Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления об этиологии распространенного перитонита 12
1.2. Основные механизмы развития эндотоксикоза в патогенезе острого распространенного перитонита 14
1.3. Основные принципы хирургического лечения распространенного гнойного перитонита 20
1.4. Современные представления о лимфатической системе и роли ее в развитии эндотоксикоза 27
1.5. Обоснование необходимости лимфотропной терапии при распространенном гнойном перитоните 35
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Характеристика клинического материала 40
2.2. Методы лечения больных 47
2.2.1. Обоснование плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните с позиций клинической лимфологии 57
2.2.2. Обоснование выбора лекарственных препаратов с целью проведения регионарной лимфотропной терапии при комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом 59
2.3. Методы клинических исследований 62
2.4. Морфологическое исследование лимфатических узлов 68
2.5. Статистические методы исследования 70
Глава 3. Результаты комплексного лечения больных перитонитом путем применения плоскостного дренирования брюшной полости марлевыми тампонами по Н.С. Макохе 73
3.1. Общая клиническая характеристика больных 73
3.2. Клиническое течение распространенного гнойного перитонита при традиционных методах лечения больных 77
Глава 4. Обоснование эффективности применения метода плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом 89
4.1. Общая клиническая характеристика групп больных 89
4.2. Результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования больных основной группы и группы сравнения до лечения 92
4.2.1. Структурная организация брыжеечных лимфатических узлов у больных с распространенным гнойным перитонитом до лечения 95
4.3. Результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом при традиционном лечении 102
4.3.1. Преобразования брыжеечных лимфатических узлов больных с распространенным гнойным перитонитом на фоне традиционного лечения 109
4.4. Результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом при применении метода плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией 117
4.4.1. Преобразования брыжеечных лимфатических узлов больных с распространенным гнойным перитонитом на фоне плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией 122
4.5. Сравнительная оценка течения распространенного гнойного перитонита при традиционном лечении больных и применении метода плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией 129
Заключение 142
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Указатель литературы 159
- Основные принципы хирургического лечения распространенного гнойного перитонита
- Общая клиническая характеристика больных
- Структурная организация брыжеечных лимфатических узлов у больных с распространенным гнойным перитонитом до лечения
- Сравнительная оценка течения распространенного гнойного перитонита при традиционном лечении больных и применении метода плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенный гнойный перитонит (РГП) до настоящего времени сопровождается высокой летальностью от 20 до 60% (Савчук Б.Д., 1979; Буянов В.М. с соавт., 1992; Шуркалин Б.К. с соавт., 1992; Kunin N., 1991; Kronborg O., 1994; Reith H.B., 1997).
Заболевание приводит к быстрому нарастанию эндогенной интоксикации и тяжелым расстройствам гомеостаза. Особенно неблагоприятно в прогностическом отношении протекает гнойный перитонит с развитием синдрома “полиорганной недостаточности”. Фактически именно эта форма определяет высокую летальность (45 – 92,8%) при данном заболевании (Струков А.И. с соавт., 1987; Савельев В.С. с соавт., 1987; Гостищев В.К. с соавт., 2002; Christon N.V. et al., 1987).
Известно, что основным путем резорбции содержимого из брюшинной полости является лимфатическая система (Миннебаев М.М., 1984; Appantuku L.M., 1987).
Лимфатическая система является мощным антибактериальным и антитоксическим барьером, который обеспечивает иммунный контроль органов и систем организма. При развитии прогрессирующего воспалительного процесса в брюшной полости, недостаточность функций лимфатической системы, наряду с аутоинтоксикацией, является одним из основных патогенетических механизмов развития необратимых нарушений в организме.
Изучение структурно-функциональных особенностей регионарных лимфатических узлов в условиях воспаления в эксперименте позволило выявить значительное снижение их дренажной и транспортной функций, вплоть до развития полного лимфостаза (Куприянов В.В. и др., 1983; Панченков Р.Т. и др., 1984; Бородин Ю.И. и др., 1985; Шевела А.И., 1991; Майбородин И.В., 1998; Плешаков В.П., 1995).
Однако все имеющиеся в литературе сообщения об изучении структурной организации брыжеечных лимфатических узлов носят экспериментальный характер и в полной мере к человеческому организму отнесены быть не могут.
Многочисленными исследованиями доказано, что эффективность действия антибиотиков, иммуномодуляторов, ингибиторов протеаз и цитостатиков повышается при направленном введении их в лимфатическую систему (Стенгревиц А.А. и др., 1985; Левин Ю.М. и др., 1985-1987; Панченков Р.Т. и др., 1981-1986; Выренков Ю.Е. и др., 1981, 1982; Ярема И.В. и др., 1981-1983), поскольку она резорбирует из тканей метаболиты, токсины, микроорганизмы.
Применение сорбирующих веществ природного или синтетического происхождения для дренирования брюшной полости является наиболее перспективным на сегодняшний день способом санации внутренней среды организма. Механизмы дренажно-детоксикационного действия сорбентов и лимфатической системы во многом сходны. Гранулы сорбента связывают на своей поверхности за счет физико-химических свойств, вещества и токсины, поступающие из дренируемых тканей подобно тому, как это происходит в лимфатическом узле. При наличии такого временного искусственного "лимфатического узла" регионарный лимфатический аппарат испытывает меньшие нагрузки, функционирует более эффективно и подвергается меньшим структурным изменениям, т.е. достигается не только лимфокорригирующий, но и лимфопротекторный эффекты (Бородин Ю.И., 1996, Майбородин И.В., 1998).
Таким образом, состояние лимфатического региона брюшной полости во многом определяет течение РГП, а протезирование и коррекция функций лимфатической системы может значительно улучшить результаты лечения больных с РГП. В связи с этим, применение регионарной лимфотропной терапии в сочетании с плоскостным сорбционным дренированием брюшной полости в комплексном лечении больных с РГП является патогенетически обоснованным и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом, путем применения плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией.
Задачи исследования.
-
Провести анализ результатов лечения больных с распространенным гнойным перитонитом при использовании традиционного метода лечения – плоскостного дренирования брюшной полости марлевыми тампонами по Н.С. Макохе.
-
Изучить структурную организацию брыжеечных лимфатических узлов у больных с распространенным гнойным перитонитом до лечения и в динамике раннего послеоперационного периода при использовании марлевых тампонов для плоскостного дренирования брюшной полости.
-
Разработать метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости углеродным гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.
-
Выявить клинико-морфологические особенности дренажно-детоксикационных процессов у больных с распространенным гнойным перитонитом при применении плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией в сравнении с традиционным методом лечения.
-
Используя клинико-лабораторные данные и результаты морфологического исследования брыжеечных лимфатических узлов, оценить эффективность метода плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.
Научная новизна.
-
Представленная работа является первым исследованием, в котором выявлены особенности изменений структурной организации брыжеечных лимфатических узлов у одного и того же больного с распространенным гнойным перитонитом в динамике раннего послеоперационного периода в зависимости от метода лечения.
-
Впервые с позиций структурной организации регионарных лимфатических узлов показана недостаточность дренажно-детоксикационных функций лимфатического региона брюшной полости больных с распространенным гнойным перитонитом, которым производилось плоскостное дренирование брюшной полости марлевыми тампонами.
-
Разработан и внедрен в клиническую практику метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией (патент РФ № 2306927 от 27.09.07) при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом, позволяющий улучшить результаты лечения данной категории больных.
-
Приоритетным является прижизненное клинико-морфологическое обоснование необходимости и эффективности метода плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Полученные данные о структурно-функциональной организации брыжеечных лимфатических узлов больных с распространенным гнойным перитонитом, особенностях преобразования их в зависимости от метода лечения дополняют имеющиеся представления о функциональной анатомии лимфатического региона брюшной полости и вносят определенный вклад в учение о лимфатической системе в целом.
В условиях клиники показана возможность целенаправленного воздействия на дренажную, транспортную и детоксикационную функции лимфатического региона путем применения метода плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.
Применение метода позволило добиться снижения общей летальности и сокращения сроков стационарного лечения больных, что привело к уменьшению затрат на лечение в среднем на 3381,58 рублей на одного больного.
Внедрение результатов в практику.
Метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией внедрен в клиническую практику хирургического отделения МУЗ ГК БСМП №1 (644119, г. Омск, ул. Перелета, 9) при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.
По материалам диссертации разработаны методические рекомендации по применению метода плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом в хирургических клиниках г. Омска.
Результаты проведенных исследований внедрены в курс лекций и практических занятий по теме: “Современные методы в лечении перитонита” кафедры госпитальной хирургии ОмГМА (644119, г. Омск, ул. Перелета, 9) и в лекционный курс и практические занятия на кафедре анатомии человека ОмГМА (644043, г. Омск, ул. Партизанская, 20) в разделе “Сосудистая система”, по теме: “Лимфатическая система”.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения и 50-летию научно-педагогической деятельности академика РАМН Ю.И. Бородина (Новосибирск, 2004); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 15-летию МУЗ ГКБСМП №1 (Омск, 2005); I Сибирском съезде лимфологов с международным участием (Новосибирск, 2006); Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006); межрегиональной научно-практической конференции хирургов, посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН Л.В. Полуэктова (Омск, 2007); Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с V-й Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2008); расширенном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии с курсом торакальной хирургии, детской хирургии, хирургических болезней ПДО, оперативной хирургии и топографической анатомии, анатомии человека, патологической анатомии с курсом клинической патологии, биохимии с курсами клинической биохимии и лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии (24.06.2008 г).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 в центральной печати, методические рекомендации, получен патент РФ на изобретение № 2306927 от 27.09.07.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Фактические данные иллюстрированы 43 рисунками и 31 таблицей. Список литературы включает 220 источников (183 отечественных и 37 иностранных авторов).
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Положения, выносимые на защиту.
-
При применении марлевых тампонов для плоскостного дренирования брюшной полости у больных с распространенным гнойным перитонитом развивается недостаточность дренажно-детоксикационной функции лимфатического региона, морфологическим критерием которой служит гипоплазия брыжеечного лимфатического узла, за счет уменьшения площадей основных зон лимфоидной паренхимы и синусной системы; а следствием являются длительно сохраняющиеся признаки воспаления брюшины, высокие показатели эндотоксикоза и тяжелые расстройства центральной гемодинамики.
-
Метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией благодаря эффекту лимфосанации (о чем свидетельствует доброкачественная гиперплазия регионарного лимфатического узла за счет увеличения площадей коркового и мозгового вещества, корковых и мозговых синусов, Т- и В- зависимых зон) способствует активации местного иммунитета, усилению дренажной, транспортной и детоксикационной функций лимфатического региона и позволяет сократить сроки ушивания брюшной полости при открытом ведении ее, улучшить результаты лечения и снизить показатели летальности больных.
Основные принципы хирургического лечения распространенного гнойного перитонита
Главными задачами оперативного вмешательства при распространенном перитоните являются: устранение источника, интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости, создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде, дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза (41, 56, 118).
Наиболее признанным способом интраоперационной санации брюшинной полости является промывание ее различными растворами антисептиков - раствор фурацилина 1:5000, 0,2 % раствор хлоргексидина биглюконата, раствор Рингера, раствор димексида, свежеприготовленный 0,3 % электрохимически активированный водный раствор хлорида калия (ЭХАР-анолит), 0,06-0,09 % раствор гипохлорита натрия, 3 % раствор перекиси водорода, раствор новокаина, поверхностно-активные вещества, гиперосмолярные растворы (6, 27, 49, 60, 65, 85, 116, 127, 138, 145, 155, 168, 171). Однако до сегодняшнего дня открытым остается вопрос, - какими именно растворами промывать брюшную полость и как оценивать эффективность санационных мероприятий. Критериями качества санации считается достижение в процессе ее проведения визуальной чистоты отработанного раствора, что не отражает истинного положения вещей (45, 118). Чаще всего для промывания брюшной полости используется изотонический раствор хлорида натрия в чистом виде или в качестве базисного для различных композиций (45, 155). Применение для санации водных растворов, по мнению некоторых авторов, недопустимо, так как из-за разности градиентов концентрации токсинов в плазме и в содержимом брюшной полости токсическое содержимое брюшной полости будет всасываться через брюшину, и попадать в кровеносное русло, усугубляя интоксикацию. Использование большого количества бессолевой промывной жидкости может привести к эффекту «утопления в пресной воде», со всеми вытекающими из этого последствиями (118).
В то же время большинство из применяемых растворов обладают высокой токсичностью, выраженным раздражающим и разрушающим действием на брюшину в тех концентрациях, которые оказывают выраженный санирующий эффект. В.К. Гостищев (42) указывает на то, что для санации брюшной полости следует выбирать растворы, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, обусловленной всасыванием этих препаратов в кровь.
О.Е. Нифантьев с соавт. (118) производили тщательный лабораторный анализ количества вымытой микрофлоры и токсинов. Они установили, что эффективность санации находится в прямой зависимости от объема раствора, и определили оптимальное количество санационной жидкости, которое должно быть не менее 16-18 л.
Недостатком вышеуказанных способов санации брюшной полости является их узкая, только бактерицидная направленность, в некоторых случаях высокая токсичность и раздражающее действие их на брюшину. Все применяемые антисептики не имеют целенаправленных детоксикационных свойств, при этом большое количество погибших бактерий, токсических веществ и продуктов распада тканей удаляются из брюшной полости лишь частично, вызывая в дальнейшем образование остаточных гнойных полостей и, в конечном итоге, прогрессирование воспалительного процесса и эндотоксикоза.
В комплексе внутриоперационных мероприятий ведущее значение имеет интубация желудочно-кишечного тракта с целью его декомпрессии и наиболее полного удаления из просвета кишки бактерий, а также продуктов их жизнедеятельности (29, 43, 46, 68, 204). Наиболее щадящим и эффективным способом декомпрессии тонкой кишки на сегодняшний день служит назогастроэнтеральное дренирование зондом Миллера-Эбботта.
Существенным дополнением декомпрессионной интубации является энтеральный лаваж, который проводится во время операции и в послеоперационном периоде. Благодаря использованию с этой целью оксигенированного раствора глюкозы оказывается защитное влияние на слизистую кишечника (47).
После завершения всех этапов оперативного вмешательства и санации брюшной полости необходимо выбрать метод закрытия операционной раны. В настоящее время для завершения операции и лечения резидуальной инфекции широкое распространение получили следующие способы.
1. Ушивание раны с пассивным дренированием брюшной полости трубчатыми дренажами. Условия для оттока накапливающегося экссудата создаются путем придания больному фовлеровского положения.
Большинством хирургов признана неэффективность использования марлевых дренажей для этой цели. Они быстро ослизняются и теряют дренажную функцию (206). Вокруг тампонов быстро образуются сращения, развивается значительная воспалительная реакция, и сообщение со свободной брюшной полостью полностью утрачивается, поэтому они превращаются в своего рода пробки, которые закупоривают отверстия в брюшной стенке и способствуют скоплению экссудата, что ведет к образованию внутрибрюшинных гнойников (42).
Наиболее благоприятные результаты получены при дренировании брюшной полости двух- и трехпросветными трубками из синтетических материалов (67, 137).
2. Ушивание раны с трубчатыми дренажами для промывания брюшной полости растворами антисептиков (метод перитонеального диализа или лаважа).
По сведениям Б.С. Даниловой (49), с того периода, когда в общем комплексе лечения при перитоните был применен брюшной диализ, летальность при разлитом гнойном перитоните снизилась до 16,1%. Перитонеальный лаваж обладает не только механическим очищающим и антибактериальным воздействием, но и выраженным дезинтоксикационным эффектом, благодаря удалению с диализатом большого количества бактерий и токсинов белковой природы (106).
Показанием к перитонеальному диализу служит наличие фибринозно-гнойного перитонита, при котором на кишечных петлях находится много фиброзных напластований, содержащих огромное количество микрофлоры, способной в дальнейшем создавать межпетлевые гнойники и прогрессирование перитонита (130). Однако эффективность и целесообразность проведения перитонеального диализа оценивается различными авторами неоднозначно. При использовании перитонеального диализа возникают трудности организационного порядка. При неадекватности потока диализата в брюшной полости образуются остаточные абсцессы. Во время проведения процедуры, в связи с гидроперитонеумом, увеличивается нагрузка на дыхательную и сердечную системы, после диализа наблюдается гипопротеинемия и электролитные нарушения (152).
3. Сближение краев раны с помощью различных приспособлений или ушивание ее с повторными программированными ревизиями (релапаротомией) и промываниями (санацией) брюшной полости (как при первой санации).
Отсутствие активного влияния на воспалительный процесс в брюшной полости привело многих авторов к необходимости таких регулярных плановых санаций и ревизий брюшной полости в послеоперационном периоде, вплоть до купирования воспаления брюшины и ликвидации остаточных гнойников (41, 78, 158, 177). Для этого первичное оперативное вмешательство завершают наложением провизорных швов на кожу и подкожную клетчатку без ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя (с целью декомпрессии полости брюшины в условиях пареза кишечника). Повторную санацию производят через 24-48 ч 1-2, реже - 3 раза.
В.К. Гостищев с соавт. (41) предложил для временного закрытия брюшной полости использовать "молнии-застежки" промышленного производства.
4. Открытый способ (лапаростома) с целью создания оттока экссудата через срединную рану.
Основоположником данного метода можно по праву считать Микулича (200), который предложил способ лечения больных с перитонитом путем отведения гноя через дренажи и тампоны из йодоформной марли. Позднее C.L. Gibson (197) и Ж.Л. Фор (160) адаптировали его методику к более широкому применению. В 1949 г. Н.С. Макоха сообщил о лечении 26 больных с разлитым гнойным перитонитом путем лапаростомии.
Общая клиническая характеристика больных
Распределение больных по возрасту и полу в группе больных с традиционными методами лечения распространенного гнойного перитонита представлено в таблице 6.
Из таблицы видно, что среди больных, находящихся на лечении в отделении гнойной хирургии МУЗ ГК БСМП №1 г. Омска мужчин было 46 (53,5%) и женщин - 40 (46,5%). Преимущественно поступали пациенты зрелого возраста.
В таблице 7 представлены причины перитонита и стадии заболевания. Основными причинами распространенного гнойного перитонита у пациентов этой группы служили: острый аппендицит - у 22 (25,6%) больных, травма органов брюшной полости - у 20 (23,3%) больных, прободная язва желудка и 12-перстной кишки - у 10 (11,6%) пациентов, перфорация кишки инородным телом - у 9 (10,5%) больных. Реже диагностировали: дивертикулярную болезнь кишечника, осложненную перфорацией - 6 (6,9%) случаев, гинекологические заболевания - 5 (5,9%), болезнь Крона - 4 (4,6%) случая, ущемленную грыжу - 3 (3,5%) больных, послеоперационные осложнения - 2 (2,3%), острый холецистит - 1 (1,2%). Прочие заболевания органов брюшной полости составили 4 (4,6%) случая, среди которых проктосигмоидит с перфорацией - 1 больной, абсцессы поджелудочной железы с нагноением - 3 больных.
Наибольшее количество пациентов поступило в четвертую стадию заболевания - 33 (38,4%); в третью стадию - 24 (27,9%) больных, во вторую стадию - 14 (16,3%), в первую стадию перитонита - 15 (17,4%) пациентов (таблица 7).
У 38 (44,2%) больных этой группы диагностировали абдоминальный сепсис, из них 12 поступили в состоянии инфекционно-токсического шока.
В 29 (33,7%) случаях течение заболевания осложнялось развитием пневмонии, которая зачастую носила септический характер и развивалась в среднем на 4 сутки.
МИП в среднем составил 24,60±0,84 балла (в группе выживших пациентов - 20,69±0,98 баллов, в группе умерших - 28,85+1,05 баллов).
В таблице 8 приведена оценка степени тяжести состояния поступивших больных по APACHE II, из которой видно, что в основном больные поступали в тяжелом состоянии.
В послеоперационном периоде все больные получали лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Средний койко-день, проведенный в реанимационном отделении, составил 6,63±0,41 (в группе выживших пациентов он был равен в среднем 8,91±0,51, в группе умерших-4,18±0,53).
Общий койко-день больных контрольной группы составил 13,96±1,24 (в группе выживших пациентов - 22,27±1,23, в группе умерших - 4,59+0,63).
Общая летальность больных в контрольной группе составила 47% (умерло 40 из 86 больных).
Структура летальности больных контрольной группы при распространенном перитоните представлена в таблице 9, из которой видно, что наиболее высокую летальность определяли при травме органов брюшной полости (32,5%)), перфорации кишки инородным телом (20%), дивертикулярной болезни кишечника (12,5%), болезни Крона (10%). Меньшую летальность обусловили: ущемленная грыжа (7,5%), прободная язва желудка и 12 перстной кишки (5%), послеоперационные осложнения (5%), острый аппендицит (2,5%), острый холецистит (2,5%) и прочие заболевания, которые представлены нагноившейся кистой поджелудочной железы (2,5%).
При анализе таблицы также видно, что летальность находилась в прямой зависимости от стадии течения перитонита.
Структурная организация брыжеечных лимфатических узлов у больных с распространенным гнойным перитонитом до лечения
Дренаж околоклеточного пространства с его непрерывно изменяющимся биофизическим, биохимическим и антигенным содержимым требует столь же непрерывного и многоуровневого биофизического, биохимического и иммунного контроля в лимфоидных органах, в том числе в регионарных лимфатических узлах (21).
Исходя из этого, и в соответствии с поставленными задачами объектом морфологического исследования служили верхние брыжеечные лимфатические узлы (БЛУ) центральной группы пациентов с распространенным гнойным перитонитом. Эти узлы располагаются между листками висцеральной брюшины вокруг верхних брыжеечных артерии и вены. По данным М.Р. Сапина и Э.И. Борзяка (143) количество узлов этой группы с возрастом изменяется незначительно, у взрослых людей они встречаются в 100% случаев.
Макроскопически эти лимфоузлы хорошо видны в корне брыжейки тонкой кишки, они отечны и гиперемированы, на ощупь мягкой консистенции, на разрезе сочные, красноватого оттенка.
По нашим данным БЛУ чаще имели овальную или сегментарную форму, что соответствует представлениям других авторов (ПО). У больных группы сравнения средняя площадь среза БЛУ составила 15,12+0,55 мм2, основной группы- 15,57+0,68 мм2(табл. 21).
Узел снаружи покрыт капсулой, толщина которой неодинаковая по периметру узла: участками она истончена, участками утолщена за счет отека и инфильтрации лейкоцитами (рис. 13). Доля ее в структуре узла пациентов обеих групп практически одинаковая и составляет около 7%, а площадь -1,01-1,03 мм2. В окружающей брюшине, перинодулярной клетчатке, в капсуле наблюдали полнокровные сосуды, скопления лимфоцитов и гистиоцитов с примесью нейтрофильных лейкоцитов. В краевом и корковом синусах определяли сегментоядерные лейкоциты. При гистологическом исследовании лимфатических узлов больных гнойным распространенным перитонитом до лечения обнаружили, что величина просвета краевого синуса на протяжении узла неодинаковая, да и клеточная плотность в нем тоже различная. Площадь краевого синуса у пациентов группы сравнения составляет 0,58+0,04 мм2, доля его в структуре узла - 3,82+0,24%, а у пациентов основной группы - 0,57+0,03 мм2 и 3,64+0,22%, соответственно. В краевом синусе определяли признаки очагового синусгистиоцитоза (очаговые скопления макрофагов) (рис. 14).
По строению БЛУ пациентов с распространенным гнойным перитонитом по классификации Ю.И. Бородина (16) можно отнести к фрагментированному морфотипу, так как в структуре его преобладает площадь мозгового вещества, и значение К/М индекса в них равно 0,36+0,05. По данным Д.Э. Цыплакова (164) для глубоко расположенных висцеральных узлов характерно превалирование мозгового вещества над корковым. Согласно исследованиям Ю.И. Бородина (16), узлам такого морфотипа в физиологических условиях гемо- и лимфоциркуляции в большей степени свойственны транспортные потенции, чем функции биологической обработки лимфы.
«Классический» рисунок в некоторых БЛУ больных перитонитом, сохранен, а в некоторых - смазан, главным образом, за счет повышенной плотности клеточных элементов в синусах узла. Подчас трудно определить границы коркового и мозгового вещества, а тем более, составных компонентов каждого из них (рис. 15). Этот факт указывает на нарушение транспорта лимфы через узел. Такую картину чаще всего наблюдали в узлах больных пожилого и старческого возрастов.
Морфометрическое исследование позволило установить, что в структуре узла доминирует мозговое вещество (площадь его в группе сравнения составляет 9,96+0,54 мм ; в основной группе - 10,43+0,51 мм ) (рис. 16). Архитектоника мозгового вещества сохранена. Паренхима мозговых тяжей отечная, содержит полнокровные сосуды. В структуре мозговых тяжей также определяли скопления лимфоцитов, в зонах разряжения лимфоцитов обнаруживали макрофаги, изредка - эритроциты (признаки эритродиапедеза). Широкие мозговые синусы переполнены клеточными элементами, площадь их преобладает над площадью мозговых тяжей в группе сравнения - на 15% (5,71+0,17 мм2 - площадь мозговых синусов, 4,25+0,16 мм — площадь мозговых тяжей), а в основной группе - на 16% (6,08+0,27 мм - площадь мозговых синусов, 4,36+0,23 мм - площадь мозговых тяжей).
Корковое вещество занимает четвертую часть общей площади среза узла (3,55+0,16 мм - в узлах пациентов группы сравнения, 3,57+0,19 мм -основной группы). При этом около 40% площади коры приходится на паракортикальную зону (этой зоне отводится важная роль в осуществлении клеточного звена местного иммунного ответа) (рис. 17), а 50% - на компоненты периферической коры, 10% составляет площадь промежуточных корковых синусов. В составе периферической коры по численности преобладают вторичные лимфоидные узелки (17,88+1,81 - в группе сравнения и 18,20+1,98 - в основной группе; число первичных лимфоидных узелков равно 4,50+0,35 - в группе сравнения и 5,5+0,42 - в основной группе). Обращают на себя внимание небольшие размеры вторичных лимфоидных узелков и различное расположение их (в одних узлах диффузное, в других - группами, а иногда в одних узлах встречается.и та, и другая картина). В корковом плато лимфоциты, единичные макрофаги и нейтрофильные лейкоциты за счет отека лежат неплотно.
Морфологическим критерием того, что в регионе лимфосбора преобладают иммунные процессы по гуморальному типу, является преобладание площади тимуснезависимой (В) зоны над тимусзависимой (Т) зоной. Площадь Т-зависимой зоны в БЛУ составляет у больных группы сравнения 2,26+0,12 мм , основной группы - 2,33+0,20 мм , а площадь В-зависимой зоны у пациентов группы сравнения равна 4,52+0,24 мм , основной группы - 4,58+0,29 мм .
Суммарная площадь синусной системы (краевой, промежуточные корковые и мозговые синусы) в структуре узла занимают почти половину площади, вместе с тем, у больных с распространенным гнойным перитонитом проблематично говорить о высокой дренажной и транспортной активности синусов, поскольку обнаруживали серозный отек синусов, наличие в них сегментоядерных лейкоцитов, эритроцитов и лимфоцитов.
Сравнительная оценка течения распространенного гнойного перитонита при традиционном лечении больных и применении метода плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией
В качестве основных функциональных критериев эффективности лечения использовали: снижение температуры тела и нормализацию показателей эндогенной интоксикации (количество лейкоцитов периферической крови, сдвиг лейкоцитарной формулы, СОЭ, ЛИИ, ВСММ, уровень креатинина и мочевины плазмы крови), сроки ушивания лапаротомной раны, средний койко-день, затраты на лечение.
При сравнительной оценке течения распространенного гнойного перитонита при традиционном лечении больных нами отмечено, что послеоперационный период протекал с более выраженными показателями эндогенной интоксикации. Это подтверждается более длительным лихорадочным периодом. Субфебрильная лихорадка у больных этой группы сохранялась до 14 суток послеоперационного периода (рис. 36).
Хотя общая лейкоцитарная реакция у больных группы сравнения была менее выражена и даже к 2-3 суткам происходила временная нормализация количества лейкоцитов периферической крови, другие показатели эндогенной интоксикации (сдвиг лейкоцитарной формулы, СОЭ, ЛИИ и ВСММ) сохранялись повышенными на всем протяжении послеоперационного периода (вплоть до 14 суток).
Это же относится и к таким показателям, как креатинин и мочевина. Нормализация этих показателей крови происходила, тоже только к 11 суткам. Интегральный показатель степени тяжести состояния больных данной группы по APACHE II к 11 суткам в среднем был равен 19,2±3,9. Интегральный показатель степени тяжести состояния больных основной группы по APACHE II к 11 суткам был ниже и в среднем равен 16,4±4,3 (рис. 37).
Применение активного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией позволило оказать позитивное влияние на течение послеоперационного периода, что выражалось ранней активизацией больных, более быстрым снижением критериев эндогенной интоксикации. Нормализация температуры тела отмечена на 5 стуки лечения после операции. Несмотря на то, что умеренный лейкоцитоз у данной группы больных сохранялся в течение всего послеоперационного периода (рис. 38) (что мы объясняем сохраняющейся реактивностью организма в послеоперационном периоде больных основной группы), к 11 суткам послеоперационного периода снижалось содержание в крови веществ средней молекулярной массы (ВСММ) (рис. 39), СОЭ имела в два раза меньшее значение по отношению к группе сравнения (рис. 40).
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), имел тенденцию к снижению, а более выраженное снижение его отмечали на 7 сутки.
Наиболее значимые изменения обнаружены при исследовании уровня мочевины и креатинина крови. В основной группе эти показатели приходили в норму с 1 суток и дальнейшего повышения их на протяжении всего послеоперационного периода не фиксировали, в то время как в группе сравнения содержание шлаков крови оставалось повышенным до 11 суток. (Рис. 41 и 42).
. По срокам появления перистальтики кишечника, количеству отделяемого по зонду из желудка и его характеру, а также появлению самостоятельного отхождения газов и стула у больных с распространенным гнойным перитонитом оценивали состояние моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Перистальтика кишечника, определяемая аускультативно, появлялась у больных основной группы в среднем на 2-3 сутки, в то время как в группе сравнения перистальтика кишечника восстанавливалась в среднем к 4-5 суткам (табл. 28). С восстановлением активной перистальтики отмечалось появление отхождения газов и стула (табл. 29), значительно уменьшалось отделение застойного содержимого по желудочному зонду.
При макроскопической оценке органов и тканей брюшной полости, проводимой интраоперационно и во время перевязок, выявлены различия в течении воспалительного процесса в обеих группах больных.
При ревизии органов брюшной полости во время первой санирующей операции в обеих группах больных выявляли выраженный отек и гиперемию висцеральной и париетальной брюшины. На обоих листках брюшины обнаруживали точечные кровоизлияния в виде петехий. Во всех отделах брюшной полости имелось значительное количество гнойного выпота, зачастую с хлопьями фибрина. Налет фибрина определяли на петлях тонкой кишки, особенно плотный характер он носил на брюшинном покрове органов в непосредственной близости к патологическому очагу. Отмечали венозный стаз и полнокровие брыжеечных сосудов. В корне брыжейки тонкой кишки хорошо визуализировались увеличенные лимфатические узлы с признаками их воспаления (отек и гиперемия) (рис. 12).
Во время первой перевязки и смены тампонов при плоскостном дренировании брюшной полости по Н.С. Макохе, которую производили на 3 - 4 сутки, в брюшной полости сохранялось умеренное количество экссудата. Чаще он носил серозный характер. Марлевые тампоны были значительно пропитаны экссудатом, ослизнены, почти всегда с налетом фибрина, зеленоватого цвета. Гиперемия и умеренный отек брюшины сохранялись. Количество фибрина в брюшной полости уменьшалось. На 5 - 6 сутки, когда производили ушивание брюшной полости, количество серозного экссудата в ней значительно уменьшалось, но почти всегда сохранялось скудное количество его в отлогих частях брюшной полости. Фибрина в брюшной полости не определяли. На висцеральной брюшине (чаще это петли тонкой кишки, к которым прилежала матрица) наблюдали появление розовых грануляций.
Во время первой перевязки и смены тампонов при сорбционном дренировании брюшной полости, которую производили на 2 - 3 сутки, в брюшной полости экссудата не обнаруживали. Контейнеры с сорбентом и матричная салфетка были умеренно пропитаны экссудатом, иногда с налетом фибрина. Отмечали значительное уменьшение гиперемии и отсутствие отека брюшины. На висцеральной брюшине отмечали появление грануляционной ткани. Фибрина в брюшной полости чаще не обнаруживали. На 4 - 5 сутки, когда производили ушивание брюшной полости, воспалительные и экссудативные явления в ней отсутствовали.
Результаты лечения, кроме анализа клинической картины и лабораторных данных, оценивали по снижению обсемененности тканей микроорганизмами. Количественная оценка микроорганизмов в смывах с брюшины в основной группе больных показала, что на 5 сутки содержание их составляет - 10 КОЕ (с сорбента в этот период времени высевали - 10 КОЕ), в группе сравнения на 6 сутки - 105-106 КОЕ.
Для оценки эффективности лечения больных с распространенным гнойным перитонитом при помощи традиционных методов и предлагаемого метода лечения использовали: продолжительность послеоперационного периода, осложнения в раннем послеоперационном периоде, непосредственные причины смерти и летальность в обеих группах.
В таблице 30 представлены результаты лечения больных обеих групп, из которой видно, что общий койко-день в основной группе был на 1,62±2,42 меньше, чем в группе сравнения. Больные основной группы на 33,9±16,92 часа меньше находились на ИВЛ, соответственно сроки лечения их в реанимационном отделении были меньше.
На лечение одного больного в основной группе затрачено 72434,9 рубля, в группе сравнения — 75816,5 рублей. Применение метода плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией позволило уменьшить затраты на лечение в среднем на 3381,62 рублей в расчете на 1 больного по сравнению с традиционным лечением.
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")