Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Значение онкомаркеров слюнной жидкости при плоскоклеточном раке органов полости рта (обзор литературы) 10
1.1. Общая характеристика, этиология и современные взгляды на ' лечение и профилактику плоскоклеточного рака органов полости рта 10
1.2. Общая характеристика опухолевых маркеров 16
1.3. Слюнная жидкость и саливарные показатели 22
Глава 2. Материал и методы исследования 26
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 26
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Морфологическое исследование 36
2.2.2. Стадирования плоскоклеточного рака органов полости рта 36
2.2.3. Иммуноэлектрохемилюминесцентный анализ слюнной жидкости и плазмы крови больных плоскоклеточным раком органов полости рта 39
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 40
Глава 3. Лечение больных плоскоклеточным раком органов полости рта и оценка уровня онкомаркеров 42
3.1. Хирургическое лечение 42
3.2. Лучевое лечение 58
3. 3. Химиотерапевтическое лечение 60
3.4. Клиническое значение онкомаркеров слюнной жидкости и плазмы крови на этапах комбинированного лечения 61
3.5. Клиническое значение онкомаркеров слюнной жидкости и плазмы крови в зависимости от эффекта комбинированного лечения 65
Глава 4. Клиническое значение онкомаркеров при плоскоклеточном раке органов полости рта (результаты собственных исследований) 72
4.1. Значение маркеров слюнной жидкости . 73
4.2.3начение маркеров плазмы крови 81
Заключение 96
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Общая характеристика, этиология и современные взгляды на ' лечение и профилактику плоскоклеточного рака органов полости рта
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Хирургическое лечение
- Значение маркеров слюнной жидкости
Введение к работе
Актуальность темы
По определению Всемирной организации здравоохранения, вопросы профилактики и раннего выявления болезни являются одними из важнейших задач. Многие болезни излечимы лишь на ранних стадиях. Рак органов полости рта (ОПР) несет не только онкологическую проблематичность, но и эстетическую. Поэтому актуальными являются задача ранней диагностики, возможность мониторирования и в связи с этим выбор более правильного варианта лечения [67, 125, 132, 172].
Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями органов полости рта с 1996 по 2006 г. повысилась с 4,26 до 4,55 на 100 тыс. населения [32].
Абсолютное большинство этих больных находится в возрасте 40 - 70 лет. Нередко рак полости рта встречается у молодых людей, в последние годы данная тенденция усиливается [25, 91, 157].
Этиология плоскоклеточного рака органов полости рта окончательно не изучена. В настоящее время считают, что развитию данной патологии способствуют длительное воздействие неблагоприятных метеорологических и канцерогенных факторов, травмы (химические, термические и механические), вредные привычки, профессиональные вредности, вирусные инфекции (Herpes zoster), заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, дефицит витаминов, гормональные и генетические нарушения, а также радиация [164, 167, 175].
Плоскоклеточный рак органов полости рта относится к опухолям, часто диагностируемым на поздней стадии [128], и составляет гетерогенную группу: рак языка, губы, дна полости рта, альвеолярной части нижней и/или верхней челюсти, слизистой оболочки щеки и твердого нёба. Отдаленное метастазирование происходит редко (1-5%) [148].
Рак органов полости рта быстро распространяется: рак языка быстро инфильтрирует дно полости рта; рак слизистой оболочки альвеолярной части
нижней челюсти — костную ткань, щеку, дно полости рта; рак щеки — кожу и т.д. [71].
Плоскоклеточный рак полости рта встречается довольно часто на диагностическом этапе и в практике врачей-стоматологов. Но к проблеме плоскоклеточного рака органов полости рта привлечено внимание исследователей самых различных специальностей: хирургов, стоматологов, онкологов, иммунологов и др. [116, 176].
Опухолевые маркеры (онкомаркеры) представляют собой макромолекулы, в основном белки с углеводным или липидным компонентом, наличие и концентрация которых в периферической крови и/или другой биологической жидкости коррелируют в определенной степени с наличием и ростом злокачественной опухоли. Выявление их обычно указывает на существование опухоли. Они могут характеризовать определенным образом опухоль или дать данные о ее росте и о реакции на лечение. Также, онкомаркерами называют соединения, которые продуцируются опухолевыми клетками или организмом в ответ на развитие опухоли. [79, 82].
Изучение онкомаркеров слюнной жидкости и плазмы крови позволяет расширить и уточнить наши представления о данной группе заболеваний. Широкое внедрение в практическое здравоохранение онкомаркеров позволяет разрабатывать оптимальные подходы к лечению больных раком и выявлять рецидивы и метастазы в доклинической стадии. Мониторинг с использованием онкомаркеров значительно дешевле и удобнее для пациента, чем радиологические процедуры [82].
Весьма важным является исследование значимости онкомаркеров слюнной жидкости как для дополнительной диагностики, так и для оценки эффективности комплексного лечения рака органов полости рта, так как до сегодняшнего дня онкомаркеры слюнной жидкости не исследовались, а также не были определены их референтные значения.
Цель работы: повышение качества диагностики и лечения больных плоскоклеточным раком органов полости рта путем разработки дополнительного
метода диагностики и оценки эффективности комбинированного лечения с помощью онкомаркеров слюнной жидкости и плазмы крови.
Задачи исследования:
Разработать методику забора слюнной жидкости и изучить референтные уровни онкомаркеров слюнной жидкости у пациентов без онкологических заболеваний.
Изучить количественный уровень онкомаркеров слюнной жидкости и плазмы крови у больных плоскоклеточным раком органов полости рта.
Определить диагностическую чувствительность онкомаркеров на этапах диагностики, комбинированного лечения и динамики эффективности проведенного лечения.
4. Разработать интегральный показатель распространенности болезни и
состояния больного.
Научная новизна
1. Проведено исследование слюнной жидкости на автоматическом
иммуноэлектрохемилюминесцентном анализаторе и разработаны методики
забора, разведения и анализа данного материала.
Выявлена референтная величина некоторых онкомаркеров слюнной жидкости у взрослых людей без онкологических заболеваний.
Определен уровень некоторых онкомаркеров слюнной жидкости и плазмы крови у больных плоскоклеточным раком органов полости рта и проведен корреляционный анализ с референтными уровнями.
4. Разработан и внедрен интегральный показатель (ИП) распространенности
болезни и общесоматического состояния больных злокачественными
новообразованиями челюстно-лицевой области, отражающий стадии по
классификациям TNM и ECOG WHO, который позволил определить перечень
онкомаркеров для клинических этапов лечения.
Практическая значимость
На основании изучения клинических, гематосаливарных, гематологических, биохимических, цитологических и гистологических признаков плоскоклеточного рака органов полости рта разработаны дифференциально-диагностические уровни онкомаркеров слюнной жидкости, которые можно использовать как дополнительный метод диагностики, оценки эффективности комбинированного лечения и мониторирования болезни.
Доказана необходимость анализа уровня онкомаркеров слюнной жидкости при подозрении на плоскоклеточный рак органов полости рта.
Основные положения, выносимые на защиту
Уровни онкомаркеров у больных плоскоклеточным раком органов полости рта имеют существенные различия с уровнями онкомаркеров в контрольной группе пациентов.
Наличие онкомаркеров в составе слюнной жидкости у больных плоскоклеточным раком органов полости рта отражает особенности развития опухолевого процесса и отличается от показателей онкомаркеров в плазме крови.
Онкомаркеры (СА 72-4, АФП, СА 19-9, РЭА, СА 125, НСЕ, CYFRA 21-1 и ХГ) слюнной жидкости являются наиболее значимыми в дополнительной диагностике плоскоклеточного рака органов полости рта, мониторинге и скрининговых исследованиях.
Реализация результатов исследования
Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах хирургии и онкологии ГИУВ МО РФ. Рекомендации по применению нового метода диагностики плоскоклеточного рака органов полости рта внедрены и используются в клинической работе специализированных отделений ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.
9 Апробация диссертации
Результаты исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, декабрь 2006 г.); XI Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербурге, май 2007 г.); Всеросийской научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с международным участием (Москва, декабрь 2008 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 6 - в центральной и 3 - в зарубежной печати. Получено 9 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 188 источников (95 отечественных и 93 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 35 таблицами и 16 рисунками.
Общая характеристика, этиология и современные взгляды на ' лечение и профилактику плоскоклеточного рака органов полости рта
Необходимость совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации больных злокачественными новообразованиями (ЗНО) органов полости рта (ОПР) определяется целым рядом обстоятельств [133].
Во-первых, отличительными особенностями плоскоклеточного рака органов полости рта являются быстрый темп роста, раннее метастазирование, низкая эффективность различных видов лечения, неблагоприятный прогноз, высокие показатели одногодичной летальности [4, 19, 75, 76, 138].
Во-вторых, заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями органов полости рта с 1996 по 2006 г. повысилась с 4,26 до 4,55 на 100 тыс. населения [32]. Заболеваемость в странах Европейского Союза составляет приблизительно 34,6 случая на 100 тыс. человек в год, смертность - 13,7 случая на 100 тыс. человек в год [67].
Более 90% всех злокачественных новообразований головы и шеи относят к плоскоклеточному раку [67]. Среди новообразований скелета, составляющих 1,3% всех злокачественных опухолей, на долю костных поражений черепа и лица приходится 19% [52].
Рак губы — это опухоль из многослойного плоского эпителия красной каймы нижней или верхней губы. Кожа и слизистая оболочка губы поражаются опухолевым процессом вторично. Рак верхней губы по отношению к раку нижней губы составляет 2—5% и наблюдается чаще у женщин [7, 57]. В структуре заболеваемости по отношению ко всем злокачественным новообразованиям рак губы в России составляет 1,8% (15-е ранговое место) у мужчин и 0,53% (20-е ранговое место) у женщин [3, 25]. Среди стран СНГ этот показатель наибольший в
Таджикистане (2,7% у мужчин и 1,5% у женщин), наименьший — у мужчин Азербайджана (0,6%), и женщин Армении (0,4%). Стандартизованные показатели заболеваемости раком губы в России в 2000 г. для мужчин составили 5,7%; для женщин — 1,6%; причем средний возраст заболевших мужчин — 64,6 лет, женщин — 72,3 года [25]. Наиболее высокая заболеваемость в России в 2006 г. отмечается в республиках Башкортостан (5,76 - у мужчин и 2,08 - у женщин) и Татарстан (5,25 -у мужчин и 2,22 - у женщин), в Краснодарском крае (4,48 — у мужчин и 1,1 — у женщин) и в Алтайском крае (9,54 — у мужчин и 1,77 — у женщин) [32].
Рак слизистой оболочки полости рта (СОПР) - опухоль, исходящая из многослойного плоского эпителия слизистой оболочки [57, 71]. Типичной локализацией рака в области щек являются углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область [154]. Изъязвление и инфильтрация тканей щеки приводит к вовлечению в процесс кожи, альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, жевательной и крыловидных мышц, распространение процесса в ротоглотку [И, 57, 71, 106]. Рак слизистой оболочки твердого нёба встречается редко, в большинстве случаев здесь развиваются злокачественные опухоли из малых слюнных желез [57, 109]. На долю рака СОПР среди других злокачественных новообразований приходится 2,04% (9-е место) у мужчин и 0,42% (17-18-е место) у женщин. Заболеваемость населения России в 2006 г. на 100 тыс. жителей ЗНО СОПР - 3,89% у мужчин и 0,82% у женщин. Наибольший возрастной показатель у обоих полов был в группе людей в возрасте 65-79лет [32]. Средний возраст заболевших мужчин — 59,6 лет, женщин — 60,6 лет. К неблагоприятным районам России по стандартизованным показателям заболеваемости у мужчин относятся Сахалинская, Орловская, Магаданская, Курская, Брянская области, у женщин — Республики Алтай, Саха, Тува [28].
Рак языка. Наиболее часто поражаются боковые поверхности (62%), что еще раз указывает на роль травмы от разрушенных зубов, корней зубов, плохих протезов. Новообразования передних частей языка менее злокачественные (обычно I степень злокачественности) в сравнении с опухолью задних частей (чаще III степень злокачественности) [11, 25]. Заболеваемость населения России ЗНО языка в 2006 г. на 100 тыс. жителей составила 2,53 % - у мужчин и 0,70 % - у женщин. Злокачественное новообразование языка занимает первое место среди опухолей полости рта [32].
Рак дна полости рта чаще всего развивается в переднем отделе дна полости рта и составляет 26% всех плоскоклеточных раков полости рта [11, 25, 57].
Е.В. Боровский и соавт. (1991) считают, что значительную роль в развитии плоскоклеточного рака органов полости рта играют следующие факторы [13, 155, 167, 182]: — вредные бытовые привычки: курение, жевание различных смесей (бетель, нас), употребление крепких спиртных напитков (например, 98% заболевших ЗНО ОПР курят и злоупотребляют спиртными напитками [12]); — травмы красной каймы губ: а) механические: кариозные зубы, острые края корней зубов,- зубной камень, неправильно сделанные протезы, прикусывание губы, давление трубки, мундштука, папиросы или сигареты; б) химические: канцерогены табака; соединения мышьяка, ртути, висмута; антрацит, жидкие смолы, продукты перегонки нефти у лиц соответствующих профессий; в) термические: ожоги горячей пищей, сигаретами [123]; — длительное воздействие неблагоприятных метеорологических факторов: солнечная радиация, ветер, резкие колебания температуры воздуха, ионизирующие воздействия [3]; — вирусные инфекции (Herpes zoster), воспалительные и грибковые заболевания красной каймы губ, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени; — дефицит Р-каротинов, витаминов А, Е, С.
Работа или проживание среди курильщиков (пассивное курение) также является фактором риска возникновения ЗНО полости рта и ротоглотки [15, 57, 85, 107, 175]. Влияние ряда факторов неодинаково у мужчин и женщин, оно имеет географические различия, учитывают также профессиональные особенности [11, 25, 57, 164, 168, 175]. Вероятность развития плоскоклеточного рака ОПР повышается с возрастом, особенно после достижения 35-летнего возраста, при этом, чаще возникает у мужчин, чем у женщин [61].
Клиническая характеристика обследованных больных
Для решения поставленных задач в период с 2006 по 2008 г. нами было обследовано 65 больных плоскоклеточным раком ОПР I — IV стадии (ЗНО других локализаций исключены) и 41 пациент группы клинического контроля. С учетом особенностей лечебного учреждения среди обследованных пациентов преобладали лица мужского пола: мужчин 54 (83%), женщин 11 (17%) (табл. 1). Группу клинического контроля составил 41 пациент (без онкологических патологий и тяжелого соматического анамнеза) в возрасте от 22 до 78 лет (медиана возраста - 57,4 лет) для установления нормы ОМ слюнной жидкости и сравнения данных референтных значений с общепринятыми показателями ОМ крови. Возраст больных плоскоклеточным раком ОПР (табл. 2) варьировал от 28 до 88 лет (медиана- 61,2 года). В возрастной группе 18-30 лет было 2 больных (3,1%), 31-40 лет - 5 (7,7%), 41-50 лет - 16 (24,6%), 51-60 лет - 12 (18,4%), 61-70 лет - 12 (18,4%), 71-80 лет - 11 (17%), старше 80 лет - 7 больных (10,8%). Самую большую возрастную группу составили пациенты от 41 до 50 лет, что составило 24,6%. Медиана возраста - 54 года, а средний возраст - 55,2±16,7 лет. Эти данные соответствуют мнению многих авторов о том, что пик заболеваемости плоскоклеточным раком ОПР приходится уже на лиц среднего возраста [3, 32]. Возраст больных плоскоклеточным раком ОПР в зависимости от локализащга опухоли представлен в табл. 3: Распределение обследованных первичных больных плоскоклеточным раком ОПР по стадиям (согласно классификации TNM 2002 г.): 1-17,5 %, II - 28,3%., III -37,6%, IV - 16,6%. Наиболее часто плоскоклеточный рак выявляли во II и ПП стадиях опухолевого процесса (табл. 5). При распределении обследованных больных плоскоклеточным раком ОПР в зависимости от индекса ВОЗ (ECOG WHO) чаще определяли при 2 и 3 индексах ECOG WHO (табл. 6). При плоскоклеточном раке губ и СОПР чаще встречали I стадию, при раке языка и челюстей — II стадию, а при раке дна полости рта и нёба - IV стадию (табл. 7). , в основном были с 2-4 индексом ECOG WHO и III-IV стадией заболевания, что может свидетельствовать о быстром распространении злокачественного процесса или о поздней диагностике (табл. 7-9). В зависимости от стадии заболевания и общесоматического индекса больные плоскоклеточным раком ОПР распределились следующим образом (табл. 9).
Хирургическое лечение
Характер и объем оперативного вмешательства определяли степенью распространенности злокачественного новообразования, наличием регионарных метастазов и включал в себя абластичное удаление первичной опухоли с операцией на путях регионарного лимфооттока. Нами выполнены расширенно-комбинированные операции при распространении злокачественных опухолей языка, дна полости рта и слизистой оболочки в кость нижней или верхней челюсти. При этом удаляли пораженную часть языка, дна полости рта, альвеолярного отростка с резекцией кости верхней или нижней челюстей. Объем хирургического вмешательства по поводу регионарных метастазов злокачественной опухоли определяли в зависимости от ее гистологического строения, количества метастазов, размеров и поражений метастатической опухолью магистральных сосудов и мягких тканей шеи.
Лечение рака губы осуществляли хирургическим или лучевым способом. При I стадии плоскоклеточного рака хирургическое лечение использовали редко. Он состоял в следующем. Отступя на 1,5-2 см от края инфильтрации, производили квадратную резекцию губы. Изъяны верхней или нижней губы закрывали путем операций Брунса, Мальгеня или по Блохину. Более радикальной являлось иссечение трапециевидного участка, расширяющегося книзу.
При раке языка рассекали красную кайму нижней губы на расстоянии 0,5-1 см от угла рта, разрез продолжали по границе красной каймы и кожи до угла рта, затем вниз по границе нижней губы и щеки до уровня на 1,5 см ниже края нижней челюсти. Далее разрез кожи производили в поднижнечелюстной области параллельно краю нижней челюсти на 1-1,5 см ниже его трапециевидного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Слизистую оболочку нижней губы рассекали вертикально вниз от разреза красной каймы до уровня 1 см от альвеолярной части нижней челюсти. Разрез продолжали вдоль него до ретромолярной области, щечный кожно-слизистый лоскут отсепаровывали, обеспечивая широкий доступ к задним отделам полости рта и ротоглотке. При выполнении расширенно-комбинированной операции (с радикальной операцией на шее) разрез кожи продолжали вниз от окончания подчелюстного разреза до ключицы и при необходимости выкраивали шейный кожно-жировой или кожно-мышечный лоскут. Удаляли половину языка с корнем, ткани соответствующей половины дна полости рта с отсечением мышц от мест их прикрепления к нижней челюсти и подъязычной кости, содержимое поднижнечелюстного треугольника. Уровень резекции нижней челюсти определяли степенью вовлечения ее в опухолевый процесс.
При раке боковых отделов дна полости рта, а также распространении рака языка на ткани дна полости рта с глубокой инфильтрацией их и вовлечении в процесс тела нижней челюсти в блок удаляемых тканей включали фрагмент последней. При вовлечении в процесс передних отделов дна полости рта в объем оперативных вмешательств включали ткани этой области с фрагментами нижней челюсти и подвижной части языка с отсечением мышц от тела подъязычной кости.
При раке щеки операционный доступ осуществляли путем рассечения нижней губы по средней линии с продолжением разреза в поднижнечелюстной области. Кожный щечный лоскут отсепаровывали до скуловой дуги. При локализации опухоли в задних отделах щеки использовали доступ с рассечением тканей по границе нижней губы и щеки, и продолжением разреза в поднижнечелюстной области. При клинически неопределяемых регионарных метастазах мобилизовали содержимое поднижнечелюстного треугольника шеи без отсечения блока от тела нижней челюсти. Наличие регионарных метастазов являлось показанием для выполнения на этом этапе одного из видов радикальных операций на шее. Затем определяли уровень резекции нижней челюсти, которую пересекали по границе резекции в передних отделах. При подозрении на вовлечение в процесс нижнечелюстного канала удаляли половину нижней челюсти. На следующем этапе рассекали ткани щеки вдоль альвеолярного отростка верхней челюсти на расстоянии 0,5-1 см от переходной складки. При отсутствии вовлечения в опухолевый процесс слизистой оболочки внутренней поверхности нижней челюсти рассекали ткани дна полости рта по челюстно-язычному желобку до необходимого уровня. Этот уровень определяли локализацией опухоли в щеке. При поражении задних отделов ее (ретромолярной области) в блок удаляемых тканей включали переднюю нёбную дужку, часть мягкого нёба, часть корня языка и при показаниях - бугор верхней челюсти.
Оперативные доступы при раке слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти были такие же, как при раке щеки. Отличием являлось только сохранение на щечном лоскуте части тканей щеки со слизистой оболочкой.
В настоящее время выделяют несколько основных видов радикальных операций на шее при метастазах злокачественных новообразований: фасциально-футлярное иссечение (ФФИ) клетчатки шеи (футлярное удаление подчелюстных, подбородочных и верхних глубоких шейных ЛУ; верхняя шейная экспозиция по второму варианту - Банаха), ФФИ клетчатки шеи, операция Крайля.
Основным вариантом операций было верхнее шейное ФФИ по второму варианту. Данная операция проводилась при плоскоклеточном раке нижней губы II и III стадий.
Верхнее ФФИ проводили под эндотрахеальным наркозом. Производили двойной Т-образный разрез с обеих сторон шеи в верхних ее отделах. Горизонтальную часть разреза, начиная у подбородка, проводили на 2 см ниже края нижней челюсти, параллельно ей до переднего края трапециевидной мышцы. Вертикальный разрез начинали в месте пересечения горизонтального с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляли вниз до уровня нижнего края щитовидного хряща. Этот разрез обеспечивал удобный подход к глубоким ЛУ шеи, удаление которых производили от места пересечения лопаточно-подъязычной мышцы внутренней яремной вены.
Кожные лоскуты отсепаровывали в следующих границах: кпереди - до средней линии шеи, а в подбородочном отделе — до переднего брюшка двубрюшной мышцы противоположной стороны; сзади — до заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы; вниз — до уровня нижнего края щитовидного хряща и вверх — на 1,5 см выше нижнего края нижней челюсти. При этом рассечение тканей производили до подкожной мышцы, которая являлась дном раны.
По краям отпрепарированных кожных лоскутов производили рассечение подкожной мышцы с поверхностной фасцией шеи, в нижненаружном углу раны пересекали и перевязывали наружную яремную вену. По заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы рассекали собственную фасцию шеи, мышцу выделяли из фасциального футляра и отводили крючками Фарабефа кнаружи.
На уровне пересечения лопаточно-подъязычной мышцей внутренней яремной вены вскрывали внутренний листок 2-й фасции шеи и глубокую клетчатку шеи, выделяя снизу вверх. Для лучшей мобилизации последней внутреннюю яремную вену на этом уровне освобождали из фасциального футляра. Для этого над веной в поперечном направлении надсекали 4-ю фасцию, которую брали на держалку. Удаляли глубокую клетчатку шеи вместе с предпозвоночной фасцией на уровне верхней трети шеи.
Затем в верхненаружном углу раны резецировали нижний полюс околоушной слюнной железы. При этом пересекали и перевязывали заднюю лицевую и заднюю ушную вены. Нижний полюс околоушной слюнной железы прошивали.
По краю нижней челюсти от подбородка до угла рассекали подкожную мышцу шеи. Выше края нижней челюсти на 1-1,5 см перевязывали и пересекали лицевую артерию и переднюю лицевую вену. Пересечение этих сосудов у края нижней челюсти может привести к травме нижнечелюстного ЛУ, располагающегося там и являющегося регионарным для нижней губы и кожи переднего отдела лица. Кроме того может быть нарушена целостность подчелюстного фасциального футляра. На этом уровне лицевые сосуды пересекают кривую ветвь лицевого нерва, которую отводили и сохраняли. Подчелюстной футляр отделяли от надкостницы нижней челюсти и сдвигали вниз.
Значение маркеров слюнной жидкости
При I стадии плоскоклеточного рака ОПР наблюдали статистически значимое увеличение (р 0,05) уровня следующих ОМ: АФП (8,9±2,3 МЕ/мл), РЭА (245±34 нг/мл) и СА 125 (1598±106 ед/мл); при II стадии - СА 19-9 (286±57 ед/мл), РЭА (287±65 нг/мл) и СА 125 (1407±116 ед/мл); при III стадии - СА 19-9 (264±51 ед/мл), РЭА (545±41 нг/мл), СА 125 (1583±194 ед/мл) и ХГ (4,7±1,4 мМЕ/мл), а при IV стадии - С А 19-9 (161±51 ед/мл) и РЭА (276±50 нг/мл). Тенденцию к повышению уровня (р 0,05) наблюдали при I стадии у ОМ CYFRA 21-1 (25,5±10,8 нг/мл), при II стадии - у НСЕ (4,9±2,6 нг/мл) и CYFRA 21-1 (25±8 нг/мл), при III и IV - у СА 72-4 (18,2±5,9 и 19,2±4,7 ед/мл соответственно) и АФП (8,7±3,4 и 8,1±3,1 МЕ/мл соответственно) (рис. 5, табл. 27). При сравнении уровней ОМ в слюнной жидкости у больных плоскоклеточным раком ОПР с различными стадиями мы выявили статистически значимые различия: повышение АФП в слюнной жидкости при I стадии (р=0,0001), при II стадии (р=0,0003), при III стадии (р=0,006) и при IV стадии (р=0,0001) по сравнению с группой клинического контроля. При I стадии плоскоклеточного рака ОПР значимую ДЧ наблюдали у ОМ АФП (78,95%), РЭА (72,22%) и СА 125 (71,43%); при II стадии - у РЭА (68,18%); при III стадии - у АФП (60%), РЭА (90%) и СА 125 (66,67%), а при IV - у АФП (60,87%) и РЭА (76,09%) (табл. 27).
Таким образом, возможно проведение дифференциальной диагностики между некоторыми стадиями плоскоклеточного рака ОПР с помощью ОМ слюнной жидкости. При 0 ECOG WHO плоскоклеточного рака ОПР наблюдали статистически значимое увеличение уровня (р 0,05) следующих ОМ: АФП (11,55±0,07 МЕ/мл), РЭА (725±389 нг/мл), СА 125 (5590±1063 ед/мл) и CYFRA 21-1 (81,2±15 нг/мл); при 1 ECOG WHO - СА 72-4 (19,2±0,01 ед/мл), СА 125 (1867±6 ед/мл) и НСЕ (10,6±0,04 нг/мл); при 2 ECOG WHO - СА 19-9 (217±50 ед/мл) и РЭА (317±211 нг/мл); при 3 ECOG WHO - РЭА (300±65 нг/мл), а при 4 ECOG WHO - СА 19-9 (209±24 ед/мл), РЭА (2517±210 нг/мл), СА 125 (1009±163 ед/мл), НСЕ (7,83±0,03 нг/мл) и ХГ (9,96±4,13 мМЕ/мл). Тенденция к повышению уровня (р 0,05) более отчетливая при 2 ECOG WHO у ОМ АФП (7,15±2,4 МЕ/мл), РЭА (317±211 нг/мл) и СА 125 (1165±497 ед/мл); при 3 ECOG WHO - у ОМ СА 72-4 (19,6±8,2 ед/мл), СА 19-9 (149±65 ед/мл), АФП (8,47±3 МЕ/мл), СА 125 (1009±163 ед/мл), НСЕ (4,17±2,3 нг/мл) и CYFRA 21-1 (21,6±8,3 нг/мл), а при 4 ECOG WHO - у ОМ CYFRA 21-1 (32,3±18,2 нг/мл) (рис. 6, табл. 28). При сравнении уровней ОМ в слюнной жидкости у больных плоскоклеточном раке ОПР с различными индексами ECOG WHO мы выявили статистически значимые различия: повышение АФП в слюнной жидкости встречали при О ECOG WHO (р=0,0333) и при 3 ECOG WHO (р=0,000008) по сравнению с группой клинического контроля; повышение РЭА в слюнной жидкости встречали при 4 ECOG WHO по сравнению с 1 ECOG WHO (р=0,0107), 2 ECOG WHO (р=0,00008), 3 ECOG WHO (p=0,0007) и группой клинического контроля (р=0,00001). Значимую тенденцию наблюдали при сравнении: СА 125 слюнной жидкости при 4 ECOG WHO по сравнению с 2 ECOG WHO (р=0,0734) и группой клинического контроля (р=0,0518); повышение CYFRA 21-1 слюнной жидкости встречали при 4 ECOG WHO по сравнению с 1 ECOG WHO (р=0,0016), с 2 ECOG WHO (р=0,0000001) и с 3 ECOG WHO (р=0,0000001); повышение CYFRA 21-1 (р=0,0000001) и ХГ (р=0,0438) в слюнной жидкости встречали при 4 ECOG WHO по сравнению с группой клинического контроля. При 0 индексе ECOG WHO плоскоклеточного рака ОПР значимую ДЧ наблюдали у ОМ: АФП, РЭА, СА 125, CYFRA 21-1 (99,9%), при 1 ECOG WHO - у СА 72-4, СА 125 и НСЕ (99,9%), при 2 ECOG WHO - у АФП (58,82%) и РЭА (62,5%), при 3 ECOG WHO - у АФП (62,5%) и РЭА (80%), а при 4 ECOG WHO - у РЭА, НСЕ, CYFRA 21-1 и ХГ (99,9% у всех) (табл. 28). Таким образом, прослеживается значимая корреляция между общесоматическим статусом больных плоскоклеточным раком ОПР и ОМ слюнной жидкости.
