Введение к работе
Актуальность проблемы
Вентральные грыжи являются частыми осложнениями хирургических операций (Лещенко И.Г. с соавт., 2007; Ceccarelli G. et al., 2008) и возникают у 8-26% больных, перенесших лапаротомию (Егиев В.Н. с соавт., 2010; Trojanowski P. et al., 2007). За последние 15 лет в герниологии изменились взгляды на патогенез грыж, их диагностику (Белоконев В.И. с соавт., 2010; Мелентьева О.Н., 2010; Калантаров Т.К. с соавт., 2011), методы лечения и последующую реабилитацию (Меджидов Р.Т. с соавт., 2009; Алишихов Ш.А. с соавт., 2011; Жуковский В.А., 2011). В настоящее время доказано, что грыжа – это не местный процесс, а общее заболевание, при котором страдают все системы организма больного (Белоконев В.И. с соавт., 2005; Добровольский С.Р. с соавт., 2007; Белянский Л.С., Тодуров И.М., 2010). Это подтверждается и тем, что изменения в брюшной стенке у 8-40% больных сочетаются с патологией в органах брюшной полости (Заводчиков Д.А., 2008; Рахимов Б.М. с соавт., 2009; Нарезкин Д.В. с соавт., 2011).
В лечении больных с грыжами выбор способа операции, которая не должна повышать внутрибрюшное давление (ВБД), является ключевым вопросом лечения (Тимошин А.Д. с соавт., 2009; Гинзбург Л.Б., 2009; . et al., 2005). Таким требованиям отвечают ненатяжные способы закрытия дефектов в брюшной стенке (Оскретков В.И. с соавт., 2011).
Хотя симультанные операции на брюшной стенке и на органах брюшной полости увеличивают сложность вмешательства, однако при этом сокращаются сроки лечения, снижается риск развития возможных после грыжесечения осложнений в виде сопутствующих заболеваний из-за дополнительного наркоза и эмоциональных переживаний, связанных с необходимостью повторного вмешательства (Столяров Е.А. с соавт., 2000; Адамян А.А. с соавт., 2010; Корымасов Е.А., Пономарев О.А., 2010). У больных с грыжами наиболее часто выявляется патология в желчном пузыре, у женщин - в органах малого таза и брюшной полости, например, спаечная болезнь, хроническая и подострая кишечная непроходимость и др. (Курбонов К.М. с соавт., 2009; Павелец К.В. с соавт., 2009; Гогия Б.Ш. с соавт., 2010). Подходы к выполнению симультанных вмешательств у больных с грыжами имеют свои особенности, так как расположение органов, в которых имеется патология, может не совпадать с локализацией грыжи. Особые проблемы могут быть обусловлены наличием ожирения, спаечной болезни, спаечной кишечной непроходимости и свищей, расположенных на разных уровнях желудочно-кишечного тракта (Блувштейн Г.А. с соавт., 2006; Жуков Б.Н. с соавт., 2009; Макаров И.В. с соавт., 2009; Nguyen S.Q. et al., 2008.). Все это требует совершенствования техники операции на этапе грыжесечения, на внутрибрюшном этапе и на этапе закрытия брюшной полости.
Многообразие хирургических ситуаций, возникающих при лечении больных, требует их систематизации, разделения их на группы по одному или нескольким доминирующим признакам (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Кошев В.И. с соавт., 2002; Галкин Р.А., Лещенко И.Г., 2008). Одновременно при выборе объема и последовательности выполнения операции следует учитывать в целом совокупность взаимообусловленных признаков в рамках изучаемого явления, что входит в понятие «система», «системный подход».
Выполнение ненатяжных способов пластик предусматривает применение имплантатов. Они могут быть расположены в позициях «on lay», «in lay», «sub lay». Однако размещение имплантата между тканевыми элементами еще не означает, что выполняется ненатяжная пластика (Алекберзаде А.В. с соавт., 2011; Хубутия М.Ш. с соавт., 2011). Так, при вшивании имплантата в края грыжевых ворот после вправления содержимого грыжевого мешка внутрибрюшное давление неизбежно будет повышаться, способствуя развитию рецидива грыжи из-за несостоятельности швов по линии фиксации эндопротеза. Большие проблемы возникают при закрытии дефектов у больных с гигантскими вентральными грыжами, когда необоснованный выбор способа пластики может привести к натяжению тканей брюшной стенки и развитию абдоминального компартмент-синдрома (Фелештинский Я.П. с соавт., 2007; Тодуров И.М., Белянский Л.С., 2010; Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., 2010).
Сложной проблемой остается профилактика и лечение послеоперационных местных и общих осложнений, частота которых достигает 35% (Лубянский В.Г., Оношкин В.В., 2008; Пономарева Ю.В., 2009; Жебровский В.В. с соавт., 2010). Разработка эффективных методов контроля за течением раневого процесса у больных после грыжесечения с использованием цитологических, иммунологических и инструментальных методов имеет не менее важное практическое значение (Иванова В.Д., Колсанов А.В., 2002; Ермолов А.С., 2010; L. Ansaloni et al., 2007.).
Таким образом, в настоящее время у больных с вентральными грыжами назрела необходимость системного подхода с учетом выполнения симультанных операций на органах брюшной полости, влияния сопутствующей патологии, применения новых способов закрытия дефектов в брюшной стенке и контроля за течением раневого процесса в послеоперационном периоде. Решению данной проблемы и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Разработка научно-обоснованной системы лечения больных с вентральной грыжей, направленной на снижение частоты и тяжести осложнений после симультанных и реконструктивно-восстановительных операций на органах брюшной полости и брюшной стенке.
Задачи исследования
-
Обосновать необходимость системного подхода к выполнению симультанных операций у пациентов с вентральной грыжей в зависимости от локализации патологии в органах брюшной полости и наличия сопутствующих заболеваний.
-
Усовершенствовать классификацию симультанных вмешательств, обосновать показания к ним и технику выполнения операций.
-
Разработать новый способ ненатяжной пластики брюшной стенки у больных с гигантскими вентральными грыжами.
-
Определить факторы риска развития осложнений у больных с вентральной грыжей, связанных с сопутствующей патологией и их влияние на результаты лечения.
-
Изучить причины послеоперационных осложнений при пластике брюшной стенки натяжными и ненатяжными способами.
-
Оценить возможность иммунологического контроля за течением раневого процесса у больных после выполнения симультанных вмешательств.
-
Изучить результаты внедрения разработанного системного подхода к выполнению симультанных операций на органах брюшной полости и брюшной стенки с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Разработан системный подход к выполнению симультанных операций у пациентов с вентральной грыжей в зависимости от локализации патологии, требующей хирургической коррекции, и наличия сопутствующих заболеваний.
Предложена классификация симультанных вмешательств, обоснованы показания и противопоказания к их выполнению.
Впервые разработан «Способ герниопластики при больших и гигантских вентральных грыжах по Белоконеву В.И.» (Патент РФ № 2137432; 1999 г.).
Выделены факторы риска, влияющие на частоту развития осложнений после операций у больных с вентральной грыжей.
Уточнен патогенез послеоперационных осложнений.
Впервые предложены иммунологические критерии оценки течения раневого процесса у больных после реконструктивно-восстановительных операций на органах брюшной полости и брюшной стенке («Способ оценки течения раневого процесса», Патент РФ № 2184972; 1998 г.).
Усовершенствована техника выполнения герниопластики у больных с вентральной грыжей (рационализаторское предложение №101, принятое СамГМУ 01.12.2010 г. «Способ герниопластики при грыжах живота с воротами между гребнем подвздошной кости и боковыми мышцами»; рационализаторское предложение №102, принятое СамГМУ 01.12.2010 г. «Способ герниопластики при передне-боковых грыжах подреберной области»), а также хирургические способы лечения послеоперационных осложнений (рационализаторское предложение №350, принятое СамГМУ 03.04.2003 г. «Способ лечения инфаркта подкожной клетчатки после пластики послеоперационной грыжи»; рационализаторское предложение №103, принятое СамГМУ 01.12.2010 г. «Способ релапаротомии после комбинированной герниопластики»).
Практическая значимость
Разработанный системный подход, включающий последовательные этапы выявления сопутствующей хирургической и терапевтической патологии, усовершенствованную хирургическую технику, позволяет существенно снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания и повысить качество жизни пациентов.
Внедренные в практическое здравоохранение различные варианты комбинированного способа герниопластики улучшают непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с вентральной грыжей.
Выявленные факторы риска развития осложнений обосновывают сроки выполнения симультанных оперативных вмешательств у больных с сочетанной патологией органов брюшной полости и брюшной стенки.
Разработанный алгоритм динамического наблюдения за течением раневого процесса после операций, включающий цитологический, иммунологический, морфологический и инструментальный контроль, рациональная антибиотикопрофилактика и проводимая по показаниям антибиотикотерапия позволяет снизить частоту и тяжесть местных и общих воспалительных послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные тактические подходы, изложенные в диссертации, внедрены в практику хирургических отделений ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара, МУЗ «Городская больница №2 им. В.В. Баныкина» г.о. Тольятти, МУЗ «Клиническая больница №5» г.о. Тольятти. Полученные в результате работы данные используются в программе обучения на кафедрах хирургических болезней №2, хирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на кафедре хирургии медицинского института Пензенского государственного университета.
Апробация результатов исследования
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Пятигорск, 1997), IV Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2001), Всероссийской конференции заведующих кафедрами хирургии системы последипломного образования (Челябинск, 2005), Межрегиональной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Калининград, 2008), VI Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2008), заседаниях Самарского областного научно-практического общества хирургов (2009; 2011), на секции «Хирургическая гастроэнтерология» 16 Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 65 работ, из них - 23 в центральной печати, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 Патента РФ на изобретение, 4 удостоверения на рационализаторские предложения. Изданы 1 монография «Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж» (2005) и 1 учебное пособие «Послеоперационная вентральная грыжа» (2007), рекомендованное для студентов медицинских вузов и системы последипломного профессионального образования врачей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 391 странице (из них текста 327 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 608 источников (400 отечественных и 208 иностранных). Диссертация содержит 70 таблиц и 101 рисунок.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Лечение больных с вентральными грыжами требует системного подхода, под которым понимают проведение лечебного процесса в совокупности взаимообусловленных признаков в рамках изучаемого явления. Сочетание сопутствующих терапевтических и хирургических заболеваний существенно влияет на результаты операций и исход лечения больного в целом.
-
С учетом патогенеза грыж для закрытия грыжевых ворот наиболее эффективными являются комбинированные ненатяжные способы пластики, включающие использование местных тканей с последующим их укреплением синтетическим эндопротезом. Такое сочетание исключает контакт синтетического материала с органами брюшной полости, способствующий развитию в ней спаечного процесса, и создает благоприятные условия для фиксации материала в тканях.
-
У больных с вентральной грыжей сочетание хирургической патологии в брюшной стенке и в органах брюшной полости влияет на выбор доступа при грыжесечении, на технику выполнения внутрибрюшного этапа и на пластику грыжевого дефекта. Овладение современными герниологическими приемами позволяет расширить технические возможности выполнения операций у больных с грыжами, улучшить у них непосредственные и отдаленные результаты лечения.
