Введение к работе
Актуальность проблемы Среди больных, поступающих в лечебные учреждения для медикаментозного лечения и проведения плановых и неотложных вмешательств, особое место занимают пациенты, составляющие группу риска в отношении развития острой надпочечниковой недостаточности Сюда относятся, прежде всего, лица, имеющие сопутствующую патологию - хроническую надпочечниковую недостаточность (недостаточность коры надпочечников, ги-покортицизм) Острая надпочечниковая недостаточность у таких больных может развиться вследствие резкого возрастания потребности организма в глюко-кортикоидных гормонах в период стресса и отсутствия резервных возможностей коркового вещества в продукции этих гормонов Такой стрессовой ситуацией в хирургическом стационаре может быть оперативное вмешательство, фиброколоноскопня, гастроскопия, стернальная пункция и другие манипуляции Нераспознанная хроническая надпочечниковая недостаточность может обернуться трагедией для больного даже при проведении, казалось бы, небольшого по обьему оперативного вмешательства или, на первый взгляд, совершенно безобидной манипуляции [Байсугуров М Ш, 1987, Дедов И И, 2000, 2002, Мельниченко ГА 1998, Фадеев В В 1998; Asare К 2007] Примерно у'/» больных заболевание впервые диагностируется, когда пациент находится в критическом состоянии [Калинин А П, 1998, 2002, Annane D, 2006] При этом летальность составляет 40-50% [Bergthorsdottir R, 2006, Loisa Р, 2002]
В связи с возрастающим числом таких больных эта проблема привлекает все большее внимание чирургов В то же время, вопросы, связанные со своевременной диагностикой и оказанием помощи больным с хронической и острой надпочечниковой недостаточностью, поступающим в хирургические стационары, далеки до своего окончательного решения
Как правило, срочное исследование содержания кортизола в плазме крови и в моче в стационарах, оказывающих плановую и неотложную хирургическую помощь, связаны с большими трудностями или невозможны Предлагаемые разными авторами методы диагностики острой надпочечниковой недостаточности по изменению гемодинамических параметров пока еще не совершенны Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы
{1
4 Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения больных хирургического профиля с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью
Для этого были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности системного кровообращения у больных с птокортицизмом
Выявить основные критерии адекватности заместительной гормональной терапии у больных с хрошиескои и острой надпочечніжовои недостаточностью в процессе хирургического лечения
Изучить роль интегральной двухчастотной импедансомеїрии (ИДИ) в диагностике гипокортицизма у больных хирургического профиля
На основании полученных данных о характере изменений кровообращения и гормонального статуса разработать наиболее рациональные принципы ведения больных с птокортицизмом в процессе хирургического лечения
Научная новизна исследования
Определена диагностическая эффективность интегральной реографии тела (ИРГТ), ИДИ как ценного вспомогательного метода в экстренной диагностике острой надпочечпиковои недостаточности, позволяющей вовремя ее заподозрить
Разработана тактика комплексной медикаментозной подготовки больных с гипокортицизмом, к операции под контролем изменений центрального кровообращения с помощью интегральной реографии тела, интегральной двухчастотной импедансомегрии При этом на основании полученных данных определены критерии готовности больных к оперативному лечению
5 Практическая значимость работы
Изучен характер центрального кровообращения, изменений водных секторов организма у хирургических больных с гипокортицизмом в процессе лечения, что позволило определить наиболее рациональную тактику предоперационной подготовки Выявлены критерии готовности этих пациентов к опера-щш и безопасного ее проведения
Полученные результаты повысили эффективность диагностики и мониторинга надпочечниковой недостаточности Внедрение разработанных прогностических критериев оптимизировало комплексные программы профилактики, диагностики и лечения больных хирургического профиля с данной сопутствующей патологией
Положения, выносимые на защиту:
Среди больных поступающих в хирургические стационары, для плановых и неотложных вмешательств, ранее нераспознанная ХНН может быть своевременно заподозрена до получения данных гормональных исследований
Наряду с киническими данными выявление гипогликемии, пшеркалие-мии, пгаонатриемшг позволяет заподозрить декомпенсацию ХНН Снижение объема внеклеточной и увеличение объема внутриклеточной жидкости подтверждает диагноз до получения данных гормональных исследований
Участие автора в получении результатов
Автору принадлежит идея выполнения данного исследования Автор обобщил результаты обследования и лечения 117 больных с гипокортицизмом вошедших в исследование, провел анализ результатов, включенных в исследование и стаїистическую обработку полученных данных
б Апробация работы
Результаты работы доложены на расширенном заседании кафедры хирургии имени Н Д Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО, на Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, март 2005г), на юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им Н Д Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохи-рургни ГУЗ «Александровская больница №17» (Санкт-Петербург, апрель 2006г.)
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им Н Д Монастырского, клиник хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО, ГУЗ «Александровская больница №17» Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н Д Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе одна статья в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клшгаческого материала и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 207 источников, из которых 105 отечественных и 102 зарубежных Работа иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами
В приложения включены таблицы, содержащие основные величины показателей центральной гемодинамики, полученные с помощью ИРГТ по методике М И Тищенко, биологически активные вещества и их метаболиты, определявшиеся в процессе обследования и лечения больных
