Введение к работе
Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли головы и шеи составляют 20-25% в структуре онкологической заболеваемости и являются основными причинами оперативных вмешательств, приводящих к дефектам челюстно-лицевой области (Чиссов В.И., 2007). На территории республик и областей Северного Кавказа и Нижнего Поволжья из выявленных больных злокачественными новообразованиями от 25 до 30% отнесены к опухолям головы и шеи (Уртаев Б.М., 2009). В то же время, за последние 10-15 лет более чем в 2 раза увеличилось количество больных с опухолями слизистой оболочки полости рта, которые превышают 5-6 случаев на 100 тыс. населения (Сдвижков А.М., 2008).
В России в 2010 году у 17% больных рак полости рта выявлен в III-IV стадиях. Проводимое химио-лучевое лечение на 1 этапе не всегда имеет достаточно выраженный эффект (Сельчук В.Ю., 2010). Частота регионарного метастазирования составляет от 40 до 76% при наличии злокачественных опухолей органов полости рта (Пачес А.И., 2002).
Выполнение довольно больших объемов операций на фоне использования максимально допустимых доз лучевой терапии и химиопрепаратов часто сопровождается гнойно-некротическими осложнениями, что в 5-20% случаев приводит к летальному исходу (Заричанский В.А., 2011).
Хирургическое лечение новообразований челюстно-лицевой зоны не может считаться полноценным без восстановления нарушенной формы и функции пораженного органа (Ярема В.И., Янушевич О.О., 2010). В полости рта возможность закрытия послеоперационных раневых дефектов всегда имеет определенные пределы. Эту задачу позволяет решить проведение реконструктивных операций с использованием разнообразных донорских зон (Кривонос Н.В., 2010; Grabenbauer G.G., Rodel C., Ernst-Stecken A., 2003).
Приживаемость сложно-составных лоскутов варьирует по данным различных авторов от 20 до 70%. В противоположном случае в полости рта и на шее часто возникают обезображивающие изъяны, иногда ведущие к нарушению акта глотания, жевания, речи и дыхания (Решетов И.В., 2006).
Существующие методы профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций не всегда достаточно эффективны, что является еще одной из причин неудовлетворительных результатов лечения. Эти осложнения с длительным рецидивирующим течением являются основной причиной длительной утраты трудоспособности и определяют их важное медико-социальное значение (Карпашевич А.Л., 2004). Ситуация осложняется еще и тем, что эти больные до операции подвергаются лучевому воздействию и химиотерапии, что способствует развитию склероза сосудов, фиброзу тканей, поражению нервной ткани, клеток паренхимы миофибробластов и подавлению местных иммунных реакций. Это приводит к снижению частоты благоприятных исходов оперативного вмешательства (Фролова Е.Л., 2009; Forastiere A.A., Goepfert H., 2003).
Применение микрососудистой техники при пересадке свободных тканевых комплексов не всегда обеспечивает хорошее кровоснабжение в местах их трансплантации, ввиду нарушения проходимости как артериальных, так и венозных сосудов. Это приводит к некрозу пересаживаемого лоскута (Матякин Е.Г., 2008; Gabr E.M., Kobayashi M.R., Salibian A.H., 2004).
Деформации и дефекты открытых частей головы и шеи тяжело отражаются на психическом состоянии пациента. Люди, испытывающие какие-либо затруднения при контакте с окружающими или во время приема пищи, становятся раздражительными, неуверенными в собственных силах и становятся склонными к невротическим расстройствам. Находясь в состоянии постоянного напряжения, они легко подвергаются вегетативным расстройствам (Барденштейн Л.М., 2010).
Ещё R.C. Kessler et al. (1997) обнаружили, что удельный вес больных, у которых проявления депрессии нарушают их привычный образ жизни, увеличивается – группа пациентов с так называемой "малой" депрессией насчитывает 18,1%, и 53,2% больных имеют "большие" депрессивные расстройства. По мере нарастания тяжести депрессии снижается продуктивность трудовой деятельности, что оценивается по количеству сокращенных и пропущенных по болезни рабочих дней.
Всё это указывает на то, что проблема лечения рака полости рта еще далека от своего завершения. В связи с этим все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую значимость.
Целью нашего исследования явилось изыскание новых подходов к улучшению результатов лечения злокачественных новообразований различных отделов полости рта и оценка эффективности предложенных мер в комплексном лечении этой группы больных.
1. Исследовать причины неудовлетворительных результатов лечения у больных со злокачественными новообразованиями различных отделов полости рта.
2. Определить показания к применению и оценить эффективность малоинвазивных методов (криодеструкции, фотодинамической терапии, акватермодеструкции) в лечении злокачественных новообразований полости рта.
3. Оценить результаты предложенных методов хирургического замещения послеоперационных дефектов путем аутотрансплантации различных анатомических структур у больных со злокачественными новообразованиями различных отделов полости рта.
4. Установить возможности проведения эндолимфатической антибиотикотерапии путем выявления лимфатических сосудов на голове и разработать рациональные методы профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных со злокачественными новообразованиями полости рта с анализом ближайших и отдаленных результатов лечения.
5. Определить показания к перевязке наружных сонных артерий с двух сторон и оценить результаты химио-лучевого лечения злокачественных опухолей полости рта у таких больных.
6. Изучить структуру и динамику аффективных (депрессивных) и тревожных расстройств до и после лечения у больных со злокачественными новообразованиями полости рта, а также обосновать и дать сравнительную оценку эффективности применения психофармакотерапии при лечении данной категории больных.
Определены показания, и проведен анализ результатов применения акватермодеструкции, фотодинамической терапии и криодеструкции при злокачественных опухолях полости рта.
Использованы кожно-жировые лоскуты, подкожная мышца шеи, большая грудная мышца, широчайшая мышца спины на сосудистой ножке и микрососудистая техника для формирования сложно-составных тканевых лоскутов, и определено их эстетическое и функциональное значение в реконструктивно-восстановительной хирургии.
Определены наиболее значимые факторы риска, способствующие развитию гнойно-воспалительных осложнений после оперативного лечения злокачественных новообразований различных отделов полости рта и зон регионарного метастазирования.
Проведена попытка выявления лимфатических сосудов на голове методом флюоресцентной лимфографии для возможного проведения эндолимфатической лекарственной терапии у больных после операций на различных отделах полости рта.
Доказано преимущество использования большой грудной мышцы на сосудистой ножке как компонента комплексной профилактики послеоперационных осложнений при формировании сложно-составного тканевого лоскута с целью закрытия дефекта шеи после операции Крайла.
Применена перевязка наружных сонных артерий в комбинированном лечении рака различных отделов полости рта.
Проанализирован психический статус, и обосновано применение психофармакологических методов коррекции пограничных психических расстройств у больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований различных отделов полости рта.
Проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения рака полости рта, результаты которого позволили вскрыть причины неудовлетворительных результатов лечения этой патологии.
Разработаны оптимальные хирургические вмешательства у больных с раком различных отделов полости рта в зависимости от размеров первичной опухоли, послеоперационного дефекта, предшествующего лечения, возраста и сопутствующей патологии.
Определены показания и противопоказания к проведению акватермодеструкции, фотодинамической терапии и криодеструкции при наличии рака полости рта.
Установлены показания к использованию микрохирургической техники для замещения дефектов различных отделов челюстно-лицевой зоны и шеи, с разработкой принципов индивидуального планирования при выборе метода пластики.
Улучшены результаты химио-лучевой терапии путем перевязки наружных сонных артерий с 2-х сторон перед началом противоопухолевого лечения.
Доказана целесообразность применения лимфотропной и эндолимфатической антибиотикотерапии и разработано оптимальное применение психофармакотерапии в зависимости от психических нарушений у больных со злокачественными опухолями различных отделов полости рта.
Разработанные подходы к выполнению одномоментных операций и программы-алгоритмы действий позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с данной патологией. Правильный выбор лечебной тактики и индивидуализация применения предложенных схем с учетом особенностей каждого случая дают возможность значительно улучшить результаты лечения этих больных.
