Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы
1.1. Эпидемиологические, этиологические и патогенетические аспекты злокачественных новообразований органов брюшной полости
1.2 Циторедуктивная хирургия в лечении онкологических больных
1.3 Теоретическое обоснование использования локальной гипертермии в онкологической колопроктологии
1.4. Принципы рациональной химиотерапии колоректального рака и метастатического канцероматоза брюшины
1.5. Оценка клинической эффективности гипертермической интраоперационой интраперитонеальной химиотерапии
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Методы клинического исследования
2.3. Экспериментальные исследования на моделях животных
2.4. Гистохимические и электронно-микроскопические исследования опухолевых и интактных клеток брюшины
2.5. Определение гемодинамических параметров при проведении ВГХТ и анестезиологическое обеспечение операций
2.6.Интраоперационная сонография
2.7. Статистическая обработка материалов исследования
Глава 3. Клинические результаты циторедуктивных операций в сочетании с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией
3.1 Характеристика оперативных вмешательств
3.2. Циторедуктивная хирургия при колоректальном раке.
3.3. Методика внутрибрюшной гипертермической химиотерапии (ВГХТ).
3.4. Определение гемодинамических параметров при проведении ВГХТ и анестезиологическое обеспечение операций
3.5. Характеристика морфологических изменений тканей при использовании метода ВГХТ
Глава 4. Результаты лечения больных с колоректальным раком .
4.1. Послеоперационные осложнения при лечении больных с колоректальным раком.
4.1.1. Влияние гипертермии на развитие послеоперационных осложнений.
4.1.2. Влияние гипертермии на гемодинамические показатели.
4.2. Послеоперационная летальность.
4.3. Отдаленные результаты лечения распространенного колоректального рака.
4.4. Клинико-диагностический алгоритм специализированной колопроктологической помощи .
Список литературы 122
- Теоретическое обоснование использования локальной гипертермии в онкологической колопроктологии
- Гистохимические и электронно-микроскопические исследования опухолевых и интактных клеток брюшины
- Определение гемодинамических параметров при проведении ВГХТ и анестезиологическое обеспечение операций
- Клинико-диагностический алгоритм специализированной колопроктологической помощи
Теоретическое обоснование использования локальной гипертермии в онкологической колопроктологии
В последние годы в мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и малого таза (Василенко И.В., 2001; Мерабишвили В.М., 2001; Черноусов А.Ф. с соавт., 2002; Давыдов М.И. с соавт., 2003.; Климачев В.В., 2003; Сельчук В.Ю., 2003; Kaibara N., 1996; Deraco М. Et all., 1999; Knorr С. Et all., 2004).
Колоректальный рак в структуре онкологической заболеваемости по частоте переместился на второе место и продолжает занимать ведущие позиции. Рак толстой кишки, по мнению разных авторов, составляет 15 - 30% онкологических заболеваний (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1993; Трапезников Н.Н. и Поддубная И.В., 1996; Гарин A.M., 1998; Elias D., 1995; Jacquet N., 1998; Lehnert T. Et all.., 1998). По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2000 году абсолютные показатели заболеваемости для рака ободочной кишки составили 876 тыс. случаев, для рака прямой кишки -945 тыс. случаев. (Parkin D.M., 2004).
За период с 1960 по 1992 гг. уровень заболеваемости раком толстой кишки в Российской Федерации увеличился в 7 раз, с 5007 до 37 999 случаевҐГрапезников Н.Н. с соавт., 1997).Заболеваемость раком ободочной кишки на 100 тыс. населения за период с 1991 по 2000 гг. увеличилась с 13,4 до 17,93 (прирост 34,56%).Заболеваемость раком прямой кишки увеличилась с 11,5 до 14,81 (прирост 28,6%) (Старинский В.В. с соавт., 2002).
Заболеваемость злокачественными новообразованиями брюшной полости во Франции за последние 20 лет увеличилась в среднем на 50 %, а ежегодные темпы роста составляют более 2%. Итальянские исследователи также отмечают высокую частоту колоректального рака, который занимает третью позицию после рака легкого у мужчин и рака молочной железы у женщин. В США колоректальный рак занимает третье место после рака легкого и молочной железы у женщин и рака легкого и простаты у мужчин. Ежегодно в Северной Америке выявляется 150 000 новых случаев злокачественных новообразований толстой кишки, у 43% больных диагностируют последнюю, терминальную стадию заболевания (Bouvier A.M. et all., 2004; Valentini V. Et all. 2000; Pilati P., Rossi C.R., 2001; (Fisher D.A. et all., 2004).
В странах Европейского Союза колоректальный рак занимает второе место после рака легкого у мужчин и рака молочной железы у женщин. Европейская комиссия по контролю за онкологическими заболеваниями, в общей в структуре онкозаболеваемости промышленно-развитых стран Европы отводит колоректальному раку 13% : в 2000 году в ЕС было зарегистрировано 258 тыс. новых случаев заболевания (Levi F., et all., 2002; Keighley M.R., et all., 2004).
Несмотря на улучшение методов диагностики среди впервые выявленных больных колоректальным раком преобладают запущенные формы. В России в 1997 г. Было выявлено более 46 000 новых случаев заболевания колоректальным раком, при этом более 70% заболевших имели III и IV стадии заболевания, а у 25 % больных наблюдалось раннее метастазирование на этапах первичного установления диагноза (Кныш В.И., 1997; Переводчикова Н.И.,2001).
Около 85% случаев колоректального рака приходится на возраст старше 55 лет с постепенным снижением уровня заболеваемости в группах населения в возрасте после 75 лет. Но, несмотря на довольно четкое увеличение популяционной частоты в старших возрастных группах, все чаще это заболевание диагностируют в молодом возрасте, особенно его семейные и наследственные формы (Трапезников Н.Н. с соавт., 1992; Чиссов В.И. с соавт, 1995; Туганбеков Т.У., 1997; Карамышева А.Ф., 2000).
За последние 10 лет в РФ смертность от колоректального рака возросла на 50-60%. Наиболее высокий прирост наблюдается в возрастных группах 60-69 лет, 70 лет и старше, а также среди более молодых людей, страдающих семейным полипозом и хроническим язвенным колитом. В 2001 г. В России от колоректального рака умерли 34975 больных. В структуре смертности от новообразований ободочная и прямая кишки занимают 3-е место. (Двойрин В.В. с соавт., 1996; Трапезников Н.Н. с соавт., 1997; Покровский Г.А. с соавт., 1998; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; Чиссов В.И. с соавт., 2002).
Не менее важную роль в общей структуре онкологической заболеваемости и смертности в разных странах мира играют злокачественные новообразования женской репродуктивной системы, их суммарная доля превышает 35%, а в соответствии с ранговым критерием распространенности, рак яичников занимает седьмое место и составляет 4-6% среди злокачественных опухолей у женщин (Топчиева СВ., с соавт., 1999; Горбунова В.А., 2000).
По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется 165 тыс. новых случаев рака яичников и более 100 тыс. женщин умирают от злокачественных опухолей яичников ( Ozols R.F. et all., 2000).
В России показатель заболеваемости раком яичников за период 1989— 1997 гг. возрос на 6,5%, а за последние 7 лет - на 8,5%. Ежегодно в стране рак яичников выявляется у 11 тыс. женщин, что составляет 10,2 на 100 тысяч населения (Карселадзе А.И., 1989; Порханова Н.В., 1999; Стенина М.Б., 2000; Тюляндин С.А., 2000; Eadson D.F.et all., 1995).
Большое число запущенных случаев колоректального рака объясняется многими причинами. Среди них прежде всего следует отметить позднее обращение больных за медицинской помощью, длительный период обследования их. Имеют значение и ососбенности генетического развития злокачественных опухолей. Так, белок р-53, известный как «фактор транскрипции», способен регулировать экспрессию других генов и влиять на процессы клеточной пролиферации, апоптоза, ангиогенеза и редупликации ДНК. Исследованиями установлено, что частота возникновения метастазов увеличивается в соответствии со степенью экспрессии белка р53: р53(2+) %; p53(l+) - 30%; p53(-) - 13% (Яковлев B.A., 2001; Van Bree C.et all., 1999; Sakakura C, et all. 2002).
Гены семейства Bcl-2 являются функциональными гомо- и гетеродимерами, также контролирующими процессы клеточного апоптоза. Частота экспрессии bcl-2 при колоректальном раке колеблется от 28-35% до 50-67%), эти данные могут быть полезными при использовании их в качестве клинического маркера и прогностического критерия. (Копнин Б.П., 2000; Vasen H.F., et all., 1996).
Нарушения в первичном и вторичном звеньях иммунитета имеют большое значение в этиологии колоректального рака и последующего рецидива канцероматоза брюшины. Сообщается о существенных изменениях гуморального и клеточного иммунитета на уровне Т клеток и их субпопуляций - Т-киллеров и Т-супрессоров, а также системы макрофагальной и неспецифической иммунной защиты (Барышников А.Ю., 2003).
По гистологическому строению колоректальный рак наиболее часто представлен аденокарциномой -92,4%, в том числе на долю слизистой аденокарциномы приходится 10%, перстневидно-клеточной карциномы - 4%, аденосквамозной карциномы - менее 1,1%, недифференцированная карцинома и неклассифицируемый рак диагностируются в 1,2% случаев. В клиническом плане наиболее неблагоприятны слизистая аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Они быстрее метастазируют и чаще распространяются не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие ткани и органы при сравнительно небольшом поражении слизистой оболочки кишки (Капуллер Л.Л., 1985).
Гистохимические и электронно-микроскопические исследования опухолевых и интактных клеток брюшины
Возможность применения высоких температур для терапии различных заболеваний привлекала врачей с древности. Показательны слова Гиппократа: «Дайте мне способ вызвать лихорадку, и я буду лечить все болезни» (Королева И.А., 1997).
В 1999 году И.Д. Карев с соавт. сообщили о 450 случаях спонтанной регрессии гистологически верифицированных злокачественных опухолей (в основном саркомы), из них у 1/3 пациентов этот феномен произошел после острых инфекционных заболеваний с высокой гипертермией.
В 1963 году физик M.v. Ardene сформулировал концепцию многоступенчатой терапии рака, сопровождающуюся цепной реакцией гибели опухолевых клеток. В серии экспериментальных работ автор показал, что при достижении температуры в 42С необратимая деструкция клеточных структур наступает в течение часа ( Lippmann H.G. et all., 1976).
Патогенетический эффект локальной гипертермии основан на способности температурного фактора (41-43С) вызывать стойкую денатурацию белковых структур опухолевых клеток, изменять реологические свойства крови с нарушением микроциркуляторного кровотока в зоне опухоли, а также увеличивать проницаемость цитоплазматической мембраны за счет перекисного окисления липидов, что приводит к пенетрации и депонированию цитотоксического агента внутри самой раковой клетки (Фролов Г.Н., 1991; Дубинов АІЕ. с соавт., 1995; Королева И.А., 1997; Жаринов Г.М. с соавт., 1997; Войницкий В.Е., 1999; Chen J. et all.., 1997).
Большинство исследователей отмечают, что по сравнению с нормальными клетками, опухолевые наиболее чувствительны к нагреванию в температурном диапазоне от 42С до 44С. Установлено, что у нормальных тканей температурный режим для возникновения процессов необратимой клеточной деструкции составляет в среднем 45,7С, тогда, как для опухолевой клетки он на 2 — 3 градуса ниже (Marchal С, 2003). Влияние гипертермии на параметры иммунитета доказано как экспериментальными, так и клиническими исследованиями. Так, достоверно установлено, что после использования локальной гипертермии увеличивается на 35-96% абсолютного количества натуральных киллеров, Т-цитотоксических лимфоцитов, Т-хелперов и зрелых форм Т и В-лимфоцитов. Кроме того, наблюдалось увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов в 3,3 раза, а хемолюминесценция увеличивалась в 3,2 раза, что свидетельствует в пользу повышения фагоцитарной активности лейкоцитов к опухолевым клеткам (Kokura S. et all., 1996). Исследование механизмов действия гипертермии на антиоксидантный статус показало, что через час после гипертермии содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) возрастало в среднем в 1,2 раза, через сутки оно снижалось, показатели антиоксидантной системы и ПОЛ приближались к нормальным значениям. Таким образом, изученные показатели могут служить биохимическими индикаторами адекватности и эффективности проведения гипертермии (Sumida М. et all., 1996; Masunaga S. et all., 1999; Bree E. et all.., 2000). В литературе имеется множество работ, посвященных различным клиническим аспектам использования гипертермии в клинической практике. При этом в качестве технических средств исследователи используют как современные достижения радиоэлектроники и радиологии, так и традиционные средства - теплые перфузионные растворы, термованны, горячие обертывания и т.д.. Согласно аналитическому обзору, подготовленному по материалам Международного симпозиума по гипертермической онкологии (1996), применение различных методов локальной и общей гипертермии является одним из существенных способов лечения запущенных и рецидивирующих форм рака различной локализации. В этой связи интересные данные получили Б.И.Борисов с соавт. (1995), использовавшие при неоперабельном раке полости рта терморадиотерапию. По мнению авторов, данный метод является перспективным и может применяться как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике. Применению новых перспективных технологий СВЧ-гипертермии при лечении различной онкопатологии, посвятили свое исследование А.Е. Дубинов с соавт. (1995). Об эффективности общей высокочастотной электромагнитной гипертермии в лечении больных раком ободочной кишки сообщили И.Д. Карев с соавт. (1995). Развивая тему общей гипертермии при лечении диссеминированной ангиосаркомы желудка, ученые пришли к выводу, что данный метод удачно согласуется с хирургическими и химиотерапевтическими способами лечения рака. Усредненный показатель 5-летней выживаемости при использовании общей гипертермии составил 64,2%, а при традиционном методе лечения только 12,3% (Карев И.Д. с соавт., 2000). О высокой перспективности метода локальной гипертермии в сочетании с радиотерапией при лечении некоторых форм злокачественных новообразований информируют многие авторы. Так, в 1990 году М.Д. Джураев, применяя локальную УВЧ-гипертермию в сочетании с лучевой терапией и регионарной химиотерапией при запущенных формах рака желудка, получил весьма обнадеживающие результаты: 6 больных из 10 прожили 12 месяцев, а 2 пациента - перешагнули и этот рубеж. Локальную электромагнитную гипертермию в комплексном химиолучевом лечении ряда злокачественных опухолей костей применил к своим пациентам Г.Н.Фролов (1991). Автор оценивает успех терапии в 76,2%. В.И. Кныш с соавт. (1995) отработали методику сочетанной химиотерморадиотерапии при лечении нерезектабельного местно распространенного рака прямой кишки. Полученные результаты коррелируют с данными других исследователей, что позволяет считать метод терморадиотерапии эффективным и безопасным.
Разновидностью СВЧ и УВЧ гипертермии является метод ферромагнитной гипертермии. В сочетании с традиционными методиками, включающими циторедуктивную хирургию и селективную химотерапию, получены весьма обнадеживающие результаты: средняя продолжительность жизни больных с запущенными формами рака желудка, легких и яичников, увеличилась на 1,4 -2 года (Масленникова А.В., 1994).
Об опыте использования управляемой гипертермии в различных комбинациях сообщили в своих работах, независимо друг от друга С.З. Фрадкин (1992) и Г.М.Жаринов с соавт. (1997). Немецкие авторы использовали для лечения метастазирующего колоректального канцероматоза гипертермию в сочетании с лазерным излучением (Albrecht D., et all., 1998), а их берлинские коллеги применяли термическое воздействие в сочетании с радиологическим лечением и индуцированной гипергликемией (Vogl T.J., et all., 1999).
Определение гемодинамических параметров при проведении ВГХТ и анестезиологическое обеспечение операций
Лечение колоректального рака базируется, в первую очередь, на хирургических принципах: объем оперативного вмешательства зависит от вида опухоли и стадии опухолевого процесса. В настоящее время расширенные и комбинированные операции при распространенных злокачественных опухолях органов брюшной полости являются наиболее обоснованными и, по имеющимся литературным данным, дают наилучшие отдаленные результаты (Стирнс М.В., 1983; Сельчук В.Ю., 2003; Яицкий Н.А., 2004; Wong R.J. 1990; Wydra D. et all.., 2003). Узловым вопросом при лечении колоректального рака с канцероматозом брюшины является способ доставки цитотоксического агента к опухоли (Esquivel J.et all., 1999).
Пенетрация химиотерапевтического средства в опухоль происходит двумя механизмами. При введении препаратов интравенозно цитостатики достигают цели через общий и капиллярный кровоток, а при внутрибрюшном введении они абсорбируются непосредственно с поверхности опухоли (Elias D. et all., 1997-2001; Ceelen W.P. et all., 2000; Detroz B. et all., 2004).
Об успешном опыте эндолимфатического введения Томудекса при распространенном и метастатическом колоректальном раке сообщили В.П. Петров, В.А.Китаев, СВ.,Леонов с соавт. (2002). Авторы отмечали стабилизацию процесса у 79% пациентов, средняя продолжительность жизни составила 20,3 месяцев.
Однако, выполненные экспериментальные работы показали, что абсорбционная пенетрация препарата в опухоль при интраперитонеальном введении может быть ограничена слоями в несколько клеток (для доксорубицина) и, возможно, 2-3 мм ткани (для цисплатина) (McDaniel Н.В. et all, 1991; Sminia P. et all.., 1992; Formenti S.S. et all.., 1996; Jasquet P. et all.., 1998. Для повышения эффективности антибластического действия этих препаратов необходим длительный контакт цитоагентов непосредственно с опухолевыми клетками и их абсорбция на теле макро-и микроскопических опухолевых метастазов (Lucas G., et all., 1971).
Фармакокинетическими преимуществами при введении препаратов интраперитонеальным путем являются: большой объем вводимого цитостатического перфузата; депонирование агента в брюшной полости в течение длительного времени и, как следствие - увеличение пенетрации, а также водная дисперсионная среда и наличие ионизированных молекул, которые выводятся более медленно из брюшной полости, чем мелкие, жирорастворимые конгломераты (Басов В.В., 1996; Detroz В. et all., 1994; Fujimura Т. et all.., 1999).
Как было показано выше, интраперитонеальное введение уже при температуре 41,5С существенно увеличивает цитотоксический эффект химиотерапевтических агентов. Кроме того, создаются условия для формирования амикробной среды, поскольку высокие температуры разрушают третичную структуру белковой молекулы микробной клетки. По данным Kim J.Y. et all. (2001) при выполнении расширенных операций с проведениемтипертермической химотерапии изменяются частота и характер рецидива заболевания. Так, при выполнении стандартных операций с перигастральной лимфодиссекцией D1 частота внутрибрюшного рецидива составила 33,3%, тогда как при выполнении расширенной лимфодиссекции D2 она увеличилась до 46,7%. Авторы связывают этот факт с массивным пересечением заинтересованных лимфатических протоков и интраперитонеальной опухолевой диссеминацией. Наименьшая частота внутрибрюшного рецидива отмечена в 3-й группе пациентов с расширенной лимфодиссекцией D2 и ВГХТ и составила 10%. Наилучшие результаты 3_ и 5-летней выживаемости также отмечены в третьей группе -87,0 и 49,9% соответственно, тогда как в первой группе они составили 35,0 и 30,0%, а во второй группе 50,0 и 46,4%. Авторы делают вывод, что ВГХТ является безопасной методикой, позволяющей значительно уменьшить частоту внутрибрюшного рецидива и улучшить отдаленные результаты лечения, особенно в сочетании с расширенной лимфодиссекцией. Проведенный рядом иностранных авторов метаанализ показал, что гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия с митомицином С более, чем в 2 раза, увеличивает 5-летнюю выживаемость, а пациенты с резектабельным раком желудка III стадии имеют в 4,9 раз больше шансов пережить 5 летний период, чем пациенты с той же распространенностью заболевания после традиционного хирургического лечения (Durand R.E.et all., 2000; Xu D.Z. et all.., 2000). При этом в двух исследованиях с проведением гипертермической интраперитонеальной интраоперационной химиотерапии отмечено статистически достоверное снижение частоты внутрибрюшного рецидива и улучшение общей выживаемости (р= 0,0001) (Stein U. et all., 1999; Pilati P. et all.,2003; Rossi C.R. et all., 2003; Markin V. et all., 2004). Некоторые авторы получили обнадеживающие результаты при лечении овариального рака. Общая 3-летняя выживаемость после ранней послеоперационной интраперитонеальной химиотерапии была выше, чем в контрольной группе (17,3% против 11,4%, р=0,001). Однако в группе больных, получивших ВГХТ, 3-летняя выживаемость после условно радикальной операции составила 36%, после паллиативных К1 и К2 операций - 19% и 9% соответственно, что позволило авторам считать гипертермическую циторедуктивную операцию необходимым условием для успешного лечения овариального рака (Sun Т. et all., 1998; Vaart P.J. et all., 1998).
Анализ литературных источников указывает на малую токсичность интраперитонеальной химиотерапии. Вместе с тем, имеются отдельные работы, посвященные осложнениям данного метода химиотерапии.
Клинико-диагностический алгоритм специализированной колопроктологической помощи
Диагноз ставился на основании анамнеза, клинической картины и диагностических данных. Все пациенты проходили полифункциональное клинико-диагностическое обследование, включающее использование как лабораторных методов (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, протромбиновый индекс, сахар крови), так и инструментальных методик, таких как компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, сонография органов брюшной полости, электрокардиография. Всем больным проводились рентгенографические и радиоизотопные исследования — ирригоскопия, выделительная урография, гастро-колоноскопия, а также остеосцинтиграфия. Кроме того, всем пациентам проводились специальные исследования по оценке состояния иммунитета, определялись уровни онкомаркеров в крови, проводились гисто-химические исследования.
Все диагностические методы, приборы и оборудование имели государственную регистрацию согласно ГОСТ и Государственного реестра медицинских изделий МЗ РФ.
С целью объективизации клинического эффекта, производилась биофотометрия перитонеальной зоны (в двух проекциях с соблюдением стандартных ракурсов съемки, вариантов освещенности) до начала и в процессе лечения. В качестве стандартизированной биофотометрической техники использовали автоматическую цифровую фотокамеру Minolta Riva Zoom с телеобъективом и видеокамеру Sony с выносным дисплеем. Полученные снимки обрабатывались на персональном компьютере Pentium-2400 мГц с помощью программного средства Adobe Photoshop 7.0.
С целью оценки состояния систем поддержания гомеостаза серозного покрова брюшной полости и определения ближайших и отдаленных последствий локальной индуцированной гипертермии нами проведено изучение мезотелиального покрова брюшины и лимфоидного аппарата перитонеального пространства у лабораторных животных. Работа выполнена на 45 взрослых белых крысах обоего пола весом 180 -200 г. Все животные были разделены на 5 групп. Первая группа (5 крыс) — интактный контроль. В остальных группах животным под эфирным наркозом, пункционно через переднюю брюшную стенку в надпупочную область (на 1 см влево от срединной линии живота) вводили нагретый до фиксированной температуры зонд, подводили его к большому сальнику и, периодически изменяя его положение в пространстве в разных плоскостях, оставляли на 30 минут. При этом температура нагрева зонда у животных 2-ой группы составляла 40,5 С; 3-ей группы - 41, 5 С ; 4-ой группы - 42,5 С; 5-ой группы - 43 - 44С. Через 1 час после окончания экспериментального воздействия проводили эвтаназию животных передозировкой эфира. Для исследований забирали следующие субстраты: кровь, перитонеальную жидкость, брыжеечные лимфоузлы, большой сальник и участок тощей кишки, прилежащий к дуоденальному изгибу. Общее количество лейкоцитов в крови, взятой из хвостовой вены после лизиса эритроцитов 3 % раствором уксусной кислоты, определяли по общепринятому методу. В мазках крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе учитывали относительное содержание лейкоцитов. Большой сальник для морфологического анализа фиксировали в расправленном состоянии в 5 % растворе нейтрального формалина с последующей импрегнацией мезотелиоцитов азотнокислым серебром по методике изготовления пленочных препаратов (В.В.Куприянов, 1956). На гистологических препаратах изучали общую структуру лимфоузлов и объемную плотность отдельных клеток с помощью окулярной 100-точечной сетки по Т.Г. Автандилову (1980). Активность ферментов определяли на цитофотометре в условных единицах поглощения монохроматиченского света (длина волны 640 нм) гранулами диморфозана. В ходе работы исследовали мезотелиальные клетки брюшины, пораженные опухолевым процессом с помощью методов гистохимии и электронной микроскопии. Основанием для проведения исследований послужили данные из литературных источников, согласно которым при гипертермии денатурация белков раковой клетки простирается на глубину до 5 мм. Исследование проводилось на 25 пациентах I и II групп (I группа - 7 человек, II группа -18 больных), биоптаты забирались в момент операции и в последующем, когда данным лицам проводились операции повторного осмотра (Second look). Клетки опухолевой ткани подвергали окраске моноклональными антителами типа PNCA. По полово-возрастному составу контингента, гистологической структуре и форме роста опухолей, исследуемые группы больных были статистически сопоставимы.
Операционный материал, полученный от онкологических больных, которым проводилась гипертермическая внутрибрюшная и внутритазовая химиотерапия исследовали с помощью световой и электронной микроскопии. В зависимости от метода исследования применяли различные фиксирующие жидкости: 10% забуференный формалин, приготовленный на среде 199; 2,5% глутаровый альдегид и осьмиевая кислота (Os04). Кроме того, при иммуногистохимических исследованиях использовали специальные фиксирующие растворы, которые будут описаны ниже. Все препараты, полученные от больных, проходили этапы первичной и вторичной фиксации, что необходимо для исключения артефактов. Материалом исследования служили мезотелиальный покров висцеральной и париетальной брюшины в интактной зоне и в зоне канцероматозных узлов до и после гипертермии.
Исследование пролиферативной активности мезотелия брюшины, лимфоидных клеток-компартментов лимфатических узлов до и после гипертермической терапии с целью определения их пролиферативной активности проводили иммуногистохимическим методом («Polyscienc Inc.», США). Электронно-микроскопические исследования.
Для получения ультратонких срезов использовали ультратом LKB-88I2A (Швеция). Ультратомию производили с помощью стеклянных ножей, толщина срезов колебалась от 20 до 70 нм. Срезы контрастировали в растворе уранилацетата (10-15 минут) и гидроокиси свинца. Заливка в эпоксидные смолы производилась по методике Spurr, (1969). Препараты просматривали и фотографировали в электронном микроскопе ЕМ-100 (Япония) с разрешающей способностью 5 А.
