический) являются адекватными и эффективными в лечении доброкачественной патологии пищевода, особенно в терапии ахалазии кардии, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных пептической язвой, пептической стриктурой и кишечной метаплазией Барретта.
-
В лечении неосложненной доброкачественной патологии пищевода эн-дохирургические вмешательства являются операциями выбора.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику Клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан, Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан. Используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии КГМА, кафедре эндоскопии и эндоскопической хирургии КГМА, кафедре автоматики и электронного приборостроения КГТУ им. А.Н.Туполева.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции по актуальным проблемам хирургии (Ростов-на-Дону, 1998); Всероссийской научно-практической конференции по малоинвазивной хирургии и хирургической анатомии в клинике и эксперименте (Пермь, 1998); 2-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999); Всероссийской конференции молодых ученых по реконструктивной хирургии (Москва, 1999); 4-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2000); международной конференции по актуальным вопросам торакальной хирургии (Краснодар, 2000); конференции по современным технологиям в общей хирургии (Москва, 2001); 4-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001); 6-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002); 5-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2002); 2-ой международной конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2003); 5-ом Российско-Японском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта (Москва, 2003); 7-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); региональной научно-практической конференции по актуальным вопросам торакальной хирургии и эндоскопии (Тюмень, 2003); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2003); 9-ой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); 8-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); 6-ой Всероссийской конференции по новым технологиям в хирургии (Уфа, 2004); 8-ом Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2004); 8-ом съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2005); 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ (из них 4 в центральной печати), одна монография, получен патент на изобретение, четыре рационализаторских предложения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 442 источника (154 отечественных и 288 зарубежных). Работа иллюстрирована 67 таблицами и 30 рисунками.
