Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные проблемы диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений (обзор литературы) 15
1.1. Патогенетические аспекты возникновения послеоперационных осложнений 15
1.2. Современные системы диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений 24
1.3. Анализ современных методов диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений 34
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 47
2.1. Клиническая характеристика больных с аппендикулярным перитони
том 47
2.2. Клиническая характеристика больных с острой тонкокишечной непроходимостью 51
2.3. Клиническая характеристика больных с острым холециститом 55
2.4. Клиническая характеристика больных с панкреонекрозом 60
2.5. Характеристика клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования 61
2.5.1. Клинико-лабораторные методы исследования 61
2.5.2. Специальные биохимические методы исследования 62
2.5.3. Методы лучевой диагностики 65
2.6. Экспериментальные методы исследования 67
2.7. Методы статистической обработки 69
ГЛАВА 3. Экспериментально-теоретическое обоснование патогенетической роли энтеральной недостаточности в возникновении послеоперационных осложнений 70
3.1. Нарушения микроциркуляции тонкой кишки на фоне распространенного перитонита у крыс 70
3.2. Морфология тонкой кишки на этапах развития распространенного перитонита у крыс 77
Глава 4. Особенности течения до- и послеоперационного периодов у больных с аппендикулярным перитонитом 100
4.1. Клинико-лабораторная стратификация эндогенной интоксикации и SIRS у больных с местной формой аппендикулярного перитонита 100
4.2. Клинико-лабораторная стратификация эндогенной интоксикации и SIRS у больных с распространенной формой аппендикулярного перитонита 113
4.3. Ультразвуковая семиотика деструктивного аппендицита и его осложнений 129
ГЛАВА 5. Особенности течения до- и послеоперационного периодов у больных с острой тонкокишечной не проходимостью 137
5.1. Клинико-лабораторная характеристика до- и послеоперационного периодов у больных с острой тонкокишечной непроходимостью 139
5.2. Рентгенологическая характеристика периодов развития острой тонкокишечной непроходимости 185
5.3. Ультразвуковая характеристика до- и послеоперационного периодов у больных с острой тонкокишечной непроходимостью 189
ГЛАВА 6. Особенности течения до- и послеоперационного периодов у больных с острым холециститом . 202
6.1. Клинико-лабораторная характеристика до- и послеоперационного периодов у больных с острым холециститом 202
6.2. Поиск корреляционных связей между основными маркерами эндогенной интоксикации, системной воспалительной реакции и ведущими регуляторными цитокинами при остром холецистите 214
6.3. Динамика гемостазиологического профиля у больных с острым холециститом 222
6.4. Ультразвуковая семиотика острого холецистита и его осложнений 226
6.4.1. Ультразвуковые признаки блокады желчного пузыря 227
6.4.2. Ультразвуковые признаки деструкции пузырной стенки 229
6.4.3. Ультразвуковая характеристика экстравезикальных осложнений 231
ГЛАВА 7. Особенности течения до- и послеопераци онного периодов у больных с панкреонекрозом 234
7.1. Клинико-лабораторная характеристика до- и послеоперационного периодов у больных с острым стерильным панкреонекрозом 234
7.2. Клинико-лабораторная характеристика до- и послеоперационного периодов у больных с острым инфицированным панкреонекрозом 247
7.3. Ультразвуковая семиотика деструктивного панкреатита 264
ГЛАВА 8. Прогностический алгоритм развития после операционных осложнений у больных с ургентной абдоминальной патологией 268
Глава 9. Результаты использования прогностической компьютерной программы «prognas» у больных с ургентной абдоминальной патологией 298
Заключение 310
Выводы 323
Практические рекомендации 326
Список литературы 327
- Современные системы диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений
- Клиническая характеристика больных с острым холециститом
- Морфология тонкой кишки на этапах развития распространенного перитонита у крыс
- Клинико-лабораторная стратификация эндогенной интоксикации и SIRS у больных с распространенной формой аппендикулярного перитонита
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема послеоперационных осложнений является одной из центральных в абдоминальной хирургии [9, 40, 56, 61, 75, 141, 148, 165, 177, 229]. Ранние осложнения, среди которых доминируют гнойно-септические, составляют 6-10% оперированных больных [1, 42, 44, 70, 221, 228, 273]. При наиболее продолжительных и обширных оперативных вмешательствах частота их достигает 12-27,5% [185]. Расширение диапазона и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости за последнее десятилетие способствовало значительному увеличению частоты послеоперационных осложнений. Причем, самую многочисленную группу занимают осложнения гнойно-септического характера. При прочих равных условиях гнойно-септические осложнения в 3,5 раза чаще встречаются в экстренной хирургии, чем в плановой [70]..
Согласно суммированным данным, послеоперационные осложнения встречаются в среднем у 10%) оперированных больных. У 80% из них основным звеном в этиологии и патогенезе является хирургическая инфекция [221]. По данным П.Г. Брюсова и Н.А. Ефименко [19], инфекционные осложнения после операций на органах желудочно-кишечного тракта зарегистрированы у 5,9% пациентов.
Лечение осложнений является исключительно трудной задачей, а экономические потери при этом огромны. Однако главное состоит в том, что при возникновении осложнений резко снижается качество лечения и нередко возникает опасность для жизни больного. Так, например летальность при прогрес-сировании распространенных форм гнойного перитонита в большинстве российских клиник за последнее десятилетие остается высокой и составляет от 26 до 60% [40, 63, 66, 67, 99, 160, 216, 227, 231, 233].
Профилактика осложнений, а также применение наиболее совершенных методов их ранней диагностики и прогнозирования - важнейшая проблема со-
7 временной абдоминальной хирургии, решение которой будет способствовать дальнейшему прогрессу в этой области [70].
Значительным успехом в решении проблемы гнойно-септических осложнений следует считать достижения современной клинической и теоретической медицины в изучении синдрома эндогенной интоксикации. Возросший уровень биохимических, иммунологических и бактериологических исследований позволил расширить представления клиницистов о роли эндотоксикоза и полиорганных нарушений на фоне гнойной хирургической инфекции. Однако, необходимо обратить внимание, что изучение показателей интоксикации у хирургических больных, в основном, направлено на определение эффективности де-токсикационной терапии.
Причины возникновения осложнений после операций на органах брюшной полости многообразны. Одни осложнения специфичны, и характерны только для определенной хирургической патологии или операций. Другие осложнения, такие как, послеоперационный перитонит, инфильтраты, абсцессы брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи, эвентра-ции могут возникнуть после любой лапаротомии. Большое влияние на частоту возникновения послеоперационных осложнений оказывает ряд факторов: характер патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, а также тактические, организационные и технические ошибки хирургов и уровень материально-технической оснащенности стационара.
Среди причин, способствующих возникновению послеоперационных гнойно-септических осложнений выделяются, следующие: прогрессирование основного заболевания, обусловленное поздней диагностикой и госпитализацией больного; изменение структуры заболеваемости и разработка новых видов оперативных вмешательств; повышение хирургической активности с увеличением числа операций на органах брюшной полости с расширением их объема [160, 177, 179,221].
В современной хирургии наметилась важная как в практическом, так и в научном плане тенденция прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений, в том числе и гнойно-септических (интра- и экстраабдоминальных). Она основана на изучении сущности патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития послеоперационных осложнений и объективных причинных связей [24, 29 , 74, 183, 195, 202, 212, 231] . Главным принципом прогнозирования осложнений в абдоминальной хирургии и их профилактики, является глубокое изучение дооперационного состояния больного, выявление факторов риска, подготовка больного к операции, оценка тяжести предстоящего оперативного вмешательства и учет тех специфических клинических проявлений послеоперационного периода, которые она несет. Только в этом случае возможно диагностировать или предупредить объективные изменения показателей гомеостаза, несвойственные нормальному течению послеоперационного периода.
Внедрение компьютерных технологий для автоматизированного мониторинга оценки состояния больного позволило устранить известный субъективизм в диагностике и подвергнуть анализу большой объем клинической информации о пациенте. Применение бальной системы математической оценки привело к определению основных факторов риска развития осложнений, требующих выполнения релапаротомии [40, 64, 97, 184]. Несмотря на возрастающее число различных, пока еще не до конца изученных и нередко конкурирующих между собой «угрозометрических» шкал и индексов оценки степени тяжести синдрома полиорганной недостаточности, дифференциальная диагностика отдельных осложнений для клинициста остается трудной задачей и нередко сопровождается ошибками [160, 186, 187]. Эти диагностические и тактические ошибки в 20-25% случаях приводят к необходимости выполнения релапаротомии «по требованию», летальность при которых значительно возрастает [7, 148, 160, 177,221,236].
9 В последние годы активно разрабатываются системы быстрой и объективной оценки степени тяжести патологического процесса и прогнозирования исхода заболевания на основе учета анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных данных. Однако, несмотря на полученные результаты, проблема построения прогноза исхода заболевания и ранней диагностики осложнений еще далека от разрешения. Ни один из существующих методов диагностики послеоперационных осложнений не может быть признан абсолютно точным и совершенным. Поэтому создание новых способов ранней диагностики, прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений и контроля эффективности лечения является актуальной проблемой в абдоминальной хирургии и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с распространенной острой хирургической патологией органов брюшной полости посредством ранней комплексной диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений на основе автоматизированного компьютерного мониторинга.
Задачи исследования:
Изучить результаты клинико-лабораторных маркеров синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции в до- и послеоперационном периодах у больных с распространенной острой хирургической патологией органов брюшной полости: аппендикулярным перитонитом, острой тонкокишечной непроходимостью, острым холециститом, панкреонекрозом.
Изучить результаты инструментальных методов исследования (рентгенологического, УЗИ) в до- и послеоперационном периодах у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Используя современные интегральные угрозометрические шкалы и индексы, определить тяжесть синдрома эндогенной интоксикации и системной
10 воспалительной реакции, а также глубину полиорганных нарушений в до- и послеоперационном периодах у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Изучить клинико-лабораторные и инструментальные параллели в до- и послеоперационном периодах у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Определить основную группу экстра- и интраабдоминальных осложнений послеоперационного периода у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Выявить основные факторы риска развития послеоперационных осложнений у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Разработать алгоритм прогнозирования послеоперационных осложнений в компьютерном варианте у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости и внедрить в клиническую практику.
Научная новизна
Впервые проблема прогнозирования послеоперационных осложнений рассматривается в едином комплексе с диагностикой, начиная от патогенеза и заканчивая сроками их возникновения.
Работа обосновывает новые научные подходы к комплексному применению анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных данных в диагностике и прогнозировании послеоперационных осложнений.
Определена прогностическая ценность ряда лабораторных маркеров эн-дотоксикоза и полиорганной недостаточности, а также их динамики в сочетании с данными инструментальных исследований у больных оперированных по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости.
Изучена роль кишечника в развитии гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений - триггера патологической цепи синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности у больных оперированных по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости.
Впервые на основании комплексной оценки общеклинических, лабораторных и инструментальных данных разработан и внедрен в клиническую практику автоматизированный компьютерный мониторинг для ранней дифференциальной диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений и исхода основного заболевания.
Практическая значимость
Разработанная компьютерная программа может быть использована как для ранней диагностики (дифференциальной), так и для прогнозирования послеоперационных экстраабдоминальных и интраабдоминальных осложнений у больных с ургентной абдоминальной патологией.
Для ранней диагностики и прогнозирования послеоперационных экстраабдоминальных и интраабдоминальных осложнений рекомендован непрерывный автоматизированный компьютерный мониторинг с первых суток послеоперационного периода.
Разработанная компьютерная программа для непрерывного автоматизированного послеоперационного мониторирования с целью ранней диагностики и прогноза послеоперационных осложнений позволяет своевременно оптимизировать хирургическую тактику на ранних этапах послеоперационного периода.
Разработанная компьютерная программа для непрерывного автоматизированного послеоперационного мониторирования позволила:
1) сократить показатель развития послеоперационных осложнений в 1,6 раза;
2) снизить процент летальных исходов при ургентной абдоминальной патологии в 1,5 раза.
Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанную компьютерно-прогностическую программу к внедрению в клиническую практику отделений общей и неотложной абдоминальной хирургии и реанимации.
Работа выполнена на кафедрах хирургических болезней педиатрического факультета (зав. - д.м.н., профессор В.А. Зурнаджьянц), госпитальной хирургии (зав. - д.м.н., профессор Ю.В. Кучин), детской хирургии (зав. - к.м.н., доцент В.Л. Красилов) Астраханской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор В.М. Мирошников), кафедре госпитальной хирургии (зав. - д.м.н., профессор С.С. Маскин) Волгоградского государственного медицинского университета (ректор - д.м.н., академик РАМН, профессор В.И. Петров).
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Динамическая оценка тяжести синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости проводится с использованием шкалы СИИ, а также в комплексе с другими предикторами неблагоприятного исхода - цитокиновым профилем и суммарными показателями функций печени и почек.
Объединяющими критериями развития послеоперационных осложнений у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости являются синдром энтеральной недостаточности, синдром эндогенной интоксикации и SIRS.
Объективизация тяжести состояния, глубина органных и функциональных нарушений, а также риск развития послеоперационных осложнений и прогнозирование исхода заболевания у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости оценивается на основании разработанной нами компьютерной программы «Прогностический ассистнт (PrognAs)».
13 Ежедневное автоматизированное компьютерное мониторирование с применением программы «Прогностический ассистент (PrognAs)» позволяет проводить раннюю диагностику и прогнозирование послеоперационных осложнений и оптимизировать лечебную тактику.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены: на V Российском научном форуме «Хирургия-2004» - Москва, 1-4 ноября, 2004; IV Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит» - Москва, 29 июня-1 июля 2005; Выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Российской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах - Пятигорск, 19-20 октября 2005; научно-практической конференции посвященной 87-летию вуза, Астрахань, 2005; на заседании Астраханского областного общества хирургов - Астрахань, 2005; Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского научного общества хирургов - Астрахань, 2006; на межкафедральной конференции Астраханской медакадемии. - Астрахань, 2006.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений: НУЗ «Медико-санитарная часть» г. Астрахани, НУЗ «Отделенческой клинической больницы на ст. Астрахань-1» ОАО РЖД, ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н.Сили-щевой» г. Астрахани, МУЗ ГКБ-25 г. Волгограда.
Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росзд-рава.
14 Публикации
По теме диссертации опубликованы 29 научных работ, получен патент на изобретение № 2286783, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ от 10.11.2006 г.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 366 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 86 таблицами и 37 рисунками. Библиография включает в себя 366 источников, в том числе 239 отечественных и 127 иностранных авторов.
Современные системы диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений
В современной абдоминальной хирургии наметилась важная как в практическом, так и в научном плане тенденция прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений, в том числе и гнойно-септических. Она основана на изучении сущности патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития послеоперационных осложнений и объективных причинных связей [24, 29, 40, 43, 69, 89, 97, 120, 176, 180, 195, 212, 231, 251, 291, 293, 315]. Главным принципом прогнозирования осложнений в абдоминальной хирургии и их профилактике, является глубокое изучение дооперационного состояния больного, выявление факторов риска, подготовка больного к операции, оценка тяжести предстоящего оперативного вмешательства и учет тех специфических клинических проявлений в послеоперационном периоде, которые она несет [284]. Только в этом случае возможно предупредить или своевременно диагностировать патологические изменения объективных показателей гомеостаза, не 25 свойственные нормальному течению послеоперационного периода [70, 100]. Проблема объективизации тяжести состояния пациентов, прогнозирования вероятности нежелательного исхода, оценки эффективности проводимого лечения и профилактики осложнений остается актуальной на протяжении длительного промежутка времени [10,44,45, 102, ПО, 111, 115, 182, 183, 186, 187, 190, 202, 203].
В 1983 г. Elcbute Е., Stoner Н. и Stevens L. для оценки тяжести состояния больных хирургическим сепсисом были предложены специфические шкалы Sepsis Score и Septic Severity Score. Использование этих систем ограничено, так как они созданы до принятия современной классификации тяжести течения хирургической инфекции, в них нет определения сепсиса, отсутствует ряд факторов, оказывающих существенное влияние на исход заболевания — возраста, преморбидного фона, местных особенностей очага [1, 160, 186, 187, 206].
Решения Чикагской Международной согласительной конференции (1991) позволяют достоверно и объективно на основе рандомизированных исследований оценить выраженность полиорганных нарушений у больных сепсисом, прогноз заболевания, вероятность неблагоприятного исхода, эффективность и длительность проводимого лечения [3, 10, 11, 12, 38, 64, 78, 108, 179, 324, 335, 345].
Системы, предложенные для оценки состояния больных с сепсисом, можно разделить на три группы в зависимости от основного метода рандомизации клинических, лабораторных и других специальных диагностических критериев:
1. системы, основывающиеся на сборе объективных клинических и лабораторных признаков болезни (APS, SAPS, SAPS-II, АРАСНЕ-И, III);
2. системы, базирующиеся на статистическом моделировании (МРМ);
3. системы, в основе которых положены количество и сложность необходимых для этого методов исследования и лечения (TISS, SOFA). В зависимости от целевого назначения все стратификационные системы подразделяются: 1) на системы, основывающиеся на оценке состояния больных сепсисом (АРАСНЕ-И, III, SAPS, SAPS-II, APS, МРМ); 2) системы, основывающиеся на оценке степени полиорганной недостаточности у больных сепсисом (SOFA, MODS, MOFSG, LODS). Среди систем, оценивающих состояние больных сепсисом и прогноз заболевания, наибольшее распространение получили системы АРАСНЕ-П, АРАСНЕ-Ш, SAPS [31, 37, 38, 42, 44, 64, 75, 180, 185, 186,206,308,314].
Система SAPS (Simplified Acute Physiological Score - упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений) была предложена Ле Галлом с соавторами в 1984 году. Включает 14 клинико-лабораторных показателей и оценку неврологического статуса по шкале Глазго (Glasgow) у больных с сепсисом в первые сутки после поступления в стационар. Чем выше сумма баллов, тем тяжелее состояние больного при поступлении и тем выше летальность. Положительными сторонами системы SAPS являются: возможность использования в большинстве клинических учреждений; достоверность прогноза в гетерогенных группах больных; исключение параметров газового состава крови, креатинина и других лабораторных показателей. К недостаткам системы следует отнести: отсутствие поправок на сопутствующие заболевания; высокую специфичность для оценки благоприятного исхода заболевания и низкую в отношении прогноза летального исхода; при одинаковой тяжести состояния (20-24 балла) вероятность госпитальной летальности в плановой хирургии - 13%, в экстренной - 61%; оценка только тяжести физиологических полиорганных нарушений без учета выраженности гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости в динамике [1, 37, 75, 186, 187, 206]. Каждый показатель шкалы SAPS выражается в баллах. Для оценки результата количество баллов суммируется (0 - min, 56 - max) и является процентным выражением вероятного наступления летального исхода. Кроме перечисленного необходимо отметить возрастные критерии использования SAPS: пациенты 45 лет и 75 лет, что не дает воз 27 можности применения этой системы у детей при оценке септического состояния, в том числе и при ургентной хирургической патологии органов брюшной полости.
Клиническая характеристика больных с острым холециститом
В основу данного раздела работы положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 245 больных, оперированных по поводу различных форм острого холецистита: простого, обтурационного и с желтухой. Исследование носило мультицентричный характер с выделением групп сравнения по формам острого холецистита, степени синдрома эндогенной интоксикации, характеру и объему операций, виду холецистостомии, методам лечения острого холецистита. Исследование являлось в основном проспективным и частично ретроспективным.
В таблицах 9 и 10 представлено распределение больных с острым холециститом по полу, возрасту и длительности заболевания. Преобладали больные с острым обтурационным холециститом -142 (58%), отдельно рассматривалась группа больных с острым обтурационным холециститом с желтухой — 81 (33%). Женщин было в 4 раза больше чем мужчин - 81,2% и 18,8%) соответственно, практически во всех группах эти пропорции сохранялись.
Преобладали больные старшей возрастной группы (старше 60 лет) - 153 (62,5%)), пациентов старше 70 лет было 83 (33,9%), старше 80 лет - 23 (9,4%). В группе с острым обтурационным холециститом и с острым холециститом с желтухой больные старше 60 лет составляли 2/3, а в группе острого простого холецистита соотношение было обратным с преобладанием больных моложе 60 лет.
По длительности заболевания до операции больные распределялись следующим образом: до 1 суток и свыше суток практически поровну - 51% и 49% соответственно; 29 пациентов (11,9%) оперированы более чем через 3 суток от начала заболевания. При гангренозной форме острого холецистита наиболее часто больные оперированы позже 3-х суток, что связано преимущественно с поздним поступлением больных пожилого и старческого возраста. Таблица 9 Распределение больных с различными клиническими формами острого холецистита по полу, возрасту и длительности заболевания
Структура распределения степени эндотоксикоза и случаев летальности при остром холецистите среди всех 245 больных представлена в таблицах 11 и 12.
Легкая степень (I) синдрома эндогенной интоксикации констатирована только у 1/4 пациентов, у остальных отмечалась П-Ш степень эндотоксикоза, причем у 109 больных (44,5%) при тяжелой эндогенной интоксикации, летальность составила 6,4%.
Как следует из представленных таблиц при остром простом холецистите преобладали больные с легкой степенью синдрома эндогенной интоксикации, при остром обтурационном холецистите у большинства пациентов диагностирована средняя и тяжелая степени эндотоксикоза, а именно 37,3% и 33,8% соответственно. У больных с острым холециститом с желтухой в 75,3% случаев отмечался тяжелый эндотоксикоз. Кроме этого тяжелый эндотоксикоз значительно чаще встречался при гангренозной форме острого холецистита, чем при флегмонозной.
Данные о характере оперативных вмешательств у больных с острым холециститом находившихся под нашим наблюдением и о распределении летальных исходов после выполненных операций приведены в таблице 13.
Различные варианты холецистостомии выполнены 58 (23,7%) пациентам, летальность в послеоперационном периоде составила 5,2%, причем только после традиционной открытой холецистостомии. Двое больных не оперированы, всем остальным 185 (75,5%) выполнены радикальные операции - холецистэктомия, в том числе и лапароскопическая, с дренированием холедоха и с коррекцией патологии холедоха. Общая послеоперационная летальность в группе больных с острым холециститом составила 2,9%.
Для проведения контролируемого исследования все 245 больных с различными формами острого холецистита и степенью эндотоксикоза разделены на
I две группы: основную - 157 (64%) и контрольную - 88 (35,9%) больных. С этой же целью выделены подруппы сравнения в этих группах по степени эндогенной интоксикации и комплексу лечебных мероприятий (табл. 14).
Морфология тонкой кишки на этапах развития распространенного перитонита у крыс
Исследования проведены у описанных выше экспериментальных животных (крысы) в учетом сроков моделирования распространенного перитонита.
В контрольной группе животных при микроскопическом исследовании тонкой кишки после окраски гематоксилином и эозином отмечается четкая структурно-функциональная картина строения стенки, представленная слизистой оболочкой, подслизистой основой, мышечной и серозной оболочками. Четко прослеживаются не измененные ворсинки и кишечные железы (рис. 5).
При импрегнации азотнокислым серебром отмечается густая сеть сосудов различного калибра практически всех звеньев микроциркуляторного русла. Диаметры сосудов колеблются от 2,7±1,2 мкм до 3,8±1,6 мкм, Р 0,05. Сеть микрососудов располагается преимущественно в подслизистой основе кишечной стенки и имеет в контрольной группе животных равнозначные величины в тонкой и подвздошной кишках. Количество на единицу площади составляет в среднем 11,6±3,4 на 10 мкм2 (или на 0,01 мм2), Р 0,05 (рис. 6, табл. 26).
Нервная сеть стенки тонкой кишки у животных контрольной группы после импрегнации по Гольджи в модификации Бюбенета представлена ветвистыми и кустиковидными нервными окончаниями в подслизистои основе и слизистой оболочке. Их веточки достигают сосудов, эпителия кишечных желез и ворси 79 нок (рис. 7). Количество нервов на единицу площади в контрольной группе составляет: в тощей кишке 8,4±3,8 на 10 мкм2 (или на 0,01 мм2), Р 0,05, в подвздошной кишке их количество несколько увеличено и составляет 9,2±3,7 на 10 мкм2 (или на 0,01 мм2), Р 0,05 (табл. 27).
Интрамуральные ганглии стенки тонкой кишки в контрольной группе имеют вытянутую овальную или веретенообразную форму, суженную по полюсам. Узлы располагаются в различных участках мышечной оболочки и на границе ее с подслизистой основой, отделены от нее прослойками соедини 80 тельной ткани. Их параметры в тонкой и подвздошной отделах тонкой кишки практически одинаковы. Диаметр ганглиев по большой оси составляет в среднем 42,1±10,8 мкм, Р 0,05, по малой оси - 15,3±4,2 мкм, Р 0,05. Наибольшее количество нервных клеток локализуется в центральной зоне и представлена крупными нейроцитами. Мелкие нейроциты располагаются по полюсам ганглия, более разрежены и, как правило, разделены соединительной тканью. Нейроциты по своей структуре разнообразны, их ядра эксцентричны. Площадь поперечного сечения ганглия в контрольной группе, в среднем составляет 450-500 мкм2 (рис. 8, табл. 28).
Клинико-лабораторная стратификация эндогенной интоксикации и SIRS у больных с распространенной формой аппендикулярного перитонита
Материалом клинических исследований являлись 142 (45,9%) больных с распространенной формой аппендикулярного перитонита. Средняя длительность заболевания до поступления в стационар составила 2,5±0,3 суток (Р 0,05). При развитии клинической картины у 100% больных отмечались локализованные боли в мезо- и гипогастрии справа и слева (преимущественно в гипогастрии справа), слабость, тошнота, рвота, сухость слизистых оболочек. Вздутие живота, пальпаторная болезненность, притупление перкуторного звука в отлогих местах и положительные перитонеальные симптомы установлены также у 100% пациентов. У 125 (88%) больных выявлено ослабление кишечных шумов, в 7% (10 человек) случаев их отсутствие и у 7 (4,9%) усиление в результате сформировавшегося спаечного процесса в брюшной полости. Гемо-динамические нарушения, тахикардия, одышка и гипертермия зарегистрированы у 31 (21,8%), 142 (100%), 108 (76%) и 142 (100%) пациентов соответственно. В 7 (4,9%) случаях отмечалась олигоурия (табл. 34).
При исследовании водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния установлена изотоническая дегидратация I-II степени с метаболическим алкалозом. Отмечено нарастание до 33,7±1,0 ммоль/л концентрации бикарбонатов крови, нормальный уровень Na+ (140,5±1,3 ммоль/л) и незначительное (на 21%) снижение содержания К+ сыворотки крови (Р 0,01) (табл. 35). Среднее значение гематокрита в этот период составило 53,7±0,4%, что достоверно (Р 0,01) указывает на значительную гемоконцентрацию.
Выраженные воспалительные изменения в организме и наличие синдрома эндогенной интоксикации характеризовались повышением ЛИИ до 4,3±0,3 усл. ед. (Р 0,01), уровня МСМ до 0,33±0,03 опт. ед. (Р 0,01), что в 1,5 раз превышало их нормальные значения, высокими концентрациями МДА (32,1±9,9 ммоль/л) и ДК (10,6±0,4 мкмоль/л) при Р 0,01. Кроме этого установлено высокое содержание в периферической крови антиоксидантов — СОД и гидроперекисей, соответственно, 7,8±2,5 усл. ед. и 10,3±2,6 нмоль/л (Р 0,01). Существенно изменялись мембранные характеристики эритроцитов, наметилась тенденция к увеличению их проницаемости до 17,3±1,7 усл. ед. (Р 0,05), а сорб-ционная способность возросла до 59,3±2,5% при Р 0,01. Суммарный индекс интоксикации в этот период соответствовал тяжелой степени (СИИ=20±0,5, Р 0,01) эндотоксикоза. Оценка тяжести больных проводимой по шкале SAPS показала, что уровень гомеостатических нарушений у пациентов соответствовал тяжелой степени 12,2±0,2 балла (Р 0,01).
При анализе данных функционального состояния печени установлено, что уже в дооперационном периоде имеются изменения ее функции, это проявлялось нарушением пигментного обмена, общий билирубин возрастал до значений 17,6±1,4 ммоль/л, что на 21% превышало его нормальные значения, а его прямая фракция превышала верхнюю планку нормы на 92,5%, составляя в среднем 7,7±1,05 ммоль/л, что достоверно (Р 0,01). В плазме крови также достоверно увеличивался уровень индикаторных ферментов (Р 0,05), преимущественно за счет увеличения в 6,2 раза значений ACT (2,3±1,6 мкмоль/л), тогда как уровень АЛТ достигал верхней границы нормы (0,6±0,1 мкмоль/л). Щелочная фосфатаза соответствовала колебаниям нормы и составляла 1,4±0,1 мккат/л (Р 0,01). Снижение общего белка до 64,8±1,69 г/л (Р 0,01) и регистрация в крови урокиназы ведут к появлению общей тенденции к снижению суммарной функции печени, составляющей 24,8±1,6 усл. ед., что достоверно (контрольные данные 31,1±0,15 усл. ед.), Р 0,01.
Результаты исследования функционального состояния почек свидетельствуют о наличии почечных нарушений. Статистически достоверно на 34,1% снижается мочевина мочи (Р 0,01), возрастает до 0,31±0,21 ммоль/л (Р 0,01), т.е. в 4,4 раза уровень креатинина крови. Снижаются показатели КИК, клубоч-ковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, соответственно на 7,8% (Р 0,01), 14,2% (Р 0,01) и 4,7% (Р 0,01).
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")