Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Характеристика хирургических дренажных устройств 11
1.2. Дренирование плевральных полостей в легочной хирургии, осложнения 16
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Разработки съемных дренажных устройств и их характеристика 26
2.1.1 . Характеристика материалов для изготовления съемных дренажных устройств 26
2.1.2. Разработка дренажного Т- образного устройства 28
2.1.3. Разработка моделируемого дренажного устройства 31
2.2. Материалы и методы стендовых исследований съемных дренажных устройств 36
2.2.1. Термометрия 37
2.2.2. Методика проведения стендовых опытов 39
2.3. Методы исследования съемных дренажных устройств в экспериментах на животных 46
2.3.1. Характеристика исследуемых животных 46
2.3.2. Методики применения съемных дренажных устройств на животных 46
2.3.3. Гистологические методы исследования 50
2.4. Методы клинического обследования больных 51
2.4.1. Клиническая характеристика больных 52
2.4.2. Лабораторные методы исследования 57
2.4.3. Клинико-инструментальные методы исследования 58
2.4.4. Рентгенологические методы исследования 59
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 62
3.1. Применение съемных дренажных устройств в стендовых исследованиях 62
3.2. Применение съемных дренажных устройств в эксперименте на животных 67
3.3. Клинические результаты дренирования съемными дренажными устройствами плевральных полостей после операций на легких 70
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 118
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Указатель литературы 130
- Дренирование плевральных полостей в легочной хирургии, осложнения
- Характеристика материалов для изготовления съемных дренажных устройств
- Методики применения съемных дренажных устройств на животных
- Применение съемных дренажных устройств в эксперименте на животных
Дренирование плевральных полостей в легочной хирургии, осложнения
В последние годы в связи с увеличением количества и расширением объема внутригрудных оперативных вмешательств частота послеоперационных осложнений остается достаточно высокой и составляет, по данным литературы от 20 до 50% и не имеет тенденции к снижению (Ю.В.Бирюков и др., 1985; Е.А.Вагнер, 1977; Д.Б.Гиллер, 1996; В.Л. Минченков, 2003; В.А.Порханов, 1996: Г.А.Сагайдак и др., 1984; В.М.Тавровский и др., 1988; А.П..Таллинский, 1997; С.А.Шалаев и др., 1994; М.Л.Шулутко и др., 1986; K.Haldbo, 1947; S.Gupta et al., 1978; J.G.Mumford, 1908).
После радикальных операций осложнения развиваются у 28,8% больных, летальность составляет 8,2%. После пробной торакотомии осложнения наблюдаются у 26,6% больных (С.С.Герасимов, 2000; G.H.Copher, 1924; M.Nael, 1993).
Основными осложнениями после оперативного вмешательства на легких являются: кровотечение, свернувшийся гемоторакс, неполное расправлениє оперированного легкого, в результате чего образуется остаточная полость, а при ее инфицировании может развиться эмпиема с возможным образованием бронхиального свища (М.И.Давыдов, 1994; Д.А.Исмаилов, 1993; А.П.Колесов и др., 1983; М.Л.Шулутко и др., 1986). Еще С.И.Спасокукотский в 1938 году предлагал добиваться быстрейшего расправления оставшейся части легкого для предупреждения инфицирования плевральной полости. Хорошо расправившаяся оставшаяся часть легкого предупреждает образование остаточной полости, которая всегда опасна ввиду возможного ее инфицирования. Кроме того, расправившееся легкое надежно прикрывает культю бронха, или межбронхиальный анастомоз, предупреждая тем самым образование бронхиального свища. Расправление поврежденного легкого после частичной резекции является одной из важных задач в торакальной хирургии. Эффективность расправления легкого зависит от рационального дренирования и режимов активной аспирации из плевральной полости (C.Gebitekin et al, 1995; G.Karady et al., 1964).
Осложнения могут возникнуть в результате неадекватного дренирования плевральных полостей применяемыми в настоящее время дренажами после оперативного вмешательства на легких: 1. Кровотечение из поврежденного межреберного сосуда при установке и удалении дренажа из места его фиксации 2. Свернувшийся гемоторакс 3. Провисание внутриплевральной части дренажа, мешающее расправлению легкого, может привести к ателектазу легочной ткани 4. Неправильное положение дренажной трубки (например, попадание ее в большую междолевую щель) или ее перегиб в плевральной полости может привести к нарушению дренажа воздуха и патологического содержимого из полости, в результате чего может сформироваться остаточная полость, а при ее инфицировании - эмпиема плевры 5. Развитие эмпиемы плевры за счет инфицирования остатков шовного материала, фиксирующего внутриплевральную часть дренажа к плевре, а также самого дренажа, при его отрыве во время удаления из плевральной по лости 6. Подкожная эмфизема, боль, возникающие при удалении дренажа Послеоперационная летальность от этих осложнений составляет 1,5% (Robinson О J., 1986). Послеоперационные осложнения (гематома в куполе плевральной полости и ателектаз) выявлены в 16% случаев. По данным большинства отечественных и зарубежных исследований, летальность после расширенных и комбинированных резекций легких может достигать 30%, одной из причин такого исхода лечения стали постдренажные осложнения (В.П.Харченко и др., 1999; P.G.Dartvelle, 1997; R.G.Crystol, 1991; N.W.N.Cowso, 1973; V.Ferraris et al.,1998). Летальность при эмпиеме с деструкцией легкого достигает 15 — 20%, а при послеоперационной эмпиеме с бронхиальным свищем до 50%) (О.КЕгоров, 2003; P.Abruzzini, 1963; H.M.Agrama et al., 1962; J.W.Alexander et ah, 1976; J. M.Blackwood et al., 1976; J.A.Roth, 1992). По мере развития торакальной хирургии и увеличения количества операций на легких и плевре все чаще возникает потребность в выполнении повторных операций на легких, неадекватное дренирование - также одна из причин реоперации (Н.Н.Блинов, 1983; T.Mitsudomi et al., 1996). В самом деле, повторные операции далеко небезопасны. Повторные вмешательства часто необходимы, однако их эффективность у большинства хирургов не превышает 65-70%, а летальность, связанная с этими операциями, колеблется от 10 до 25% (Л.К.Богуш и др., 1963; М.И.Перельман, Г.И.Лукомский и др., 1966; В.А.Самсонов, 1995; D.J.Abramson, 1967; G.GJBantock, 1880; A.Bautista, CRRivarola et al., 1964; C.A.Beskin et al., 1962; L.H.Statnder, I.Ungar, 1968).
Показания к реторакотомии следующие: кровотечения в плевральную полость без образования сгустков, свернувшийся гемоторакс, негерметичность оставшейся части легкого или культи бронха, острые эмпиемы плевры, нарушения кровообращения в оставшейся части легкого (Е.А.Вагнер и др., 1992; И.Е.Брукер и др., 1985; М.И. Прищепо, 1996) .Есть еще один повод для реторакотомий, редко описываемый в литературе. Мы имеем в виду оставление инородных тел, в том числе и кусок оборвавшейся при удалении резиновой дренажной трубки, шелковые и лавсановые лигатуры длиной до 15 см. Это может быть связано с некачественными внутриплевральными дренажами, неправильным созданием отверстий на дренаже (А.И.Гринблат, 1999; Д.Ц.Иоффе, В.А.Дашиевидр., 1987; G.G.Bantock, 1880).
Правильная установка дренажей предусматривает их прилегание к внутренней поверхности грудной стенки, что предупреждает не только разговоры об их негативном воздействии на расправление легкого, но и действительно не препятствует этому. Дренирование плевральной полости позволяет значительно снизить процент послеоперационных осложнений за счет полного удаления газа и жидкости из плевральной полости, раннего и полного расправления легкого. Санация гнойной плевральной полости через дренаж более эффективна, чем санация пункциями, так как: аспирация гноя осуществляется более полно и постоянно, а не периодически; имеется больше возможностей для борьбы с инфекционным процессом в плевре (фракционно или постоянно промывать, по показаниям, антисептиками, вводить антибиотики); созданием постоянного разрежения с помощью вакуумных устройств чаще удается ликвидировать остаточную плевральную полость (А.С.Барчук, 1997; G.Alessandri et al., 1962; C.B.Anderson et al., 1974; J.F.Formeister, E.G.Elias, 1976; M.Ragheb, 1965; W.Window et al., 1969).
Характеристика материалов для изготовления съемных дренажных устройств
Съемные дренажные устройства были изготовлены из разрешенных для применения в медицине материалов: 1. Трубки из силиконовой резины ТУ 9436-152-00149535-97 (ОАО «Объ единение Альфапластик», Россия, Москва) соответствуют государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам МУ 1.1.037-95 «Био тестирование продукции из полимерных и других материалов». 2. Трубки медицинские поливинилхлоридные, являющиеся оболочкой электрода, изготовлены из пластиката гранулированного медицинского ПМ -1/42 ТУ 6 - 05 - 1533 - 85 (Белгород - Днестровский завод медицинских изделий из полимерных материалов, Белгород; ОАО «Объединение Альфапластик», Москва). Соответствуют государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам МУ 1.1.037-95 «Биотестирование продукции из полимерных и других материалов». 3. Стерильные атравматические хирургические иглы с фитильными нитями: шелковыми, капроновыми или лавсаном на конце в индивидуальной упаковке изготовлены в соответствии с техническими условиями ТУ 9432-001-12349736-94 (Производственное предприятие ООО «Медин-Н» Государственная лицензия: Серия М № 009170 Per. номер 42/2000-2513 от 28.12.2000г., Екатеринбург). Заключение ОТК: Партия игл атравматических соответствует требованиям ТУ 94 32.001.24648800-95. 4. Электроды медные посеребренные (серебро и его соединения используются в медицине как дезинфицирующие средства для наружного и внут 27 реннего применения, в стоматологической практике в сплаве для изготовления штифтов) (А.И.Марченко, И.О.Новик, 1971). 5. Аппарат для высокочастотной электрохирургии ЭН-57М соответствует ТУ 64-1-2821-80 (Волгоградский завод медицинского оборудования) 6. Электротермометр медицинский ТПЭМ-1 (с датчиками) соответствует ТУ 64-1-328-76 (Казанский медико- инструментальный завод). Отбор материалов, которые в последующем будут использованы в качестве оболочки электрода, производили по теплопроводности, т.е. чем ниже теплопроводность материала, тем выше его теплоизоляционные свойства. Это делает его наиболее подходящим для использования в данном устройстве, т.к. повреждающее действие через оболочку будет минимальным. При окончательном выборе материала мы учитывали следующие критерии: технологические качества материала не должны усложнять производство электродов в оболочке; гигиенические качества материала должны удовлетворять медико-санитарным требованиям; материал должен быть нетоксичным. Всем приведенным выше критериям на наш взгляд соответствовала оболочка электрода, выполненная из полихлорвинила медицинского используемого в медицинской практике в виде катетеров. Мы использовали медные, посеребренные на Амурском электроаппаратном заводе электроды (была применена методика посеребрения электрода путем химического осаждения серебра на медный провод) с сечением, подходящим для использования в данном устройстве, т.к. повреждающее действие через оболочку будет минимальным. Учитывая большой выбор шовного материала (шелк, кетгут, хлопчатобумажная нить, крученый капрон, лавсан) в хирургии, который обладает различной степенью гидрофильности и фитильности, мы подобрали для каждого вида соответствующие типы электродов. 2.1.2. Разработка дренажного Т-образного устройства /Патент РФ на изобретение № 2001118229 от 05.02.03./ Предложенное устройство относится к медицинской технике, а именно к устройствам, применяемым в хирургии, и предназначено для дренирования полых органов и узких полостей. В настоящее время после операций полости дренируются Т-образными дренажными трубками (W.H.Schwartz et al., 1976). Такого типа дренажные устройства обладают следующими недостатками: 1. Внутренние концы такого дренажа не имеют фиксационных приспособлений и поэтому способны мигрировать из дренируемого полого органа, или внутри его, что затрудняет или совсем нарушает процесс дренирования. 2. При жесткой фиксации внутренних концов такого дренажного устройства в полом органе, например, плевральной полости, хирургическими швами или лигатурами, закрытое удаление дренажного устройства становится травматичным и приводит к ряду осложнений (кровотечение, болевой синдром, спаечный процесс и др.). 3. При удалении таких дренажных устройств в тканях остается шовный материал, который поддерживает воспалительную реакцию. 4. При извлечении такого дренажного устройства возможен отрыв участка дренажной трубки с последующими осложнениями. 5. Имеющиеся такие дренажные устройства рентгеннеконтрастны и для контрастности в их стенку необходимо вплавлять рентгенконтрастную хорду.
Целью изобретения является: устранение осложнений в период и после дренирования из полых органов и узких полостей, например, плевральных полостей, путем создания двухканального, трубчатого, дренажного Т-образного устройства, разделенного на две ветви, и снабженного Т- образным гибким моноактивным электродом, расположенным внутри трубчатого корпуса, каждый канал которого соединен с соответствующей ветвью корпуса и снабжен фитильной гидрофобной или гидрофильной нитью с атравматической иглой на свободном конце, при этом другой конец каждой нити жестко соединен с соответствующей ветвью корпуса, а нить расположена с возможностью непосредственного контакта с моноактивным гибким электродом.
Сущность изобретения состоит в том, что во внутрь двухканального трубчатого корпуса дренажного Т-образного устройства, разделенного на две ветви, помещается Т-образный гибкий моноактивный электрод, каждый канал которого соединен с соответствующей ветвью корпуса и непосредственно снабжен фитильной гидрофобной или гидрофильной нитью (например, выполненной из шелка, крученого капрона или лавсана) с атравматичной иглой на свободном конце, при этом другой конец каждой нити жестко соединен с соответствующей ветвью корпуса, а нить расположена с возможностью непосредственного контакта с моноактивным гибким электродом.
Корпус двухканального, трубчатого дренажного Т-образного устройства вводится через разрез, например, в грудной стенке в просвет плевральной полости, каждая ветвь корпуса крепится в разных отделах плевральной полости, например, к куполу и стенке диафрагмального синуса плевральной полости. Двухканальный трубчатый корпус дренажного Т-образного устройства выводится на поверхность кожи через одно отверстие в грудной стенке, в то время как ветви корпуса фиксированы внутри плевральной полости путем прошивания костальной плевры атравматической иглой и завязывания активной и пассивной нитей.
Методики применения съемных дренажных устройств на животных
В различное время (от 1 до 5 минут) животных укладывали на пассивный электрод аппарата для высокочастотной хирургии ЭН-57М на спину, предварительно обильно смочив ее шерсть теплым физиологическим раствором. После освобождения гибкого моноактивного электрода от изоляционной оболочки, подключали к нему активный электрод аппарата ЭН-57М и подавали разряд высокочастотного тока. После перегорания лигатуры внутри изоляционной оболочки гибкого моноактивного электрода дренажного устройства, они во всех случаях вместе с шовным материалом легко и свободно были удалены из плевральных полостей, без осложнений.
После экспериментов животных забивали, забирая материал для гистологического исследования с места, где были установлены, а впоследствии удалены, съемные дренажные устройства. Всего было забрано 10 участков париентальной плевры вместе с прилегающими тканями и 10 участков мышечной ткани в том месте, где вначале был установлено дренажное устройство, а впоследствии удалено при помощи разряда высокочастотного тока аппарата ЭН-57М.
Эксперименты на животных осуществлялись в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР № 755 от 12.08.77.).
Для данных методов исследования был произведен забор следующего материала: - биопсийный материал из бронхов, получаемый при помощи фиброб-ронхоскопа («Olympus BF 30», Япония); - удаленной патологической ткани при операции; - кусочков ткани (мышечной и костальной плевры) животных. Для общего морфологического исследования материал был зафиксирован в 10% нейтральном формалине, обезвожен в спиртах и залит в парафин по общепринятой методике. Срезы окрашивали гематоксилином - эозином по Бемеру и пикрофуксином по ван Гизону (для оценки соединительной ткани) (О.В. Волкова, Ю.К. Елецкий, 1982).
Методы клинического обследования больных. Комплексное обследование больных проводилось на базе отделения хирургии легких Государственного учреждения Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН. Особое внимание уделялось сбору жалоб, анамнезу заболевания, обстоятельствам выявления данного заболевания, объективному статусу больного. Каждому пациенту проведен ряд лабораторных исследований: клинический и биохимический анализ крови, исследование состояния свертывающей системы крови, бактериологический анализ мокроты, а также исследование мокроты на бациллы Коха (ВК). Кроме этого были выполнены: рентгенография легких, спирография, электрокардиография, диагностическая фибробронхоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (для исключения метастазов при онкопа-тологии легкого). Для окончательной постановки диагноза и дальнейшей тактики лечения больного выполнялось гистологическое исследование биопта-тов, взятых во время диагностической фибробронхоскопии, и патологических очагов, которые были удалены во время оперативного вмешательства на легких.
Все исследования были проведены с информированного согласия испытуемых в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 года.
Основную (вторую) группу составили 49 больных, из них 44 прооперировано на базе специализированного торакального отделения клиники ГУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания и дополнительно 5 пациентов с туберкулезом легких прооперированно на базе Амурского областного противотуберкулезного диспансера. Осуществлены следующие операции на легких: 29 - по поводу рака легких, 11- туберкулеза легких, 9 - другие заболевания легких. Все они вошли в группу больных, которым в конце операций в плевральные полости устанавливали съемные дренажные устройства.
Контрольную (первую) группу составили 102 больных, которым были выполнены оперативные вмешательства на легких в том же объеме, что и в основной группе, из них-52 по поводу рака, 16 - туберкулеза легких и 34-по поводу других заболеваний легких, с последующим установлением всем больным в плевральные полости обычных дренажей. Из них у 37 (36,3%) больных послеоперационный период протекал с осложнениями.
Всем больным, контрольной и основной групп, проведено комплексное обследование до - и после оперативного вмешательства. Распределение по полу и возрасту больных в контрольной и основной группах представлено в табл.1. При сравнительном изучении групп по указанным признакам в обеих группах преобладали мужчины - 120 (80%), женщин было 31 (20%). Как видно из таблицы 1, большинство обследованных, 96 (64%) человек, составили лица наиболее трудоспособного возраста.
Применение съемных дренажных устройств в эксперименте на животных
Бронхоскопическое исследование под местной анестезией проведено 115 пациентам. У всех обследованных больных при эндоскопическом осмотре в первые дни поступления в стационар была взята биопсия для гистологического исследования. Существенных различий между исследуемыми группами в эндоскопической картине не выявили.
В заключении следует сказать, что по результатам изучения анамнеза заболевания, клинических симптомов, объективного обследования, лабораторных, гистологических, функциональных, эндоскопических и рентгенологических методов диагностики, больные в исследуемых группах равноценны по возрасту и тяжести заболевания.
При поступлении в клинику больных с хирургической патологией легких предоперационную подготовку проводили параллельно обследованию. Подобная тактика значительно сокращает пребывание больного в стационаре, так как известно, что, чем больше больной находится в больнице до операции, тем чаще у него возникают гнойные осложнения. Одной из задач предоперационной подготовки у больных раком легкого является обучение пациентов периодическому глубокому дыханию, особенно полному выдоху и умению откашливать мокроту. Лечебная гимнастика способствует откашливанию мокроты, улучшает кровообращение в легких, а таюке значительно улучшает вентиляцию, увеличивая экскурсию грудной клетки. При сердечно сосудистой недостаточности больным, обычно в течение десяти дней проводили ежедневную внутривенную терапию: растворы глюкозы, коргликона, эуфиллина, кокарбоксилазы; осуществлялись гипотензивная терапия и витаминотерапия (витамины группы В, С по показаниям). Больным с повышенной возбудимостью в течение 7-8 дней назначался фенозепам на ночь. Антибактериальную терапию применяли лишь при наличии выраженного воспаления в зоне опухоли или в ателектазированных отделах легкого с учетом выделенной у больного микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Основным мероприятием при подготовке к операции больных с хроническими нагноениями легких была санация трахеобронхиального дерева. С первых же дней пребывания больного в стационаре назначали эндотрахеальные инсталляции антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов, проводили санационные бронхоскопии, во время которых промывали бронхиальное дерево антисептическими растворами, отсасывали содержимое бронхов. Иногда курс бронхоскопий приходилось делать до 5-6 раз и более, чтобы уменьшить явления бронхита. Предоперационная подготовка обязательно включала: переливание однократно консервированной крови, альбумина, нативной плазмы, полноценную, богатую витаминами диету.
Всем больным контрольной (п=102) и основной (п=49) групп были произведены следующие операции (табл. 13)
В контрольной группе, после оперативного вмешательства всем пациентам были установлены обычные дренажи, из них 59-ти только верхние, 19-и только нижние, 24-ти верхние и нижние. В основной группе в плевральную полость были установлены съемные дренажные устройства. Из них 35 моделируемых и 14 Т-образных: при пульмонэктомии - 10 моделируемых; при плеврэктомии - 3 Т-образных; при билобэктомии - 7 моделируемых и 5 Т-образных; при лобэктомии -12 моделируемых и 6 Т-образных, из них 3-е моделируемой верхней ветвью дренажа; при краевой резекции верхней доли легкого - 4 моделируемых, при пробной торакотомии - 2 моделируемых. В контрольной и основной группах после оперативного вмешательства мы применяли активное дренирование плевральных полостей путем подключения обычных дренажей и съемных дренажных устройств к системе активной аспирации с регулируемым разрежением от 10 до 120 см вод. ст.. В первые сутки после операции на легких дренирование осуществляли с разрежением от 6 до 10 см вод. ст., в зависимости от объема оперативного вмешательства. Далее, на вторые - четвертые сутки давление в системе активной аспирации увеличивали от 15 до 25 см вод. ст. Также, для снижения числа осложнений после операции на легких нами строго выполнялись основные требования ведения больного в послеоперационный период: 1) поддержание на соответствующем уровне легочной вентиляции (предупреждение коллапса оставшихся частей легкого, обтурации бронхиального дерева и уменьшение болевого синдрома); 2) своевременное восполнение кровопотери; 3) сохранение адекватного уровня гемодинамики и улучшения периферического кровообращения; 4) улучшение функционального состояния печени и почек; 5) сохранение показателей свертывающей и ан-тисвертывающей систем крови на безопасных (в плане как тромбообразова-ния, так и кровотечения) уровнях.
Вечером в день операции и утром на следующий день после рентгенологического контроля через дренаж из плевральной полости эвакуировали до 200-300 мл геморрагической жидкости. Спустя 24-48 часов после операции съемные моделируемое или Т-образное дренажные устройства удаляли.
Важным условием сохранения адекватной вентиляции легкого является нормальная проходимость дыхательных путей. При искусственной вентиляции легких в трахеобронхиальном дереве в ответ на раздражение инту-бационной трубкой всегда усиливается трахеобронхит, сопровождающийся отечностью слизистой оболочки, повышением продукции бронхиальных желез. Во время манипуляций на больном легком не исключена возможность затекания гнойной мокроты или крови в здоровое легкое даже при раздельной интубации бронхов. В результате могут возникнуть обтурация бронхиального дерева и ателектаз, а затем и пневмония. Основной профилактикой обтурации бронхов во время операции была их раздельная интубация, а перед экстубацией тщательная аспирация содержимого из бронхов. В дальнейшем ведении проводилась бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. В первые же сутки послеоперационного периода больной делал дыхательную гимнастику, его заставляли периодически глубоко дышать и откашливать мокроту.
